105112842 caso clinico hidrocefalia

7/30/2019 105112842 Caso Clinico Hidrocefalia

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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAO

AO DE LA INTEGRACION NACIONAL Y RECONOCIMIENTO DE NUESTRADIVERSIDAD

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAOFacultad de Ciencias de la Salud

Escuela Profesional de Enfermera

Tema:

Presentado por: BERMEJO GOMEZ, HAYSHLI LORENA

ESCRIBA GUTIERREZ, NATIVIDAD G.

FLORES QUILLAS, AYDE C.

ORE MEGO, YOANA ELIZABET

ZAVALA MOTTA, JESUS ALBERTO

Para el curso de:

ENFERMERA EN ATENCION DEL NIO Y ADOLESCENTE II

Docente:

LIC. ENF. NERY VILLAVICENCIO BONIFACIO

CALLAO PERU

2012

PAE HIDROCEFALIA PGINA 1


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CASO CLINICOPaciente Lactante de 6 meses de edad de sexo femenino ingresa al Servicio de

Emergencia Pediatrica del HNDAC, acompaada de su madre, quien refiere que su

hija hace cinco das su nia esta inapetente, somnolienta, con vomitos y

abombamiento de su fontanela superior, es evaluada por el medico emergencista de

guardia con Dx. HIDROCEFALIA + Deshidratacin Moderada, por lo que se la

deriva a Sala de Operaciones para colocacin de DVE,pasa a UCIN para

monitorizacin y posteriormente pasa al servicio de Cirugia Pediatrica.



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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

I. VALORACIN:

Paciente lactante de 06 meses de edad, de sexo femenino, se encuentra en el Servicio de

Cirugia Pediatrica, presenta el Diagnstico de Hidrocefalia + Deshidratacin Moderada,

madre refiere que su nia hace cinco das se encuentra irritable, con vomitos, inapetente

portadora de DVE, con sonda nasogstrica para alimentacin, con via perifrica en

miembro superior derecho abocath N 24, con catter venoso central en subclavia

derecha, afebril, ventilando expontaneamente FiO2 ambiental.

Nombre y apellido: Sontoyo Collantes Debanith Edad: 6 meses Sexo: Femenino Lugar de nacimiento: Callao Fecha de nacimiento: 01/ 12 / 2011 Lugar de procedencia: Callao

Hospital: Hospital Nacional Daniel Alcides Carrion

Servicio: Cirugia Pediatrica

Fecha de ingreso: 30 / 05 / 2012

Motivo de ingreso:- Signos y Sntomas: abonbamiento de fontanela superior, vomitos, irritabilidad,

somnolienta.

- Funciones Fisiolgicas: Apetito (), lacta poco, orina (), deposiciones (), sueo ()

Modalidad de ingreso: Emergencia


A. RECOLECCIN DE DATOS

1. DATOS DE FILIACIN

2. DATOS DE HOSPITALIZACIN


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Dx Clnico: Hidrocefalia + Deshidratacin Moderada

3.1 Historia de la enfermedad

3.1.1 Nacido de parto: eutcico, con un peso de 1730 grs; no llanto inmediato.

3.1.2 Antecedentes patolgicos personales:

Hidronencefalia Congenita hospitalizada por 28 dias neonatologa HNDAC

Transfusiones (si) 01 unidad GR.Intervenciones Quirrgicas: colocacin de DVE.

3.1.3 Antecedentes Patolgicos Familiares- Madre:21 aos, Grupo Sanguneo O factor RH +- Padre: 21 aos aparentemente sano.

3.2 Relato de la enfermedad

Inicio: insidioso curso: progresivo TE: 5 dias.Madre refiere que enfermedad inicia hace 5 dias.Signos y sntomas: abonbamiento de fontanela superior, vomitos, irritabilidad,somnolienta.

