Тема 11

НОРМАЛЬНАЯ ЭКГ ЭКГ-ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ МИОКАРДА

Цели занятия:1. Приобрести навыки регистрации электрокардиограммы.2. Знать порядок подготовки прибора к работе.3. Изучить основные применяемые на практике ЭКГ-отведения.4. Понимать электрофизиологические механизмы формирования

элементов нормальной ЭКГ.5. Знать и уметь применять алгоритм расшифровки ЭКГ.6. Изучить ЭКГ-признаки гипертрофии миокарда.7. Уметь распознать признаки гипертрофии различных отделов сердца

на учебной электрокардиограмме

Литература для самоподготовки:1. Пропедевтика и частная патология внутренних болезней (учебное

пособие под ред. проф. Боброва Л.Л., 1998, с. 63-73, 87-80)2. Пропедевтика внутренних болезней (под ред. проф. Малова Ю.С.,

2003, с 57-67)1. НОРМАЛЬНОЕ ЭКГ

РЕГИСТРИРУЕМЫЕ ОТВЕДЕНИЯ

Стандартные отведения (I, II, III).I отведение - правая рука (отрицательный электрод) - левая рука (положительный электрод); II отведение - правая рука (отрицательный электрод) -левая нога (положительный электрод); III отведение - левая рука (отрицательный электрод) - левая нога (положительный электрод); Усиленные однополюсные отведения от конечностей (aVR, aVL,

aVF). Предложены Гольдбергером. Для записи этих отведений активный (+) электрод последовательно размещается на правой руке (aVR), на левой руке (aVL) и левой ноге (aVF).

Грудные отведения (V1-V6). Это однополюсные отведения, предложенные Вильсоном. Они регистрируют разность потенциалов между активным (+) электродом, помещенным в одну из шести строго определенных точек на грудной стенке и (-) объединенным электродом Вильсона. Последний образуется при соединении трех конечностей (правой руки, левой руки и левой ноги) и имеет потенциал, близкий к нулю.

V1 - IV межреберье у правого края грудины; V2 - IV межреберье у левого края грудины; V3 – посередине между позициями V2 и V4; V4 - в V межреберье по левой срединно-ключичной линии; V5 - на том же горизонтальном уровне, что V4 по левой передней подмышечной линии. V6 - на том же горизонтальном уровне, что V4 и V5 по левой средней подмышечной линии.

АЛГОРИТМ РЕГИСТРАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ 1. Наложение электродов. 2. Подключение электродов к электрокардиографу. Каждый электрод соединяется с электрокардиографом

соответствующим проводом, имеющим общепринятую цветовую маркировку.

К электроду, расположенному: на правой руке, присоединяют провод, маркированный красным цветом; на левой руке - желтым, на правой ноге (заземление) - черным; на левой ноге - зеленым. Грудной электрод соединяют с кабелем, обозначенным белым

цветом.

Схема наложения электродов на конечности3. Заземление электрокардиографа. 4. Включение аппарата в сеть. 5. Запись контрольного милливольта. 6. Выбор скорости движения бумаги. Наиболее часто используется регистрация ЭКГ со скоростью 25 и 50

мм/с. Меньшая скорость используется с целью выявления и анализа аритмии, когда требуется более длительная запись ЭКГ.

7. Запись ЭКГ.

ФОРМИРОВАНИЕ ЭЛЕМЕНТОВ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКА

Элементы нормальной электрокардиограммы.

Красный Желтый

ЗеленыйЧерный

ВРЕМЯ ВНУТРЕННЕГО ОТКЛОНЕНИЯВремя внутреннего отклонения (intrinsic deflection) – ID. Является

важным показателем внутрижелудочковой проводимости. Он характеризует время распространения возбуждения от эндокарда к эпикарду стенки желудочка, находящегося под электродом. Время внутреннего отклонения определяется для каждого желудочка отдельно. Для правого желудочка этот показатель (IDd) измеряется в отведении V1 по расстоянию от начала желудочкового комплекса до вершины зубца R (либо вершины последнего зубца R при комплексе RSR). В норме IDd = 0,02-0,03 с. Время внутреннего отклонение для левого желудочка (IDs) оценивают в отведении V6 по расстоянию от начала желудочкового комплекса до вершины зубца R (либо вершины последнего зубца R при его расщеплении). В норме IDs = 0,04-0,05 с.

Измерение времени внутреннего отклонения.

