101年度醫院評鑑及教學醫院評鑑

全 院 須 知

企劃管理部

品質管理中心

教學中心

101.05版

1

目 錄

第一章 經營管理篇 .............................................................................................................. 2

第一節 單位需注意與配合事項........................................................................................ 2

第二節 緊急應變 ............................................................................................................... 3

第三節 消防設備使用注意事項........................................................................................ 6

第四節 員工教育訓練學分 ............................................................................................... 7

第五節 本院如何進行垃圾分類及處理廢棄物 ................................................................ 8

第六節 病歷管理作業須知 ............................................................................................... 8

第七節 尖銳物品扎傷處理通報流程................................................................................ 9

第八節 依評鑑條文性質列出需公告周知項目及公告位置............................................. 9

第二章 醫療照護篇 ............................................................................................................ 15

附表 各年齡層基本生命急救術一覽表 .......................................................................... 19

附件一 病人安全事件通報流程...................................................................................... 20

第三章 教學醫院評鑑注意事項 ......................................................................................... 21

第一節 行政人員及醫事人員適用.................................................................................. 21

第二節 醫事人員適用 ..................................................................................................... 22

第三節 實見習醫師、住院醫師及主治醫師適用 .......................................................... 23

2

第一章 經營管理篇 第一節 單位需注意與配合事項

(一)單位主管請同仁注意服裝、儀容、禮貌、應答、配戴員工識別證與執業執照等。 (二)各單位必須注意環境清潔之維護。 (三)餐廳用餐規範： 手術衣、刷手服、口罩、拖鞋等工作服不應穿出開刀房，更不得穿著進入餐廳用餐。

(四)應答注意事項： 1、線上同仁：如委員提問時正在服務病人，請勿慌張停下服務，可先請委員稍侯或請其他同仁代為答覆，若委員可以等侯，則待服務完病人後再回答問題，真正做到以

病人為中心。 2、委員詢問與工作之相關事項時，可重點表達自己範疇內的業務，並表達如何以病人為中心與做何種的考量與努力。

(五)資訊相關注意事項： 1、若單位需藉由網路下載評鑑相關資料者，請各單位事先下載資料。 2、請勿擅自修改電腦設定。 3、若單位於評鑑會場，需操作電腦且需連線至該單位系統資料者，請於評鑑前日至會場事先進行測試。

4、單位相關之作業流程，請先演練。 (六)病床數（以 101年 04月 30日資料為準）： 總病床 882床：急性病床 652床，特殊病床 230床。

(七)全院員工數（以 101年 04月 30日資料為準）：1,711人。 (八) 核心價值 關懷(Compassion) 專業(Accountability) 效率(Effectiveness) 願景 成為最佳的醫療服務機構

醫院宗旨 ★提供安全、優質的醫療照護 ★促進民眾和同仁的健康 ★培養優秀醫療人才

社區角色

功能 提供溪北地區： ★健康導向全人照護 ★急重症醫療照護 ★癌症整合照護

長程目標 ★強化醫療照護品質 ★促進社區民眾健康 ★發展教研培育人才

中程目標 ★維持特優的評鑑水準 ★成為南部癌症治療中心 ★提昇同仁健康促進活動參與率 ★增加民眾所需之健康服務 ★建構完整人才培訓制度 ★提昇教學師資人數及論文發表篇數

101年年度目標

★通過 101年醫院評鑑優等 ★醫院服務量較 100年提昇 3.5% ★完成 101年醫院癌症醫療服務品質提昇計畫 ★全年參加健康促進活動參與率較 100年提昇 10% ★預防保健人次較 100年提昇 6% ★通過 101年教學醫院評鑑合格 ★推展臨床技能中心模擬教學

3

第二節 緊急應變

類別 廣播代碼 發現災害第一時間反應 災情通報

颱風 水災

安全衛生管理室院內通知，中央氣象

局發佈台南地區陸上颱風警戒： 1.各單位進行單位內環境檢視，漏水或滲水跡象立即通知工務室值班

人員 4226-7183、4226-7184進行防災措施。

2.總務室、工務室啟動預防措施。 3.警衛定時巡邏監控滯洪池水位變化，通報院方主管即時因應。

上班時間： 總務室主任 72030、4226-7070

非上班時間： 夜班護理長 4226-7112

地震

1.各單位立即進行檢視有無損害。 2.各單位人員進行安撫民眾病人；檢視若有立即危及人員安全情況先將

病人疏散至安全區域避難以搶救為

優先。 3.工務室立即進行勘災作業。

上班時間： 災害現場主管/直屬主管/警衛77999

非上班時間： 夜班護理長 4226-7112/警衛77999

火災

全院綠色

或 ○○(單位)綠色

經被告知、聞到焦味、看到煙霧或聽

聞警報時之立即反應 1.告知其他工作人員後（護理站其他人員）前往查看確認。（確保自身

安全）。 2.若發現明火及煙霧時，立即大聲呼喊「○○綠色」（或打電話）通知其他工作人員。

3.強壓消防箱警鈴。 4.拿取滅火器滅火，及回報滅火狀況。（不論滅火是否有效，均應立

即通報單位人員。） 5.人員前往查看同時，單位人員也須備好單位同仁或病患名單。（疏散前

準備） ※ 一人無援的情況下，應優先通報 ※ 聽聞『綠色』廣播各單位指派 1名人力至待命區集合。

確認發生火災時之通報 1.立即撥打電話 55999通知總機，(通報總機時一定要一併告知待命區設置地點)。

2.上班時間：單位主管/警衛77999 (無法聯絡主管時)

3.非上班時間： 夜班護理長 4226-7112 /警衛

77999。 通報總機用語： 『柳營院區○樓○○（地點）發生火災，請通知支援人員至○○（待命區）待命，我是○○○（單位、職稱、人事號及姓名）』。 待命區： A區、B區或 E區（中央樓梯）發生火災，待命區為同一樓層 C區護理站；C區、D區或宿舍大樓發生火災，待命區為同一樓層

B區護理站。

停水 限水

發現者立即通報工務室，單位內停水

範圍。

1.工務室上班時間分機 72800，非上班時間值班手機4226-7183或 4226-7184。

2.警衛分機 77999。

4

類別 廣播代碼 發現災害第一時間反應 災情通報

停電

1.發現者立即通報工務室，單位內停電範圍。

2.照明正常，灰色插座無法供電時(請先交換不同機台測試確認電源無法啟動)，確認不斷電(灰色插座)無法發揮作用，請立即將電源改插

紅色插座或白色插座。

1.工務室上班時間分機 72800，非上班時間值班手機4226-7183或 4226-7184。

2.警衛分機 77999。

氣體 中斷

(氧氣)