Tratamiento:- LM + Formula 180 cc / 8T- Ceftazidima 375 mg EV c/ 8 hrs.- Vancomicina 75 mg EV c/ 6 hrs.- Fenitoina 20mg EV c7 12 hrs.- Simeticona 15 gts c/ 8 hrs. V.O.- Ranitidina 150mg c/8 hrs. EV- CFV

Medios de diagnstico: Citoquimico de Liquido Cefalo Raquideo, perfil decoagulacin, Hemograma.

3.3 Aspecto socioeconmico

Vivienda: Propia


3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD


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Saneamiento Ambiental: Agua: si / Desage: si / luz: S

Material de la vivienda: Material noble

VALORACIN HEMODINMICA

VALORACIN Fecha: 25 / 04 / 12 COMENTARIO

Pulso FC 144 x Normal

Temperatura C 37.2 C Afebril

Frecuencia respiratoria 58 x Normal

SatO2 98 % Normal

EXAMEN GENERAL:

o Buena actividad de los miembros superiores e inferiores.

o Buen tono muscular

o Buen estado de higiene, hidratacin y nutricin

EXAMEN REGIONAL

PIEL

Color de la piel : blanca, suave Consistencia de la piel : se observan venas dilatadas en zona frontal.

CABEZA

Forma y tamao: asimetra, fontanela abonbada. Suturas: al examinar la sutura sagital se palpa ligera separacin, no se observa

cabalgamiento a nivel de la sutura coronal y lamboidea. Cfalohematoma: si presenta.

CARA


4. EXAMEN FSICO


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Fascies : hay simetra facial (cuando el nia llora) Ojos: con frecuencia cerrados, parpados edematosos caidos . Iris color grisceo, pupilas

reaccionan a la luz, mirada hacia abajo. Nariz: fosas nasales permeables sin dificultad respiratoria nasal, no retencin de

secreciones. Oreja : buena implantacin del pabelln auricular, a la inspeccin se observa todo el

borde superior incurvado y al palpar cartlago de retraccin suave y fcil. Boca : labios rosados, las encas muestran relieve dentario. El paladar no tiene fisura.

CUELLO

Corto simtrico, sin presencia de boceo, quistes, tumoraciones. Amplio rango de movilidad

TRAX

FR: 58resp. X min. Redondeada simtrica, sin deformaciones, sin fracturas. Clavcula: superficie liza y uniforme, con catter venosos central en sub clavia derecha. Ndulos mamarios: es palpable Pulmones : se expanden en forma simtrica y tiene un adecuado murmullo vesicular. Corazn : FC: 144 por minuto.

ABDOMEN

Forma: Blanda. Palpacin : Depresible Auscultacin : presencia de ruidos hidroareos. Cordn umbilical: cicatrizacin normal.

ANO Y RECTO

Ano permeable.

GENITALES

Femenino: vulva normal, labios mayores ms grandes que los labios menores.



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LOCOMOTOR:

Rigidez distal de extremidades, no control ceflico.

EXAMEN NEUROLGICO

Despierta hipoactiva, se conecta parcialmente con el medio, responde pobremente a estimulos,mirada perdida.

DOMINIO 1: Promocin de la SaludEstado de higiene: Buena

DOMINIO 2: NutricinClase 1. Ingestin

Clase 2: Digestin

Clase 3: Absorcin

Clase 4: Metabolismo

Apetito: Disminuido Nauseas: No Vmitos: SiDificultad para deglutir: No

Abdomen: Depresible, blando, no doloroso.Dentadura: No tiene piezas dentarias.

Clase 5:HidratacinMucosa Oral: Intacta, reseca, no hidratadaPiel: Plida, tibia.Sed: Normal

DOMINIO 3: Eliminacin

Clase 1: Sistema UrinarioHbitos vesicales: disminuida

Clase 2: Sistema Gastrointestinal

Hbitos intestinales: Normal portadora de sonda nasogstrica.

