DOKUMEN KUALIFIKASINomor : 11/POKJA ULP/APBN/DOK-KUAL/SATKER BBWSPJ/2016Tanggal : 17 Desember 2015

Pekerjaan :“DED Pemenuhan Air Baku Kab Grobogan”

POKJA PENGADAAN JASA KONSULTANSISATKER BBWS PEMALI JUANA

ULP JAWA TENGAH

Sumber Dana APBNTahun Anggaran 2016

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYATBALAI BESAR WILAYAH SUNGAI BENGAWAN SOLOUNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) JAWA TENGAHJl. Solo – Kartasura Km.7 Pabelan, Kartasura, Sukoharjo 57162, Telp./Fax. (0271)742766 Email : ulpjawatengah@yahoo.co.id

2

DAFTAR ISI

BAB I. UMUM 1

BAB II. PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI 4

BAB III INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) 5

A. UMUM 5

B. DOKUMEN KUALIFIKASI 7

C. PENYIAPAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI 8

D. PEMASUKAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI 10

E. EVALUASI KUALIFIKASI 11

F. HASIL KUALIFIKASI 13

BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) 14

BAB V. BENTUK PAKTA INTEGRITAS 17

BAB VI. BENTUK FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI 19

BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KUALIFIKASI 24

BAB VIII.BENTUK SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/ KERJA SAMA

OPERASI (KSO)27

BAB IX. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI 29

3

BAB I

UMUM

A. Dokumen Kualifikasi ini disusun untuk membantu peserta dalam menyiapkan datakualifikasi dan pakta integritas.

B. Dalam dokumen ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagai berikut :

- JasaKonsultansi

: adalah jasa layanan professional yang membutuhkankeahlian tertentu diberbagai bidang keilmuan yangmengutamakan adanya olah pikir ( brainware) ;

- JasaKonsultansiKonstruksi

: adalah layanan jasa konsultansi perencanaan pekerjaankonstruksi dan layanan jasa konsultansi pengawasanpekerjaan konstruksi yang meliputi keseluruhan atausebagian rangkaian kegiatan perencanaan besertapengawasan yang mencakup jasa konsultansi pekerjaanarsitektural, sipil, mekanikal, elektrikal, dan tata lingkunganmasing-masing beserta kelengkapannya, untukmewujudkan suatu bangunan atau bentuk fisik lain;

- HPS : adalah perhitungan perkiraan biaya seluruh pekerjaan yangdisusun dan ditetapkan oleh PPK, dikalkulasikan secarakeahlian berdasarkan data yang dapatdipertanggungjawabkan sudah termasuk biaya umum,keuntungan pekerjaan, dan beban pajak;

- Kemitraan/Kerja SamaOperasi(KSO)

: adalah kerja sama usaha antar penyedia baik penyedianasional maupun penyedia asing, yang masing-masingpihak mempunyai hak, kewajiban dan tanggung jawab yangjelas berdasarkan perjanjian tertulis;;

- Hari : adalah hari kalender untuk proses seleksi secara elektronikdan batas akhir setiap tahapan adalah hari kerja;

- PA : adalah Pengguna Anggaran yang merupakan pejabatpemegang kewenangan penggunaan anggaranKementerian PU-PERA.

- KPA : Kuasa pengguna Anggaran adalah pejabat yang ditetapkanoleh PA untuk menggunakan APBN;

- ULP : adalah Unit Layanan Pengadaan yang dibentuk olehMenteri yang berfungsi melaksanakan Pengadaanbarang/jasa yang bersifat permanen. ULP dapat berdirisendiri atau melekat pada unit yang sudah ada;

4

- Pokja ULP : adalah Kelompok Kerja ULP perangkat dari ULP yangdisusun dan ditetapkan oleh Kepala ULP berfungsi untukmelaksanakan Pemilihan Penyedia Barang/Jasa. AnggotaPokja ULP terlebih dahulu ditetapkan oleh PA/KPA;

- LDK : adalah Lembar Data Kualifikasi yang memuat ketentuandan informasi yang spesifik sesuai dengan kualifikasi yangdiperlukan penyedia barang/jasa antara lain dalammenyiapkan, mengisi formulir isian kualifikasi, danmelengkapi pakta integritas;

