103 年醫院督考評核說明
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103 年醫院督考評核說明. 評核項目：死亡證明相關業務. 報告人：綜合企劃科 陳靜香科長. 報告大綱. 一、 103 年修正配分說明。 二、督導評核紀錄表介紹。 三、 103 年考評期程。 四、 102 年督考建議事項。 五、作業聯繫表 ( 乙表 ) 。 六、聯繫窗口。. 一、 103 年修正配分說明. 二、督導評核紀錄表介紹 -1/12. 評核項目：死亡證明相關業務 適用醫院： 醫學中心 區域醫院 地區醫院 醫院名稱： 評核日期： 年 月 日 業務聯繫資訊： 衛生局負責單位： - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
103年醫院督考評核說明
報告人：綜合企劃科 陳靜香科長
評核項目：死亡證明相關業務
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報告大綱一、 103年修正配分說明。二、督導評核紀錄表介紹。三、 103年考評期程。四、 102年督考建議事項。五、作業聯繫表 ( 乙表 ) 。六、聯繫窗口。
2
一、 103年修正配分說明
評核項目 102年配分 103年配分 增減分自動辦理
出院 10 5 減分
到院前OHCA
15 25 增分
轉院OHCA
15 10 減分
其他 10 20增分
總分合計 50 60 增 10分3
二、督導評核紀錄表介紹 -1/12
評核項目：死亡證明相關業務 適用醫院：醫學中心 區域醫院 地區醫院 醫院名稱： 評核日期： 年 月 日 業務聯繫資訊： 衛生局負責單位： 綜合企劃科／承辦人員： 鄭進發／電話： 06-2679751-332
受評醫院負責單位： ／承辦人員： ／電話：
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二、督導評核紀錄表介紹 -2/12
死亡證明相關業務【配分 60 分】
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1.1 自動辦理出院【配分 5 分】
評核項目 評核標準 應備佐證資料 自評 委員
評分 說明與建議
1.1.1醫院是否主動提供病歷摘要或疾病診斷證明書文件給出
院病人？【 2 分】
A.不適用 - 未接
獲通報案件 給 2 分。B.依接獲通報 案件量扣分。【每通報 1 案扣
1 分，最高扣 2 分】
請醫院準備書面資料
( 卷宗 ) 評核
( 依本局接獲通報案件量與醫院個案資料交叉勾稽統計。 )
分 分
1.依據醫療法 第 76條及同 法施行細則 第 53條規定 辦理。2.接獲通報案 件量：指本 局接獲民眾 或衛生所通 報，轉知至 醫院說明回 復，查證結 果屬實者。
二、督導評核紀錄表介紹 -3/12
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1.1自動辦理出院【配分 5 分】
評核項目 評核標準 應備佐證資料 自評 委員
評分 說明與建議
1.1.2醫師於建議病歷摘要或診斷證明書上的「可能死亡原因」及「過去病史」欄位是否確實填寫？【 3 分】
A.不適用 - 未接 獲
通報案件給 3 分B.未確實填寫診斷 證明書者，依接 獲通報案件量扣 分。【每通報 1 案扣 1分，最高扣 3 分】
請醫院準備書面資料 ( 卷宗 )評核依本局接獲通報案件量與醫院個案資料交叉勾稽統計。
分 分
1.依據醫療法第 76條及同法施行細則第 53條規定辦理。2.接獲通報案件量：指本局接獲民眾或衛生所通報，轉知至醫院說明回復，查證結果屬實者。
二、督導評核紀錄表介紹 -4/12
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1.2 到院前 OHCA案件【配分 25分】
評核項目 評核標準 應備佐證資料 自評 委員
評分 說明與建議
1.2.1病死案件：該醫院醫師參考原診治醫院、診所病歷摘要或診斷證明書，開立死亡證明書。【 10分】
A.不適用 - 未 接
獲通報案件 給 10分。B.未開立死亡 證明書者， 依接獲通報 案件量扣分【每通報 1 案扣 2 分，最高扣 10 分】
請醫院準備書面資料 ( 卷
宗 )評核依本局接獲通報案件與醫院個案資料交叉勾稽統計。
分 分
