107 年度臺中市政府衛生局執行醫院督導考核表¹´...8 107...

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107年度

臺中市政府衛生局

執行醫院督導考核表

3

醫事管理科

承辦人黃尹鈴

2526-5394 分機 3730

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107 年度臺中市政府執行「維護醫院公共安全方案」聯合督導考核現場紀錄表

醫院名稱電話

地址

單位勘查意見稽查人員簽章備註

都市發展局

一、是否違反建築物使用用途二、是否未申報建築物公共安全檢查三、出入口動線抽查是否阻塞、封閉情形四、昇降設備許可是否未符合規定五、廣告物是否未申請許可六、是否增建違章建築七、其他違規事項：八、輔導各樓層防火區劃及水平避難空間之設置

□已輔導

□全院屬102年1月1日後取得建築許可建築物

□否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是

環境保護局

廢水一、事業排放廢（污）水至地面水體，應依法取得

排放許可證(文件) 二、事業應設置廢水處理專責人員三、其他違規事項：

廢棄物一、一般事業廢棄物委託合法清除機構清理二、感染性事業廢棄物委託合法清除機構清理三、感染性事業廢棄物貯存方式合格（常溫下超過

一日或攝氏五度以下冷藏超過七日）四、提報事業廢棄物清理計畫書五、其他違規事項：

飲用水一、是否符合飲用水管理條例規定

□符合 □不符 □符合 □不符

□符合 □不符 □符合 □不符 □符合 □不符 □符合 □不符

□符合 □不符

消防局

一、消防安全設備二、依規定辦理消防安全設備檢修申報三、依規定使用防焰物品四、防火管理人、消防防護計畫依規定辦理五、其他違規事項：

□符合 □不符 □符合 □不符 □符合 □不符 □符合 □不符

衛生局

一、醫療設施及醫事人力符合醫療機構設置標準二、依收費標準收費並提供收據三、符合醫療機構業務外包作業指引四、全面提供安全針具五、依規建立醫院緊急災害應變制度並據以執行六、其他違規事項：

□符合 □不符 □符合 □不符 □符合 □不符 □符合 □不符 □符合 □不符

醫院簽章

上列事項經查與事實相符負責醫師或接待人：

（簽章）

稽查日期：107 年月日主辦單位：臺中市政府

衛生局

電話：04-25265394 ＃3730

傳真：04-25278953

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107 年度臺中市政府衛生局執行醫院督導考核表 (1)

【壹、醫療相關法令規定－書面審查】

考核項目符合不符其他

1.醫事人員：

(1) 各類醫事人力符合醫療機構設置標準。（請備醫事人員名冊供查）

(2) 醫事人員應陸續依規完成繼續教育及更新執業執照。

(3) 70 歲以上醫事人員親自執行業務（攜回佐證資料或切結書）。

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□無 70 歲以上

醫事人員執業

2.醫療費用明細：

(1) 提供病患符合衛生福利部公告醫療費用明細收據格式，包含：就醫身

分別、健保卡就醫序號、部分負擔代號、健保申報點數非一元一點。

(2) 掛號費應符合衛生福利部公告範圍。（急診 0-300 元，門診 0-150 元）

(3) 不得違反收費標準收費。（攜回收取醫療自費項目之收據、明細表及費

用計算公式）

(4) 醫療機構開立醫療收據：

A.應載明全民健康保險醫療費用申報點數清單所列項目中，申報全民健

康保險及自費項目之明細；非屬醫療費用之收費，並應一倂載明之。

B.若民眾一倂申請自費明細，醫療機構不應另外收取自費明細費用。

C.醫院設有亞急性呼吸照護病房(RCC)及慢性呼吸照護病房(RCW)者:

a.所收取之生活照護費及相關費用，應載明於病人收據中。

b.所收取之生活照護費及相關費用，應依規向本局備查。

c.將上述收費完整公開揭露於醫院網頁；如無網頁，應有適當之公開

揭露方式。

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□未設 RCC及 RCW

□只設有 RCC

□只設有 RCW

3.醫療業務外包作業管理：

(1) 有關診斷、治療、核心護理之醫療核心業務，皆由醫院自行經營、管

理及執行。

(2) 提供病人醫療服務，應以自行進用之醫事人員為之，不得委外辦理

(3) 非核心醫療業務（如洗衣、膳食製作及廢棄物處理等）應明定作業規

範。（攜回外包業務清冊，含業務項目及承包廠商名稱）

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4.強化醫療爭議能力：

(1) 成立醫療糾紛關懷小組或類似機制，即時對醫院員工及病人家屬關

懷、溝通、協助。

(2) 提供實際運作紀錄（衛生局攜回）。

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□關懷小組

□類似機制

5.完成設立女性整合性門診：

□醫學中心於 101 年前設立女性整合性門診。

□公立醫院於 105 年前設立女性整合性門診。

□其他醫院應於 110 年設立女性整合性門診。

□

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【壹、醫療相關法令規定－書面審查】


6.依規定建立醫院緊急災害應變制度：

(1) 訂定本年度醫院緊急災害應變措施計畫，分別訂有火災、水災等 2 種

以上天然或人為技術災害緊急災害應變措施，並參考「醫院之旱災、

停水、水短缺緊急應變指引」訂定醫院之旱災緊急醫變措施計畫，於

年度開始送衛生局備查。

(2) 訂定緊急災害發生時之疏散作業方式，規劃病人、員工及醫療設備疏

散之路線、疏散地點及病人運送方式；疏散路線應繪製圖說，並懸掛

於明顯處所

(3) 每年應舉辦緊急災害應變措施講習並有紀錄。

(4) 每年至少舉辦緊急災害應變措施演習及桌上模擬演練各一次，並製作

成演習紀錄、演習自評表及檢討改善計畫。

A. 請製作本年度上述演練成果（紙本及電子檔），於 108 年 5 月底前連

同 108 年緊急災害應變措施計畫送衛生局備查。

B. 實地演練（含預定）

日期：月日，主題：



桌模演練（含預定）




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107 年醫院緊急災

害應變措施計畫及

106 年演練成果之

繳交日期：

計畫：

成果：

（請於 107 年 5 月

底前繳交）

7.設有太平間及助念空間之醫院輔導：

(1) 符合殯葬管理條例第 65 條規定，未設置斂殯奠祭設施。

□設有太平間，冰櫃數量：具。

□設有助念空間：間。

(2) 於醫院明顯處揭示「殯葬服務業不得擅自進入醫院招攬業務」。

(3) 針對院內死亡之遺體接送及放行訂定管理流程（包括遺體送出病房、

送入太平間或助念空間、放行出院等動線及流程），並應符合殯葬管理

條例有關「殯葬業者不得未經醫院或家屬同意，搬移屍體。」、「不得

拒絕死亡者之家屬或其委託之殯葬禮儀服務業領回屍體」及「秉持公

開透明之原則，事先向病人或其家屬妥適敘明」等規定。

(4) 公開揭示相關收費項目並應於事前說明。

(5) 太平間及助念空間委外管理？

□是，廠商：；請續填第(6)題。

□否

(6) 委外管理是否訂有契約？ □是（檢附契約影本）；□否

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□未設太平間及

助念空間

8.前一年衛生局函請醫院改善督導考核缺失部分已完成改善。 □ □ □衛生局部分無缺失

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【貳、醫療業務輔導事項－書面審查】

考核項目是否其他

1.安寧緩和醫療及器官捐贈

(1) 透過院刊、公告欄、電視或醫院網站，宣導安寧療護及器官捐贈資訊。

(2) 對民眾及員工辦理有關器官捐贈及安寧緩和醫療之宣導管道活動。

(3) 病人接受診療時，醫療照護團隊向病人進行說明安寧緩和醫療及器官

捐贈相關資訊。

(4) 將器官捐贈及安寧療護等相關資訊納入住院須知，並定期更新。

(5) 地區醫院設置安寧緩和醫療及器官捐贈宣導服務窗口，提供下列服務：

A. 提供「預立安寧緩和醫療暨維生醫療決擇意願書」、「醫療代理人委

任書」及「器官捐贈同意書」等表單，並主動向病人說明。

B. 協助民眾健保 IC 卡查詢器官捐贈及安寧緩和醫療意願註記。

服務窗口：

聯絡電話：

(6) 醫學中心及區域醫院，設置安寧緩和醫療及器官捐贈宣導簽署窗口，

並提供下列服務：

A. 提供民眾索取安寧緩和醫療意願書及器官捐贈同意書（務必註明宣

導機構名稱，未註明者，該簽署不列入目標計算）。

B. 醫院端必須確認同意書簽署人資料及其他內容之正確性。

C. 提供民眾查詢健保卡註記服務。

簽署窗口：

聯絡電話：

(7) 積極推廣民眾簽署器官捐贈同意書（務必註明宣導機構名稱，未註明

者，該簽署不列入目標計算），完成各院本年度簽署人數目標。

（地區醫院：20 人，區域醫院*：80 人，移植醫院**：100 人）

*區域醫院：澄清中港、大甲李綜合、豐原醫院、臺中醫院、林新、國軍台中總醫院。

**移植醫院：臺中榮總、中國附醫、中山附醫、大里仁愛、童綜合、

光田、台中慈濟、澄清綜合。

(8) 積極推廣民眾簽署安寧緩和醫療意願書（務必註明宣導機構名稱，未

註明者，該簽署不列入目標計算），完成各院本年度簽署人數目標。

（地區醫院：30 人，區域醫院、醫學中心：110 人）

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□非地區醫院

□非醫學中心及

區域醫院

2.醫院依規應投保公共意外責任保險（攜回保單影本）。 □ □

3.毒化物列管醫院之查核結果。（攜回最近一次環保局查核佐證資料） □ □ □列管醫院

□非列管醫院

4.106-107 年勞動檢查結果確有違反勞基法者已完成改善。 □ □ □106-107年無違規

5.招募住院醫師時，不得扣留財物或收取保證金。（請備招募簡章供查） □ □ □非教學醫院

6.醫院與所屬員工簽訂之勞動契約，不得以「未達最低服務年限」、「未依規

定期間預告離職」及「未辦理離職手續」或其他非法令規定之事由，要求

扣除薪資做為一定金額違約金。（請備定型化勞動契約供查）

□ □

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【貳、醫療業務輔導事項－書面審查】


7.院內設有兒童遊戲場設施者，應依「兒童遊戲場設施安全管理規範」相關

規定辦理。（設有兒童遊戲場設施者，請填寫附表「106 年度各場所附設

兒童遊戲場設施安全管理調查表」）

□ □ □未設兒童遊戲

場設施

8.空調設備應定期清潔並作成紀錄。（請備清潔維護紀錄供查） □ □

9.護理人員之聘僱，按該員實際領有之護理人員證書資格任用及支給薪資。

□公立醫院或軍方醫院

(1) 公（軍）職護理師：編制人，平均薪資：

(2) 公（軍）職護士：編制人（其中領有護理師證書者人），

平均薪資：

□非公立及軍方醫院，護士人（其中領有護理師證書者人）

□ □

10.對於所屬護士訂定鼓勵進修措施，提高人員參加護理師證照考試意願。 □ □

11.確實依照「臺中市醫療機構相驗流程參考指引」，正確指引民眾相驗途徑。 □ □

12.有提供牙科業務者，請踴躍參與「65 歲以上銀髮族假牙裝置補助計畫」。 □ □ □未提供牙科業務

13.針對衛生福利部上次醫院評鑑之「醫院評鑑結果意見表」進行改善。 □ □ □未參加醫院評鑑

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【参、醫療相關法令規定－實地查核】


1.醫院市招符合醫療法之醫療廣告規定。 □ □

2.開業執照、診療時間及常用收費項目等應依規定懸掛公告於明顯處。 □ □

3.自費醫療費用項目揭示於所屬網站首頁明顯處 7 日以上，且於櫃檯備置紙

本收費標準供病人查閱，始得收費，並請持續公開揭示，供民眾就醫參考。

□ □ □有醫療自費項目

□無醫療自費項目

4.醫院將病歷複製本之申請流程及收費方式，公開於院內明顯處。 □ □

5.醫事人員執勤時應配戴執業執照正本。 □ □

6.病歷：

(1) 病歷應指定適當場所及人員保管。

(2) 病歷保存場所設有門禁，且有安全防護措施（如防水、防火措施）。

□

□

□

□

7.定期檢測急救設備功能及維護保養：

(1) 急救設備功能正常且有維護保養紀錄表。

(2) 急救藥品齊全、按班點交，且無過期。

□

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□

□

8.醫療服務設施應符合「醫療機構設置標準」有關防火安全管理之規定：

(1) 護理站應具下列設施：

A. 緊急應變應勤及通訊設備（包括：可聯繫內部及外部的緊急通話系

統、指揮棒及手持式擴音設備等）。

B. 疏散避難所需使用之適當搬運器材（如軟式擔架、逃生滑墊等）。

(2) 空調系統具有防火功能

□ A.機構內除設有獨立空調系統區域外，室內中央空調系統之電源開

關設有連動火警探測設備自動切斷之裝置。

□ B.符合下列情形之一者，得免受 A.規定之限制：

□ a.機構設有可主動切斷空調系統之二十四小時應勤單位者。

□ b.室內中央空調系統之送風區域可與防火區劃相配合，於防火區

劃封(關)閉時，該區域內空調系統不致將區內空氣送至區域外。

(3) 非常時有人之空間應設有偵煙型探測器或火警探測器。

A. 非常時有人空間包括：儲藏室如儲存可燃性物品、病歷室、X 光片

室、倉庫、雜物間、醫療用廢棄物處理室、醫療服務用垂直管道間。

B. 偵煙型探測器：如有揮發性氣體、水蒸氣等，可採用煙熱複合型偵

煙探測器。

(4) 手術室、產房除設置 ABC 乾粉滅火器外，應備有適量小型手持 CO2

滅火器。

(5) 緊急發電機可確實運作，並有儲備一定油量供緊急使用。

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□

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□

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□

抽查病房：

□未提供手術業務

□未提供接生業務

9.對於所屬醫事人員執行直接接觸病人體液或血液之醫療處置時，應完成全

面提供安全針具並有人員示範操作。

□ □ □未使用針具

10.醫院有進口未變性酒精者，應依申報之同意或證明文件所載之地點儲放。

（請備申報佐證資料供查，以現場核對是否存放於申報地點）

□ □ □未購置

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【肆、長期照顧服務及身心障礙者權益保障業務】


1.身心障礙者友善就醫環境

(1) 院內及連接院外通路應依建築法令規定設置無障礙設施，並有明顯標

示及專人管理。

(2) 提供整合、流暢之病人就醫流程、一般諮詢、引導、推送病人等服務

A. 提供病人或訪客引導、病床推送或輪椅借用之服務。

B. 就醫動線規劃順暢，並有明顯、清楚之指標標示。

(3) 提供身心障礙者出院準備服務計畫，並提供身障者輔具及復健指導。

（請填寫附表「出院準備服務成果統計表」）

□

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□

2.身心障礙鑑定醫院

□非身心障礙鑑定醫院

□身心障礙鑑定醫院

□新增為身心障礙鑑定醫院未滿 2 年者，請續填附表「臺中市身心障

礙鑑定醫院服務品質督導考核表」並檢附書面佐證資料。

*需檢附相關書面佐證資料之項目，請於 107 年 12 月 5 日前，免備文以掛號寄送本局。

【伍、配合衛生局重要業務推動】


1.踴躍報名 2018 臺中世界花卉博覽會救護志工，於 107 年 4 月底前完成報

名人數目標。（需具醫師、護理人員或救護技術員資格）

報名目標：區域醫院為 50 名以上、醫學中心為 100 名以上。

報名資料：請提供個人資料及大頭照電子檔，彙送本局李先生辦理。

（電話：25265394#3771；e-mail：[email protected]）

□ □ □非區域級以上

醫院

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綜合意見

訪查意見：

實地訪查人員簽名：

貴院尚有上述應改善項目，請於本次受檢結束後 30日內完成改善，並將改

善結果主動向衛生局函復，另接受相關單位複查。

醫療機構負責醫師簽章：

中華民國 1 0 7 年月日

承辦人聯絡電話：04-25265394分機3730

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附表

臺中市政府衛生局出院準備服務成果彙整表

醫院名稱：

項目 106 年度

服務次數

107 年度上半年度

服務次數

107 年度下半年度

服務次數

身障者總人數身障者總人數身障者總人數

一、居家照護建議

二、復健治療建議

三、社區醫療資源轉介服務

四、居家環境改善建議

五、輔具評估及使用建議

六、轉銜服務

七、生活重建服務建議

八、心理諮商服務建議

九、其他出院準備相關事宜

總計

※統計量以服務次數計列(非服務人數)

※總人數包含身障者及非身障者之服務次數

※統計量以服務次數計列(非服務人數)

醫院聯繫窗口：姓名：電話：分機

電子郵件信箱：本表

格請於 107 年 12 月 5 日前完成用印後以 Email 或傳真回傳至臺中市政府衛生局長期照護

科

臺中市政府衛生局聯絡窗口：04-25265394 分機 6009 李小姐

傳真：04-25271325

Email：[email protected]