АЛГОРИТМ АНАЛИЗА ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫI. Анализ ритма сердца и проводимости (определение источника

ритма, оценка его регулярности, выяснение функции проводимости).Критерии нормального синусового ритма: 1) наличие зубца Р, перед каждым комплексом QRS;2) нормальная для данного отведения постоянная форма зубца Р; 3) нормальная стабильная длительность интервала P-Q; 4) частота ритма 60-90 в минуту; ЧСС = 60/(R-R), где 60 - число секунд в минуте. 5) различие в интервалах R-R (или Р-Р) не более 0,15 с. Пример.Подсчитаем частоту сердечных сокращений на ЭКГ, представленной на

рисунке 10. ЭКГ записана со скоростью протяжки ленты 25 мм/с. Расстояние между комплексами QRS составляет 19 мм, следовательно интервал R-R равен 0,76 с (0,04 с х 19 мм = 0,76 с). ЧСС=60 : 0,76 = 79 в минуту.

Чтобы оценить функцию проводимости производят измерение длительности следующих показателей:

1) зубца Р (характеризует скорость внутрипредсердного проведения); 2) интервала P-Q, который отражает состояние атриовентрикулярной

проводимости; 3) комплекса QRS, что дает общее представление о

внутрижелудочковой проводимости; 4) IDd и IDs, позволяющих судить о времени распространения

возбуждения соответственно в правом и левом желудочках. При увеличении продолжительности комплекса QRS, IDd или IDs окончательное заключение о характере нарушения внутрижелудочковой проводимости делают после анализа формы желудочкового комплекса. II. Определение положения электрической оси сердца и поворотов сердца. Электрическая ось сердца представляет собой суммарный вектор деполяризации желудочков, спроецированный на фронтальную плоскость. Положение ее соответствует направлению среднего (главного) суммарного моментного вектора.

Положение электрической оси сердца количественно выражается углом (альфа), образованным электрической осью сердца и положительной половиной оси I стандартного отведения, смещенной в электрический центр сердца (центр треугольника Эйнтховена).

На рисунке представлены различные варианты положения электрической оси сердца.

Положительная половина оси I отведения принимается за исходную позицию 0) системы координат для определения угла . Отрицательный полюс этого отведения соответствует +180. Перпендикуляр, проведенный к оси I отведения, соответствует оси отведения aVF. Положительный полюс его обращен вниз и обозначается как +90, отрицательный направлен вверх и соответствует -90.

Определение угла Графический способ. Используется для точного определения угла .

Для этого необходимо вычислить алгебраическую сумму зубцов комплекса QRS в трех стандартных отведениях. Положительная или отрицательная величина алгебраической суммы в произвольно выбранном масштабе (чаще в миллиметрах) в виде векторов откладывается на положительную или отрицательную часть оси соответствующего отведения треугольника Эйнтховена. Далее из центра треугольника Эйнтховена строится сумма векторов. Конечная точка суммы векторов соединяется с серединой треугольника Эйнтховена. Эта линия и является электрической осью сердца.

Построение электрической оси сердца графическим способом. В I отведении сумма зубцов комплекса QRS равна 13 – 1 - 3=10 мм (Q= 1 мм, R=13 мм, S=3 мм), поскольку величина зубцов Q и S оценивается со знаком минус, зубца R- со знаком плюс. Во II отведении – 2-8 = -6 мм (R=2 мм, S= 8 мм), в III-м – 2-18 = - 16 мм (R= 2 мм, S= 18 мм).

Откладываем сумму зубцов комплекса QRS последовательно в I, II и III

отведениях треугольника Эйнтховена.- проецируем вектор I-го отведения в центр треугольника (вектор АВ); - в конец вектора I-го отведения проецируем вектор II-го отведения

(вектор ВС); - в конец вектора II-го отведения проецируем вектор III-го отведения

(вектор СD). Суммарный вектор АD является электрической осью. Угол

равен -53.

Визуальный способ. Метод основан на двух принципиальных

положениях: 1) алгебраическая сумма зубцов комплекса QRS имеет максимальное

положительное значение в том отведении, ось которого близка к положению электрической оси сердца;

2) алгебраическая сумма зубцов комплекса QRS имеет нулевое значение (R = S или R = S + Q) в том отведении, ось которого перпендикулярна электрической оси сердца.

Пример. Определим визуально угол ЭКГ.

Максимальное положительное значение алгебраической суммы зубцов комплекса QRS наблюдаются в отведении aVL (вектор АВ), а комплекс типа QR (Q=R) в отведении aVR. Электрическая ось (вектор AD) расположена

посередине вектора AB и АС (перпендикуляра к отведению aVR). Угол , определенный визуальным способом, составляет - 450.

Визуальный способ позволяет определить угол с точностью до 15. Ориентировочное представление о положении электрической оси

сердца можно получить путем визуального анализа формы желудочкового комплекса в трех стандартных отведениях (соотношения амплитуд зубцов R и S). При нормальном положении электрической оси сердца RII>RI>RIII. При отклонении электрической оси сердца влево RI>RII>RIII и SIII>RIII. При отклонении электрической оси сердца вправо RIII>RII>RI и SI>RI.