1. 依據醫療法第 76條及同法施行細則第 53條規定辦理。2.接獲通報案件量：指本局接獲民眾或衛生所通報，轉知至醫院說明回復，查證結果屬實者。
二、督導評核紀錄表介紹 -5/12
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1.2 到院前 OHCA案件【配分 25分】
評核項目 評核標準 應備佐證資料 自評 委員
評分 說明與建議
1.2.2疑為非病死案件：請醫院填寫司法相驗通報單逕行通報，並傳真至該醫院所在地分局。【 15 分】
A.不適用 - 未接 獲通報案件給 15分。B.未填寫司法
相 驗通報單，且 未通報警察機 關者，依接獲 通報案件量扣 分。【每通報 1 案扣 3 分，最高扣 15 分】
請醫院準備書面資料 ( 卷
宗 )評核【依本局接獲通報案件與醫院個案資料交叉勾稽統計。】
分 分
1.依據醫療法第 76條及同法施行細則第53條規定辦理。2.接獲通報案件量：指本局接獲民眾或衛生所通報，轉知至醫院說明回復，查證結果屬實者。
二、督導評核紀錄表介紹 -6/12
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1.3 轉院 OHCA案件【配分 10分】
評核項目 評核標準 應備佐證資料 自評 委員
評分 說明與建議
1.3.1原診治醫院、診所、必須提供詳細病歷摘要或診斷證明書供被轉入醫院參考。【 5 分】
A.不適用 - 未接 獲通報案件給 5 分。B.未確實填寫診 斷證明書者， 依接獲通報案 件量扣分。【每通報 1 案扣1分，最高扣 5分】
請醫院準備書面資料 ( 卷宗 )評核依本局接獲通報案件與醫院個案資料交叉勾稽統計。 分 分
1.依據醫療法第 76條及同法施行細則第 53條規定辦理。2.接獲通報案件量：指本局接獲民眾或衛生所通報，轉知至醫院說明回復，查證結果屬實者
二、督導評核紀錄表介紹 -7/12
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1.3 轉院 OHCA案件【配分 10分】
評核項目 評核標準 應備佐證料 自評 委員
評分 說明與建議
1.3.2疑為非病死案件：請醫院填寫司法相驗通報單逕行通報，並傳真至該醫院所在地分局。【 5 分】
A.未接獲通報 案件給 5 分。B. 未填寫司法 相驗通報單 ，且未通報 警察機關者 ，依接獲通 報案件量扣 分。【每通報 1 案扣 1 分，最高扣 5 分】
請醫院準備書面資料 ( 卷
宗 )評核依本局接獲通報案件與醫院個案資料交叉勾稽統計。
分 分
1. 依據醫療法第 76條及同法施行細則第 53條規定辦理。2.接獲通報案件量：指本局接獲民眾或衛生所通報，轉知至醫院說明回復，查證結果屬實者。
二、督導評核紀錄表介紹 -8/12
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1.4其他【配分 20分】
評核項目 評核標準 應備佐證資料
自評
委員評分
說明與建議
1.4.1醫院對本局通報個案列入追蹤情形，並建立標準作業程序 (SOP)。【 10分】
A.醫院對本局通報個案列入追 蹤管理【 6 分】：a.未接獲通報案件給 6 分。b.接獲通報案件，逐案確實
追 蹤辦理者給 6 分。c.接獲通報案件，未確實追蹤 辦理者，每案扣 2 分，最高 扣 6 分。B.建立標準作業程序 (SOP)及 公佈於明顯處供同仁參閱 【 4 分】a.建立標準作業程序 (SOP)(2 分 ) 。b.公佈於明顯處供同仁參閱(2 分 ) 。
依醫院書面資料( 卷宗 ) 評核
分 分
確實追蹤辦理者：指醫院對於接獲通報案件量，確實追處改善並回復本者。
二、督導評核紀錄表介紹 -9/12
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1.4 其他【配分 20分】
評核項目 評核標準 應備佐證資料 自評 委員
評分說明與建議
1.4.2醫院辦理相關宣導及教育訓練。【 4 分】
每年辦理醫療法規、醫學倫理、醫療品質【需包括死亡證明相關作業規定】等教育訓練。【每辦 1 場次給 2 分，最高給 4 分】
依醫院書面資料( 卷宗 ) 評核 分 分
二、督導評核紀錄表介紹 -10/12
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1.4 其他【配分 20分】