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附表

107 年臺中市身心障礙鑑定醫院服務品質督導考核項目

項次指標資料來源與評分標準

1

新制身心障礙

鑑定民眾等候

時間下降績效

資料來源：全國身心障礙福利資訊整合平台。 1.【民眾等候時間算法】：鑑定醫師完成身體結構與功能（bs 碼）鑑定

日期與鑑定人員完成活動參與及環境因素（de 碼）鑑定日期之間隔天

數，以各院「等待時間總天數」除以「總個案數」計。

2.【下降績效】＝（106 年度身心障礙鑑定民眾等候時間-107 年度身心障

礙鑑定民眾等候時間）/106 年度身心障礙鑑定民眾等候時間 X100﹪。

3.【統計時間】：107 年 1 月 1 日至 12 月 31 日。

PS：民眾等候時間＞5 天者，請訂定檢討機制(需檢附書面佐證資料)。

2

提升身心障礙

者醫療鑑定品

質

資料來源：各項需檢附書面佐證資料(會議紀錄、活動照片、簽到單…)。

項目有無

1.辦理院內教育訓練或聯繫會議 □ □

2.參與院外在職訓練或聯繫會議 □ □

3

友善身心障礙

者醫療鑑定環

境

資料來源：各項需檢附書面佐證資料

項目有無

提供案件處理情形流程透明度

身心障礙諮詢窗口設置 □ □

諮詢專責人員 □ □

服務專線 □ □

網路查詢 □ □

鑑定作業標準處理流程公布於機關網頁及服務場所

□

□

設置專責單位或人員之申訴管道 □ □

辦理鑑定個案滿意度調查並分析 □ □

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107 年度臺中市政府衛生局執行「醫院落實醫院照顧服務員造冊資料維護」督導考核表

機構名稱：聯絡人：聯絡電話：(04) 分機：

107年每月調查是否聘僱照

顧服務員註 1

已至護產註 2

系統進

行造冊

每月至該護產註 2

系統維護

並確認資料無誤承辦人簽章

1月 □是，共位

□否

□是，共位

□否

□已確認資料及數據無誤

維護日期：月日


□否

□是，共位

□否




□否

□是，共位

□否




□否

□是，共位

□否




□否

□是，共位

□否

□已確認資料無誤

維護日期：5月日


□否

□是，共位

□否




□否

□是，共位

□否




□否

□是，共位

□否




□否

□是，共位

□否




□否

□是，共位

□否




□否

□是，共位

□否




□否

□是，共位

□否



註 1：聘僱照顧服務員：指經醫院提供或洽由照顧服務業者安排在醫院內協助照顧住院之人員(依據「醫院照顧服務員管理要點」辦理)。如 1 - 1 2 月機構均無聘僱照服員，無須至護產系統造冊，但仍需每月填報本表並用印回傳。

註 2：護產人員暨機構管理資訊系統(網址)：https://nm.mohw.gov.tw/ 系統客服專線：02-7738-8809 臺中市政府衛生局聯絡窗口：04-25265394 分機 6023 陳美貞小姐請將本表格於 107年 12月 5日(星期三)前完成用印後，回傳至本局傳真(25271325)並與陳小姐確認。

機構用印

https://nm.mohw.gov.tw/

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醫療機構廢棄物、廢水查核紀錄表

時間

查核

107 年月日時分至 107 年月日時分

基本資料

查核對象

醫院名稱

醫院地址

一、廢水排放許可文件查核

查核項目查核說明

是否具有「排放地面水體許可證」（簡稱「排放許可證」）或「簡

易排放地面水體許可證」（簡稱「簡易排放許可文件」）或廢（污）

水管理計畫核准文件

□是，許可證期限：

□否，請說明：

(1)查核是否具有排放許可證正本

(2)有水措者須提供「排放許可證」

依據：水污法第 14 條、水污染防治措施計畫及

許可申請審查辦法第 5 條第 1 項第 1 款。

二、廢棄物委託合法再利用機構之契約書查核、申報廢棄物委託清理聯單經確認完成

查核項目查核說明

1.廢棄物委託合法再利用機構之契約書

再利用合約：

□是：

(1)再利用機構

機構名稱：

合約期限：

(2) 委託事項

委託種類：

與許可內容是否相符? □是 □否

□否：

□醫療事業廢棄物未再利用。

□其他：

(1)查核是否與合法再利用機構簽訂合約，需注意

合約期限。

依據：「事業廢棄物貯存清除處理方法及設施標

準」第 43 條；「醫療事業廢棄物再利用管

理辦法」第 10 條。

2.事業廢棄物妥善處理紀錄文件

□是，申報廢棄物委託清理聯單之日期：（抽查 3 筆）

第 1 筆：年月日



□否，請說明：

(1)查核該機構是否取得廢棄物妥善處理紀錄文

件(針對 C 類生物醫療廢棄物)並保存之。

(2)抽查最近已完成處理之廢棄物管制聯單，該機

構是否取得同樣「事業廢棄物委託處理管制遞

送三聯單」聯單編號之事業廢棄物妥善處理紀

錄文件。

依據：「廢棄物清理法」第 30 條。

查核人員簽名：機構陪同人員簽名：

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臺中市醫院性別友善就醫環境評核表 105.01.21 製訂

醫院名稱：

項目配分得分

一、硬體及空間 10

(一)門診及急診室設有獨立之看診空間並有診察床、圍簾、被子；特殊檢查室設有獨立更衣空間、

診衣清潔適當遮蔽，減少身體之暴露。 2

(二)設有性別友善、親子廁所，並有明顯標示且有足夠數量。 4

(三)廁所設有警鈴、掛勾(或置物台)及廁所符合無障礙空間並提供衛生用品。 2

(四)符合公共場所母乳哺育條例，設置哺（集）乳室供民眾使用，並有明顯及座落方向標示且符合

公共場所母乳哺育條例（公共場所哺（集）乳室設置及管理標準）。 2

二、態度 33

(一)診療如需暴露身體要有適當之遮蔽或拉上圍簾設備。 3

(二)進行內診或身體檢查要有專業人員陪伴並依病人要求提供協助。 3

(三)急診驗傷診療及住院時注意隱私之維護。 3

(四)受暴者生理醫療及心理輔導之就醫及環境隱密性。 3

(五)醫師診療時，非醫療人員、實習醫生、見習學生應徵得病人同意後，才能在場以尊重病人的隱

私權。 3

(六)注意醫療採訪和報導，保障病人隱私，全院積極宣導符合醫療隱私維護規範。 3

(七)提供性別友善需求為中心的醫療服務

1.透過各種管道媒體或衛教單張（海報）宣導癌症篩檢的重要性。 2

2.建立院內整合機制如門診主動提示系統，主動提醒來院病人接受篩檢服務。 2

3.建立篩檢陽性個案轉介追蹤體系及心理、社會協助。 2

4.依新移民或多元族群需求，提供適當醫療衛教。 2

(八)落實哺（集）乳政策，並符合公共場所哺（集）乳室設置及管理標準。

1.張貼母乳哺育海報及提供衛教諮詢服務。 2

2.張貼「婦女於公共場所母乳哺育時，任何人不得禁止、驅離或妨礙」單張於民眾出入口，並宣導

同仁提供必要協助。 2

(九)提供市民就醫注意事項（含人身安全）海報或單張宣導，自我檢視就醫權益。 3

三、社會關係 13

(一)依本市機關/部隊/學校/機構/僱用人（性騷擾防治自主檢查表），辦理性騷擾防治措施。 2

(二)鼓勵發展性別友善醫療特色。 4

(三)設有性別暴力及自殺案件通報流程。 2

(四)協助家庭暴力及性侵害被害人診療並開立相關診斷書。 2

(五)鼓勵成立或加入性別相關支持團體，辦理相關活動或聚會並有相關網站提供性別相關資料。 3

四、管理 18

(一)鼓勵醫院每年執行員工健康檢查、癌症篩檢，並提供員工性別友善職場環境。 4

(二)落實檢視醫院各委員會，任一性別不得少於三分之一。 3

(三)設有性別友善醫療申訴管道 3

24

項目配分得分

(四)落實醫事人員對於受暴（性侵害、家庭暴力）者專業知能，並提供相關諮詢及轉介服務。 3

(五)訂有避免健康過度醫療化之檢討制度。 3

(六)訂有醫療志工之性別友善措施。 2

五、教育 9

(一)定期培訓員工、志工（含醫療志工）及實習學生之性別意識及性別主流化相關政策訓練（性別

法律知能、友善環境、婦幼人身安全保護性工作、性別暴力防治）落實性別平等法。 6

(二)相關主管每年至少參加 1 場性別主流化相關訓練。 3

六、其他 17

(一)提供其他性別友善服務，如進行性別意識健康相關研究。 3

(二)結合社區資源加強關懷支持對於非預期懷孕婦女、產後憂鬱症、婦女癌症提供身體、心理支持，

跨局處合作、建立轉介網絡。 3

(三)院方設有婦女就醫安全叫車服務，患者離院時計程車管理與車號登記的系統。 3

(四)提供多元性別友善就醫服務。 3

(五)其他：多元性別創新服務（例：多元語言衛教單張）。 5

總分 100

備註：

一、醫院不適用項目免評。

二、醫院得設置多功能廁所

醫院簽章：

衛生局簽章：

25

107 年度各場所附設兒童遊戲場設施安全管理調查表

醫院名稱：

項目辦理情形備註

一、有無附設

兒童遊樂設施

□無

□有，請填二、三項

兒童遊戲場設施，係指

無動力固定於兒童遊

戲場，供 2 至 12 歲兒

童使用之非機械式之

兒童遊戲設施

二、管理人員

講習、訓練

1、辦理場次：場（次）

2、參加人次：男人（次）；女人（次）；

合計：人（次）

3、經費使用：元（新臺幣）

三、安全宣導 1、宣導活動：

辦理場（次），參加人（次）；

其中男人（次）；女人（次）

2、其他宣導方式（請勾選）：無

□廣播；□海報；□影片；

□其他(文字說明)