全院注意

555

1.單位氣體警報盤作響，發現者立即通知工務室。

2.立即清點小型 O2桶數量是否足夠供應

3.工務室立即進行判斷『全院性』或『區域性』氧氣故障。

工務室上班時間分機 72800， 非上班時間值班手機 4226-7183或 4226-7184。

電腦 當機

1.使用部門發現異常狀況： 同一時間多台電腦當機。

2.聯絡資訊室和災害現場主管/夜班護理長，必要時改以手工作業。 資訊室系統檢查。

1.若為全院當機/門急診系統當機：

a.上班時間：資訊室通知一樓服務台廣播。

b.非上班時間：資訊室連絡夜班護理長協助通知相關單

位。 2.若住院系統當機：通知相關單位以手工作業進行。

輻射 災害

1.人員遭受意外曝露。 2.環境劑量超出紀錄基準

(0.5μSv/hr)，人員劑量超出紀錄基準(5mSv/y)。

3.放射性物質(有張貼放射線管制標籤之物質)濺溢/遺失/外洩。

立刻通知院內輻防師員同一時

間轉報事故單位科主任： 1.放射診斷科鄭于吟總技師: 分機 73140、4226- 7263。

2.放射腫瘤科羅素花輻防師: 分機 71020、4226-7205。

3.核子醫學科陸建華輻防員: 分機 71033、4226-7338。

急救 999

1.確定病人意識狀態。 2.確定病人無呼吸、無脈搏時，立即給予維持呼吸道通暢，並尋求支援。

1.電話按「9」，請總機連續廣播999標準用語 2次並登錄備查。

2.當總機無法廣播時，各護理站可直撥『873』，自行廣播「請注意 999，X樓、X區、X床、X科」(連續廣播 2次)。

3.有 CALL “999”者即納入急救小組處理個案數。

5

類別 廣播代碼 發現災害第一時間反應 災情通報

大量 傷患 急診 333

1.急診人員接獲通報時，應詳問時間、地點、災情及可能送達之傷病

患人數予以記錄。 2.通報急診室值班主治醫師或主任，視情況決定是否啟動『急診

333』及群呼。 注意：聽聞『急診 333』廣播時支援人力至急診護理站報到。

1.通報上級行政值班主管。 2.電話撥「55999」，通報總機廣播「急診 333」。（連續廣播 2次）

3.總機故障撥「873」全院廣播。 4.傳送電腦群組：G358傳呼。

狀況一：媒體來院 如發現媒體有攝影、拍照之動作，請向記者善意勸說：「先生(小姐)抱歉，醫療作業中，不適合拍照（攝影），若有需求，我可以聯絡專人為您服務。」並詢問拍攝意圖，或欲採訪對象。 狀況二：媒體對本院有負面影響 同仁看到或接獲他人反應媒體對本院有負面報導情事，應協助了解並立即通報社服部： 1.電視媒體：紀錄撥放時間、頻道、電視台、內容（也可提供錄影資料），並將相關資料告知社服部服務組人員（分機：72920、72592~3），及告知單位主管。

2.平面媒體：將相關資料提供給社服部服務組人員，並告知單位主管。

通報： 1.上班時間：社服部服務組

(分機：72920、72592~3) 2.非上班時間：警衛 (77999)

媒體 反應

狀況三：接獲媒體電話 1.上班時段：請直接將電話轉接至社服部服務組人員，請撥分機：72920、72592~3。

2.非上班時段：請依聯絡順序表聯絡相關人員處理。

非上班時間接獲媒體電話聯絡順序： (1)余啟文 (4226-7370) (2)黃勝春組長 (4226-7102) (3)宋美美主任 (4226-5023) (4)翁詩亮專員 (4226-7124) (5)陳君菁 (4226-7068)

抗爭 事件

全院注意 222

1.院外獲知-警方（以本院轄區分局為主）接獲民眾申請至奇美醫院集

會抗爭等訊息。 2.院內發現-駐院警衛巡邏或院內同仁發現有不明人士聚眾陳情、抗爭

等可疑狀況。

通報： 1.上班時間：立即通報柳營院區社會服務部處理。

2.夜間或假日時段則通報值班護理長 4226-7112轉知柳營院區社會服務部，或直撥

4226-7124。

6

第三節 消防設備使用注意事項 (一)火災的種類： A類：普通火災；由木材、紙張、棉、布、塑膠等固體引起的火災。 B類：可燃物液體；如石油、或可燃性氣體如乙烷氣、乙炔氣、或可燃性。 C類：電氣火災；涉及通電中之電氣設備，如電器、變壓器、電線、配電盤等引起之火災 D類：金屬火災；活性金屬如鎂、鉀、鋰、鋯、鈦等或其他禁水性物質燃燒引起之火災

(二)滅火器的滅火效能: 1.手提式 ABC乾粉滅火器：適用於撲滅 A、B、C類火災，多為 10磅（註：10型（磅或 P）

有效噴射時間 10秒 噴射距離 1.5公尺） 2.手提式二氧化碳 CO2滅火器：適用於撲滅 B、C類火災，多為 5磅，設置於 ICU、開刀房(潔淨式滅火)、資訊室機房（註：有效噴射時間 10秒 噴射距離 1.7公尺）

（三）滅火器使用方法：手提式滅火器均適用 口號：拉拉壓

1.（拉）插梢 2.拉噴管對著火源底部 3.壓下手壓柄(把手) 4.打火源底部

(使用二氧化碳滅火器請務必握皮管的握柄處，免發生凍傷) （四）消防栓箱使用方法：（使用時機：使用二支滅火器仍無法滅火時） ※注意事項※ 1.需兩個人一起操作，一人拉水帶一人打開制水閥。 2.射水時水壓極大，應緊握瞄子！最好一人射水一人拉水帶。

3.若為濃煙時先將消防水帶瞄子轉成水霧（可阻擋濃煙及降溫） 慢慢向火源推進，發現火源時旋轉瞄子成水柱進行滅火

4.若滅火無效需撤退，則移至安全區域，持續使用消防水 帶，將瞄子轉成水霧降溫及阻擋濃煙漫延。

插梢

警

示

火警警報發信器

制水閥

瞄子

水帶

1.乾粉滅火器 2.二氧化碳滅火器

7

5.使用消防栓水帶請勿直接對配電盤灑水。 6.離開火場請務必關門，減緩濃煙及火勢蔓延。

(1)按-遇有火警按下手動警報按鈕 (2)開-開啟消防栓箱門 (3)拉-拉出水帶

(4)開-打開制水閥 (5)射-調整瞄子控制水量射向火源 （五）請各單位了解鄰近消防逃生設施：

1.滅火器的位置。 2.消防栓箱的位置。 3.緊急逃生動線應保持通道順暢。 4.單位消防設備（請單位檢查是否功能正常）包括：如頭燈（或手電筒）、防煙頭罩、擴音器 5.安全門（逃生門）應隨手關閉。 6.熟悉單位兩條以上不同方向之逃生路線。 （六）火災 RACE緊急疏散：