- APIP : adalah Aparat Pengawasan Intern Pemerintah (APIP) yangselanjutnya disebut Inspektorat Jenderal Kementerian PU-PERA bertugas melakukan pengawasan melalui audit,reviu, evaluasi, pemantauan dan kegiatan pengawasan lainterhadap penyelenggaraan tugas dan fungsi organisasi;

- Penyedia : adalah badan usaha yang menyediakan/melaksanakanPekerjaan Jasa Konsultansi;

- PPK : adalah Pejabat Pembuat Komitmen yang bertanggungjawab atas pelaksanaan pekerjaan;

- K/L/D/I : adalah Kementerian/Lembaga/Satuan Kerja PerangkatDaerah/ Institusi yang menggunakan Anggaran Pendapatandan Belanja Negara (APBN) dan/atau AnggaranPendapatan dan Belanja Daerah (APBD).

- LPSE : Layanan Pengadaan Secara Elektronik adalah unit kerjaK/L/D/I yang dibentuk untuk menyelenggarakan sistempelayanan pengadaan barang/jasa secara elektronik;

- Aplikasi SPSE : aplikasi perangkat lunak Sistem Pengadaan SecaraElektronik (SPSE) berbasis web yang terpasang di serverLPSE yang dapat di akses melalui website LPSE;

- Form IsianElektronik

: Tampilan/antarmuka pemakai berbentuk grafis berisikomponen isian yang dapat diinput oleh pengguna aplikasi;

- Form IsianElektronik DataKualifikasi

: Form isian elektronik pada aplikasi SPSE yang digunakanpenyedia barang/jasa untuk menginputkan danmengirimkan data kualifikasi.

C. Pengadaan melalui prakualifikasi ini dibiayai dari sumber pendanaan yangtercantum dalam LDK.

D. Prakualifikasi ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta tunggal ataukemitraan/KSO.

5

BAB IIPENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI

PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASINomor : 11/POKJA ULP/APBN/DOK-KUAL/SATKER BBWSPJ/2016

Pokja Pengadaan Jasa Konsultansi Satker BBWS Pemali Juana ULP Jawa Tengah akanmelaksanakan Seleksi Umum dengan prakualifikasi untuk Paket Pekerjaan Konsultansisebagai berikut :

1. Paket PekerjaanNama Paket Pekerjaan : DED Pemenuhan Air Baku Kab GroboganNilai total HPS : Rp 600.000.000,00 (Enam Ratus Juta Rupiah) termasuk

PPN 10%Sumber pendanaan : APBN Tahun Anggaran 2016

2. Persyaratan pesertaI j in Usaha : Jasa KonsultansiSub-Klasifikasi : Jasa Desain Rekayasa untuk pekerjaan Teknik Sipil AirKode : RE103Kualifikasi : Kecil

3. Pelaksanaan Pengadaan:Tempat dan alamat : Satker BBWS Pemali Juana.

Jl. Brigjen S. Sudiarto No. 375 Semarang.

4. Jadwal Pelaksanaan Pengadaan :

No. Kegiatan Keterangan

a. Pendaftaran dan PengunduhanDokumen Kualifikasi

Lihat jadwal yang ada di PortalLPSE full e-procurement denganalamat www.pu.go.id.

b. Pemberian Penjelasan (Aanwijzing)Dokumen Kualifikasi

Lihat jadwal yang ada di PortalLPSE full e-procurement denganalamat www.pu.go.id.

c. Pemasukan / Upload DokumenKualifikasi

Lihat jadwal yang ada di PortalLPSE full e-procurement denganalamat www.pu.go.id.

d. Batas Akhir Pemasukan/UploadDokumen Kualifikasi

Lihat jadwal yang ada di PortalLPSE full e-procurement denganalamat www.pu.go.id.

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYATBALAI BESAR WILAYAH SUNGAI BENGAWAN SOLOUNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) JAWA TENGAHJl. Solo – Kartasura Km.7 Pabelan, Kartasura, Sukoharjo 57162, Telp./Fax. (0271)742766 Email : ulpjawatengah@yahoo.co.id

6

5. Pendaftaran dan pengunduhan serta pemasukan Dokumen Kualifikasi dilakukansecara online pada Portal LPSE full e-Procurement melalui website KementerianPekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat dengan alamat : www.pu.go.id.