填報人員：聯絡電話：

E-Mail：

27

107 年度臺中市醫院醫療品質及病人安全工作作業訪查表

醫院名稱：

醫院填表人員/職稱：檢視日期：年月日

訪查委員: 訪查日期：年月日 ▲ 標註為中醫醫院應檢視項目;◎ 標註為急性 200 床(含)以下醫院應檢視項目。

底線表示 107年新增項目

目標一、提升醫療照護人員間的有效溝通

執行策略實際作為檢視項目訪查重點評核結果

一、

落實醫療

人員交接

班

1.1

醫院訂定

醫療人員

交接班之

標準作業

程序

1.1.1◎

醫院應就單位內、單位間建立交

班共識項目，並以結構性方式呈

現交班內容

1.檢視單位內、單位間交班之

作業規範文件。

□是 □否

□待改進

1.1.2◎

醫療人員交接班應遵照標準作業

程序，且有相互提問與回答的機

制

1.詢問醫護交班是否有提問

情形，並符合單位作業規範

文件。

□是 □否

□待改進

1.1.3◎

交班前後務必親自檢視病人，於

規定時間內完成必要的紀錄查核

與簽署，並向病人或家屬做必要

的說明

1.查看交接班文件紀錄是否

完整。

□是 □否

□待改進

1.1.4◎ 交接班時應主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員，並有完整接受訊息之覆核機制

1.詢問醫護交班是否有提問

情形，並符合單位作業規範

文件。

□是 □否

□待改進

1.1.5◎

交班時，建議以口頭方式搭配書

面資料同步進行，以提高資訊傳

遞之完整性

1.詢問醫療人員交接班情形。 □是 □否

□待改進

1.1.6◎

交接班時訊息傳遞建議包括下列

內容(口訣 ISBAR)：

(1) Introduction 介紹：自我介

紹與確認交班對象。

(2) Situation 情境：病人現況

或觀察到改變狀況。

(3) Background 背景：重要病

史、目前用藥（尤其是特

殊用藥）及治療情形。

(4) Assessment 評估：最近一

次生命徵象數據(各類檢

查/檢驗結果、特殊管路及

裝置、目前處理進度與仍

須追蹤之檢查/檢驗報告)

1.查看醫療人員交接班紀錄

是否結構化及完整。

2.查看 ISBAR 過程紀錄。

□是 □否

□待改進

28


(5) Recommendation 建議：後

續處理措施或方向、可能

發生危急狀況的預防。

1.2

訊息傳遞

應採口頭

及文字等

多重方

式，對不

清楚的地

方，應有

提問與回

應的機制

1.2.1◎

接受口頭醫囑時，接受者應先將

醫囑寫下，然後依紀錄內容覆

誦，再由訊息傳遞者確認其正確

性，以確定資訊傳遞無誤。紀錄

應於單位內保存備查

1.檢視口頭/電話醫囑標準作

業程序。

2.請醫護人員說明接受口頭/

電話醫囑程序，其中應有雙

重檢核機制（接受醫囑、記

下、覆誦、並核對或有錄

音）。

3.查看口頭/電話醫囑紀錄表

單。

□是 □否

□待改進

1.2.2◎

書寫時字跡應清楚、易辨認，避

免使用容易誤解、罕用或自創的

縮寫

1.檢視書寫等紀錄是否字跡

清楚、易辨認。

□是 □否

□待改進

1.2.3

資訊系統介面的文字，應注意重

點資訊字體清晰易辨認，可適當

設計註記與提醒，以減少錯誤

1.查看資訊系統有設計防誤

的註記與提醒。

□是 □否

□待改進

□不適用

1.3

醫院對於

使用縮寫

應訂有明

確規範，

以避免誤

解

1.3.1◎

醫院應訂定可以使用的縮寫表，

以避免產生混淆或誤解

1.檢視醫院有明訂可以使用

的縮寫表規範。

□是 □否

□待改進

1.3.2

資訊系統使用者介面宜避免使用

過多縮寫與代號

1.查看醫院的資訊系統設計。 □是 □否

□待改進

□不適用

1.4

醫院應建

立儀器及

設備之警

示系統

(alarm

system)的

安全管理

規範

1.4.1◎

建立儀器及設備之警示系統的安

全管理規範並定期檢討

1.檢視是否有儀器及設備之

警示系統的管理規範文件。

2.有相關會議討論儀器設備

之警示系統議題。

□是 □否

□待改進

□不適用

1.4.2◎

盤點在院內高風險區域，或高風

險的臨床狀態下所使用具警示功

能之儀器，了解預設值及適當的

警示值

1.查看於急診、加護中心、開

刀房、洗腎室及 RCW 等單

位之儀器是否有預設值及

適當警示值之文件。

2.上述儀器指呼吸器、生理監

視器、血氧監測器、輸液幫

浦及洗腎機等。

□是 □否

□待改進

□不適用

1.4.3◎

確保危急警示聲音在照護區域內

都可聽到

1.查看並測試區域內警示聲

音是否都可被臨床人員聽

到。

□是 □否

□待改進

□不適用

1.4.4◎

依照病人狀況，設定警示並確實

交班，避免關閉警示系統

1.詢問高風險區域(急診、加護

中心、開刀房、洗腎室及

RCW 等)人員，如何設定具

警示功能儀器之適當警示

值，並有紀錄。

□是 □否

□待改進

□不適用

29


1.4.5◎

確保相關新進人員接受醫療警報

器使用教育訓練，儀器更新或新

儀器引入時醫療團隊會接受持續

的訓練，並了解儀器警示系統的

安全管理規範

1.檢視相關新進人員訓練記

錄及教材。

2.檢視 106 或 107 年儀器更新

或新儀器引入時，醫療團隊

教育訓練紀錄。

□是 □否

□待改進

□不適用

1.5 建立

醫療團隊

間溝通模

式，強化

團隊合作

的概念與

行動。

1.5.1▲◎

利用相關活動或教育訓練，加強

醫療照護人員對團隊溝通之重視

1.檢視是否有對醫療照護人

員進行團隊溝通相關教育

訓練。

□是 □否

□待改進

1.5.2

宜以實際觀察、角色扮演或模擬

演練等方式進行員工培訓，以促

進團隊合作技能

1.查看是否以實際觀察、角色

扮演或模擬演練等方式進

行員工培訓。

□是 □否

□待改進

□不適用

二、

落實轉運

病人之風

險管理與

標準作業

程序

2.1

醫院訂定

醫療人員

轉運病人

之標準作

業程序

時，應包

括運送之

風險評

估、人

力、設備

與運送流

程，以確

保訊息傳

遞之正確

性與運送

途中之病

人安全

2.1.1◎

訂定符合病人轉運安全之作業標

準，包括事先做評估病人嚴重

度、護送人員資格與層級、運送

途中所需監測與維生設備、輸注

幫浦正常運作、足夠藥品、病況

改變或突發狀況之應變方式及事

先通知送達單位必要備物等。並

有要求醫療人員落實的督導機制

1.檢視是否有轉送病人之交

接作業規範文件，並明訂不

同嚴重度病人之運送原則。

2.含病人辨識、病人嚴重度不

同時護送員之層級及運送

中所需之設備等。

□是 □否

□待改進

2.1.2◎

醫療人員轉送病人應遵照標準作

業程序，轉運前後務必親自檢視

病人，以結構性交接單逐項確

認，且完成紀錄查核與簽署，並

向病人或家屬說明

1.檢視轉送紀錄是否完整。

□是 □否

□待改進

2.1.3◎

醫院內轉運病人到其他部門檢查

或治療，轉送前，應先聯繫及確

認轉入單位已備妥病人所需相關

儀器設備、感染管制隔離需求，

與可轉送的時間

1.詢問醫護人員轉送前，是否

有說明相關儀器設備、感染

管制隔離需求。

2.檢視轉送前相關轉送規範。

□是 □否

□待改進

2.2

醫院應訂

定雙向轉

診流程。

2.2.1◎

訂有院所間雙向轉診作業標準，

包括病人需持續照護需求，與提

供原轉診醫師病人病況回覆記錄

1.檢視轉診作業文件。

2.應有回覆原轉診醫師其病

人病況之記錄。

□是 □否

□待改進

2.2.2

應有與院外合作機構之溝通檢討

的機制

1.檢視與院外合作機構之溝

通檢討的相關記錄。

□是 □否

□待改進

□不適用

30


三、

落實放

射、檢

查、檢驗

報告之危

急值或病

理報告等

其他重要

結果及時

通知與處

理

3.1

醫院應訂

定並評估

及檢討放

射、檢

查、檢驗

報告之危

急值或病

理報告等

其他重要

結果的時

效性

3.1.1◎

依照醫療照護需求訂定危急值或

重要結果報告之通報基則，制定

通報流程、時效及處理要求，並

定期監測各項通報要求之執行成

效，尤其針對緊急與重症個案，

應訂有合理危急值通報時間，並

予積極落實

1.查看檢驗/檢查報告時間應

有作業規範文件。(含檢體外

送作業規範文件)