III. Анализ зубцов и сегментов. Он включает амплитудные характеристики, временные показатели (в частности, длительность зубца Q, длительность электрической систолы, другие же, в основном, определяются на I этапе анализа ЭКГ), анализ формы зубцов и их полярности, анализ морфологии желудочкового комплекса и соотношения амплитуд зубцов в разных отведениях.

Изменения амплитуды зубцов R и S в грудных отведениях.

Грудное отведение с равными амплитудами зубцов R и S (R/S = 1,0) называется переходной зоной. Чаще у здоровых людей это отведение V3.

Пример.Проведем анализ зубцов, сегментов и интервалов ЭКГ, представленной

на рисунке. Из рисунка следует, что полярность и амплитуда зубца Р в пределах нормы. Интервал Р-Q укорочен и составляет 0,06 с (нижняя граница – 0,12 с). Изменена форма комплекса – определяется волна дельта, положительная в отведениях I, II, aVR, aVL, aVF, V2 – V6, отрицательная в III, V1. Отмечается депрессия сегмента ST в отведениях I, II, aVL, aVF, V2 – V6. В этих же отведениях также определяется инверсия зубца Т.

ЭКГ при синдроме WPW

На основании результатов, полученных в результате анализа данной ЭКГ, можно диагностировать синдром WPW (Вольфа-Паркинсона-Уайта).

IV. Формулировка электрокардиографического заключения.Она должна содержать следующие сведения: 1) источник ритма сердца, его регулярность, частота 2) положение электрической оси сердца 3) наличие нарушений ритма сердца и проводимости4) наличие гипертрофии камер сердца5) наличие изменений миокарда очагового или диффузного характера

(ишемия, повреждение, некроз, электролитные нарушения и т.д.).

Примеры электрокардиографического заключения: 1. Ритм синусовый, регулярный, с частотой 72 в минуту. Вертикальное

положение электрической оси сердца. ЭКГ без отклонений от нормы. 2. Ритм синусовый, регулярный, с частотой 64 в минуту.

Горизонтальное положение электрической оси сердца. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

3. Фибрилляция предсердий с частотой 116 в минуту. Отклонение электрической оси сердца влево. Рубцовые изменения миокарда передне-перегородочной области левого желудочка.

II. ЭКГ-ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ МИОКАРДА

Анатомическое понятие гипертрофии сердечной мышцы не равнозначно электрофизиологическому термину, так как даже выраженная гипертрофия не всегда сопровождается изменениями на ЭКГ. Например, при сочетанной гипертрофии желудочков, признаки гипертрофии могут взаимно нивелировать друг друга. Изменения на ЭКГ возникают лишь в том случае,

когда гипертрофия сопровождается электрическим преобладанием данного отдела сердца.

ГИПЕРТРОФИЯ ПРЕДСЕРДИЙЭКГ-признаки гипертрофии левого предсердия:

- увеличение ширины зубца РII более 0,10, но менее 0,12 с; - отклонение электрической оси зубца Р влево, при этом РI> >РII>РIII; - деформация зубца Р в отведениях I, II, aVL в виде набегающей волны

с расстоянием между вершинами более 0,02 с; - увеличение в первом грудном отведении отрицательной фазы зубца Р,

которая становится глубже 1 мм и продолжительнее 0,06 с.

Схематическое изображение ЭКГ признаков при гипертрофии правого, и левого предсердий

ЭКГ-признаки гипертрофии правого предсердия: - высокий остроконечный (“готической” формы) зубец Р во II, III, aVF

отведениях; - увеличение высоты зубца P во II стандартном отведении >2-2,5 мм; - отклонение электрической оси зубца Р вправо - РIII>РII>РI.

- появление в отведении V1 зубца высокого, остроконечного, равностороннего Р или двухфазного Р с резким преобладанием первой положительной фазы. ЭКГ-признаки гипертрофии обоих предсердий

На ЭКГ при гипертрофии обоих предсердий регистрируются признаки гипертрофии левого (расщепленные и уширенные зубцы РI,II, aVL V5-6) и правого предсердия (высокие остроконечные PIII, aVF). Наибольшие изменения выявляются в первом грудном отведении. Предсердный комплекс на ЭКГ в V1 двухфазный с высокой, остроконечной положительной и глубокой уширенной отрицательной фазой.

