Anemia in boala renala cronica

Dr. Elena Rusu

Catedra de Medicina Interna – Nefrologie Fundeni

Anemia in boala renala cronica (BRC)

- Apare incepand cu stadiul 3/4 al BRC, indiferent de cauza insuficientei renale

- Hb < 13,5 g/dl pentru barbati cu varsta sub 70 de ani- Hb < 12 g/dl pentru barbati cu varsta > 70 de ani- Hb < 11,5 g/dl pentru femei

Patogeneza anemiei in BRC

- Deficienta de eritropoietina (celulele precursoare eritroide necesita eritropoietina pentru multiplicare si diferentiere)

- Deficienta de fier

- Pierderi de sange

- Scaderea duratei de viata a hematiei (reducerea rezistentei mecanice, osmotice, stress-ul oxidativ)

- Carenta de vitamine

- Inflamatia- perturbarea functiei de reglare a hepcidinei

- Hiperparatiroidismul

Deficienta de eritropoietina

SaO2Hb

paO2

Ficat Rinichi

Eritropoietina

Maduva osoasa

eritropoieza

- alterari in functia celulelor care produc eritropoietina - perturbarea mecanismului senzorului de oxigen la nivel renal - scaderea masei de nefroni

Anemia in BRC

Anemia in BRC

Reducerea functiei cognitive si a concentratiei

Calitatea vietii

Boala cardiaca (cresterea debitului cardiac, hipertrofie ventriculara stanga)

Asociaza mortalitate crescuta

Capacitate de exercitiu

Accentuarea progresiei bolii renale cronice

Anemia in BRC

Evaluarea anemiei:

- RBC, Hb, Ht, indici eritrocitari, Leucocite, Trombocite- numaratoare de reticulocite- feritina serica pentru aprecierea depozitelor de fier- TSAT pentru aprecierea fierului disponibil pentru eritropoieza- pierderi digestive: test Hemocult, EDS, EDI- proteina C reactiva

Anemia in BRC

Evaluarea anemiei:

In functie de datele clinice si paraclinice, sunt indicate evaluari suplimentare:

• vitamina B12 serica• iPTH• electroforeza proteinelor serice si urinare• teste de hemoliza (haptoglobina, LDH, test Coombs, bilirubina)• aluminiul seric• electroforeza hemoglobinei• biopsie medulara

Diagnosticul anemiei secundare renale

- prezenta insuficientei renale stadiul 3/4/5/5D

-

- Absenta altei cauze de anemie decat deficitul de eritropoietina

Anemie normocroma, normocitara

Tratamentul anemiei

- Terapia cu fier

- Acid folic, vitamina B12

- Tratamentul cu agenti de stimulare a eritropoiezei

Tratamentul cu fier

- pentru pacientii in hemodializa se recomanda administrare i.v. (fier dextran, fier sucroza) 100 mg/saptamana, la dializa, sau carboximaltoza ferica , complex de fier III izomaltozat.

- pentru pacientii in predializa si in dializa peritoneala calea de administrare poate fi i.v. (100 mg/saptamana) sau orala (100 mg/zi)

Tratamentul cu fier

Tintele terapiei cu fier

Indicatorii statusului fierului in timpul terapiei cu eritropoietina:

- Pentru pacientii cu BRC std 5 in program de HD• feritina serica >200 ng/mLSI• TSAT >20%

- Pentru pacientii cu BRC in predializa si pacientii in program de dializa peritoneala • feritina serica >100 ng/mL SI

• TSAT >20%.

Tratamentul cu fier

Frecventa testelor privind statusul fierului:

- Lunar in timpul tratamentului cu eritropoietina, pana atingerea Hb tinta

- La 3 luni la pacientii cu doza stabila de eritropoietina sau la pacientii in hemodializa care nu sunt tratati cu eritropoietina

- Daca feritina este mai mare 500 ng/mL se recomanda oprirea tratamentului cu fier si reinceperea lui la scaderea valorilor feritinei

Tratamentul cu agenti de stimulare a eritropoiezei

- Tratamentul cu ESA trebuie initiat cand valoarea hemoglobinei scade sub 10,5 g/dl

-Tinta valorii hemoglobinei: 10,5 – 12 g/dl

- Doza initiala de ESA si ajustarea dozelor trebuie sa fie determinate de valoarea initiala a hemoglobinei pacientului, tinta de hemoglobina, rata crestere a hemoglobinei sub tratament si circumstantele clinice

Tratamentul cu ESA

Clasele de ESA:

- eritropoietine alfa

- eritropoietine beta

- darbepoetina alfa

- eritropoietina delta

- activatorul continuu al receptor ului eritropoiezei (CERA)

Tratament

In studii clinice:

