101131450 kbkm fakultas kedokteran universitas lampung
DESCRIPTION
lampunfTRANSCRIPT
KENDALI BIAYA DAN KENDALI BIAYA DAN KENDALI MUTU PELAYANAN KENDALI MUTU PELAYANAN
KESEHATANKESEHATANDALAM SISTEM JPKDALAM SISTEM JPK
Disampaikan pada :
Pelatihan Kendali Biaya Dan Kendali Mutu Pemeliharaan Kesehatan
Bandar Lampung, 9-14 Mei 2004
04/17/23 www.jpkm-online.net 2
PEMELIHARAAN KESEHATANPEMELIHARAAN KESEHATAN
BIAYA TERBATAS ; 2-2.5% PDB70% MASY, 30% PEMERINTAHDARI MASY.: 79.8% OUT OF POCKET20.2% BERBAGAI JENIS JAMINANFEE FOR SERVICE U/ PROVIDERORIENTASI KURATIF
TERANCAM BIAYA, MUTU, AKSES
04/17/23 www.jpkm-online.net 3
ASUMSIASUMSI
BIAYA SELALU MENINGKATPOLA PENYAKIT, TEKNOLOGI KES.SUB SPESIALISTIKMEKANISME KEBIJAKAN ---PEMERINTAH TDK DPT MENENTUKAN PRIORITAS (PUBLIC VS PRIVATE)SUBSIDI DINIKMATI YG MAMPU
04/17/23 www.jpkm-online.net 4
AKIBATNYA
KURANG EFEKTIFKURANG EFISIENTDK TERJANGKAU FS RUJUKAN TDK BERJALAN BAIKFRAGMENTASI YANKES(UMUM VS SPESIALISTIK)
BOLA SALJU , KETIMPANGAN, RESAH PADAHAL : SEHAT ADALAH HAK ASASI !!
PERLU : PERUBAHAN PARADIGMA
04/17/23 www.jpkm-online.net 5
• PRA-BAYAR
• PRA-UPAYA
• PARIPURNA• BERJENJANG• TK PERTAMA SBG
UJUNG TOMBAK
DOKTER KELUARGA
ASPEK PELAYANANASPEK PELAYANAN
HARKES TERKENDALI HARKES TERKENDALI (JPKM)(JPKM)
ASPEK PEMBIAYAAN
KARAKTERISTIK YANKES
• Service/jasa,• Uncertainty,• Asymetry Information,• Patient Ignorancy, Mutu ?• Externality,• Price In-elastic, • Dominasi Profesional,• PPK Induced Demand.
04/17/23 www.jpkm-online.net 7
ALASAN MENYEDIAKAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
PRODUKTIFITASEFISIENSIDAYA TARIKPERJANJIAN KERJA BERSAMAPERATURAN PERUNDANGAN
04/17/23 www.jpkm-online.net 8
Diskusi - IMenurut perkiraan para pakar ekonomi kesehatan biaya kesehatan di Indonesia masih amat sedikit karena secara keseluruhan baru mencapai 2,5 % dari nilai 5 % PDB yang dianjurkan dengan rata-rata per kapita baru mencapai 18 US$ per tahun (Rp 153.000 pertahun atau Rp 12.750 per bulan)Dalam konteks biaya yang masih belum mencukupi itu, menurut anda sudah tepatkah kebijakan kendali biaya dilakukan ?