6. Pengumuman daftar pendek konsultan akan diberitahu setelah evaluasi secara onlinepada Portal LPSE full e-Procurement melalui website Kementerian Pekerjaan Umumdan Perumahan Rakyat dengan alamat : www.pu.go.id

7. Apabila dalam dokumen anggaran yang telah disahkan (DIPA APBN TA. 2016)dananya tidak tersedia atau tidak cukup tersedia yang akan mengakibatkandilampauinya batas anggaran yang tersedia untuk kegiatan tersebut, maka prosespengadaan yang telah diadakan batal demi hukum dan peserta seleksi tidak dapatmenuntut ganti rugi dalam bentuk apapun.

Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian.

Semarang, Desember 2015Pokja Pengadaan Jasa Konsultansi

Satker BBWS Pemali JuanaULP Jawa Tengah

7

BAB IIIINSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)

A. Umum1. Peserta

Kualifikasi1.1 Dalam hal peserta akan atau sedang melakukan

kemitraan/KSO, baik dengan perusahaan nasional maupunasing maka peserta harus memiliki perjanjian kemitraan/KerjaSama Operasi yang memuat persentase kemitraan/KSO danperusahaan yang mewakili kemitraan/KSO tersebut.

1.2 Untuk nilai pekerjaan di bawah Rp.10.000.000.000,00(sepuluh miliar rupiah) maka kemitraan/KSO harus terdiri dariperusahaan nasional.

1.3 Bagi Badan Usaha Jasa Konsultansi Asing yang mengikutiprakualifikasi harus memiliki bukti Izin PerwakilanBadanUsaha Jasa Konsultansi Asing dan melakukan kerjasama usaha dengan perusahaan nasional dalam bentukkemitraan, subkontrak dan lain-lain, dalam hal terdapatperusahaan nasional yang memiliki kemampuan di bidangyangbersangkutan.

2. LaranganKorupsi, Kolusi,dan Nepotisme(KKN),PenyalahgunaanWewenang sertaPenipuan

2.1 Peserta dan pihak yang terkait dengan Pengadaan iniberkewajiban untuk mematuhi etika Pengadaan dengantidak melakukan tindakan sebagai berikut :a. berusaha mempengaruhi anggota Pokja ULP dalam bentuk

dan cara apapun, untuk memenuhi keinginan peserta yangbertentangan dengan Dokumen Kualifikasi, dan/atauperaturan perundang-undangan;

b. melakukan persekongkolan dengan peserta lain untukmengatur hasil kualifikasi, sehingga mengurangi/menghambat/ memperkecil/ meniadakan persaingan yangsehat dan/atau merugikan pihak lain sebagaimana diaturdalam peraturan perundang-undangan;

c. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atauketerangan lain yang tidak benar untuk memenuhipersyaratan dalam Dokumen Kualifikasi.

2.2 Peserta yang menurut penilaian Pokja ULP terbukti melakukantindakan sebagaimana dimaksud dalam angka 2.1 di atasdikenakan sanksi sebagai berikut:a. sanksi administratif, seperti digugurkan dari proses

kualifikasi atau pembatalan kelulusan kualifikasi;b. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam;c. gugatan secara perdata; dan/atau;d. pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang.

2.3 Pengenaan sanksi dilaporkan oleh Pokja ULP kepada PA/KPAsesuai dengan peraturan perundang-undangan.

3. Larangan 3.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi dan perannya,harus menghindari dan mencegah pertentangan kepentingan

8

PertentanganKepentingan

para pihak yang terkait baik secara langsung maupun tidaklangsung.

3.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud angka 3.1di atas antara lain meliputi :a. Seorang anggota Direksi atau Dewan Komisaris suatu

Badan Usaha merangkap sebagai anggota Direksi atauDewan Komisaris pada Badan Usaha lainnya yang menjadipeserta pada Seleksi pekerjaan yang sama;

b. Penyedia yang telah ditunjuk sebagai konsultanmanajemen konstruksi berperan sebagai KonsultanPerencana dan/atau Konsultan Pengawas;

c. pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I atau anakperusahaan pada BUMN/BUMD yang mengikutiPengadaan dan bersaing dengan perusahaan lainnya,merangkap sebagai anggota Pokja ULP/pejabatpengadaan atau pejabat yang berwenang menentukanpemenang seleksi;

d. PPK dan/atau anggota Pokja ULP, baik langsung maupuntidak langsung mengendalikan atau menjalankanperusahaan peserta;

e. Hubungan antara 2 (dua) perusahaan yang dikendalikan,baik langsung maupun tidak langsung oleh pihak yangsama yaitu lebih dari 50% (lima puluh per seratus)pemegang saham.