Clase 3: Sistema tegumentario

Sudoracin: Normal


4.1 SEGN DOMINIOS


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Clase 4: Sistema Pulmonar

Respiracin: Normal Aleteo nasal: NoTos: NoRuidos respiratorios: murmullo vesicular

DOMINIO 4: Actividad y reposo

Clase 1: Reposo y sueo

Sueo: Disminuido

Clase 2: Actividad y ejercicio

Movilidad de miembros: Rigidez distal de extremidadesmuscular: Normal

Clase 3: Equilibrio de energaFiebre: (37.2c)

Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias

Pulso: 144C respiracin: 58 x

Piel: Plida Llenado capilar: normal < 2Agitacin: NoDisbalance toraco abdominal: No

DOMINIO 5: Percepcin y Cognicin

Clase 1:Atencin

Clase 3: Sensacin y percepcin

Reactivo

Alteraciones: ninguna

Clase 5: Comunicacin

Alteracin para expresar:Hipoactiva, se conecta parcialmente con el medio, respondepobremente a estimulos, mirada perdida.

DOMINIO 6: Autopercepcin

Clase 1: Autoconcepto; Clase 3: Imagen corporal

Participacin en el autocuidado:NoTemor: No Ansiedad: Si



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DOMINIO 7: Rol / RelacionesClase 2: Relaciones familiares

Comentario: Inters

DOMINIO 9: Afrontamiento / Tolerancia al EstrsClase 2: Respuestas de afrontamiento

Conducta: HipoactivaSignos: Irritabilidad, InquietoMovimientos: ligera rigidez en miembros.

DOMINIO 11: Seguridad y proteccinClase 1: Infeccin; Clase 2: Lesin fsica; Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros

ambientalesIntegridad cutneas: Insicion en zona parietal izquierdo. (DVE)Catter perifrico: Si Catter venoso Central: Si

Procedimientos invasivos: SI

Sujeciones:No Barandas: SiNivel de conciencia: Escala de Glasgow 14

DOMINIO 12: ConfortClase 1: Confort fsico; Clase 2: Confort ambiental

Dolor / Molestias: Si EVA: 3

Frecuencia: Por momentos Lugar: Su unidad



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Terica Datos Normales Datos del Paciente

1. Respirar normalmente FR del RN de 15 das: 40 60x FR: 58 x normal2. Comer y beberadecuadamente.

Tolerar dieta y lactancia Tolera formula, yLactancia Materna.

3. Eliminar los desechos delorganismo.

4 vez al da. Disminuido

4. Movimiento ymantenimiento de una posturaadecuada.

Bipodlico y columna erecta.Movimientos voluntarios eindependientes.

Rigidez distal deextremidades, no controlceflico.

5. Dormir y descansar Dormir relajado, tranquilo. Nios de15 das de nacido. Tiempo de descanso

entre 18 20 horas.

Irritable, presenta sueointerrumpido.

6. Seleccionar vestimentaadecuada.

Ropa de acuerdo a la estanciahospitalaria que facilita la exploracin.

Paciente visteadecuadamente a estanciahospitalaria.

7. Mantener la temperaturacorporal.

T de RN: 36.5 37.5 C T: 37.2 C

8. Mantener la higienecorporal.

Higiene cfalo-caudal para prevenirenfermedades y/o infecciones.

Paciente con buen estadode higiene.

9. Evitar los peligros delentorno.

Medidas de seguridad para pacientesmenores hospitalizados.

Uso de barandal en suunidad.

10. Comunicarse con otrospara expresar emociones,necesidades, temores, etc.

Paciente debe ser amigable ycomunicativa.

No habla.

11. Ejercer culto a Dios, deacuerdo a su religin.

Profesa la religin a la que pertenece. -

12. Trabajar de forma quepermita sentirse realizado.

Trabajo de acuerdo a la edad delpaciente.

No evaluable

13. Participar en todas lasformas de recreacin y ocio.

Jugar activamente, interrelacionarsecon otros pacientes.