□是 □否

□待改進

3.1.2◎

定期檢討放射、檢查、檢驗報告

之危急值或病理報告等其他重要

結果通報機制的時效性，及無法

達成的影響因素

1.檢視放射、檢查、檢驗危急

值範圍規範。

2.檢視危急值通報機制。

□是 □否

□待改進

3.2

對於放

射、檢

查、檢

驗、病理

報告之危

急值或其

他重要結

果應有適

當策略，

確保能及

時知會相

關醫療照

護人員

3.2.1◎

可運用各項資訊與通訊科技，提

升危急值或其他重要結果通知給

主要醫療照護人員之及時性，並

訂有強化訊息溝通傳遞的有效性

與確保訊息接收正確性的執行方

式

1.檢視危急值通知醫護人員

相關文件是否符合醫院作

業規範文件。

2.運用各項資訊與通訊科

技，將危急值回饋給醫療人

員。

□是 □否

□待改進

3.2.2◎

對於緊急、嚴重必須即時醫療處

置個案之危急值通報，醫院應訂

有確認完成訊息傳遞之監控，及

審查後續相關處置狀況之追蹤檢

討等機制

1.查看危急值通報及回饋，並

定期追蹤檢討之機制。

□是 □否

□待改進

31

目標二、落實病人安全事件管理


一、

營造機構

病人安全

文化風氣

1.1

醫院應對

全院所有

同仁加強

病人安全

觀念的宣

導，並對

不同單位

層級給予

不同內容

的繼續教

育，共同

營造一個

非懲罰性

的環境，

來鼓勵異

常事件的

通報

1.1.1◎

建立員工對通報的正確觀念，宣

導通報目的著重在檢討是否因系

統上的缺失所導致事件發生，尋

求改善機會，並且避免同樣的事

件重複發生

1.詢問醫護人員是否了解通

報目的在改善系統缺失，非

追究個人責任。

□是 □否

□待改進

1.1.2▲◎

醫院應建立暢通的管道，鼓勵員

工不僅對於已造成嚴重後果的異

常事件主動通報，同時對於輕微

傷害的異常事件甚至差一點就發

生的跡近錯失事件(Near Miss)，亦

能進行通報

1.檢視 106 年 Near Miss 通報

總件數為件。

2.檢視針對 Near Miss 案件之

改善過程紀錄。

□是 □否

□待改進

1.1.3◎

應摒棄異常事件發生後立即追究

個人責任的作法，以積極營造非

懲罰性的通報環境

1.檢視專責單位或人員規劃

全院與異常事件通報相關

之教育訓練。

2.檢視教育訓練場次、活動照

片與參加人數等資料。

□是 □否

□待改進

1.1.4▲◎

規劃全院性教育訓練，了解病人

安全的政策，教導異常事件通報

系統，宣導通報意義與重要性

1.2

積極參與

全國性病

人安全通

報，主動

與其他醫

院分享經

驗，達到

共同學習

的目的

1.2.1 ▲◎

醫院可參與台灣病人安全通報系

統或其他院際間的資訊交流管

道，透過改善經驗的分享，來建

立和改善院內病人安全的各種措

施，避免重大異常事件的發生

1.檢視參與全國性病人安全

通報系統或與他院資訊交

流事證。

2.檢視是否有辦理或參與院

際間異常事件案例經驗分

享或引用院際案件進行院

內教育訓練。

□是 □否

□待改進

1.3

鼓勵參與

病人安全

文化調

查，定期

分析檢討

並積極營

造病安文

化

1.3.1◎

醫院應定期進行病人安全文化調

查，鼓勵參與跨機構或全國性病

人文化調查，針對調查分析結果

進行檢視與討論，並作為機構或

單位內營造病安文化之依據

1.檢視106年是否有病人安全

文化調查報告及分析。

2.調查報告及分析彙整後，應

上呈院部長官，並能以任何

形式分享。

□是 □否

□待改進

1.4

醫院應定

期檢討院

內病人安

1.4.1▲◎

醫院應有適當單位進行異常事件

通報之收集、分析與報告，了解

其正確性

1.檢視是否有專責單位或人

員執行統計分析。

2.訂有通報作業規範。

3.106 年異常通報總件數

□是 □否

□待改進

32


全通報事

件。

_______件(含醫療暴力事件

____件)。

1.5

根據異常

事件分析

結果提出

具體可行

之改善措

施，避免

類似事件

重複發

生。（原

2.2）

1.5.1▲◎

醫院應就院內通報事件分析結

果，參考衛生福利部公告之「病

人安全事件根本原因分析作業程

序」參考指引或國內外文獻制定

政策，界定重大異常事件及警訊

事件，針對上述事件應進行根本

原因分析，找出系統內潛在失誤

因素並進行改善

1.檢視重大異常或警訊事件

統計分析。

2.檢視上述事件改善之根本

原因分析方案，找出問題並

解決系統性因素。

□是 □否

□待改進

1.5.2◎

應根據分析結果提出可行的改善

方案，包括欲改善之流程或作

業、負責執行的單位或人員、改

善時限、評值指標，並持續監測

1.通報分析結果或流程，有進

行檢討改善與宣導。

2.有專責單位或專人負責改

善指標並持續追蹤成效。

□是 □否

□待改進

1.5.3◎

分析結果應有適當回饋機制，並

運用適當管道提供警訊事件、學

習案例或相關改善措施，便於醫

療照護人員學習與及時提醒

1.通報分析結果是否有回饋

相關單位或通報人員。

2.檢視應有辦理警訊事件、學

習案例等經驗分享。

□是 □否

□待改進

二、

評估及檢

討醫療資

訊系統造

成的病安

風險

2.1

醫院應建

立醫療資

訊系統病

安事件的

通報機制

2.1.1◎

在正式上線時，宜充份測試系統

和模擬界面，並提供使用者有足

夠的訓練與支援，以確保符合預

期的功能

1.查看系統上線前測試問題

記錄。

2.查看新進人員訓練記錄。

□是 □否

□待改進

2.1.2◎

在新系統上線時應加強系統監控

及問題回報機制，以利即時修正

1.詢問使用者如何反應系統

問題,，並查看資訊單位是否

留有改進記錄。

□是 □否

□待改進

2.1.3◎

教育使用者通報醫療資訊系統可

能導致的病人安全危害之風險因

子

1.檢視是否有相關的教育訓

練。

□是 □否

□待改進

□無個案

2.2

醫院應建

立醫療資

訊系統病

安通報檢

討分析機

制

2.2.1◎

病安事件分析時，應注意事件發

生原因是否與醫療資訊系統有

關，對重大異常事件進行根本原

因分析

1.檢視是否有醫療資訊系統

相關的病安通報。

2.檢視是否有與資訊系統相

關的重大異常事件之跨部

門根本原因分析記錄。

□是 □否

□待改進

□無個案

2.2.2

對屬於醫療資訊系統跡近錯失事

件，醫院內之醫療單位、資訊部

33


門、資訊廠商應進行檢討並提出

可行措施，避免事件再發生

2.2.3

檢討分析時，應結合跨專業團隊

共同參與推動醫療資訊系統的使

用安全

三、

落實醫材

不良事件

通報機制

3.1

主動通報

醫療器材

不良事件

通報

3.1.1◎

發生疑似醫療器材所引起的不良

反應時，醫療機構於獲知後，宜

主動通報至衛生福利部食品藥物

管理署之「醫療器材不良反應通

報系統」

1.查看醫療器材不良及不良

反應的通報作業規範。

2.查看醫療器材所引起的不

良反應之通報記錄。

□是 □否

□待改進

35

目標三、提升手術安全（□無手術業務，此項免填）


一、

落實手術

辨識流程

及安全查

核作業

1.1

落實病人

辨識

1.1.1◎

麻醉及手術前醫療人員應主動

詢問：「您的大名是？您的出生

年月日？您要做的檢查或手術

是在什麼部位？左側或右

側？」。如病人無法回應問題，

可改向家屬或陪同人員確認取

代

1.檢視手術病人辨識作業規

範文件。

2.詢問醫療相關人員病人辨

識作業流程。

□是 □否

□待改進

1.1.2◎

使用至少二種以上資料辨識病

人身分，如：姓名、出生年月日、

病歷號碼、住址、照片或其他特

殊標記、生物辨識，切忌以病床

號代替病人。二種以上辨識病人

資料也可在手圈及檢驗單等位

置呈現，惟仍需經過主動確認過

程

1.2 落實

手術部位

標記及辨

識

1.2.1◎

手術前應由醫院認可有執照的

醫療專業人員（最好是手術團隊

成員）與病人（或家屬）共同確

認手術部位並做標記。手術部位

標記須於進入手術室前完成。麻

醉誘導前如發現標示未完成

者，需由手術醫師及病人共同完

成確認並標示後方可進行麻

醉。標記以在手術部位皮膚消毒

準備完成後仍能辨識為原則。手

術部位標記符號應維持一致

1.檢視手術病人部位標記作

業規範。

2.查看手術病人部位標記及

記錄是否完整。

3.檢視手術方式及部位標記

與手術同意書上相符。

4.檢視病歷紀錄。

□是 □否

□待改進

1.2.2◎

有左右區別、多器官、多部位手

術(例如：肢體或指節)、或多節

段手術(例如：脊椎)應重視手術

部位標記。病人拒絕標記或解剖

學上無法標記的部位(例如：口

腔、牙齒、陰道、尿道、肛門)