3.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peserta kecuali cuti di luartanggungan K/L/D/I.

4. Satu DataKualifikasi TiapPeserta

4.1 Setiap peserta, baik atas nama sendiri maupun sebagaianggota kemitraan/KSO hanya diperbolehkan untukmenyampaikan satu Data Kualifikasi.

4.2 Setiap peserta yang termasuk dalam kemitraan/KSO dilarangmenjadi peserta baik secara sendiri maupun sebagai anggotakemitraan/KSO yang lain pada paket pekerjaan yang sama.

B. Dokumen Kualifikasi

5. PengambilanDokumenKualifikasi

5.1 Semua peserta wajib melakukan pendaftaran sebelummengambil Dokumen Kualifikasi.

5.2 Peserta dapat mengambil Dokumen Kualifikasi sesuai hari,tanggal, waktu dan tempat pengambilan yang ditentukandalam pengumuman.

5.3 Seseorang dilarang mewakili lebih dari 1 (satu) perusahaandalam pendaftaran dan pengambilan dokumen.

6. Isi DokumenKualifikasi

6.1 Isi Dokumen Kualifikasi meliputi:a. Umum;b. Pengumuman Prakualifikasi;c. Instruksi Kepada Peserta;

9

d. Lembar Data Kualifikasi;e. Bentuk Pakta Integritas;f. Bentuk Formulir Isian Kualifikasi;g. Petunjuk Pengisian Formulir Isian Kualifikasi;h. Bentuk Perjanjian Kemitraan/KSO;i. Bentuk Surat Kuasa apabila bermitra/KSO;j. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi;

6.2 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi DokumenKualifikasi. Kelalaian menyampaikan keterangan yangdisyaratkan dalam Dokumen Kualifikasi sepenuhnyamerupakan risiko peserta.

6.3 Peserta dapat meminta penjelasan secara tertulis mengenaiisi Dokumen Kualifikasi.

6.4 Pokja ULP wajib menanggapi setiap permintaan penjelasanyang diajukan peserta secara tertulis.

7. BahasaDokumenKualifikasi

Dokumen Kualifikasi beserta seluruh korespondensi tertulisdalam proses kualifikasi menggunakan Bahasa Indonesia.

8. PerubahanDokumenKualifikasi

8.1 Sebelum batas akhir waktu penyampaian DokumenKualifikasi, Pokja ULP dapat mengubah Dokumen Kualifikasidengan menetapkan Adendum Dokumen Kualifikasi.

8.2 Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagian yangtidak terpisahkan dari Dokumen Kualifikasi dan disampaikankepada semua peserta.

8.3 Pokja ULP dapat mengumumkan Adendum Dokumenkualifikasi dengan cara mengunggah (upload) file adendumdokumen kualifikasi melalui aplikasi SPSE paling lambat 2(dua) hari sebelum batas akhir pemasukan Data kualifikasi.Apabila Pokja ULP akan mengunggah (upload) file adendumDokumen Kualifikasi kurang dari 2 (dua) hari sebelum batasakhir pemasukan Data kualifikasi, maka Pokja ULP wajibmengundurkan batas akhir pemasukan Data kualifikasi.

8.4 Peserta dapat mengunduh (download) file Adendum DokumenKualifikasi (apabila ada) melalui aplikasi SPSE.

8.5 Pokja ULP dapat mengundurkan batas akhir waktupenyampaian Dokumen Kualifikasi apabila ada adendumDokumen Kualifikasi.

9. BerlakunyaKualifikasi

Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan yangtercantum dalam LDK.

10. BiayaKualifikasi

10.1 Peserta sepenuhnya menanggung biaya untuk mengikutikualifikasi ini.

10.2 Pokja ULP tidak bertanggung jawab atas kerugian apapun

10

yang ditanggung oleh peserta.

C. Penyiapan Data Kualifikasi

11. BentukDokumenIsianKualifikasi

Data Kualifikasi yang disampaikan oleh peserta berupa DataKualifikasi yang telah diisi pada form isian elektronik datakualifikasi pada aplikasi SPSE.