R (Remove, Rescue移出)：將病人移出著火的區域或房間。 A (Alarm警示、啟動警報)：啟動警報及警示周邊的人，例如啟動警鈴、廣播或是通知其他周

邊的人員等。 °發現火、煙時，立即按消防栓警鈴，並通報單位主管及總機（分機：55999） °總機通報內容：『柳營院區○樓○○ (單位) 綠色，我是○○ (單位)○○○ (姓名)。』

C (Contain侷限)：人員撤離著火的病室，立即關上房門，把火及煙侷限在某一個區域，以利人員疏散。

E (Extinguish滅火, Evacuate疏散)：先用滅火器進行初期滅火，如果無法撲滅，就要進行疏散。

第四節 員工教育訓練學分

（一）一般類教育訓練課程：全院性、部門自辦、公假研習，不含必修學分課程。 1.三級主管以上（含）：每年 20學分（含）以上。 2.三級主管以下：每年 10學分（含）以上。

（二）醫療類教育訓練課程：BLS（基本救命術），必修課程。 （三）安全衛生類教育訓練課程：

1.感染管制教育訓練課程： (1)評鑑條文重點： 點項 條 文 重 點

1.4.10 訂有完善的員工感染管制 教育訓練計畫

醫師必修學分：TB /抗生素 特殊單位：PPE/每年

8

醫院員工每年需完成的感染管制教育時數： 類別 訓練對象 需完成之總時數 必修課程

1 新進員工 8小時/半年內 結核病防治、流感、手部衛生

2 在職員工 4小時/每年 °醫師：結核病防治、抗生素(100.05修定) °非醫師：結核病防治、流感(100.05修定)

3 外包人員 4小時/每年 結核病防治、流感(100.05修定) 特殊單位(2AI、2BI、2CI、2DI、RCC、4B、4C、5B、5C、急診、放射科、呼吸治療科、感染科、胸腔內科、急診醫學部)自辦 PPE教育訓練，上課紀錄與照片副本於每年 11月30日前送交感控室存查。(100.05新增)

(2)感染管制教育訓練詢分查詢：院內網站→教育訓練→感控教育訓練→學分查詢 2.消防教育訓練課程：必修課程，依安全衛生管理室年度課程規劃。

第五節 本院如何進行垃圾分類及處理廢棄物 種類 項目 分類方式

基因毒性廢棄物 紅色垃圾桶+紅色感染 PE袋 廢尖銳器具 紅色垃圾桶+紅色感染 PE袋

感染性廢棄物-熱處裡類 紅色垃圾桶+紅色感染 PE袋 生物醫療廢棄物

感染性廢棄物-滅菌類 黃色垃圾桶+黃色感染 PE袋 一般性事業廢棄物 一般性廢棄物 灰色垃圾桶+白色 PE袋

資源回收 紙類、容器類、玻璃類、IV軟袋 藍色垃圾桶+藍色 PE袋

第六節 病歷管理作業須知 須知項目 須知內容

病歷複製本申請程序及取件程序

1.申請作業：單純申請複製本可於轉診中心申請，並於準備同時傳呼通知醫師知悉。亦可於就醫時申請，由診間填寫「病歷複本申請單」並通知病歷室執行病歷複製作業

2.複印作業：由病歷資訊管理室執行病歷複製作業 3.取件：複印病歷時間多數於當日完成，並統一於轉診中心取件；倘無法當日提供者，可代為郵寄（採雙掛號）

病歷複製本各項費用及申請需知

v病歷複製本各項費用： 1.行政申請基本費 200元/次 2.郵寄費 100元/次 3.複印費用：影印費 5元/張、出院病摘 150元/份、中文病摘 650元/份 4.光碟複印 200元/片(包括電子病歷及影像複印) v身分檢核： 1.成年病人本人申請：已成年病人本人申請，應檢附身份證件 2.未成年病人之申請：未成年病人，應由其法定代理人申請，並檢附病人3.本人及法定代理人之身份證件（均需雙證件） 4.禁治產宣告之病人申請：依法宣告禁治產之病人，應由其監護人申請，並檢附病人本人、監護人身份證件（均需雙證件）

5.委託申請：病人本人無法親自申請，可委託申請(非本人申請，需檢附委託書)

(1)成年病人得委託親屬或關係人申請，應檢附病人本人及受委託人之身份證件（均需雙證件）

(2)身心障礙機構安置之個案，可由身心障礙機構所屬社工員、護理人員、教保員、生活服務員等相關工作人員以關係人身分受委託申請，並檢附病人本人、受委託人之身份證件（均需雙證件），及可資證明文件。

9

第七節 尖銳物品扎傷處理通報流程

第八節 依評鑑條文性質列出需公告周知項目及公告位置

條號/單位

條文 公告周知項目 公告位置

1.1.2 (企劃管理

部)

明訂醫院在服務區域

的角色及功能，並據

以擬定適當之目標與

計畫

B：符合 C項，且適當向員工宣導醫

院之角色、功能、

目標與計畫，使其

瞭解。

1.每月召開醫務會議、院務會議、行政會議或利用每年共識營等追蹤各項業務執行情

形、相關決議且公告員工周知。 2.於每季一次臨床教師聯誼會(前為主治醫師大會)及每年一次員工大會由院長、副院長宣導。

10

條號/單位

條文 公告周知項目 公告位置

3.不定期透過奇美電子報、奇美醫訊、門診表專欄等管道傳達。

1.1.4 (企劃管理

部)

醫院之監督或治理團

隊與經營團隊能營造

重視醫療品質及病人

安全之文化

B：符合 C項，且 2.建立有效機制以促進院內同仁對醫療

品質、病人安全之

改善共識，且該共

識能傳達給同仁周

知。

本院上至經營決策委員會下至各科室皆

能定期藉由會議、共識營、網站、意見箱

等方式反應問題；溝通、協調、解決問題。 1. 公告位置：

(1)院內網頁/醫務會議。 (2)院內網頁/部門資訊/病安暨醫品委員會。

(3)院內網頁/病安與醫品學習平台。

1.1.5 (企劃管理

部)

明訂組織架構及指揮

系統，落實分層負責

與分工

B：符合 C項，且組織架構圖及各類

規範，依其性質公

告周知或傳達院

內相關同仁。

組織架構圖：院內網頁/部門資訊/組織架構圖。

2. 組織規程、組織架構圖、辦事細則、委員會規程、跨部門管理辦法、各項人事表

格：院內網頁/部門資訊/人力資源部/人事規章

1.2.1 (人力資源部)

