102 學年第一次品安月會

Kaohsiung Medical University Chung-Ho Memorial Hospital

高雄醫學大學附設中和紀念醫院 Kaohsiung Medical University Chung-Ho Memorial Hospital

服務、教學、研究

102 學年第一次品安月會

102 年 09 月 09 日



今日議程

時間議題12:30-12:40 院長致詞， 102 學年品安長聘書頒發

12:40-12:55

新學年新期許•陳建立主任•郭功楷秘書•盧柏樑秘書

12:55-13:00 101 學年品安月會滿意度調查報告

13:00-13:20

醫品病安本月重要推動事項報告-102 學年品安月會時間與進行方式-102 學年醫療品質競賽說明-102 學年醫品病安查核重點-102 學年部門別指標報告安排- 異常值通報宣導

13:20-13:30 建議與討論13:30- 散會



暨 102 學年品安長聘書頒發

院長致詞



陳建立主任、郭功楷秘書、盧柏樑秘書

新學年。新期許



• BTS– 醫療品質突破系列 (BTS)- 提升院內急救照護品質

• GTT– 全面性觸發工具 (Global Trigger Tool for

measuring adverse event)

年度重點

行政管理中心陳建立主任



歡迎品安長郭功楷秘書

2013 09 09



• 衝衝衝才是天才• 飆車闖紅燈 : 視而不見• 總額之後 : DRG, 臨床路徑 ; • 減少損失 : 超長斷頭



Swiss cheese model (James Reason, 1990)

112/04/21 8

• Adverse events involve a combination of active failures and latent conditions– 醫療不良事件或醫療疏失是由一連串的失誤所造成



事故頻率之冰山效應 -Frank Bird. 1969

112/04/21 9

警訊事件(Adverse Event)Sentinel Event

醫療不良事件(Adverse event) Incident Present: May or May not Harm (prolonged admission, ---etc)

1 件嚴重傷害

跡近錯誤事件(Near miss)Dangerous situationError/Deviation

10~30 件隱藏 10 件輕微意外事件 / 存在 30 件未造成傷害的意外 ( 針筒已打入 : 幸好沒事 ; 或小疹子 )

600 件跡近錯誤 ( 差一點打入 )/ 無傷害損失可能存在 600 件引發意外的異常事件或不安全行為



長庚醫院開錯腳

團隊 Team 團隊合作 Teamwork



病人安全

• 手術事件– 手術部位錯誤 TIME OUT! (新光 )– 手術病人錯誤– 術式錯誤– 手術或其他處置後非預期的外物殘留體– 麻醉等級 1 的病人在術中或術後立即死亡– 以錯誤的精子或卵子進行人工授精

• 產品或設備事件– 由於使用醫院提供受污染的藥物、設備或生物製劑造成病人死亡或嚴重傷害

– 由於設備未依預期運作造成病人死亡或嚴重傷害– 在醫療機構照護期間病人因血管栓塞造成死亡或嚴重傷害

Never event-I



Never event-II

• 病人保護事件– 嬰兒送錯人– 病人不告而別（失蹤）造成死亡或嚴重的損傷– 病人在醫療機構照護期間自殺或嘗試自殺造成嚴重損傷

• 醫療管理事件– 藥物錯誤（如牽涉到藥品錯誤、劑量錯誤、病人錯誤、

時間錯誤、速度錯誤、準備錯誤或日常管理錯誤）導致病人死亡或嚴重的傷害

– 由於血液或血品 ABO/HLA 不相容造成溶血反應導致病人死亡或嚴重的傷害

– 在照護期間低風險妊娠造成產婦死亡或嚴重傷害– 在照護期間由於血糖降低造成病人死亡或嚴重傷害– 未診斷或治療新生兒高膽紅素血症造成死亡或嚴重傷害

（核黃疸）– 入院後產生第三或第四級壓瘡– 由於脊椎徒手治療導致病人死亡或嚴重傷害



Never event-III

• 環境事件– 在照護期間病人因觸電或電擊去顫術後導致死亡或嚴

重傷害– Any incident in which a line designated

for oxygen or other gas to be delivered to a patient contains the wrong gas or is contaminated by toxic substances

– 在照護期間病人因燙傷導致死亡或嚴重傷害– 在照護期間病人因跌倒造成死亡或嚴重傷害– 在照護期間約束或床欄的使用造成病人死亡或嚴重傷

害



作對的事 ;並且堅持將它做到最好 !