可以用書面記載代替（如：人形

圖）

1.詢問醫療相關人員手術作

業流程。

2.檢視病歷紀錄。

□是 □否

□待改進

1.2.3◎

手術開始前所有病歷、實驗室及

影像檢查資料均應完備

1.檢視當天手術病人情形或

回顧手術病歷紀錄。

□是 □否

□待改進

1.3 1.3.1◎ 1.檢視手術前評估記錄。 □是 □否

36


手術安全

查核項目

應包括：

術前照

護、病人

運送、擺

位、感染

管制、各

項衛材之

計數、儀

器設備、

放射線使

用、正確

給藥、輸

血、檢體

處理及運

送等安全

作業

醫院應研訂術前準備查核表，以

確認是否禁食、假牙及首飾移

除、皮膚清潔、是否灌腸、備血

等，以及對不同手術之特殊準備

項目，例如病歷、檢查及影像報

告、使用藥品（如抗生素）是否

攜帶、手術及麻醉同意書及手術

部位標示是否完成等亦應列入

檢查項目，並確實交班

2.檢視手術及麻醉同意書。

3.詢問病人或家屬手術同意

書簽核過程情形。

□待改進

1.3.2◎

重症病人運送手術室，應有檢查

機制確認隨行人員、呼吸器設

定，及各類監視器、幫浦、管路

之種類及數量、使用中之藥物劑

量等，並確實交班

1.檢視病人轉送作業規範文

件。

2.查看病人轉送流程及記錄

是否符合醫院規範。

3.詢問醫療相關人員作業流

程。

□是 □否

□待改進

1.3.3◎

手術前應確認病人是否有藥物

過敏史、持續服用抗凝血藥物、

血小板過低、貧血、及其他足以

影響手術安全之病史等

1.檢視病人過敏史作業流程

及是否合乎規範。

□是 □否

□待改進

1.3.4◎

建議制定手術安全查核機制，分

別於不同時機確認病人身分及

手術部位：

(1) 病人於離開病房、急診、或

加護病房前；

(2) 病人抵達手術室等候區時；

(3) 手術開始前。並由確認人員

在各時間點記錄並簽名以

示負責（可參考附件：手術

安全查核表）

1.檢視手術安全查核表，是否

在不同時機有確認病人身

分及手術部位。

□是 □否

□待改進

1.3.5◎

在劃刀前，應有一小段作業靜止

期(time-out)，由團隊成員其中一

人清楚唸出查檢項目（如：病人

姓名、年齡、術式，包含左右部

位等，可參考附表：手術安全查

核表中「劃刀前」查檢項目內

容），並經所有麻醉及手術成員

共同確認。

1.查看 time-out 的作業流程及

規範。

□是 □否

□待改進

1.3.6

多節段手術應重視手術部位確

1.詢問醫療人員有關多節段

手術部位確認作業流程。

□是 □否

□待改進

37


認，如：脊椎手術宜利用透視型

X 光於劃刀前進行節段確認

1.3.7◎

傷口縫合前及縫合後應清點手

術器械、紗布和針頭等

1.檢視手術記錄單。 □是 □否

□待改進

1.3.8◎

在病人離開手術室送至恢復室

之前，手術醫師、麻醉醫師及護

理人員應交班說明在恢復室和

治療期間的主要注意事項，並提

出手術過程中有無任何設備問

題

1.檢視手術記錄單之交班記

錄是否完整。

□是 □否

□待改進

1.3.9◎

每一個檢體容器上應有至少二

種屬於病人的基本辨識資料（通

常為病人之全名、出生年月日、

病歷號碼），並需載明檢體之來

源（器官、組織、左右側等），

檢體應有雙重核對之標準作業

流程

1.檢視檢體送檢流程作業規

範文件。

2.查看現場檢體或詢問醫療

人員檢體運送流程。

□是 □否

□待改進

二、

落實手術

輸、備血

安全查核

作業

2.1

建立系統

性策略，

確保輸血

安全

2.1.1◎

醫院應訂有輸血（包括緊急輸

血）作業準則或作業規範

1.檢視輸血作業規範文件及

流程，是否有辨識及雙重核

對機制。

□是 □否

□待改進

2.1.2◎

輸血流程的每一步驟（如：輸血

前血液採樣、輸血給病人）都必

須正確地辨識

2.1.3◎

監測和追蹤輸血流程的所有步

驟，包括血液製品類型錯誤、貼

錯標籤、從血庫發出錯誤的血液

製品等，並定期檢討異常事件

1.查看是否有落實輸血流程

的監測及追蹤，並有定期檢

討異常事件機制。

□是 □否

□待改進

2.1.4◎

面臨大量失血的病人時，應有手

術中緊急大量輸血的機制，迅速

提供血品

1.檢視或詢問工作人員是否

有大量失血病人之相關作

業辦法。

□是 □否

□待改進

2.2

手術及麻

醉醫師應

於手術前

評估是否

2.2.1◎

手術醫師於手術前評估，及麻醉

科醫師於麻醉前評估時，應進行

是否有凝血異常及高失血量風

險之評估

1.檢視手術前是否進行相關

風險評估。

□是 □否

□待改進

38


有凝血及

高失血量

風險，並

有因應措

施

2.2.2◎

麻醉誘導前，手術及麻醉醫師應

共同確認手術中是否有大量出

血的可能性，並確認血庫的相關

血品是否準備充足

1.檢視可能大量出血手術

前，是否有知會血庫準備之

機制。

□是 □否

□待改進

2.2.3◎

若評估手術過程中有大量出血

的可能性，於手術進行前應先確

認是否已建立足夠的輸血通

路，並考慮適當使用減少失血量

的方式進行手術，例如藥物、特

殊醫材、血液回收等方式

2.2.4◎

劃刀前的靜止期，手術醫師應說

出預期失血量，清楚告知所有成

員

1.檢視手術作業靜止期是否

包含告知所有成員預期失

血量之告知機制。

2.詢問工作人員平日執行情

形。

□是 □否

□待改進

三、

提升麻醉

照護品質

3.1

應由麻醉

專科醫師

負責或在

其全程指

導下完成

麻醉前評

估、麻醉

中的生理

監控及手

術後的恢

復，並訂

有標準作

業流程

3.1.1◎

除急診病人外，麻醉醫師應於病

人進入手術室前完成術前評估

並填妥麻醉前評估表。麻醉計

畫、併發症及風險應予說明，確

認病人及家屬已了解方可簽署

麻醉同意書

1.檢視術前訪視記錄。

2.詢問病人及家屬執行情形。

□是 □否

□待改進

3.1.2◎

全身及區域麻醉，應由麻醉專科

醫師負責執行或在其全程指導

下由麻醉護理師完成。麻醉護理

師應受過專門訓練，恢復室護理

師應受過麻醉或手術後病人恢

復照護之訓練

1.檢視麻醉護理師教育訓練

情形。

2.詢問工作人員或檢視作業

規範文件。

□是 □否

□待改進

3.1.3◎

對高風險麻醉之病人，應有事先

對麻醉團隊提醒之機制；術後對

高風險之病人，有對後續照護團

隊交班及運送之標準作業流程

1.查看病人手術後之交班及

運送之流程。

□是 □否

□待改進

3.1.4◎

宜建立病人送出恢復室之標準

及流程，包含門診病人手術後出

院標準及注意事項、住院及加護

病房手術後病人送出標準及交

班流程等

1.查看病人送出恢復室及加

護病房之作業標準及流程。

□是 □否

□待改進

39


3.2

麻醉機、

各類監視

器及麻醉

藥物之管

理及使用

應建立標

準機制

3.2.1◎

為提升麻醉安全，應定期檢測麻

醉機及基本生理監視器包含心

電圖、血壓計、體溫計、電擊器、

動脈血氧濃度及潮氣末二氧化

碳監視器等設備儀器

1.查看設備儀器保養記錄。

(包含一、二、三級)