設置人事管理專責單位，人事制度健全

B：符合 C項，且 2.相關員工工作之修正邀請基層員工代表參與，且修正內容公告周知，方便員工隨時查閱。

「註」員工工作規範如上班時間表、排班制度、工作說明書等，且符合相關規定。

勞資會議：基層員工任勞方代表。 上班時間表及排班制度規範： (1)院內網頁/部門資訊/人力資源部/人事規章/組織規程暨管理規章/人事管理規章。

(2)院內網頁/部門資訊/人力資源部/工作規則/員工手冊。

1.2.2 (人力資源

部)

訂有明確之員工晉用

及薪資制度且執行合

宜

C：2.依據相關法令訂定適當的薪資制

度，並有規範晉

級、加薪、獎金等

事項，且能並適時

修訂，每次修訂均

公告周知。

待遇、福利、獎懲、年終獎金等： (1)院內網頁/部門資訊/人力資源部/人事規章/組織規程暨管理規章/人事管理規章。

(2)院內網頁/部門資訊/人力資源部/工作規則/員工手冊。

1.2.4 (人力資源部)

訂定醫師晉用辦法及合理基本薪資制度

B：符合 C項且 1.有專責單位或委員會負責醫師晉用作業且過程公開、透明公正。

(1)院內網頁/部門資訊/人力資源部/人事規章/組織規程暨管理規章/人事管理規章第三章任用。

(2)院內網頁/部門資訊/人力資源部/工作規則第二章第五條員工甄選。

1.2.5 (人力資源

建立合理的人事考核

及升遷制度

C：2.訂定各種人事評核及升遷考核辦

法，並公告周知。

(1)院內網頁/部門資訊/人力資源部/人事規章/組織規程暨管理規章/人事管理規章第七章考核。

11

條號/單位

條文 公告周知項目 公告位置

部) (2)院內網頁/部門資訊/人力資源部/工作規則（七）、員工手冊（九）。

1.2.7 (安全衛生

管理

室)

訂定並確實執行員工

意外事件防範措施

C： 1.依院內各單位特性，訂定員工意外

事故防範辦法，且

周知員工確實遵

守。 B：符合 C項，且 2.事後進行原因分

析，且能檢討事故

發生原因，有避免

重複再犯之對策，

並公告周知全體員

工。

(1)訂定員工意外事故防範辦法，且周知員工確實遵守放於危機管理暨緊急應變

計畫手冊。 a.院內網頁/部門資訊/安全衛生管理室網

1. 頁 2. b.電子郵件宣導。

(2)工作守則周知員工： 1. a.院內網頁/部門資訊/安全衛生管理室網 2. 路上公告。

b.新進人員教育訓練中宣導。 c.各單位於單位內科室會議中宣導。 d.年度安全衛生教育訓練中宣導。 (3)事後進行原因分析，檢討對策並公告周知全體員工，程序如下：

1. a.特殊異常案件會辦該單位主管並請單位進行檢討改善。

2. b.安全衛生室實施現場作業觀察及稽核，確認異常事件發生的確切原因，並

確認單位是否進行改善。 3. c.製成案例於安全衛生管理室網頁上分享

1.2.10 (安全衛生

管理

室)

確實執行員工健康促

進活動與福利制度

C：1.訂有健康促進與福利措施並周知員

工。

1.各類員工福利措施： 1. (1)院內網頁/員工健康促進專區/員工園

地/職工福利委員會網站。 2. (2)院內網站大聲公。 3. (3)電子郵件公告。 4. (4)員工福利事項權益/人力資源部網頁。

2.健康促進活動： 1. (1)每月活動內容均張貼於院內各公佈 2. 欄、電梯內、餐廳。 3. (2)院內網頁/專屬網頁。 4. (3)大聲公。 5. (4)電子郵件公告。

(5)安全衛生管理室網頁。

1.2.11 (人力資源

部)

有關懷輔導機制對院

內員工提供心理及情

緒等支持，並有員工

申訴管道

C： 1.建立員工關懷、輔導機制，對院內員

工提供心理及情緒

支持，並公告周知。 2.建立員工申訴管

(1)網路留言版：院內網頁/討論區。 (2)意見箱：各每層樓電梯及中醫部共設置19個。

(3)公告周知：院內網頁/最新公告。 (4)院內網頁/部門資訊/人力資源部/員工心靈加油站。

12

條號/單位

條文 公告周知項目 公告位置

道，訂有標準作業

程序，公告周知。 B：符合 C項，且 3.對於員工滿意度調

查結果進行分析，

報告資料完整，且

公告周知。

(5)員工大會及宿舍聯誼會。

1.4.2 (教學中心)

對於新進員工辦理到

職訓練，並有評估考

核

B：符合 C項，且訓練內容置於院內知

識庫，提供網路學

習管道。

院內網頁/電子服務/影音講座/奇美醫學中心網路教學(柳營院區)/新進人員。

1.4.3 (教學中心)

對於病人權利、病人

安全、醫療倫理、全

人醫療、感染控制及

危機處理等重要議題

列為必要教育訓練及

進修課程內容

B：符合C項，且2.針對訓練課程內容

可置於院內知識

庫，提供網路學習

管道，並有評估學

習效果之機制。

院內網頁/教學平台/線上教學/影音講座/各項教育訓練課程（含線上測驗）。

1.4.5 (教學中心)

適當鼓勵員工參與院

外各職類學會、院外

主辦之繼續教育、研

討會等活動

B：1.參加院外的教育訓練、進修者，視

其教育進修內容

之重要性，安排

於院內報告會

中報告、於院內

刊物刊載、或以

其他形式，以利

與其他員工交

流。 2.進修心得報告內容置於院內知識庫，

提供網路學習管

道。

(1)院內網頁/教學平台/學習園地、大聲公散文小品。

(2)投稿「醫教通訊」。 (3)院內網頁/部門資訊/人力資源部/人事規章/組織規程暨管理規章第十一、十二章

1.5.13 (資訊室)

當院內電腦系統發生

故障時，應有緊急應

變處理機制

C：1.訂有緊急應變標準作業規範，公告

周知。

院內網頁/部門資訊/資訊室/關於資訊室/作業規範及流程/柳營緊急應變計畫網頁流程。

1.6.2 (總務室)

制訂醫院門禁管制之

相關規定

C： 1.醫院應訂定探病、

陪病規範。 2.應有明確之夜間出入口、門禁時間及

出入相關規範。 3.上述 2項應公告周

知

(1)醫院網頁/就醫指南及住院須知內放有探病、陪病規範。

(2)急診、洗腎、復健、宿舍門口都有張貼門禁管制海報，大廳則置於大型展示

架上公告週知。

13

條號/單位

條文 公告周知項目 公告位置

1.7.4 (醫療事務

室)