( 衝衝衝 )

停聽看 TRM: 有效溝通 , 多人聯防



多人聯防

互相照應 (Cross Monitoring)

Watching each other’s back “ 看緊他人的背後”

• 為分擔工作及減少錯誤而監測其他團隊成員隨時注意其他成員的動靜分享所觀察到之訊息團隊成員互相監測工作進行、給予回饋

• 減少失誤的一種策略• 幫助掌握正確狀況• 確保疏失或遺漏可以輕易及快速的被發現



品安長在病人安全的角色

您可以擔任：– 稽查員 - 為醫院品質安全把關• 品質促進者 - 設計新的表單• 教育者 - 建立 R/NP/Intern 病人安全觀念 ; 更多人參與形成優質文化



• 不是只對評鑑委員說“很好”• 而是希望一起建立好的醫療環境

• 好的醫療環境 , 不是用更多文件來證明• 希望可以減少工作負擔卻把工作品質

做好

• Less is More• 需要好的設計師

醫療品質 , More than 評鑑與指標

盧柏樑秘書



101 學年品安月會滿意度調查報告



品安長參與品安月會滿意度調查結果構面題目分數標準差

一、品安月會滿意度調查

1. 議程內容 80.8 10.8

2. 排課方式 81.6 11.4

3. 時間安排 77.6 14.5

4. 地點安排 82.4 12.0

5. 整體 81.6 11.4

二、專業幫助與後續建議調查

1. 您認為品安月會議程中『醫品病安教育訓練』對於您個人醫品及病安知識上是有所提昇

83.2 12.5

2. 您認為品安月會議程中『醫品病安教育訓練』提供之資訊符合您個人醫品及病安知識的需求

85.6 12.3

3. 您認為品安月會議程中『部門別指標報告』對於您個人醫品及病安知識上是有所提昇

78.4 15.2

4. 您認為品安月會議程中『部門別指標報告』提供之資訊符合您個人醫品及病安知識的需求

76 15.3

N=25



開放題目反應內容筆數

【時間安排部分】因和門診時間相衝突，常無法參加會議。 1

品安長參與品安月會滿意度調查結果 ( 續 )

二、專業幫助與後續建議調查

5. 您認為品安月會議程中『醫品病安重要推動事項報告』對於您個人醫品及病安知識上是所有提昇

81.6 12.8

6. 您認為品安月會議程中『醫品病安重要推動事項報告』提供之資訊符合您個人醫品及病安知識的需求

79.2 13.5

7. 您認為品安月會對於單位內臨床工作之醫品病安之問題改善是有幫助的 77.6 16.7

8. 您認為品安月會對於單位內醫品病安之推動是有幫助的 78.4 17.2

9. 您認為品安月會的整體推動成效 79.2 10.8

10 您對於品安月會的期待及其他寶貴建議 (無填答 )

總計： 80.2 13.2



醫品病安本月推動事項報告



• 時間 : 除 103 年 6 月品安月會之外，其餘皆於星期一中午舉行

• 地點 : 第一會議室• 會議議程 :

– 承襲去年項目 :教育訓練、醫品指標 -部門別指標報告 /分享、每月醫品病安推動事項。

– 今年創新項目 :• 定期呈現各科病安異常事件統計，或科發生之特別、重大事

件，請科進行檢討改善• 定期呈現各科月報表資料，請科進行相關異常指標之檢討改

善

102 學年品安月會時間與進行方式

102/09/09( 一)

102/10/14( 一)

102/11/11( 一)

102/12/09( 一)

103/01/13( 一)

103/02/10( 一)

103/03/10( 一)

103/04/14( 一)

103/05/12( 一)

103/06/04(三)

103/07/14( 一)