Factor inductor de hipoxie (FG-4592):

- Stimuleaza receptorul eritropoetinei-Creste eritropoeza-Scade hepcidina

Utilizarea agentilor de stimulare a eritropoiezei

Initierea ESA: - daca este necesar un ESA cu durata scurta de actiune, cu interval scurt intre doze se administreaza eritropoietina alfa, beta sau delta 50 – 100 U/kg, o data sau de trei ori pe saptamana

- Daca este necesar un ESA cu durata lunga de actiune si interval mare de administrare a dozelor se administreaza darbepoetina alfa, 0,45 μg/kg, o data la 1-2 saptamani

Frecventa administrarii: - trebuie sa fie determinata de stadiul insuficientei renale, considerente de eficacitate, clasa de ESA

Tratamentul cu ESA

Calea de administrare:

Calea de administrare trebuie sa fie determinata de stadiul insuficientei renale, eficacitatea, siguranta si clasa de ESA utilizata

- administrare subcutanata (s.c.) pentru pacientii care nu sunt in program de hemodializa

- administrare intravenoasa (i.v.) pentru pacientii in hemodializa

Utilizarea agentilor de stimulare a eritropoiezei

Frecventa monitorizarii hemoglobinei:

- Cel putin lunar pentru pacientii tratati cu eritropoietina

Ajustarea dozelor: - scadere cu 25% atunci cand valoarea hemoglobinei creste cu mai mult de 1 g/dl in doua saptamani sau atinge valoarea de 12 g/dL - mentinerea dozelor de ESA si intervalului dintre doze daca raspunsul este adecvat - ESA trebuie oprit cand Hb > 13 g/dl si cand Hb > 12 g/dl la doua determinari succesive- cresterea cu 25% a dozei sau scaderea intervalului dintre doze daca Hb<1 g/dL in 4 saptamani - Ajustarile nu se fac mai des de o data pe luna.

Raspunsul la tratament

Raspunsul scazut la tratamentul cu fier si ESA

Pacientul cu anemie si BRC trebuie evaluat pentru cauze specifice deraspuns scazut, daca valoarea Hb este scazuta, comparativ cu doza deESA administrata.

- Necesitea cresterii semnificative a dozei de ESA pentru a mentine un anumit nivel al Hb

- o scadere semnificativa a nivelului hemoglobinei in conditiile unei doze constante de ESA

- Imposibilitatea cresterii nivelului Hb peste 11 g/dl, in conditiile utilizarii unei doze de ESA peste 500 UI/kg/sapt

Cauze de lipsa de raspuns la tratamentul cu ESA

- asocierea unei alte cauze de anemie

- dializa inadecvata

- boli inflamatorii - malnutritia

Monitorizarea si controlarea efectelor adverse

- aparitia sau agravarea hipertensiunii

- ocluzia accesului vascular

- aparitia PRCA

- Corectarea hemoglobinei pana la nivel normal (> 13 g/dl) creste riscul de reactii adverse cardiace severe (sindrom coronarian acut, AVC) si de deces

Utilizarea agentilor de stimulare a eritropoiezei

Aplazia medulara mediata de anticorpi (PRCA) trebuie banuitaatunci cand un pacient care primeste tratament cu ESA de mai mult de 4 saptamani dezvolta:

- scaderea brusca a valorii hemoglobinei, cu o rata de 0,5 – 1 g/sapt, sau necesitatea transfuziei o data sau de doua ori pe saptamanaSI - prezinta valori normale ale leucocitelor si trombocitelor, iar reticulocitele sunt < 10.000/µL.

Precautii privind siguranta tratamentului anemiei la pacientii cu IRC si cancer

- expresia ubicuitara a receptorului de eritropoietina in celulele non-eritroide a fost asociata cu descoperirea diverselor functii biologicein tesuturile non-hematopoietice si numeroase studii experimentale aulegat semnalizarea EPO-EPOreceptor de angiogeneza

- acest efect pleiotropic este un posibil raspuns la ischemie si poate stimula cresterea tumorilor solide

- utilizarea agentilor de stimulare a eritropoiezei pot creste riscul de trombembolism

- tratamentul cu eritropoietine este recomandat doar pacientilor cu malignitati non-mieloide care dezvolta anemie asociata chimioterapiei si care necesita transfuzii

Corectarea anemiei prin transfuzii

Transfuziile

- Transfuziile cu masa eritrocitara trebuie efectuate judicios la pacientii cu boala renala cronica, datorita potentialului de dezvoltare a hipersenzitivitatii, afectand un viitor transplant renal;

- Transfuziile sunt uneori o necesitate, de exemplu in cadrul hemoragiilor acute sau atunci cand anemia severa produce o decompensare cardiaca.