12. PaktaIntegritas

12.1 Pakta Integritas berisi ikrar untuk mencegah dan tidakmelakukan dan akan melaporkan terjadinya kolusi, korupsi,dan nepotisme (KKN) termasuk penyalahgunaan wewenangdalam pengadaan pekerjaan konsultansi serta akan mengikutiproses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional.

12.2 Dengan mendaftar sebagai peserta seleksi pada suatu paketpekerjaan melalui aplikasi SPSE, maka peserta telahmenandatangani Pakta Integritas, kecuali untuk penyediabarang/jasa yang melakukan Kemitraan/Kerja Sama Operasi(KSO), badan usaha yang ditunjuk mewakili Kemitraan/ KerjaSama Operasi (KSO) wajib menyampaikan pakta integritasmelalui fasilitas unggahan lainnya pada form isian elektronikdata kualifikasi di aplikasi SPSE.

13. PengisianDataKualifikasi

13.1 Pengisian Data Kualifikasia. Data kualifikasi disampaikan melalui form isian elektronik

kualifikasi yang tersedia pada aplikasi SPSE;b. Jika form isian elektronik kualifikasi yang tersedia pada

aplikasi SPSE belum mengakomodir data kualifikasi yangdisyaratkan Pokja ULP, maka data kualifikasi tersebutdiunggah (upload) pada fasilitas pengunggahan lain yangtersedia pada aplikasi SPSE;

c. Dengan mengirimkan data kualifikasi secara elektronik,peserta menyetujui pernyataan sebagai berikut:1) yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam

pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatanusahanya tidak sedang dihentikan;

2) yang bersangkutan berikut pengurus badan usaha tidakmasuk dalam daftar hitam;

3) yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidaksedang dalam menjalani sanksi pidana;

4) data kualifikasi yang diisikan benar, dan jika dikemudianhari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikantidak benar dan ada pemalsuan, maka direkturutama/pimpinan perusahaan, atau kepala cabang, ataupejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhakmewakili badan usaha yang bekerja sama dan badanusaha yang diwakili bersedia dikenakan sanksiadministratif, sanksi pencantuman dalam daftar hitam,gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secarapidana kepada pihak berwenang sesuai denganketentuan peraturan perundang undangan;

5) pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagaipegawai K/L/D/I atau pimpinan dan pengurus badan

11

usaha sebagai pegawai K/L/D/I yang sedangmengambil cuti diluar tanggungan K/L/D/I; dan

6) pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yangtercantum dalam dokumen pengadaan.

d. Untuk peserta yang berbentuk konsorsium/kemitraan/bentuk kerjasama lain, pemasukan kualifikasidilakukan oleh badan usaha yang ditunjuk mewakilikonsorsium/ kemitraan/ bentuk kerjasama lain.

13.2 Peserta berkewajiban untuk menyetujui Pakta Integritas danmengisi form isian elektronik data kualifikasi dalam aplikasiSPSE.

13.3 Pakta Integritas dan Data Kualifikasi dianggap telah disetujuidan ditandatangani oleh peserta pengadaan, kecuali untukpeserta yang melakukan Kemitraan/Kerja Sama Operasi(KSO) Pakta Integritas dan dan Data Kualifikasiditandatangani oleh pejabat yang menurut perjanjianKemitraan/Kerja Sama Operasi berhak mewakiliKemitraan/KSO.

D. Pemasukan Data Kualifikasi

14. PemasukanDataKualifikasi

14.1 Peserta mengirimkan Data Kualifikasi melalui aplikasi SPSEkepada Pokja ULP sesuai jadwal yang ditetapkan.

14.2 Peserta dapat mengirimkan kekurangan data kualifikasimelalui fasilitas pengiriman data kualifikasi yang tersedia padaaplikasi SPSE sebelum batas akhir pemasukan datakualifikasi.

14.3 Data Kualifikasi harus disampaikan melalui aplikasi SPSEkepada Pokja ULP paling lambat pada waktu yang ditentukanoleh Pokja ULP.

14.4 Data Kualifikasi dapat dibuka pada saat Data Kualifikasiditerima Pokja ULP pada aplikasi SPSE.

15. DataKualifikasiTerlambat

Setelah batas akhir waktu pemasukan Data Kualifikasi,aplikasi SPSE menolak setiap Data Kualifikasi yang akandikirim.