No evaluable

14. Estudiar, descubrir o

satisfacer la curiosidad queconduce a un desarrollonormal de la salud.

Educacin y/o estimulacin de

acuerdo la edad del paciente.

Estimulacin.

5. MEDIO DE DIAGNSTICO

4.2 SEGN VIRGINIA HENDERSON


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LCR: CITOQUIMICO

Fecha: 04-06-2012

PROTEINASTOTALES

306 mg/dl PROTEINAS TOTALES VN: 45 mg/dl.

GLUCOSA mg/dl.

Bilirrubina Directa esta elevada: 0.1 0.4 mg/dlGLUCOSA 38 mg/dl

GRUPO SANGUNEO

Fecha: 16-06-2012

Grupo Sanguneo 0

Factor RH (+)


5.1. EXAMENES DE LABORATORIO


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II. Diagnstico de Enfermera

III. Intervencion de


SELECCIN DE DATOS



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DIAGNSTICODE ENFERMERA

DOMINIORESULTADOS

ESPERADO

INTERVENCIN DEENFERMERA

FUNDAMENTO

00032

PATRONRESPIRATORIO

INEFICAZRELACIONADO

CONCOMPRESIONO FALLO DEL

TRONCOCEREBRAL.

DOMINIO 4Actividad/reposo

CLASE 4Respuestas

cardiovasculares

/respiratorias

MANTENER ELPATRON

RESPIRATORIODENTRODELOS

PARAMETROS

NORMALES.

Valorar lafrecuencia y tipo derespiracin.

Valorar lasfunciones vitales cadados horas.

Colocar al pacienteen posicin semifowler.

Oxigeno terapia dealto o bajo flujo.

Medir la pulsooximetra.

Aspirar y nebulizaren caso de presencia

La observacin y laauscultacin permiten identificarlos posibles problemas presentesen la nia.

Las Funciones Vitales sonindicadores que reflejan el estadofisiolgico de los rganos vitales,teniendo en cuenta entre ellos lospulmones.

La posicin semifowlerfavorece la expansin completadel trax.

La oxigenoterapia es unprocedimiento teraputicodestinado a prevenir y tratar lahipoxia aumentando el contenido

de oxgeno (O2) en la sangrearterial.

Permite determinar de maneraindirecta los valores de oxigenoen sangre.

Para mantener permeable la vaarea y favorece la oxigenacin,



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de secreciones.

DIAGNSTICO DEENFERMERA

DOMINIORESULTADOS

ESPERADOINTERVENCIN DE

ENFERMERAFUNDAMENTO

00004

RIESGO DEINFECCION

RELACIONADO CONPROCEDIMIENTOS

INVASIVOS:DERIVACION

VENTRICULAREXTERNO, SONDA

NASOGASTRICA .

DOMINIO 11Seguridad/Proteccin

CLASE 4Peligros

Ambientales

EL PACIENTENO PRESENTA

SIGNOS DEINFECCIN.

Lavado de manos antesde cada procedimiento.

Mantener las normas deasepsia.

Observar la presencia deenrojecimiento en el lugarde insercin, calor oexudado.

Cambio del sistema encaso de obstruccin.

Provoca la remocinmecnica de losmicrorganismos, detritus,componentes orgnicosde la superficie de la piel.

Para evitar cualquiertipo de contaminacindebido a que l bebe tieneel sistema inmunolgicoen proceso demaduracin.

Permitir valorar signosde infeccin.

Ya que no trabajara demanera inadecuada yseria un foco de infecciny traera complicacionesal paciente.



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DOMINIORESULTADOS

ESPERADOINTERVENCIN DE ENFERMERA

FUNDAMENTO

00133

DOLORCRONICO

RELACIONADOCON AUMENTODE LA PRESION

INTRACRANEANA.

DOMINIO 12Confort

CLASE 1Confort Fisico

DISMINUIR ELDOLOR

Valoracin neurolgica deescala de Glasgow.