04/17/23 www.jpkm-online.net 9
MAKNA PEMELIHARAAN KESEHATAN
PERSEPSI DAN KOGNISI PERUSAHAAN
PEMELIHARAAN KESEHATAN VS OCCUPATIONAL HEALTH AND SAFETYKEBIJAKAN VS “KEBIJAKAN”
PERSEPSI DAN KOGNISI PEKERJAAKSES TERHADAP KENYAMANANTERSEDIA APABILA DIINGINKANLEBIH KE TEKNIS MEDIS (KLINIS)
04/17/23 www.jpkm-online.net 10
DIMENSI PEMELIHARAAN DIMENSI PEMELIHARAAN KESEHATANKESEHATAN
AFFORDABILITYACCEPTABILITYACCESSIBILITYAVAILABILITYAPPROPRIATENESSEFFICACYEFFECTIVENESSCONTINUITY OF CARE
04/17/23 www.jpkm-online.net 11
PEMELIHARAAN KESEHATAN DAN MANAJEMEN RESIKO
RESIKO PENYAKITRESIKO FINANSIAL
KELANGSUNGAN USAHAKELANGSUNGAN PROGRAM
RESIKO REGULASI
04/17/23 www.jpkm-online.net 12
TRIPARTIT
PROVIDER PATIENT
THIRD PARTY
Pelayanan Kesehatan
Klaim
PembayaranJasa medis
Premi
Paket Benefit
Transaksi:
- Pelayanan Kesehatan: Provider langsung dengan Patient
- Keuangan: Pembayaran dari Pasien tidak langsung ke Provider
tetapi melalui Third Party – Tapi metode pembayaran msh sama
04/17/23 www.jpkm-online.net 13
Karakteristik Third Party
Pooling of
Losses
Random Loss
Risk Transfe
r
Indemnity
ThirdParty
Reimbursement bila kerugian terjadi
Kerugian dibagi dalamGrup besar
Uncertainty: Unforseen dan unexpected
Perusahaan men transfer Risiko ke pihak ketiga
04/17/23 www.jpkm-online.net 14
Prospective Payment ReimbursementProspective Payment System (PPS) adalah tarif yang dibayar oleh
Pihak ketiga disepakati dimuka, dan jumlahnya tidak terkait langsung dengan cost reimbursement atau billed charges
Konsep dasar: reimburse provider dgn fixed amount
Per DiagnosisDRG’s
Provider dibayar sesuaidengan diagnosis pasien.Diagnosa yg perlu sumber
daya yg banyak dibayar dgntingkat lebih tinggi
DRG aadalah kataegori diagnosaSaat adminisi sesuai ICD
Per Hari/Per Diem
Provider dibayar sesuaidgn tarif harian –
Fixed amount – tdk tergantungpada sumber daya yg dipakai
KapitasiProvider dibayar sejumlah tertentu per orang per bulan,Terlepas apakah pelayanan medis diberikan atau tidak.
Risiko yg ditanggung provider paling besar
Per Admisi
Provider dibayar per satu admisi. Risiko
Provider besar karena risiko diagnosis dan
lama hari rawat.
04/17/23 15
Di lapangan: Fokus kendali biaya lebih ke Provider dan Consumer. Agar kendali biaya lebih efektif, diperlukan upaya yang terintegrasi dengan melibatkan semua stakeholders.
GroupPurchaser
Jaminan PelayananKesehatan
Kebijakan
Consumer
Provider
Peraturan, Unifrom Tarif based on unitcostBatasan Supply, Harga Obat,Peralatan canggih, MIS untukKinerja RS
Edukasi perilaku ttg pemakaianObat, paket benefit, cosharing
Pilih provider yg kinerja medis bagus,Tidak mahal, tidak pakai hightech prosedur, dst
Operting cost rendah,Claim ratio 90%
Kapitasi, per diem, negotiated tarif,
04/17/23 www.jpkm-online.net 16
PENYELENGGARAAN JPKMPENYELENGGARAAN JPKM
yankes (paripurna)
prem
i-iur
an p
raba
yar
pembayaran praupaya
ikatan kerja/kontraksiklus kendali mutupemantauan utilisasipenanganan keluhan
BAPELBAPEL
PPKPPKPESERTPESERTAA
04/17/23 www.jpkm-online.net 17
PEMELIHARAAN KESEHATANPEMELIHARAAN KESEHATAN
Healthy
Terminally ill
Sick
85%
15%
Primary Care
Secondary and Tertiary Cares
04/17/23 www.jpkm-online.net 18
MEKANISME PEMELIHARAAN MEKANISME PEMELIHARAAN KESEHATANKESEHATAN
Individualpatients
and their family
in their community
Primarycare
facilities
Secondaryand
Tertiary care
facilities
04/17/23 www.jpkm-online.net 19
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
PERSPEKTIF PENYELENGGARA PELAYANAN KESEHATANPERSPEKTIF PENGGUNA JASA PELAYANAN KESEHATAN
04/17/23 www.jpkm-online.net 20
FAKTOR-FAKTOR YANG FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI MEMPENGARUHI
JENIS PELAYANANBIAYA SATUAN (UNIT COST)FREKUENSI PENGGUNAANDEMOGRAFI DAN EPIDEMIOLOGI
04/17/23 www.jpkm-online.net 21
MENGAPA BIAYA PELAYANAN MENGAPA BIAYA PELAYANAN KESEHATAN PERLU KESEHATAN PERLU
DIKENDALIKAN?DIKENDALIKAN?