提供病人就醫資訊服

務

B：符合 C項，且 1.設有提供諮詢服務

之單位，並有明顯

之標示。且在住院

須知及相關手冊登

載諮詢服務之單位

所在位置、聯絡電

話及服務項目。

(1)本院一樓大廳服務台、門診區、急診區、放射科、開刀房、癌症資源中心、

藥物諮詢櫃檯均設有服務台，有專人提

供病人協助掛號、填單、查詢、方向導

引。 (2)住院須知、門診表及相關手冊登載諮詢服務之單位所在位置、聯絡電話及服務

項目。 1.7.6 (醫療事務

室)

應準時開診，開診醫

師請假或請他人代診

時，應及早周知

C：3.開診醫師停診或請他人代診時，應

及早周知或通知病

人。

(1)門診時刻表。 (2)觸控式自動掛號機前面。 (3)掛號批價櫃台前。

1.7.7 (醫療事務室)

設有專責人員或部門辦理病人入出院作業

C：2.向病人收取之費用，如：病房差額負擔、膳食費等自費服務項目，有適當說明或公告周知。

(1)住院費用：住院服務中心、出院繳費櫃檯、急診掛號批價櫃檯、住院須知、醫院網頁→就醫指南→收費標準、自動掛號機。

(2)各項證明書費：證明書用印櫃檯、醫院網頁→就醫指南→收費標準、自動掛號機。

(3)急診收費標準：急診掛號批價櫃檯、醫院網頁→就醫指南→收費標準、自動掛號機。

(4)門診收費標準：門診診掛號批價櫃檯、醫院網頁→就醫指南→收費標準、自動掛號機。

(5)年度收據和健保明細申請費用：醫院網頁→就醫指南→收費標準、自動掛號機。

(6)病歷影印申請費用：醫院網頁→就醫指南→病歷及醫療影像複製本申請、自動掛號機。

(7)健保部分給付項目：醫院網頁→就醫指南→健保部分給付項目公告、心導管室、門診診間公告。

(8)自費項目收費：醫院網頁→就醫指南→收費標準、出院繳費櫃檯、急診掛號批價櫃檯。

1.7.10 (社會服務部)

對於病人或家屬的意見、抱怨、申訴設有專責單位或人員處理，並明定處理流程

C：4.員工（含外包人員）及病人知道意見反映管道，員工並知道處理流程。

＊意見反映管道： (1)意見箱：設於大廳及各樓層電梯出口處，共計 19個。

(2)申訴服務專線：申訴專線（06）6222546、院內分機：72100，另公布於門診表、住院須知、病房住院須知、醫訊…等處。

(3)網路服務信箱：包括醫院網站之訪客留

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條號/單位

條文 公告周知項目 公告位置

言版(http://www.chimei.org.tw/message/index.aspx)及電子郵件信箱m9007p1@mail.chimei.org.tw

(4)書函、直接會晤、員工通報或轉介：病人直接至院反映或院內單位轉介，社服部醫病關係專責人員接案後立即處理。 ＊處理流程：社服部開案→會簽單位→社服部→處理或覆函→呈閱→社服部存檔）。

B：1.員工能主動面對意見、申訴、抱怨

處理，並視需要報

備相關單位及持續

接受相關處理技巧

之教育訓練。

院內同仁對於民眾之意見反映、申訴或不

良事件，必要時可依據病人安全事件通報

作業規範之捷安報系統通報相關單位。

另，民眾之意見反映、申訴案件，則轉介

社會服務部協助之。

1.7.12 (營養科)

有效管理院內用餐、

購物環境

C：1.醫院應衡量本身規模及能力研擬方

便病人、家屬或訪

客用餐或購物之具

體方案，或提供相

關資訊。

(1)院內外網站(周邊用餐資訊)。 (2)住院須知(內容說明)。 (3)公佈欄(海報張貼)。 (4)各餐廳門口

1.8.6 (安全衛生

管理

室)

訂定符合醫院危機管

理需要之緊急災害應

變措施計畫及作業程

序

C：6.醫院緊急疏散圖示應明顯適當。

(1)一樓於各出入口。 (2)各樓層轉角處(AB區病床電梯前走道、CD區病床電梯前走道)。

(3)人潮聚集處(各護理站前、各樓層中央電梯前、放射科攝影室前)。

(4)各病室門口處。 均有張貼緊急疏散圖示，提供病人與其

家屬緊急疏散時使用。

http://www.chimei.org.tw/message/indexmailto:m9007p1@mail.chimei.org.tw

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第二章 醫療照護篇 須知項目 須知內容

病人權利與隱私

病人權利與 責任十字訣

申 『申訴』

解 『解釋』

問 『發問』

同 『同意』

識 『識別證』

拒 『拒絕』

親 『親屬』

保 『保密』

平 『平等』

安 『安寧』

保障病人隱私

的具體措施

1. 住院、門診、手術名單不暴露病人全名，預約序號清單病人姓名中間以□表示，不呈現全名。例：張□文

2. 公共場所不談論病人之病情 3. 不可電話解釋病情 4. 病人就診時，非相關人員不得進出診間 5. 診間維持一進一出原則，看診中保持隨時關門，醫師進行檢查時需有第三者在場協助

6. 教學門診有住院醫師在旁學習，需事先徵求病人同意 7. 檢查或治療私密部位(如：胸、腹部等) 時，給予適當遮蔽， 並圍上布簾及掛上「檢查中請勿進入」告示牌，如看到掛有提示牌，

進入時，先徵詢或告知病人 感染管制

感管訊息查詢 院內網頁大聲公→(右下角)感管重要訊息公告

手部衛生

1. 洗手五時機： (1)接觸病人前 (2)清潔/無菌技術前 (3)暴觸病人體液風險後(4)接觸病人後 (5)接觸病人周遭環境後

2. 洗手步驟 7字訣：內、外、夾、弓、大、立、腕 (乾洗手 20-30秒、濕洗手 40-60秒)

3. 若手上有髒汙或照護感染困難梭狀桿菌(Clostridium difficile)、 腸病毒等病人，建議使用濕洗手

病房感染密度 100年全院感染密度 2.31‰ 感染部位前 3名依序為 BSI→UTI→LRI

多重抗藥性感

染管制措施 本院監測抗藥性菌株為：PDRAB、VRE、CRE， 照護時採接觸隔離，穿著外科口罩、隔離衣、手套

抗生素

1. 應於病歷中記載使用非管制/管制抗生素情況 2. 抗生素感受性百分比年報(小卡)，請隨身攜帶。 3. 預防性抗生素：應於手術劃刀前 1 小時使用，一般清淨手術後不再使用(重大手術不超過 24小時)