ЭКГ при гипертрофии левого (А), правого (В) и обоих (С) предсердий

ГИПЕРТРОФИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка

- горизонтальное положение электрической оси сердца или отклонение электрической оси влево;

- RV5-V6 > RV4 > 25 мм; - RV5+SV1 > 35 мм; - Время внутреннего отклонения левого желудочка в V5-V6 > 0,05 с; - увеличение зубца qV5-V6, но не более 1/4R в данном отведении; - RI+SIII > 25 мм; - в зависимости от положения электрической оси сердца RII>18 мм,

RI>16 мм, RaVF>20 мм, RaVL>11 мм. - изменение конечной части желудочкового комплекса в левых грудных

отведениях (косонисходящее смещение ST вниз, отрицательный Т, несимметричный в V5-6, снижение амплитуды зубца Т (Т<1/10 RV5-6);

- смещение переходной зоны вправо (поворот левым желудочком кпереди). При далеко зашедшей гипертрофии левого желудочка переходная зона смещается влево с быстрым переходом глубокого S в высокий R (узкая

переходная зона).

Схематическое изображение ЭКГ признаков при гипертрофии левого желудочка

ЭКГ при гипертрофии левого желудочка

ЭКГ-признаки гипертрофии правого желудочка Выделяют несколько вариантов гипертрофии правого желудочка. Первый (так называемый R-тип изменений) - резко выраженная

гипертрофия, когда масса правого желудочка больше массы левого. При этом варианте регистрируются прямые признаки гипертрофии правого желудочка:

- зубец RV1 > 7 мм; - зубец SV1 < 2 мм; - отношение зубцов RV1/SV1>1; - RV1+SV5>10,5 мм; - время внутреннего отклонения правого желудочка (отведение V1) >

0,03-0,05 с; - отклонение электрической оси сердца вправо (угол альфа>1100); - реполяризационные изменения в отведениях V1-2 (снижение сегмента

ST, отрицательный TV1-2). Данный тип гипертрофии чаще встречается у больных с врожденными пороками сердца и связан с длительно существующей нагрузкой на правые отделы сердца.

Схематическое изображение ЭКГ признаков при гипертрофии правого желудочка

ЭКГ при гипертрофии правого желудочка (R-тип)

Второй вариант ЭКГ изменений выражается в формировании картины неполной блокады правой ножки пучка Гиса. ЭКГ-признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса были изложены ранее.

Третий вариант гипертрофии правого желудочка (S-тип изменений) наблюдается чаще при хронической легочной патологии.

- поворот правым желудочком кпереди вокруг продольной оси, переходная зона V5-6;

- поворот вокруг поперечной оси верхушкой сердца кзади (ось типа SI-SII-SIII);

- отклонение электрической оси сердца вправо (угол альфа>110); - увеличение терминального зубца R в отведении aVR>5 мм, при этом,

он может стать главным зубцом; - в грудных отведениях комплекс rS наблюдается от V1 до V6, при этом,

SV5>5 мм.

ЭКГ при гипертрофии правого желудочка (S-тип)

Сочетанная гипертрофия обоих желудочков Диагностика сочетанной гипертрофии желудочков основывается на

наличии признаков гипертрофии правого и левого желудочка, однако, диагностика в этих случаях трудна или невозможна, т.к. противоположные векторы ЭДС взаимно компенсируются и могут нивелировать характерные признаки гипертрофии желудочков.

Продумайте ответы на следующие вопросы:1. При каком попарном подключении электродов, расположенных на

конечностях, образуются I, II, и III стандартные отведения?2. Что называется осью электрокардиографического отведения?3. Назовите приемы, которые используют при наложении электродов

для уменьшения количества наводных токов и улучшения качества записи ЭКГ?

4. Назовите маркировку (цвет) проводов, которые подключают к электродам, расположенным на конечностях, а также на грудной клетке в позициях V1-V6?

5. Для какой цели используется регистрация контрольного калибровочного милливольта?

6. Какие электрофизиологические процессы в сердечной мышце отражают а) зубец P, б) интервал P-Q, в) комплекс QRS, г) зубец T?

7. Какова нормальная продолжительность и амплитуда зубца P?8. Какова нормальная продолжительность интервала P-Q?9. Каковы в норме амплитуда и продолжительность зубца Q в грудных

отведениях и отведениях от конечностей?10. Как в норме изменяется амплитуда зубца R в грудных отведениях

от V1 до V6?11, Что такое время внутреннего отклонения?12. Какова в норме продолжительность комплекса QRS?13. По какой формуле рассчитывается ЧСС при правильном ритме?14. Какими электрокардиографическими признаками характеризуется

синусовый ритм?15. Как оценить функцию проводимости по предсердиям, АВ-узлу,

желудочкам?16. Назовите величину угла альфа при нормальном положении

электрической оси, вертикальном, горизонтальном положениях, отклонении влево и вправо?

17. Как проводится анализ зубца P, комплекса QRS, сегмента RS-T, зубца T?

18. Что такое патологический зубец Q?19. Назовите основные пункты электрокардиографического

заключения.20. Назовите электрокардиографические признаки гипертрофии

предсердий.21. Назовите электрокардиографические признаки гипертрофии

желудочков.