Monitoreo de funcionesvitales cada dos horas.

Valoracin del dolor de

acuerdo a escala.

Administracin de analgsicosegn prescripcin mdica.

La Escala de coma deGlasgow' es una escala neurolgicadiseada para evaluar el nivel de

consciencia de los pacientes que hansufrido algn traumatismos opresentan alguna enfermedad queafecte el sistema neurolgico,durante las primeras 24 horas, alvalorar tres parmetros: aperturaocular, respuesta motora y respuestaverbal de acuerdo ala edad delpaciente.

Las Funciones Vitales sonindicadores que reflejan el estadofisiolgico de los rganos vitales.

Para cuantificar y poder teneruna escala del nivel de dolor el cual

permitir la administracin deanalgsicos.

Los analgsicos son frmacosque ayudan a disminuir el dolor.



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DOMINIORESULTADOS


ENFERMERAFUNDAMENTO

00049

DISMINUCINDE LA

CAPACIDADADAPTATIVA

INTRACRANEAL R/C LESIONESCEREBRALES,

AUMENTOSOSTENIDO DE

LA PIC

DOMINIO 9:Afrontamiento y

tolerancia al estrs

CLASE 3: ESTRSNeurocomportamental

.

AUMENTAR LACAPACIDAD

ADAPTATIVAINTRACRANEAL

DEL BEBE.

Monitorizacin deFunciones Vitales y la PIC.

Medicin delpermetro ceflico

Valorar la escala deGlasgow modificado pararecin nacidos

Valorar nauseas,vmitos, aumento de la PAy dolor.

Las Funciones Vitales sonindicadores que reflejan el estadofisiolgico de los rganos

vitales, la monitorizacin de laPIC nos permite identificartempranamente el aumento de laPresin Intracraneana. El aumento del permetroceflico permite revelar elaumento la coleccin de liquidocfalo raqudeo dentro de losventrculos cerebrales

La Escala de coma deGlasgow es una escalaneurolgica diseada para

evaluar el nivel de conscienciade los Pacientes es importanciapronstico en la evolucinneurolgica del paciente

Son signos indirectos delaumento de la presinintracraneal.



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Colocacinde posicin semifolwler.30 y alineada.

Colocacin de una vade acceso perifrico.

Administracin dediurticos segnprescripcin mdica.

Esta posicin favorece elretorno venoso yugular.

Permite tener un accesorpido para estabilizar alpaciente.

Para disminuir la presinintracraneana mediante eldesplazamiento del liquidointracelular cerebral al plasma yluego ser excretado.



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DOMINIORESULTADOS


ENFERMERAFUNDAMENTO

00201

RIESGO DEPERFUSIN TISULARCEREBRAL INEFICAZ

R/CAUMENTO DE

LQUIDOCEFALORRAQUDEO

EN EL SISTEMAVENTRICULAR.

DOMINIO: 4Actividad y

reposo.CLASE:4Respuesta

cardiovascular /pulmonar

MANTENERBUENA

PERFUSINTISULAR

CEREBRAL.

Monitorizacin defunciones de vitales yla PIC

Evitar movimientosbruscos y Maniobra deValsalva.

Observar si lapaciente tiene nauseas,vmitos aumento de la

PA y cefalea (llanto).

Las Funciones Vitales sonindicadores que reflejan el estadofisiolgico de los rganosvitales, la monitorizacin de la

PIC nos permite identificartempranamente el aumento de laPresin Intracraneana.

Para evitar el aumento de lapresin intracraneal.

Son signos indirectos delaumento de la presinintracraneal.



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DIAGNSTICODE

ENFERMERADOMINIO

RESULTADOSESPERADO

INTERVENCIN DEENFERMERA

FUNDAMENTO

00047RIESGO DE

DETERIORO DELA

INTEGRIDADCUTANEA R/C

INMOVILIDADAFISICA.