評核項目 評核標準 應備佐證資料 自評 委員
評分說明與建議
1.4.3配合度及創新服務。【 6 分】
A.醫院準備督考簡報資料及實地查證配合度情形【依實際情形酌予給分，最高給 3分】B.積極建立合作聯繫平台、具有創新具體作為者。【依實際查證情形酌予給分，最高給3 分】
依實地查證及醫院書面資料( 卷宗 )評核
分 分
二、督導評核紀錄表介紹 -11/12
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綜合建議事項：
評核結果：應得總分 分 實得分數 分 評等
備註：有不適用項目者總分扣除該項配分
衛生局 ( 所 ) 評核人員簽章： 委員簽章：
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三、 103年考評期程及準備事項 考核期間起迄日：自 102年 10月 1 日至
103年督考起日實施。 請醫院備妥卷宗及提供 102年考評建議事項
具體辦理情形 ( 請納入貴院督考簡報內容 ) 。 請將本評核項目：死亡證明相關業務 ( 包含
102年考評建議事項具體辦理情形，納入貴院督考書面簡報內容。
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四、 102年督考建議事項 - 司法相驗 司法相驗通報單傳真資料欠填寫人姓名及聯
絡電話；建議通報單內容欄位填寫確實。 司法相驗的流程希望能落實到每位醫護同仁
的認知中。 請醫院落實死亡證明開立及通報作業程序，
以符合醫療法規定及家屬相關申請需要。
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四、 102年督考建議事項 - 教育訓練 建議由家醫科醫師主講死亡證明開立討論會
，建議邀請護理科部及相關行政人員共同研討交流。
教育訓練人員應提高醫師的出席比例 ( 尤其是急診室醫師 ) 。
建請於全院性會議場合向同仁宣導死亡證明書開立事宜。
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四、 102年督考建議事項 -SOP
請建立死亡證明作業詳細的標準作業程序(SOP)，方便醫師、護士或其它工作人員有所依循。
請建立自動出院 AAD、到院或轉院 OHCA案件標準作業程序，以供院內醫護人員遵行。
建議將開立死亡證明之 SOP放置明顯處，供醫護同仁參閱。
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四、 102年督考建議事項 - 自動出院 自動辦理出院個案，請主動提供診斷證明書
，並請建立非上班時段掣發證明書作業方式。
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四、 102年督考建議事項 - 行政配合 醫院網站 - 為民服務項目 - 常見問答集 - 各
類診斷證明書部份資料請更新。 訪談過程中有發現若非上班時間 ( 如晚上或假日 ) 可能無法即刻開立死診讓家屬帶回 (因卡在用印問題 ) ，建議要設立管道讓家屬能在上班或非上班時間皆能帶回死診以辦理後續殯葬事宜。
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四、 102年督考建議事項 - 行政配合 衛生所反映醫院未提供診斷證明書致家屬奔波往返不便，請醫院收到聯繫表後查復本局。
請將院頒作業流程，納入急診室及 ICU工作手冊，並製作衛教單讓出院家屬知道出院後如何向警察機關報案或向衛生所申請行政相驗等事宜。
業務簡報未列入死亡證明書開立督考項目，請改進。
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四、臺南市政府衛生局辦理本市醫療院所
開立死亡證明相關作業聯繫表 ( 乙表 )
介紹。
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四、作業聯繫表 ( 乙表 )-1/7
② 聯繫機關：臺南市政府衛生局 聯繫人員： 電話： 聯繫時間：
※ □ □ □附件： 診斷證明書 病歷摘要 其他（請說明）：
反映內容： ( 參照反映機關 )
1.
2.
24
四、作業聯繫表 ( 乙表 )-2/7
③ 受理機關： 受理人員： 電話： 受理時間：
處理情形： ( 儘量條列式 )
1.
2.