E. Evaluasi Kualifikasi

16. KerahasiaanProses

16.1 Proses evaluasi kualifikasi bersifat rahasia dan dilaksanakanoleh pokja ULP secara independen.

16.2 Informasi yang berkaitan dengan evaluasi kualifikasi tidakboleh diungkapkan kepada para peserta atau pihak lain yangtidak berkepentingan hingga hasil kualifikasi diumumkan.

16.3 Setiap usaha peserta mencampuri proses evaluasi kualifikasiakan mengakibatkan ditolaknya Data Kualifikasi yangbersangkutan.

12

17. KlarifikasiDanKonfirmasiKualifikasi

17.1 Dalam mengevaluasi data kualifikasi, pokja ULP dapatmelakukan klarifikasi terhadap hal-hal yang tidak jelas dalamdata kualifikasi. Peserta harus memberikan tanggapan atasklarifikasi. Klarifikasi tidak boleh mengubah substansi.Klarifikasi dan tanggapan atas klarifikasi harus dilakukansecara tertulis.

17.2 Terhadap hal-hal yang diragukan berkaitan dengan datakualifikasi, Pokja ULP dapat melakukan konfirmasikebenarannya termasuk peninjauan lapangan kepada pihak-pihak/instansi terkait.

17.3 Hasil klarifikasi/konfirmasi dapat menggugurkan penawaran.

18. EvaluasiKualifikasi

18.1 Evaluasi kualifikasi hanya berdasarkan Formulir IsianKualifikasi, yang terdiri atas:a. penilaian Persyaratan Administrasi Kualifikasi yang

dilakukan dengan Sistem Gugur; danb. penilaian Persyaratan Teknis Kualifikasi yang dilakukan

dengan Sistem Nilai untuk menghasilkan Calon DaftarPendek.

18.2 Pakta Integritas telah diisi dan ditandatangani oleh pesertasebelum dilakukan evaluasi, apabila tidak ditandatanganimaka tidak dievaluasi lebih lanjut.

18.3 Tata cara evaluasi kualifikasi dilakukan sesuai dengan BabIX Dokumen Kualifikasi ini.

18.4 Dalam hal seleksi umum, apabila peserta yang lulus evaluasikualifikasi kurang dari 3 (tiga), maka seleksi dinyatakan gagal.

19. PembuktianKualifikasi

19.1 Pembuktian kualifikasi terhadap peserta yang memenuhipersyaratan kualifikasi dilakukan setelah evaluasikualifikasi/sebelum pengumuman daftar pendek konsultan.

19.2 Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat keasliandokumen dari dokumen asli atau salinan dokumen yang sudahdilegalisir oleh pejabat yang berwenang dan meminta salinandokumen tersebut. Dalam pembuktian kualifikasi dapat dihadirioleh wakil yang menerima kuasa yang sah.

19.3 Pembuktian kualifikasi untuk menilai pengalaman yang sejenisdan besaran nilai pekerjaan yang sesuai dengan nilaipekerjaan yang akan dikompetisikan dilakukan dengan melihatdokumen kontrak asli dan Berita Acara Serah TerimaPekerjaan serta bukti setor pajak PPN dari pekerjaan yangtelah diselesaikan sebelumnya.

19.4 Apabila peserta tidak hadir dalam pembuktian kualifikasi dantelah diberikan kesempatan serta tenggang waktu yang logisdan cukup, maka peserta digugurkan dan dimasukkan dalamdaftar hitam.

13

19.5 Pokja ULP melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepadapenerbit dokumen, apabila dokumen yang digunakan dalampembuktian kualifikasi masih diragukan kebenarannya.

19.6 Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan data tidakbenar/pemalsuan data/tidak dapat menunjukan dokumen asliatau salinan dokumen yang sudah dilegalisir, maka pesertadigugurkan, badan usaha dan/atau pengurusnya dimasukkandalam Daftar Hitam.

F. Hasil Kualifikasi

20. PenetapanHasilKualifikasi

20.1 Semua peserta yang lulus pembuktian kualifikasi dimasukkanoleh Pokja ULP ke dalam daftar pendek (shortlist) palingkurang 3 (tiga) dan paling banyak 5 (lima) peserta yang telahlulus pembuktian kualifikasi.