BIAYA KESEHATAN TERUS MENINGKATTIDAK “COST BASED”, FRAGMENTED“FAIR FINANCING” (KESETARAAN)INLFASI KESEHATAN YANG TINGGI
04/17/23 www.jpkm-online.net 22
KENDALI BIAYAKENDALI BIAYA DALAM DALAM
PEMELIHARAAN KESEHATANPEMELIHARAAN KESEHATAN
04/17/23 www.jpkm-online.net 23
KENDALI BIAYA HARKESKENDALI BIAYA HARKES
SISI “SUPPLY”
(PEMBERI PELAYANAN) SISI “DEMAND” (PENGGUNA JASA )
04/17/23 www.jpkm-online.net 24
SISI “SUPPLY”SISI “SUPPLY”
PENINGKATAN EFISIENSIa. TEKNISb. EKONOMIS
SISTIM PEMBAYARANSTANDARISASI PELAYANANPROMOTIF-PREVENTIF SEIMBANG DGN KURATIF-REHABILITATIF
04/17/23 www.jpkm-online.net 25
SISI “DEMAND”SISI “DEMAND”
EKSKLUSI, LIMITASI, PAKET STANDAR“COST SHARING”IDENTIFIKASI EPIDEMIOLOGI
DAN DEMOGRAFI
04/17/23 www.jpkm-online.net 26
KENDALI MUTU DALAM
PEMELIHARAAN KESEHATAN
04/17/23 www.jpkm-online.net 27
DEFINISIDEFINISI
“ a frame work through which health care organizations are accountable for continuously improving the quality of their services and safeguarding high standards of care by creating an environment in which health/clinical care will flourish “
04/17/23 www.jpkm-online.net 28
MUTU PELAYANANMUTU PELAYANAN
Aspek Kualitas Pelayanan
Aspek Efisiensi Pelayanan
Struktur : sumber yang tersedia untuk pelaksanaan kegiatan
Proses : pelaksanaan kegiatan berdasar
standar layanan Luaran : perubahan status kesehatan
pasca layanan
04/17/23 www.jpkm-online.net 29
INDICATORS INDICATORS (STRUCTURE,PROCESS,OUTCOME)(STRUCTURE,PROCESS,OUTCOME)
Financial Performance Quality of Care Performance Personnel Recruitment and
Retention
04/17/23 www.jpkm-online.net 30
PROSES DAN ELEMEN PROSES DAN ELEMEN KENDALI MUTUKENDALI MUTU
Tujuan : “Guarantee fair access and high quality to patients wherever they lives” Kata kunci: “quality, equity, efficiency” “Efficiency” dan “equity” : Pemerintah
04/17/23 www.jpkm-online.net 31
Human Human BiologyBiology
MedicalMedicalCareCare
BehaviourBehaviour
Human Human BiologyBiology
MedicalMedicalCareCare
POPULATION PERSPECTIVEPOPULATION PERSPECTIVECLINICAL PERSPECTIVECLINICAL PERSPECTIVE
SystemSystem
InstitutionInstitution
PatientPatient
StructureStructure
ProcessProcess
OutcomeOutcome
• StructureStructure
• ProcessProcess
• OutcomeOutcome
QQUUAALLIITTYY
• SystemSystem
• InstitutionInstitution
• PatientPatient Recipient of Recipient of
servicesservices
HEALTHCARE SYSTEMHEALTHCARE SYSTEM• ManpowerManpower• Physical InfrastructurePhysical Infrastructure• Financial componentFinancial component• Technological componentTechnological component• Organizational configurationOrganizational configuration
ORGANIZATIONAL ENTITYORGANIZATIONAL ENTITY• Primary HealthcarePrimary Healthcare• Secondary HealthcareSecondary Healthcare• Tertiary HealthcareTertiary Healthcare
• Patients – ProvidersPatients – Providers• Prevention, Treatment, Follow UpPrevention, Treatment, Follow Up
04/17/23 www.jpkm-online.net 32
Standar Internasional
Can be audited
Do what you write• Buat SOP (rencana tertulis) dan laksanakan