發燒登錄作業

路徑 員工體溫>38℃通報： Intranet主選單→每日檢疫通報表

大規模感染 隔離措施

門、急診發現不明發燒病人，確認 TOCC (Travel/occupation/contact/cluster)， 讓病人戴上外科口罩，依防疫動線規定處置、輸送

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須知項目 須知內容

病人辨識安全 病人辨識之 時機

手術前(手術部位標示、手術室等待室)、麻醉前、劃刀前、 侵入性檢查治療、給藥、輸血、檢體確認、影像資料、送餐

病人辨識方式

需確實執行兩種以上身分辨識(不可用床號)： 1. 意識清楚者：讓病人說出自已的姓名、出生年月日，或其他基本資料，如：電話、地址等

2. 意識不清者：詢問家屬或照顧人員，核對手圈及病歷資料 病人安全通報

醫療品質及 病人安全年度 工作目標

共十大目標， 101年新增目標十：加強住院病人自殺防治

病人安全事件

通報 病人安全事件通報流程請詳見附件一

病安通報獎勵 異常事件通報，每件獎勵金額為20元，重度以上案件獎勵金為100元。若具教育意義之改善案件，每件發予獎勵金500元

藥物不良反應

(ADR)通報路徑 住院醫囑系統： 醫囑開立→藥物不良反應通報

臨床作業

病情說明告知 注意事項

1. 醫療團隊人員須配戴識別證，須向每位病人及家屬告知「主治醫師」姓名，及自我介紹讓病人及家屬知悉姓名及職稱

2. 在向病人及家屬溝通說明及醫療討論時應充分顧及病人立場，重視病人隱私，使用病人能聽懂的語言，使用資料或圖片輔助解釋，充分說明使病人得以理解並簽章。若病人為聽障者，可與社會服務部社工組協助聯繫手語翻譯服務，使病人與醫師溝通無礙。

3. 向病人或家屬說明治療資訊及讓病人參與醫療決策討論時，應有相關書面說明書及病人同意記錄

4. 會談如需錄音或錄影時，先徵求病人的同意，且填寫「授權拍攝影像同意書」，徵得醫病雙方書面同意。

5. 特殊治療及處置(手術、麻醉、侵入性檢查治療)前，醫師應向病人進行說明內容包含：(1)病人病情及治療必要性(2)治療計畫的概要(3)適應症(4)處置流程(5)禁忌症(6)預期效果(7)併發症(8)風險(9)代替性治療等。並主動告知病人可能的替代方案或病人可另外徵詢第二種參考意見(包含院內會議討論、會診或他院意見)。並對病人「告知後同意」實行內容詳細記載於同意書或病歷。記述需詳細包括：病人同意、說明的具體內容、病人的發問及反應等。

6. 病人不能辨識或理解告知內容，依醫院訂定之「確認不能辨識或理解之病人及選擇接受告知者之流程」，以簡易心智狀態問卷為評估此類病人之依據，確認及選擇告知者。

7. 如病人無能力表明意見者或未成年者時，應依序向其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明其病情及治療方式之相關訊息，並取得簽具同意書。

8. 在合適的病情時，向病人、家屬宣導器官捐贈的觀念，並提供相關訊息給民眾。

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須知項目 須知內容

成人心肺復甦

術（CPR）步驟

叫：評估意識 叫：求救 C ：循環 (各年齡層基本生命急救術一覽表詳見附表) A ：打開呼吸道 B ：呼吸

緊急聯絡醫師

的方式

1. 「醫師排班及傳呼管理系統」查詢聯絡醫師電話，倘無法與醫師連絡上時，可透過總機協尋

2. 全院同仁皆需於院內系統「員工連絡資料」處登錄個人連絡資料，以供緊急狀況時總機聯繫用

臨床緊急事件

處理之 主治醫師代理 順序原則

第一順位代理人為同科部當日值班主治醫師 第二順位代理人為該科主任 第三順位代理人為該部主任

會診應完成之

時效

1. 病房：緊急會診應於2小時內訪視病人、4小時內完成回覆；一般會診應於24小時內完成回覆

2. 急診室診療區：緊急會診應於10分鐘內支援；一般會診應於30分鐘內支援

高風險醫療 數據處理流程

1. 立即傳呼該病人之主治醫師及照護團隊，並傳送於護理站醫囑維護系統內危險值處理回覆，提供護理站掌握病人狀況

2. 主治醫師需於系統中立即回覆處理狀態 病歷書寫

病歷簽名 注意事項

1. 評鑑當日所有病歷內該簽名的地方都要確實簽名 2. 所有醫事人員病歷紀錄，紀錄人員均有簽名（中文可辨識，字跡勿潦草）或蓋章、職稱及簽註日期，以得知為何人（主治醫師、住院

醫師、專科/資深護理師）所書寫紀錄 3. 同意書應由病人親自簽名 4. 各項同意書(含檢查/手術/麻醉)上簽署時間，與實際手術檢查時間紀錄時間需前後合乎邏輯，且一致

5. 電話醫囑當班要完成簽名 6. 病程紀錄應有醫師簽章，增刪處簽名或蓋章及註明年、月、日，電子病歷以電子簽章方式為之

7. 主治醫師要針對專科護理師病歷紀錄指正、覆核、評論及簽名

病歷書寫時效注意事項

1. Admission note應於住院後 24小時內完成，如果可以的情況下應分列 diagnosis plan、treatment plan、education plan

2. 住院診療計畫書寫完成時機：住院新病人必需於住院後 48 小時內完成、病人轉科、住院後 24小時內轉 ICU者

3. 病房至少每日一次、加護病房至少每日二次迴診，並有紀錄 4. 每週有診療摘要紀錄Weekly summary或交班摘要 5. 緊急時（含急救、緊急給藥）接受電話醫囑，應有確認機制，如接受醫囑時要複誦或雙重檢核（兩人接受、記下並核對），且 24 小時內完成醫囑記述

6. 高風險醫療數據異常值收到簡訊後應 24小時回覆(其中 K、Na、P、sugar、PH 1小時內處理)，並做後續處理，及將處置記錄於病歷中

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須知項目 須知內容

病歷書寫 注意事項

1. 病歷紀錄應完整詳實，入院記錄且病人主訴、病史（含過敏史、家庭史、職業、旅遊史等）、身體檢查（含身高、體重、血型等）、

實驗室檢查、臆斷及診療計劃 2. 精簡記述住院原因及至出院的診療經過，治療經過以重點詳實記錄。病歷記載能顯示達成診斷及實施處置之合理思考邏輯

3. review of system 及 physical examination應重點紀錄及與疾病相符 4. 全院各科病歷皆須置入 problem list單張，並以 POMR方式書寫病程記錄