102 學年品質改善競賽說明活動開跑啦

103 年新制分組基礎組進階組

宗旨提升單位以 PDCA管理循環為核心精神，落實於日常例行作業的改善過程。

著重於跨團隊合作、品管手法運用及改善措施之落實，以品管圈為主之改善活動。

活動時程

103 年 1 月公告。103 年 3 月報名。103 年 4 月書面審查。103 年 5~6 月成績公布與發表。

102 年 8 月公告。102 年 9 月報名、登記。103 年 1 月期中發表。103 年 4 月期末發表。103 年 5 月成績公布。

改善時程於 102 年 1 月 1 日至 103 年 3 月 31 日期間完成之改善案例。

競賽方式

1.採書面評審方式，評審委員進行評分，評選出特優、優等及佳作團隊，進行海報或口頭分享 (配合院慶活動 ) ，提供最高 5,000元不等獎勵。

1.登記審核：通過後始取得參加活動及競賽資格，提供運作基金 (每組 2,000元 )。

2.102.10 月 ~103.04 月活動過程：需定期召開圈會、完成期中、期末報告、成果報告書，並備有相關活動紀錄。

3.書面報告及口頭發表，從中評選出金獎、銀獎、銅獎與佳作團隊。提供最高 10,000元不等獎勵。



教育訓練、諮詢管道102 年 ~103 年活動 / 教育訓練

8 月份 103年品質改善競賽活動說明會9 月份進階組登記報名

10 月份 •品管圈活動•改善步驟 - 主題選定、活動計畫擬訂、現況把握、目標設定

11 月份 •品管手法 (Q7) 、創造性思考法•品管手法 ( 新 Q7)

12 月份 •改善步驟 -解析、對策擬訂1 月份品管圈期中報告

2 月份 •基礎組活動說明會•改善步驟 - 對策實施與檢討

3 月份•基礎組報名•效果確認、標準化•品質改善書面報告撰寫

4 月份品管圈期末發表會5 月份基礎組、進階組成績公告6 月份基礎組海報成果展 (票選 )

活動計畫洽詢窗口：醫療品質管制室謝佩珊、鄭怡芳連絡分機： 5132 、 5133 ，E-MAIL ： [email protected]

活動計畫洽詢窗口：醫療品質管制室謝佩珊、鄭怡芳連絡分機： 5132 、 5133 ，E-MAIL ： [email protected]