Write what you do• Selenggarakan rekam medis, buat laporan jujur
Accountable
Evidence based medicine (kedokteran bertumpu bukti) dapat dipertanggungjawabkan
(Only In God we trust, but for all others we have to have data)
04/17/23 www.jpkm-online.net 33
PERSEPSI MUTUPERSEPSI MUTU
KONSUMEN : KEPUASAN, TANGGAP, RAMAH, CEPAT, MANJURPROVIDER : TERSEDIANYA ALAT, PROSEDUR, KEBEBASAN PELAYANAN, OUTCOMEPENYANDANG DANA / PEMILIK : EFISIEN, EFEKTIF, MENUTUP BIAYA OPERASIONAL
04/17/23 www.jpkm-online.net 34
TIGA UNSUR MUTUTIGA UNSUR MUTU
KEPATUHAN TERHADAP STANDARKEPUASAN PELANGGANEFEKTIF DAN EFISIEN
(“SUPPLY AND DEMAND SIDE”)
04/17/23 www.jpkm-online.net 35
KONSEP DASAR KONSEP DASAR PENGUKURAN MUTUPENGUKURAN MUTU
PENGUKURAN MUTU TEKNIS PELAYANAN (“TECHNICAL OF CARE”)PENGUKURAN SENI PELAYANAN KESEHATAN (“ART OF CARE”)
04/17/23 www.jpkm-online.net 36
KENDALI BIAYA & MUTU MNRT KENDALI BIAYA & MUTU MNRT WAKTU PELAKSANAANNYAWAKTU PELAKSANAANNYA
PROSPEKTIF = SEBELUM YANKESKONKUREN = SELAMA YANKES
BERLANGSUNGRETROSPEKTIF = SETELAH YANKES
04/17/23 www.jpkm-online.net 37
BENTUK KENDALI MUTUBENTUK KENDALI MUTU
KREDENSIALING“UTILIZATION REVIEW” (UR)
(“OVERUSE, UNDERUSE, MISUSE ”) a. “PRIMARY HEALTH CARE SERVICES” b. “SECONDARY HEALTH CARE
SERVICES” c. “INPATIENT CARE”KONTRAK / IKSP.O.R / STANDARISASI
04/17/23 www.jpkm-online.net 38
BENTUK KENDALI MUTUBENTUK KENDALI MUTU
SPM (STANDAR PELAYANAN MEDIK) TENAGA, PROSEDUR, SARANA, HASIL
“PEER REVIEW” (“OPEN PANEL”, “CLOSE PANEL”)
“CASE REVIEW / CASE MANAGEMENT” PENANGANAN KELUHAN (“GRIEVANCES PROCEDURES”)
04/17/23 www.jpkm-online.net 39
““FACTS SHEET”FACTS SHEET”Utilisasi rawat jalan 66% lebih rendah pada pelayanan kesehatan terkendali di U.SUtilisasi rawat inap 29% lebih rendah pada pelayanan kesehatan terkendali di U.SPenurunan s/d 28% pembiayaan kesehatan secara keseluruhan di U.S
(RAND study, U.S)
04/17/23 www.jpkm-online.net 40
Diskusi - II
Sebuah RS terkenal di dekat kantor Depkes Jakarta mempunyai kesan yang baik di masyarakat,khususnya para Ibu-ibu yang bersalin. Menurut para pelanggan tersebut, RS tersebut amat bermutu karena memberi penyuluhan yang baik kepada para Ibu dalam persiapannya untuk persalinan juga senam pasca persalinan .Disamping itu memberi pilihan persalinan SC sebagai persalinan yang lebih melegakan, tidak menyakitkan dan tdk memberi dampak trauma jln lahir pd bayi serta menyenangkan bagi suami.Setujukah anda dengan pendapat para pelanggan mengenai mutu RS tersebut?
04/17/23 www.jpkm-online.net 41
KONKLUSIKONKLUSI
KONSEP JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN MENGENDALIKAN BIAYA PEMELIHARAAN KESEHATAN SECARA BERSAMAAN DENGAN MUTU PELAYANAN KESEHATAN AGAR TERCAPAI HARKES YANG EFEKTIF DAN EFISIENKONSEP JPKM DIADOPSI DALAM JKN YANG MERUPAKAN BAGIAN DARI SJSN
04/17/23 www.jpkm-online.net 42
HARKES TERKENDALI HARKES TERKENDALI MERUP.TUNTUTAN DAN DPT MERUP.TUNTUTAN DAN DPT
DIUPAYAKAN PENATAAN SISTEM DIUPAYAKAN PENATAAN SISTEM