5. 重大檢驗及檢查之結果應適當紀錄在病歷 6. 主治醫師需親自診療評估病情，病情變化時，應予充分陳訴及說明並適時調整診療計劃，並詳實記錄

7. 向病人或家屬說明診療計畫、特殊治療/處置及侵入性檢查/治療之相關醫療資訊，需取得病人同意及完成簽署(請各科加強住院診療計劃書寫品質)

8. 依病人照護需求，照會相關醫療團隊並紀錄於「出院準備服務團隊工作紀錄單」，提供醫療團隊諮商，擬定及修正照護計畫。必要

時召開「跨領域團隊案例討論會」，醫療團隊間相互合作，給予適

切性之後續照護 9. Progress note倘若非主治醫師本人書寫，應予以修改及補充，特別是 assessment不可以只寫診斷，plan要依評估的結果做出診療計畫

10. 病人簽具不施行心肺復甦術(DNR) 後，醫療人員須透過醫囑系統載明註記不施行心肺復甦術意願

11.照會醫師、各治療師或醫療人員前往診視或治療時，需留下病歷記錄

12.跨團隊醫療會議結果，如 ICU、癌症、其他專科或醫技單位等，應摘錄記錄於 Progress note

13.單位間轉送安全，需有輸送醫囑及紀錄 14.有行動限制的病人(含約束、隔離)需開立醫囑 15.住院中病歷需於評鑑前確認書寫完整

病歷管理作業

病歷遞送時效 門診病歷：101年 3月平均為 8.60分，人工送達 急診病歷：101年 3月平均為 2.67分，氣送傳達 住院病歷：分別於 10:00、16:30、19:30遞送病歷至各住院單位

病歷完成日 獎懲

病歷委員會規範病歷書寫獎懲機制： 出院後第一天完成獎勵 50元、出院後第二天完成獎勵 30元、 出院後第三天完成獎勵 0元、出院後第四天完成扣 50元、 出院後第五天以上每日扣 10元（罰扣無上限）

本院住院 前十大疾病

100年 10大疾病為：惡性腫瘤、肺炎、後天性心臟病、除顱面骨骨折外之骨折、腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、消化性潰瘍、肝疾病、

良性腫瘤及未明示性質之腫瘤及顱內損傷

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附表 各年齡層基本生命急救術一覽表

建議 要素 成人 兒童 嬰兒

無反應(所有年齡層) 沒有呼吸或沒

有正常呼吸(亦即僅有喘息)

沒有呼吸或僅有喘息 確認

任何年齡病人，於 10秒內沒有觸摸到脈博(僅 HCP) CPR步驟 C-A-B 按壓速率 至少 100次/分鐘

按壓深度 至少 2英吋

(5公分) 至少胸部前後徑

尺寸的 1/3 約 2英吋(5公分)

至少胸部前後徑 尺寸的 1/3

約 1½英吋(4公分)

胸壁回彈 確保每次按壓後完全的胸部回彈 醫護人員每 2分鐘輪換施行者

按壓中斷 儘量避免中斷胸部按壓的施行

嘗試將中斷時間限制為不超過 10秒 呼吸道 壓額提頦(醫護人員懷疑發生創傷：下顎前推)

按壓通氣比率(直到己放置高級呼吸道裝置

30：2 1或 2名施救者

30：2 單一施救者

15：2 2位醫護人員施救者

通氣：當施救者未經訓

練或經過訓練但尚不

熟練時 單純按壓

使用高級呼吸道裝置

通氣(HCP)

每 6-8秒 1次呼吸(8-10次呼吸/分鐘) 與胸部接壓非同步進行 每次呼吸約 1秒 可見胸部起伏

去 顫 可取得時立即連接與使用 AED。在電擊前後儘量避免中斷胸部接壓，每次電擊後立即以接壓重新開始 CPR。

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附件一 病人安全事件通報流程

是

註一： 發生重大事件包含涉

及人員傷害、違背醫

療常規之重大異常、

影響醫院聲譽…等。 註二： 單位內案件由發生單

位進行 RCA，跨單位案件由病安暨醫品委

員會召集相關單位進

行 RCA分析及改善對策。

事件發現者

1.異常事件發生時，先予病人立即處理，當屬重大事件及重度以上事件須通知單位主管(夜間及例假日通知值班主管)，由主管/值班主管依事件嚴重程度通知相關單位及層峰。(註一)

2.重度以上事件：24小時內完成通報至單位主管， 72 小時內通報至病安暨醫品委員會。

3.其他事件：72小時內完完成通報至單位主管， 7天內通報至病安暨醫品委員會。

單位病安管理人/當事醫師

將通報事件內容補述完整，並填寫「再次發生可能情形」及「導因分析及改善方案」

單位主管

完成「主管建議」欄位

是否會辦其他單位？ 會辦單位主管

回覆會辦事件意見

通報病安暨醫品委員會

病安暨醫品委員會 1.依事件影響程度，進行 RCA分析或改善對策。(註二).

2.案件改善之成效於病安暨醫品委員會報告。

醫務會議

依決議通過後作為改善推動依據

成效良好

否

病安暨醫品委員會

每半年檢視執行成效

病安暨醫品委員會 1.結案或建立標準作業規範/流程 2.公告學習案例於病人安全委員會網頁

是

否

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第三章 教學醫院評鑑注意事項 第一節 行政人員及醫事人員適用

1.如何查詢自己的院內學分？ Ans：(1)教學平台‡學分查詢 (2)主程式‡Intranet‡教育訓練‡教育學分查詢 (3)院內網頁‡Intranet‡教育訓練‡教育學分查詢 2.如何查詢由院內外網站電腦文獻檢索系統查詢步驟？ Ans：(1)館藏書刊查詢(院內連線)：館藏查詢系統(院內網站‡電子服務‡館藏查詢

系統（or圖書館網頁） (2)電子資源查詢(可院內、院外連線)：電子資源管理系統 ERMG

院內網站‡電子服務‡電子資源管理系統(ERMG) ‡登入 系統主程式‡Intranet‡圖書館電子資源(入口) ‡自動登入 院內外：ERMG網址 http://lib.chimei.org.tw/er/(or圖書館網頁) (登入 ERMG帳/密--本院同仁：人事號/身份證後 4碼、實見習醫護生： guest / guest)