• 維持每季進行一次• 查核結果於院務會議公告• 查核重點：

– 異常值回覆 *– 交班– 假日查房– 醫師代理 *

102 學年醫品病安查核重點



盧柏樑秘書、鄭怡芳

部門別指標報告



• 目的– 內部改善

• 持續瞭解科內某事件的現況，尋找改善機會– 外部運用

• 訪視 /健保指標 / 評鑑 / 資訊公開• 102 年期望

–請列出部門想監測的指標（想關心的事件）並且進行改善

• 如：肝膽胰外科 _腹腔鏡膽囊切除手術預防性抗生素使用 >1天

• 如：感染內科 _符合蜂窩組織炎及登革熱臨床路徑住院天數之達成率

持續推動部門別指標的監測



代號科別合計代號科別合計代號科別合計代號科別合計0110

胃腸內科 1 0210腦神經外科 10300

婦產部 11500

家庭醫學科　0120

肝膽胰內科 2 0220心臟血管外科　 0400

小兒科部 3 1600 急診部　0130

心臟血管內科 30230

胸腔外科 10500

眼科 1 1800復健科 2

0140

胸腔內科 10240

胃腸及一般外科　 060

0耳鼻喉科 4 2800 中醫部 1

0150

腎臟內科 30250

肝膽胰外科 10700

骨科 63200

核子醫學科 2

0160

內分泌新陳代謝內科 1

0260

小兒外科 10800

泌尿科 23300

影像醫學部 2

0170

血液腫瘤內科 1 0270 整形外科 10900

皮膚科 13400

麻醉科 21

0180

過敏免疫風濕內科　 0280

腫瘤化學治療外科 1

1000

神經科 5 　　　0190

感染內科 2 0290 一般醫學外科　 1100

精神科 4 　　　

01A0 一般醫學內科 1 02A0 外傷科病房 11200

放射腫瘤科 7 　　　

01B0老年醫學科　　　　 1300

牙科部 5 總計　 89

101 學年度各臨床科部門別指標監測數

1.敬請尚未繳交科別的品安長於科內討論，並請於 9月 30日前提出該科部門別指標。2. 全院的部門別指標預計於 10 月進行檢討， 11 月向首長報告檢討內容。

1.敬請尚未繳交科別的品安長於科內討論，並請於 9月 30日前提出該科部門別指標。2. 全院的部門別指標預計於 10 月進行檢討， 11 月向首長報告檢討內容。



• 報告大綱

建議以指標發展管理流程報告部門別指標報告基本架構

部門別指標報告基本架構



指標收集 _定義、如何收集資料

• 腎臟內科選定的部門別指標項目指標項目分子分母收案方式接受腎臟切片檢查有併發症比率

當月接受腎臟切片檢查有併發症之病人數

當月接受腎臟切片檢查之總病人數

•回溯病歷審查？•查檢表登記？•報表截取？•每月收集還是每季收集？

慢性腎臟疾病收案數

當月所有完成新收案慢性腎臟疾病病患數

慢性腎臟疾病結案率

當月慢性腎臟疾病結案病患數

當月慢性腎臟疾病病患數

季資料或月資料？當分母、分子過小時，常會影響數據有上下起伏的狀態，因此常需要分母、分子夠大，這個資料才會是穩定狀態。季資料相對來說，比月資料較為穩定。

季資料或月資料？當分母、分子過小時，常會影響數據有上下起伏的狀態，因此常需要分母、分子夠大，這個資料才會是穩定狀態。季資料相對來說，比月資料較為穩定。





改善運用 _持續改善、有效改善融入例行作業流程

• 指標成效– 腎臟組織切片併發症

• 有效的改善措施– 醫師層面– 病人層面

輕度重度

100 年 3.7% 3.7%

101 年 7.2% 0%





異常值通報宣導說明

• 102 年 3 月醫品病安查核，針對異常值通報回覆率進行分析，統計 2012.06~2013.03 全院平均回覆率為 86.4%。

• 101 學年度第八次品安月會（ 102/5/9) 品安長針對「異常值通報回覆系統」進行分組討論，建議如下：– 建議比照急診資訊系統，於檢驗 /檢查報告查詢畫面可直接點選連結回覆系統進行回覆。

• 故於 102.7.23 醫品病安委員會決議，由郭功楷秘書進行進一步瞭解並追蹤改善。



已有，加強宣導

合約與成本問題

未來目標

回覆方式基本上可分為三類



• 有三種路徑可登入異常值通報訊息中心：

加強宣導加強宣導

加強宣導加強宣導

重申 - 目前登入訊息回覆的路徑



1. 門診系統

• 3. 其他作業 > 異常值通報訊息中心



2.住院系統

• 1. 其他 > 異常值通報訊息中心• 2. 病患清單『異常』欄位呈現『 V 』可直接 double click



3. 院內網站• 高醫體系資訊系統入口網：發佈訊息 > 異常值通報訊息中心



訊息回覆操作說明 -1

紙筆圖示：訊息尚未回覆

放大鏡圖示：

訊息已回覆



點選「處理結果」並按下【儲存】按鈕。

訊息回覆操作說明 -2



異常值通報回覆率統計



全院 -未設定回覆時間，有回覆率月份未回覆有回覆合計回覆率

2012.02 167 2597 2764 94.0%2012.03 152 2579 2731 94.4%2012.04 157 2275 2432 93.5%2012.05 143 2738 2881 95.0%2012.06 134 2677 2811 95.2%2012.07 234 2700 2934 92.0%2012.08 311 2620 2931 89.4%2012.09 315 2590 2905 89.2%2012.10 370 2832 3202 88.4%2012.11 379 2726 3105 87.8%2012.12 483 2492 2975 83.8%2013.01 305 2480 2785 89.0%

2013.02 253 2045 2298 89.0%2013.03 343 2657 3000 88.6%2013.04 349 2573 2922 88.1%2013.05 441 2635 3076 85.7%2013.06 465 2226 2691 82.7%2013.07 539 2244 2783 80.6%