20.2 Pokja ULP menginputkan daftar pendek pada aplikasi SPSE.

21. KualifikasiUlang

21.1 Dalam hal seleksi umum, apabila jumlah peserta yang luluskualifikasi kurang dari 3 (tiga), maka dilakukan pengumumanulang prakualifikasi untuk mencari peserta baru selain pesertayang telah lulus penilaian kualifikasi. Peserta yang sudah luluspenilaian kualifikasi tidak perlu dilakukan penilaian kembali,kecuali ada perubahan Dokumen Kualifikasi.

21.2 Dalam hal seleksi umum, jika setelah kualifikasi ulang ternyatapeserta yang lulus kualifikasi masih kurang dari 3 (tiga) makaPokja ULP melanjutkan proses seleksi.

22. UndangankepadaPeserta yangLulusKualifiaksi

Peserta yang masuk dalam daftar peserta yang luluskualifikasi diundang mengambil Dokumen Pemilihan untukmemasukkan penawaran.

14

BAB IVLEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

A. LingkupKualifikasi

1. Nama pokja ULP :Pokja Pengadaan Jasa Konsultansi Satker BBWSPemali Juana ULP Jawa Tengah

2. Alamat pokja ULP :Jl. Brigjen S Sudiarto No 375, Semarang.

3. Website :Layanan Pengadaan Secara Elektronik (LPSE)www.pu.go.id

4. a. Nama paket pekerjaan :DED Pemenuhan Air Baku Kab Groboganb. Uraian singkat pekerjaan :

1) Kegiatan (A) :

Penyusunan daftar lokasi potensi lumbung danmata air untuk dikembangkan jaringanperpipaan di Kabupaten Grobogan berdasarkompilasi data dari studi/kajian terdahulu baikyang dilaksanakan oleh Balai Besar WilayahSungai Pemali Juana maupun Instansi terkait didaerah.

2) Kegiatan (B) :

Penyusunan daftar skala prioritas (DSP)kebutuhan pembangunan lumbung air danjaringan perpipaan berdasar hasil Kegiatan (A)yang didahului dengan konsep DSP.

3) Kegiatan (C) :

Pembuatan detail desain (perhitungan dangambar) didahului draft desain, RencanaAnggaran Biaya (RAB), spesifikasi teknik,pembuatan petunjuk OP.

B. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan :APBN Tahun Anggaran 2016.

C. PemasukanDokumen IsianKualifikasi

Sesuai jadwal pada Portal LPSE full e-Procurementmelalui website Kementerian Pekerjaan Umum danPerumahan Rakyat dengan alamat : www.pu.go.id.

D. PersyaratanKualifikasi

1. Peserta kualifikasi badan usaha harus memiliki suratizin usaha jasa konstruksi yang masih berlaku untukmelakukan kegiatan usaha Jasa Perencana danSertifikat Badan Usaha (SBU) yang masih berlakusesuai Bidang/Sub Bidang dan kualifikasi yangdisyaratkan;

15

2. Peserta Kualifikasi Badan Usaha Jasa KonsultansiAsing harus memiliki bukti Izin Perwakilan BadanUsaha Jasa Konsultansi Asing.

3. Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajibanperpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan).SPT Tahunan yang diminta untuk tahun 2014;Persyarataan perpajakan ini dikecualikan untukpenyedia asing (khusus untuk InternationaCompetitive Bidding).

4. Memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagaipenyedia jasa konsultansi dalam kurun waktu 4(empat) tahun terakhir (2012-2015), baik dilingkungan pemerintah maupun swasta termasukpengalaman subkontrak kecuali bagi Penyedia yangbaru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun;

5. Menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwabadan usaha yang bersangkutan dan manajemennyatidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut,dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usahatidak masuk dalam daftar hitam;

7. Untuk pekerjaan kompleks dapat memiliki sertifikatmanajemen mutu ISO atau persyaratan lain sepertiperalatan khusus, tenaga ahli spesialis yangdiperlukan, atau pengalaman tertentu.