□是 □否

□待改進

3.2.2◎

每位麻醉同仁應清楚麻醉和急

救藥品及醫材之存放位置，已抽

取藥品均應在針筒上以麻醉藥

物標準標籤標示藥名，稀釋藥品

應註明藥物濃度。注射前有再確

認及覆誦的機制

1.詢問或現場查看麻醉人員

抽取藥物後，均有正確標示

藥品及稀釋後濃度。

□是 □否

□待改進

3.2.3◎

建立麻醉藥品存放、抽藥準備與

黏貼標籤標準作業流程

1.查看藥品存放地點及詢問

人員如何準備備藥情形。

□是 □否

□待改進

四、

避免手術

過程中不

預期的傷

害

4.1

應依病人

特性、術

式及手術

時間，給

予適當減

壓措施，

以利良好

循環

4.1.1◎

搬動病人時，需有足夠的人員，

動作需符合人體工學，以免受傷

1.查看是否提供搬運輔助設

備，例如:滑板。

□是 □否

□待改進

4.1.2◎

擺位時，應注意不可影響病人呼

吸及身體任何部位的血液供

應，並必須保護神經，防止受到

不適當的壓力

1.檢視擺位的作業規範文件

2.查看是否有提供預防病人

壓傷的設備及措施

□是 □否

□待改進

4.1.3◎

評估手術中發生壓力性損傷

(pressure injury)的風險因子，

如：手術時間、手術擺位、失血

量等

1.檢視病人手術發生壓瘡(壓

傷)的風險因子或評估單。

□是 □否

□待改進

4.1.4◎

對於長時間手術的病人，應對病

人執行減壓措施，以利良好循環

1.檢視對長時間手術病人減

壓措施作業規範文件及措

施。

□是 □否

□待改進

4.1.5◎

醫院可制定監測手術期壓力性

損傷(pressure injury)發生率的計

劃

1.檢視手術期壓瘡(壓傷)發生

率之監測及改善結果。

□是 □否

□待改進

4.2

手術過程

中，熱源

及易燃

物，應有

適當防

護，盡可

4.2.1◎

使用於皮膚上之所有易燃性消

毒液還未完全乾燥前，不要鋪

單。如果有多餘或積聚的液體

時，必須將其擦乾

1.檢視手術安全之作業流程

規範，應包括熱源、易燃物

管理及防護等。

□是 □否

□待改進

4.2.2◎

在接近手術部位的洞巾開口處

1.詢問醫療人員手術安全之

作業流程規範。

□是 □否

□待改進

40


能避免使

用高濃度

氧氣

之鋪單下可能會有高濃度的氧

氣聚積，必須特別注意

2.檢視手術室預防火災的作

業規範。

4.2.3◎

氣道內為高含氧環境，進行氣道

手術時儘可能避免使用高濃度

氧氣，使用電燒前應停止使用笑

氣並將氧氣濃度降至 30% 以下

至少一分鐘以上。進行氣管切開

手術時，不要使用電刀切開氣

管。雷射手術時應根據使用之雷

射種類選擇專用的氣管內管

□是 □否

□待改進

□不適用

4.2.4◎

使用電力之手術器械（如：各類

電刀、雷射及內視鏡等）的操作

注意事項應列入標準作業流程

並施以教育訓練，提醒醫護人員

遵行，以預防手術中在病人或其

鄰近處發生火災

□是 □否

□待改進

41

目標四、預防病人跌倒及降低傷害程度


一、

提供安全

的照護環

境，降低

跌倒傷害

程度

1.1

應提供安

全的醫療

照護環

境，以降

低跌倒後

傷害程度

為優先改

善方向

1.1.1 ▲◎

提供安全的醫療環境，例如：

(1) 主動將病人可能使用的物

品，如輔具、眼鏡、拖鞋、

床旁叫人鈴拉線、尿壺

等，置於病人隨手可得之

處。

(2) 依病人身體活動需求，主

動提供床欄及輔具使用，

並教導正確的使用方法。

(3) 床輪應置於固定位置且定

期檢測其功能。在不做治

療的時間，病床高度應降

至病人坐於床緣時可雙腳

著地，以防起身反作用力

前傾跌倒之風險。

(4) 支撐時避免使用會傾斜或

可能會滑動的傢俱，如床

旁桌或帶輪點滴架。

(5) 保持病房與浴廁地面清潔

乾燥，通道（特別是病床

至浴廁間通道）無障礙物

及充足的照明（如：夜燈

或地燈）。地面潮濕時則需

設置警示標誌。

(6) 浴廁加裝止滑設施、扶手

及叫人鈴。

(7) 體重計加裝扶手，如外圍

輔以助行器、底下加裝止

滑墊或加強固定。

(8) 乘坐輪椅及嬰兒推車時應

給予適當的固定，如使用

安全固定帶。

(9) 下床時提供家屬使用移位

固定帶。

(10) 視環境許可宜將病床一

側緊靠牆壁，另一側緊鄰

陪病床，以避免病人夜間

未喚醒照顧者即自行下

床而發生跌倒。

1.查看醫院安全環境設施、設

備及警示，例如:眼鏡、輔

具、叫人鈴、床輪應置於固

定位置且定期檢測其功

能、家俱、病房及浴室地

面、扶手、輪椅、固定帶、

體重計等

2.檢視病人跌倒使用床欄及

輔具方法之標準書。

□是 □否

□待改進

1.1.2◎ 1.觀察病人衣褲及防滑且大 □是 □否

42


病人應穿著大小合適之衣褲及

防滑且大小適宜的鞋子

小適宜的鞋子。 □待改進

1.1.3◎

病人若為跌倒高危險群，至檢查

室、手術室、手術恢復室或轉床

時，應確實交班並防範病人跌倒

1.檢視跌倒高危險群病人交

班記錄是否確實。

□是 □否

□待改進

二、

評估及降

低病人跌

倒風險

2.1

對醫院工

作人員、

病人、家

屬及其照

顧者應提

供跌倒預

防的宣導

教育

2.1.1▲◎

醫院工作人員與一般民眾皆應

接受跌倒預防措施的教育，包括

病人及照顧者如何協助病人下

床、離開病人視線範圍時應告知

醫護人員、如何正確使用床欄及

床上便盆、穿著合適衣物及鞋子

等，指導後務必評估病人及照顧

者對於內容的瞭解程度，建立防

範跌倒之共識

1.檢視年度跌倒預防措施的

計劃及教育訓練記錄。

2.檢視病歷或詢問醫療工作

人員及病人或家屬執行的

情形。

□是 □否

□待改進

2.1.2◎

醫院應訂定易增加跌倒風險藥

品的清單，主動提醒病人及照顧

者共同參與

1.檢視跌倒風險藥品的清單。

2.詢問醫療工作人員病人或

家屬執行的情形。

□是 □否

□待改進

2.1.3◎

醫療團隊成員應積極參與跌倒

預防工作，如：醫護人員訂定預

防跌倒評估和照護準則

1.檢視預防跌倒評估和照護

準則及詢問醫療工作人員

執行的情形。

□是 □否

□待改進

2.2

定期檢討

風險評估

工具及早

發現跌倒

高危險群

的病人

2.2.1◎

入院後及早辨識病人是否具有

跌倒危險因子，如：年齡 65 歲

以上及 5 歲以下、曾有住院期間

跌倒經驗、過去一年內曾跌倒、

生理狀況（如：頭暈、虛弱感）、

身體活動功能（如：肢體無力、

步態不穩、協調或平衡能力差、

移位步行需他人協助）、頻繁如

廁、藥品使用及意識躁動或不清

等；利用具信效度的跌倒評估工

具來篩檢，若出現跌倒危險因子

項目時，應列入交班以給予適當

的護理措施

1.檢視跌倒作業標準書流程

內容包含跌倒危險因子及

是否適當。

2.檢視評估記錄及交班記錄。

□是 □否

□待改進

2.2.2◎

住院期間（如：手術後、病情改

變、使用高風險藥品等）應有再

評估機制，及早辨識新的跌倒危

險因子，與病人或照顧者共同進

□是 □否

□待改進

43


行跌倒危險評估，且讓其了解與

病人相關之跌倒危險因子及須

再加強警覺之要項

2.2.3◎

篩檢後如為跌倒高危險病人，全

院應有一致性預防跌倒的警

示。建議病人應有隨身防跌標示

（如：手圈或臂章）來提醒工作

人員及照顧者的注意

1.檢視跌倒作業標準書是否

內容有預防跌倒的警示。

2.實際查看護理站落實情形

(詢問 2 個以上不同單位做

法是否一致性)。

3.至護理站查看病人落實執

行情形。

□是 □否

□待改進

2.2.4◎

評估病人是跌倒高危險個案

時，照護者與病人要建立關懷的

信任關係、給予情緒支持，並說

明跌倒可以預防，以避免其自信

心降低或增加恐懼

1.檢視護理記錄是否有心理

層面照護或詢問病人與醫

護人員之互動情形。

□是 □否

□待改進

2.2.5◎

應定期檢視各單位跌倒評估作

業流程、評估方式及量表之適當

性

1.檢視跌倒評估作業流程與

評估方式、量表之適當性是

否有定期審閱或更新。

□是 □否

□待改進

2.3

針對不同

病人屬性

提供不同

程度與個

別性的跌

倒防範措

施

2.3.1◎