(3)年度全院(永柳佳)訂購之圖書、電子資源，是由各科部推薦訂購：圖書可 跨院區借閱；期刊可連線電子全文；若查無全文文獻、圖書，可向圖書 館申請免費館際複印、借書 3.EBM查詢路徑 Ans：(1)主程式‡Intranet‡UpToDate (2)院內網頁‡電子服務‡圖書館電子資源管理系統 4.醫學教育委員會、教學中心、教師培育中心辦公室於何處？ Ans：宿舍大樓 4樓 5.全院性課程公告方式？ Ans：上下班刷卡鐘旁佈告欄、醫教通訊(每週五寄送)、部門信箱(每週一寄送)及教

學平台 6.如何使用影音教學？ Ans：院內網頁‡電子服務‡影音講座 7.院內專題研究計畫申請時間？ Ans：每年 3/1及 9/1提出申請 8.本院共同研究室位於何處？ Ans：醫療大樓 B1藥劑部與病理部旁，設置 1名共同研究室管理員 9.全院必修之共通性學分為何？ Ans：醫學倫理、醫療相關法規、危機管理、全人醫療、醫療品質、病人安全與權

利(每類各 1學分)

http://lib.chimei.org.tw/er/

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第二節 醫事人員適用 1.如何查詢衛生署醫事人員繼續教育積分？ Ans：(1)主程式‡Intranet‡教育訓練‡教育學分查詢‡醫事人員繼續教育積分 (2)教學平台‡教育學分查詢‡醫事人員繼續教育積分 2.臨床技能中心設備及場地借用，地點在何處？ Ans：地點：醫療大樓 3樓中央電梯旁 地點及設備借用已線上化，操作路徑如下：

主程式‡Intranet‡主要作業系統‡臨床技能中心場地借用 院內網頁‡Intranet‡主要作業系統‡臨床技能中心場地借用

3.TRM(醫療團隊管理)四大技巧？ Ans：領導、溝通、守望、相助 TRM(醫療團隊管理)：一套訓練臨床工作人員進行良好溝通與團隊合作的 教材，以維護病人安全與醫療品質。 4.跨領域團隊定義與教學 Ans：(1)定義：至少需包含 2個不同職類(含)以上，惟僅護理與西醫 2類不屬跨領域

(2)教學：臨床教師與定期帶領學員參加跨領域團隊會議，並有討論及回饋記錄

(3)可使用健康照護矩陣記錄單做為輔助記錄，可評估醫療照護品質與醫師稱職能力，此表單可另外運用於死亡或併發症病例討論會

5.教學中心安排線上跨領域團隊會議時間頻率及路徑？ Ans：頻率為 3個月 1次。 路徑：教學平台‡多專科團隊會議 6.教師培育中心教師認證時間及優良教師選拔時間？ Ans：(1)教師認證期間為每年 1、7月。 申請第一次認證需修滿核心課程 5大類，共計 21小時 申請展延需修滿核心課程 6大類，共計 13小時 (2)優良教師選拔時間為每年 4月，需取得臨床教師認證方可申請 (3)專任主治醫師：CFD學分 60點(含核心課程 30點)/年 備任主治醫師：CFD學分 100點(含核心課程 50點)/年 7.ACGME六大核心能力為何？ Ans：病人照顧、醫學知識、人際與溝通技巧、制度下的臨床工作、專業素養、從

工作中學習與成長 8.醫事人員教學獎勵辦法有哪幾個？ Ans：醫事人員或護理人員論文獎勵辦法 優良教師選拔辦法 醫事人員教學費用報支辦法 公差假管理辦法 各職類人員教師培育細則 9.多元化進行教學成效評估方式為何？ Ans：病歷回顧口頭測驗評估 CBD 迷你臨床演練評量Mini-CEX

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臨床技能實作與評量 DOPS 客觀結構式臨床能力試驗 OSCE 10.相關委員會及教學會議開會頻率 Ans：(1)醫學教育委員會：2個月/次 (2)教學中心會議：每週/次

(3)教師培育中心會議：3個月/次 (4)住院醫師及實見習醫師小組會議：3個月/次 (5)醫學倫理委員會：3 個月/次 (6)醫學研究委員會：3 個月/次

第三節 實見習醫師、住院醫師及主治醫師適用 1.教學門診：

(1)取得病人同意，並需告知為教學門診 (2)由主治醫師先行約診 (3)由住院醫師或實習醫學生先行問診，再由主治醫師指導 (4)每個月 1次，需讓病人簽「教學醫療行為同意書」 2.教學住診：

(1)需在病房討論室進行(可隨時查詢文獻資料、病人資料) (2)需口頭徵詢病人同意 (3)每週 1次

3.住院醫師每年需修習 CFD點數： (1)R1~R3：CFD學分 40點(含核心課程 20點)/年 (2)R4~Fellow：CFD學分 100點(含核心課程 50點)/年

4.實習醫學生： (1)臨床教師與實習醫學生比例不得低於 1：4 (2)每人每日照護床數上限以 10床為原則 (3)值班訓練以平均不超過 3天 1班為原則，不宜超時值班，不得連續值班 (4)值班後隔日實習不接新病人 (5)需參加晨會、臨床病例討論會、期刊討論會、臨床病理討論會；另外需參加 全人醫療、病人安全、醫療品質、醫病溝通、醫學倫理、醫事法規、感染管 制、實證醫學與病歷寫作。

5.住院醫師： (1)臨床教師與住院醫師比例不得低於 1：3 (2)每人每日照護床數上限以 15床為原則 (3)值班訓練以平均不超過 3天 1班為原則，不宜超時值班 (4)需參加晨會、臨床病例討論會、期刊討論會、臨床病理討論會；另外需參加 全人醫療、病人安全、醫療品質、醫病溝通、醫學倫理、醫事法規、感染管 制、實證醫學與病歷寫作。

6.牙醫實習醫學生及新進牙醫師： 臨床教師與牙醫實習醫學生比例不得低於 1：4 (教師資格：達 5年以上資歷的牙醫師)

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7.中醫實習醫學生及新進中醫師： 臨床教師與中醫實習醫學生比例不得低於 1：4 (指導醫師需具備教育部部定講師以上資格且執行中醫師業務 5年以上經驗或具備執行中醫師業務 7年以上經驗，並參加指導醫師培訓營)

8.病歷寫作： (1)主治醫師或教師對住院醫師製作之病歷應予核閱並簽名且給予必要之指正或評論

(2)病歷紀錄應符合病人實際情形，其內容如主訴、病史、身體檢查、實驗室及影像檢查、診斷與診療計畫等，應呈現合理邏輯。病歷紀錄如僅複製前次內容，

且完全未針對病程變化加以修改者，視為不符合病人實際情形 (3)身體檢查或器官系統檢查之結果，如以查檢表方式勾選者，對於陽性結果或有意義的陰性結果應加註說明

(4)應視情況需要紀錄下列事項： a.病人在身、心、社會層面的問題 b.醫師對診療過程之修正及改進 c.尊重病人自主，做好知情同意