25
五、作業聯繫表 ( 乙表 )-3/74 臺南市政府衛生局綜合意見 ----(陳核後 -- 復知受理機關追辦時間：
) 違規結果：□自動辦理出院 --醫院是否主動提供病歷摘要或疾病診斷證明書文件給出
院病人？□自動辦理出院 --醫師於建議病歷摘要或診斷證明書上的「可能死亡原 因」及「過去病史」欄位是否確實填寫？□到院前 OHCA案件 --病死案件：該醫院醫師參考原診治醫院、診所病歷摘
要或診斷證明書，開立死亡證明書。□到院前 OHCA案件 --疑為非病死案件：請醫院填寫司法相驗通報單逕行通
報，並傳真至該醫院所在地分局。□轉院 OHCA案件 --原診治醫院、診所、必須提供詳細病歷摘要或診斷證明
書供被轉入醫院參考。□轉院 OHCA案件 --疑為非病死案件：請醫院填寫司法相驗通報單逕行通
報，並傳真至該醫院所在地分局。□其他：
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五、作業聯繫表 ( 乙表 )-4/7
各醫院、機關聯繫窗口需負責協調聯繫本市醫療院所開立死亡證明書及通報司法相驗相關作業 受理填報單位： ①反映機關：衛生所、家屬、醫院…等。 ②聯繫機關：臺南市政府衛生局。 ③受理機關：醫院、警察局…等。
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五、相關作業聯繫表 ( 乙表 )-5/7
作業方式：①反映機關需填寫聯繫表 ( 甲表 ) 並檢附醫院診 斷文件，傳至臺南市政府衛生。②臺南市政府衛生局 ( 查閱反映內容 ) 需填寫聯 繫表 ( 乙表 ) 並檢附醫院診斷文件，傳至受理 機關。
28
五、相關作業聯繫表 ( 乙表 )-6/7
作業方式：③受理機關 ( 至遲於 3 日內需填寫聯繫表 ( 乙
表 )-
處理情形 ) 回傳至臺南市政府衛生局。④臺南市政府衛生局陳報反映內容及處理情形， 並將違規結果傳至受理機關。做為年度醫院督 考或相關機關業務聯繫作業使用。
29
五、相關作業聯繫表 ( 乙表 )-7/7
聯絡方式：相關書件：請寄至臺南市政府衛生局綜合企劃科e-mail： [email protected] 傳真：
2671884
諮詢事宜：請洽臺南市政府衛生局綜合企劃科鄭先生 2679751#332或吳股長 2679751#331為
您服務。
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六、聯繫窗口 (1/8)
依據 102 年 5 月 6 日南市衛企字第1020071304號函辦理。
本市機關 ( 團體 )1~2位人員擔任聯繫窗口。 工作項目：協調聯繫本市醫療院所開立死亡證
明書及通報司法相驗相關作業。 聯繫窗口名單業已完成。
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六、聯繫窗口 (2/8)(公務聯絡用 )機關 ( 團體 ) 單位 職稱 姓名 電話 傳真 電子郵件
臺南市政府衛生局
綜合企劃科 科員 鄭進發 2679751#332 2671884
臺南市政府衛生局
綜合企劃科 股長 吳崑池 2679751#331 2671884
臺南市政府警察局
刑事警察大隊 警務員 謝東臣 6326273 6326752
臺南市殯葬管理所( 民政局 )
第一組 組員 譚燕飛 2144333#203 [email protected]
國立成功大學醫學院附設醫院 秘書室 秘書 馬吉男 2353535#200
52369602
國立成功大學醫學院附設醫院
公共事務室 秘書 朱砡鋒 2353535#666
82750381
奇美醫療財團法人奇美醫院
社會服務部 專員 陳立誠 281-
811#521372831006
32
六、聯繫窗口 (3/8)
奇美醫療財團法人奇美醫院台南分院
企劃管理部 經理 周榮美 06-281-2811
分機 581902203702
奇美醫療財團法人奇美醫院佳里奇美醫院 急診室 當班醫師 主治醫師 7263333#3716
17265559 [email protected]
g.tw
奇美醫療財團法人奇美醫院佳里奇美醫院
醫療服務組 組長 林麗娟 7263333#3231
07261684
奇美醫療財團法人柳營奇美醫院
住院服務組 組長 孫瑞玫 6226999#7210
76222520 [email protected]
g.tw奇美醫療財團法人柳營奇美醫院
住院服務組 辦事員 張文 6226999#7210
26222520 [email protected]