應對不同屬性病人建立跌倒後

立即處理及後續觀察流程，包括

評估時機、頻率、評估內容及病

人臨床反應

1.檢視跌倒作業標準書內容

是否包含不同屬性病人(年

長者、智障、聽障、視障、

語言障礙及孕婦等)建立跌

倒後立即處理及後續觀察

流程，包括評估時機、頻

率、評估內容及病人臨床反

應。

2.檢視護理記錄或詢問醫療

人員是否符合說寫作一致。

□是 □否

□待改進

2.3.2◎

照護團隊應依病人個別性執行

對應之護理措施，並依危險因子

分類提供配套做法。例如：

(1) 依病況或照護情況安排床

位，如無照顧者應安排在

靠近護理站處等方便照護

(2) 評估有無可改變的跌倒因

子，如調整藥品、改善視

力、姿勢性低血壓處置、

提供適當輔具

(3) 正確指導安全移動病人的

方式，如：

1.檢視護理記錄，病人是否有

個別性的護理措施。

2.查看教導病人及家屬或主

要照顧者記錄。

3.詢問病人及觀察看護或主

要照顧者照護技巧，包含安

全移動病人的方式。

4.查看病房或兒科病房安全

措施等如:浴廁內設置安全

座椅。

5.檢視兒童病床床欄正確使

用方式之圖示。

6.檢視看復健會診情形及記

□是 □否

□待改進

44


a. 開始下床前，先測試下

肢肌力，以確認肢體支

撐力之足夠。

b. 預防因姿勢改變引起低

血壓狀況，於轉換姿勢

時應採漸進式方式，起

身時動作放慢、或是改

變姿勢時需先坐著休息

1~2 分鐘後再起來。

c. 教導病人及家屬正確下

床方式，如右側偏癱者

應由左側下床。

d. 病人與家屬需瞭解上下

床（輪椅）及使用輔具

之安全步驟，並確定先

固定輪椅再移位。

(4) 若有骨(脊)髓損傷或膝關

節受損之病人，可採用高

位活動便盆椅。

(5) 對於失智、無家屬陪伴、

高齡長者或有多次跌倒史

之病人，可使用下床感應

式呼叫鈴。

(6) 設計兒童病床床欄正確使

用方式之圖示，並放置於

病房（床）明顯處。

(7) 於兒科病房浴廁內設置安

全座椅，提供病兒父母如

廁時妥善安置病兒，確保

病兒父母如廁時之病兒安

全。

(8) 必要時會診復健科進行肌

力或平衡相關訓練。

錄。

2.3.3◎

針對年長者提供預防跌倒措施

或護理指導時，照護人員需以討

論方式徵詢意見，以尊重其感受

(1) 強化病人對自身跌倒危險

因子之認知，必要時務必

尋求協助。

(2) 教導相關輔具的使用

（如：床欄、夜燈、呼叫

鈴、便盆椅等），並確認能

1.檢視病歷或護理指導記錄

2.年長者跌倒之作業標準書

(可合併於跌倒標準書)是否

包含教導自身跌倒危險因

子之認知及輔具使用

□是 □否

□待改進

45


正確使用。

三、

跌倒後檢

視及調整

照護計畫

3.1

跌倒後重

新檢視照

護計畫並

適時調整

預防措施

3.1.1◎

將高危險跌倒病人列入交班事

項，並提供病人或照顧者個別性

護理指導及護理指導單張

1.檢視衛教單張(可不同形式

呈現)。

□是 □否

□待改進

3.1.2◎

對發生跌倒病人重新再評估危

險因子正確與否，並適時調整照

護措施。

(1) 頻尿或腹瀉病人，應檢視

其飲食型態及用藥情形或

疾病史如前列腺肥大或尿

道感染，適時照會及處理。

(2) 評估造成病人躁動不安的

原因，並給予適當保護措

施。

(3) 若病人活動移位有困難時

a. 提供適當輔具並教導正

確使用。

b. 如廁時全程陪伴（照護

者或護理人員）。

(4) 多重用藥的病人，醫療團

隊應討論並重新檢視藥品

使用的必要性，必要時予

以調整。

1.查看發生跌倒病人是否有

重新再評估危險因子及相

關記錄:

(1)檢視頻尿或腹瀉病人及

前列腺肥大或尿道感

染，是否有適時照會及處

理記錄。

(2)查看躁動不安的病人，是

否給予適當保護措施。

(3)觀察移位困難病人，是否

有正確使用輔具及陪伴

者。

(4)詢問或查看多重用藥的

病人之照護機制。

□是 □否

□待改進

3.2

醫療團隊

能全面評

估跌倒發

生率，並

調整預防

措施

3.2.1◎

每年分析跌倒發生率及相關因

素，檢討危險因子與照護措施運

用平衡性，並依專科特性不同，

適時調整照護措施，如：一般病

人首次下床執行平衡測試、骨科

或腦中風病人則行肌力測試

1.檢視跌倒相關品質監測結

果。

2.檢視會議相關記錄。

3.檢視跌倒結果之分析改善

成果。

□是 □否

□待改進

四、

落實病人

出院時跌

倒風險評

估，並提

供預防跌

倒指導

4.1

出院準備

服務應針

對跌倒高

危險群進

行預防跌

倒相關措

施。

4.1.1◎

病人出院前，再次執行跌倒風險

評估，將高危險跌倒病人列入後

續照護機構，包括居家護理之交

班事項

1.檢視病人出院前，是否有再

次執行跌倒風險評估及轉

介機制。

□是 □否

□待改進

□不適用

4.1.2

若有需要評估居家動線及無障

礙設施，可轉介居家職能治療師

4.2

出院時，

再次提供

病人及主

4.2.1◎

針對高危險跌倒病人，提供病人

或照顧者個別性預防跌倒的護

理指導及單張

1.檢視高危險跌倒病人，是否

提供個別性的護理指導及

單張。

□是 □否

□待改進

46


要照顧者

預防跌倒

的護理指

導。

4.2.2◎

應確認主要照顧者了解與病人

返家後相關之跌倒危險因子及

須再加強警覺之要項

1.查看是否有對主要照顧者

進行跌倒衛教。

□是 □否

□待改進

4.2.3◎

主要照顧者若為外籍看護，應使

用其瞭解之語言溝通，並提供其

瞭解之護理指導單張，必要時應

回覆示教

1.查看主要照顧者若為外籍

看護，是否有提供其瞭解之

衛教資訊。

□是 □否

□待改進

□不適用

47

目標五、提升用藥安全


一、

推行病人

用藥整合

(Medicatio

n

Reconciliati

on)

1.1

醫院應有

用藥整合

的機制

1.1.1◎

醫師開立處方前，應注意病人

多重用藥情形（如：查閱雲端

藥歷）

1. 是否有簽署雲端藥歷下載

同意書。

2. 詢問醫師如何預防藥物交

互作用及重複給藥。

3. 醫師能實際操作(如:查閱雲

端藥歷)。

□是 □否

□待改進

1.1.2◎

醫院應有適當機制提醒住院及

門診病人主動提供正在使用的

藥物資料予醫護團隊參考；並

盡可能與病人共同確認，以了

解病人對所開的藥品的實際遵

從性

1. 查看是否有多元宣導機

制，提醒病人主動提供用

藥訊息，並提高病人用藥

的遵從性。

□是 □否

□待改進

1.1.3◎

於病人入/出院、轉（床/單位/

院）等時間點，醫院應注意用

藥整合之問題，以確保藥事照

護連貫性

1. 查看病人用藥整合佐證紀

錄。(例如：病人入/出院時

間宜有用藥整合)

□是 □否

□待改進

1.2

醫院訂有

用藥整合

的明確政

策與程序

1.2.1▲◎

用藥資料應適當整合呈現於病

歷或資訊系統，讓醫師、藥師、

護理人員等容易看到

1.查看醫囑系統是否有病人

雲端藥歷/整合藥歷，可供

醫師作為開立處方之參考。

□是 □否

□待改進

1.2.2◎

病人自備藥經評估若仍須服用

者，應有適當管理機制，以避

免過量或交互作用等藥物安全

事件

1.查看病人自備藥物是否有

管理機制，避免重複用藥。

2.檢視醫師處方系統是否有

開立病人自備藥物之功

能，以避免醫師重覆處方。

□是 □否

□待改進

1.2.3◎

就/會診多科別、有可能重複開

立同類藥品或院內無該類藥物

等情形，醫院應有機制讓醫療

團隊諮詢藥師

1.查看是否有藥師協助進行

多科別用藥病人之用藥整

合或諮詢記錄。

□是 □否

□待改進

1.2.4◎

出院時提供最新的用藥清單以

作為出院衛教的一部分，這份

彙整後的資料應提醒病人妥為

保存，必要時轉交給之後的醫

療服務提供者

1.查看是否有出院用藥清單

及用藥衛教內容。

107 年度 臺中市政府衛生局 執行醫院督導考核表¹´...8 107...

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107 年度臺中市政府衛生局執行醫院督導考核表¹´...8 107...