全院 -極端異常值 30 分鐘回覆率月份訊息類別說明

超過 30 分鐘回覆件數 30 分鐘內回覆件數有回覆總件數 30 分鐘回覆率有回覆率

2013.01檢驗極端異常值 – K 38 1

3946

2.6% 84.8%

2013.01檢驗極端異常值 – PH 23 1

2426

4.2% 92.3%

2013.01檢驗極端異常值 – Sugar 44 1

4549

2.2% 91.8%

　　 105 3 108 121 2.8% 　2013.0

2檢驗極端異常值 – K 22 224

328.3% 75.0%

2013.02檢驗極端異常值 – PH 21 3

2427

12.5% 88.9%


3435

14.7% 97.1%

　　 72 10 82 94 12.2% 　2013.0


3712.0% 67.6%

2013.03檢驗極端異常值 – PH 27 4

3134

12.9% 91.2%


3035

16.7% 85.7%

　　 74 12 86 106 14.0% 　2013.0


4615.9% 95.7%

2013.04檢驗極端異常值 – PH 21 1

2227

4.5% 81.5%


2132

4.8% 65.6%

　　 78 9 87 105 10.3% 　2013.0


313.4% 93.5%

2013.05檢驗極端異常值 – PH 25 2

2734

7.4% 79.4%


2029

10.0% 69.0%

　　 71 5 76 94 6.6% 　2013.0


415.1% 95.1%

2013.06檢驗極端異常值 – PH 15 3

1822

16.7% 81.8%


1414

21.4% 100.0%

　　 63 8 71 77 11.3% 　2013.0


3712.1% 89.2%

2013.07檢驗極端異常值 – PH 14

1418

0.0% 77.8%


1822

16.7% 81.8%

58 7 65 77 10.8%



極端異常值 - 各科回覆率科室名稱未回覆有回覆總件數 30 分鐘內回覆有回覆率 30 分鐘內回覆率

一般醫學外科　 2 2 　 100.0% 0.0%口腔顎面外科　 1 1 　 100.0% 0.0%小兒一般科　 14 14 2 100.0% 14.3%小兒血液腫瘤科　 1 1 　 100.0% 0.0%心臟血管外科　 4 4 　 100.0% 0.0%皮膚科　 1 1 　 100.0% 0.0%耳鼻喉科　 1 1 　 100.0% 0.0%血液腫瘤內科　 20 20 1 100.0% 5.0%胃腸及一般外科　 11 11 1 100.0% 9.1%神經科　 5 5 　 100.0% 0.0%眼科　 1 1 1 100.0% 100.0%腎臟內科　 22 22 　 100.0% 0.0%感染內科　 22 22 1 100.0% 4.5%新生兒科　 26 26 6 100.0% 23.1%腫瘤化學治療外科　 9 9 　 100.0% 0.0%過敏免疫風濕內科　 1 1 　 100.0% 0.0%精神科　 1 1 　 100.0% 0.0%急診部 1 53 54 16 98.1% 29.6%一般醫學內科 1 15 16 　 93.8% 0.0%心臟血管內科 2 20 22 4 90.9% 18.2%內分泌新陳代謝內科 1 9 10 3 90.0% 30.0%外傷科 3 16 19 　 84.2% 0.0%肝膽胰內科 1 4 5 　 80.0% 0.0%胃腸內科 1 4 5 　 80.0% 0.0%家庭醫學科 1 4 5 　 80.0% 0.0%肝膽胰外科 1 3 4 　 75.0% 0.0%婦產部 1 3 4 　 75.0% 0.0%胸腔內科 18 48 66 6 72.7% 9.1%小兒心肺科 4 8 12 1 66.7% 8.3%腦神經外科 10 11 21 1 52.4% 4.8%老年醫學科 1 1 2 　 50.0% 0.0%骨科 2 1 3 　 33.3% 0.0%泌尿科 4 1 5 　 20.0% 0.0%小兒外科 1 　 1 　 0.0% 0.0%小兒神經科 1 　 1 　 0.0% 0.0%總計 99 575 674 54 85.3% 8.0%



下次會議時間

• 時間： 102 年 10 月 14 日星期一中午12點

• 地點：第一會議室



1. 對新學年規劃進行方式的建議與討論2. 臨時動議

建議與討論



以上簡報完畢謝謝各位聆聽

教學 │ 研究 │ 服務

102 學年第一次品安月會

Documents