DOMINIO 11Seguridad/Proteccin

CLASE 2Lesin Fsica

EVITARMANCHAS DEPRESIN Y/OULCERAS DEPIEL CUEROCABELLUDO

EN ESPECIAL.

Valore e inspeccione lassuperficies cutneas en buscade signos de irritacin,

eritemas.

Mantener la piel limpia yseca hidratada.

Movilizacionesposturales cada 2 hrs.

Verificacin del pulsooximetra.

Proteccin deprominencia sea y puntos deapoyo de apoyo.

Identificar tempranamente laaparicin de lesiones cutneas,permite instalar precozmente las

acciones para revertirlas.

Una correcta hidratacinrefresca y relaja la piel,aportndole toda el agua quenecesita para mantenersesaludable.

Movilizar al paciente comomnimo cada dos horas ayuda amantener la adecuada perfusinde las zonas de apoyo.

Permite determinar de manera

indirecta los valores de oxigenoen sangre.

Para mejorar la perfusin enlos puntos de apoyo y mejorar elestado de la piel.



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DOMINIORESULTADOS


ENFERMERAFUNDAMENTO

CODIGO (00002)

DESEQUILIBRIONUTRICIONAL R/C

INCAPACIDADPARA ABSORVER

NUTRIENTESDEBIDO A

FACTORESBIOLGICOS.

DOMINIO 2Nutricin

CLASE 2Digestin

PACIENTEMANTENDR UN

ADECUADOEQUILIBRIO

NUTRICIONAL.

Controlar residuogstrico considerar

volumen ycaractersticas.

Medir el permetroabdominal, controlar elpeso.

Colocacin de SOGpara su alimentacin

Administracin deLME

Valorar el estadonutricional

Sirve para verificar si se hadigerido la ltima toma de

alimentos.

El control del peso y la tomade medida del permetroabdominal es un indicador de laganancia de peso.

Para asegurar una va para elaporte nutricional.

La lactancia materna exclusiva esel mejor alimento para los Rn porimportante aporte de caloras y

nutrientes.

Para proporcionar una ingestaadecuada de caloras y protenas.



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DOMINIORESULTADOS


ENFERMERAFUNDAMENTO

00146

ANSIEDAD DE LOSPADRES

RELACIONADOSCON

DESCONOCIMIENTODE LA

ENFERMEDAD YPROCESO

HOSPITALARIO.

DOMINIO11:Afrontamiento/Tolerancia al

estres

CLASE 2:Respuesta deafrontamiento

DISMINUIR LAANSIEDAD DELOS PADRES.

Apoyar psicolgicamente alos padres sobre el tratamientode la paciente.

Orientar a los padres en loscuidados generales de lalactante.

Explicar a los padres laimportancia y la continuidad deltratamiento, el fomento de lalactancia materna exclusiva.

Explicar el procedimiento,incluyendo la sensacin que hade experimentar.

Crear un ambiente que

facilite confianza.

Orientacin y consejerasobre manejo emocional.

La adecuada informacinsobre la condicin y eltratamiento disminuye laansiedad de los padres,

logrando que puedan tomarconciencia del estado de sunio y podrn participaractivamente en larecuperacin de su hijo.

La continuidad deltratamiento favorecer eldesarrollo del recinprematuro nacido hastallegar a sus valores normales



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V. Evaluacin


Considerando las etapas del Proceso de Atencin deEnfermera

1. VALORACIN

La valoracin se pudo realizar con xito con los datos del examen fsico, adems detomar en cuenta los datos bioqumicos..

2. FORMULACIN DE DIAGNSTICOS

Los diagnsticos fueron planteados satisfactoriamente con la ayuda de los datossignificativos encontrados en la valoracin.

3. PLANEAMIENTO

El planeamiento se realiz teniendo en cuenta los diagnsticos y la base tericaencontrada.

4. EJECUCIN

Los procedimientos fueron ejecutados con xito.



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