.tw
台灣基督長老教會新樓醫療財團法人台南新樓醫院
醫務部 助理 雷邵凱 2748316#5110轉醫務部收2740493
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六、聯繫窗口 (4/8)
麻豆新樓醫院 急診科 專科護理師 李孟真 5702228#1108
5703409
麻豆新樓醫院 醫務部 助理 5702228#40085703409
台南市立醫院 管理部 專員 吳志鴻 2609926# 23110~2
2606351
衛生福利部台南醫院 病歷室 約用人員 王麗蓉 2200055#2714
2280912
衛生福利部新營醫院 病歷室 專員 方韻筑 6351131#2002
6358493
衛生福利部新營醫院 急診室 護理師 蕭末華 6351131#1102
6356227
衛生福利部嘉南療養院 醫科 專員 呂意梅 06-2795019轉
15582797536
衛生福利部胸腔病院 護理科 護理長 廖翎聿 2705911#1300
2703400
衛生福利部胸腔病院 護理科 護理長 謝宇忠 2705911#2300
2703400
六、聯繫窗口 (5/8)
台南市郭綜合醫院 急診 護理長 黃淑敏 2221111#1000
2206600
台南市郭綜合醫院 急診 助理 蘇宛伶 2221111#1119
2206600
營新醫院 院長室 秘書 陳翠翠 6592345#7276593593
信一骨科醫院 櫃台行政 組長 張雪娟 06-6350035#121
06-6359499
新興醫療社團法人新興醫院 管理室 申報 張菊文 6330011*215
6327876
臺南市立安南醫院 急診醫學部 主任 符凌斌 3553111#116
33563401
臺南市立安南醫院 急診醫學部
行政助理 郭淑真 3553111#116
33563401
衛生福利部台南醫院新化分院 護理科 護理師 賴玉婷 5911929#328
85912068
高雄榮民總醫院台南永康分院
醫務企管室 組長 劉憲明 3125101#121
13120314
六、聯繫窗口 (6/8)高雄榮民總醫院台南永康分院 住院組 契約組員 席美枝 3125101#162
03120314
仁村醫院 呼吸治療 專助 李慧琪 21390282137470
永和醫院 管理部 專員 林桂貞 2231191#5552226752
永川醫院 行政部 主任 李靜珊 2245771 226530 [email protected]
洪外科醫院 掛號 行政人員 王秀惠 22400112206665
仁愛醫院 院長室 院長 許重慶 2213111#1132258507
美德中醫醫院 行政 行政 蔡宜潔 25150802814591
開元寺慈愛醫院 門診 OPD 組長 陳王慧琴 2384000#1000
2384118
陳澤彥婦產科醫院 醫療部 藥師 邱慧櫻 06-3505000 #1101
3505039
晉生醫療社團法人晉生慢性醫院 行政中心 門診掛號 郭雪嬌 06-
2338420#312032099
六、聯繫窗口 (7/8)晉生醫療社團法人晉生慢性醫院 行政中心 申報 陳佩妤 2330003#72 2032099 [email protected]
永達醫療社團法人永達醫院
呼吸照護
中心 護理組長 吳秋燕 2311117 [email protected]
永達醫療社團法人永達醫院 護理之家 護理組長 李秋英 2311111＃
5112323439
台南仁愛之家附設精神療養院 護理科 主任 林貴美 5902336#16 5903356
台南仁愛之家附設精神療養院 總務室 高級辦事員江琴台 5902336#12 5903356
新生醫院 護理部 護理師 吳筱涵 7223122 [email protected]
宏科醫院 行政 祕書 薛心怡 5818868*2303
5819194 [email protected]
謝醫院 主任 林明榮 5838209#110
臺南市醫師公會 林孟蓉 22250586328032
22632226321163
六、聯繫窗口 (8/8)
台南市診所協會 林孟蓉 22250586328032
22632226321163
台南市葬儀商業同業公會 總幹事 傅仲南翁小姐 2150423 2150423
台南縣葬儀商業同業公會 總幹事 吳炫螢 5713542 5717507
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