8. Memiliki kemampuan menyediakan personil yangdiperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan;

9. Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas danperalatan yang diperlukan untuk pelaksanaanpekerjaan (apabila dipersyaratkan);

10. Memiliki pengalaman pekerjaan pada sub-bidangJasa Desain Rekayasa untuk Pekerjaan Teknik SipilAir, dengan total bobot penilaian sebesar 100 %,terdiri dari :a. Pengalaman pada pekerjaan sejenis dengan

bobot 50 %;b. Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis yang

pernah diselesaikan dengan nilai pekerjaan yangakan dikompetisikan dengan bobot 40 %;

c. Pengalaman Pekerjaan pada lokasi yang samapada tingkat Kabupaten/Kota dengan bobot 5 %;

d. Domisili Perusahaan Induk (tingkat Provinsi/Kabupaten/ Kota, kecuali Provinsi DKI Jakarta)dengan bobot 5 %;

e. Total jumlah a., b., c., dan d.sama dengan100%;

16

f. Dalam hal penyedia seperti butir D.4 mendapatbobot 5%.

11. Memiliki Tenaga Ahli Tetap dengan kualifikasi keahliandi bidang Sumber Daya Air serta harus memenuhipersyaratan memiliki ijasah minimal S1, SertifikatKeahlian (SKA) yang diterbitkan oleh asosiasi profesiyang telah terakreditasi oleh lembaga yang berwenangdan berpengalaman dalam melaksanakan pekerjaansesuai dengan lingkup pekerjaan ini.

12. Dalam hal peserta akan melakukan kemitraan:a. wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama

Operasi/kemitraan yang memuat persentasekemitraan dan perusahaan yang mewakilikemitraan tersebut; dan

b. penilaian kualifikasi pada angka 1 s/d 6 dilakukanterhadap setiap peserta yang tergabung dalamKSO/Kemitraan;

c. penilaian kualifikasi pada angka 7,8,9,10 dan 11dilakukan terhadap gabungan dari peserta yangmelakukan KSO/Kemitraan;

d. kecuali pada angka 10 b penilaian dilakukan untukleadfirm bagi peserta yang melakukanKSO/Kemitraan.

13. Angka 11 tidak digunakan untuk menyusun daftarpendek penyedia jasa.

17

BAB VBENTUK PAKTA INTEGRITAS

[Contoh Pakta Integritas Penyedia Jasa Tunggal]

Dengan mendaftar sebagai peserta seleksi pada aplikasi SPSEmaka peserta telah menyetujui dan menandatangani pakta

integritas

18

[Contoh Pakta Integritas Penyedia Jasa Dengan Kemitraan/KSO]

PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:1. Nama : …………… [nama wakil sah badan usaha]

Jabatan : ……………

Bertindak : PT/CV/Firma/atau lainnya …………… [pi l ihyang sesuaiuntuk dan dan cantumkan nama]atas nama

2. Nama : …………… [nama wakil sah badan usaha]

Jabatan : ……………

Bertindak : PT/CV/Firma/ atau lainnya …………… [pi l ihyang sesuaiuntuk dan dan cantumkan nama]atas nama

3. ..... [dan seterusnya, disi sesuai dengan jumlah anggota kemitraan/KSO]

dalam rangka pengadaan Pekerjaan DED Pemenuhan Air Baku Kab Grobogan pada PokjaPengadaan Jasa Konsultansi Satker BBWS Pemali Juana ULP Jawa Tengah denganini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);2. Akan melaporkan kepada APIP Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan

Rakyat dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam prosespengadaan ini;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan profesional untukmemberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalamDaftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

………… [tempat], … .. [tanggal] ………… [bulan] 2015

[Nama penyedia] [Nama penyedia] [Nama penyedia]

[tanda tangan], [tanda tangan], [tanda tangan],[nama lengkap] [nama lengkap] [nama lengkap]

[cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan/KSO]

19

BAB VIBENTUK FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

[isian Data Kualifikasi bagi peserta selain anggota Kemitraan/KSO berbentukForm Isian Elektronik Data Kualifikasi yang tersedia pada aplikasi SPSE]

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASIUNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………… [nama wakil sah badan usaha]

Jabatan : …………….….[diisi sesuai jabatan dalam akta pendirian perusahaandan perubahannya]

Bertindak : PT/CV/Firma/ atau lainnya …………… [pilih yang sesuaiuntuk dan cantumkan nama badan usaha]dan atas nama

Alamat

No. Telepon

No. Fax

E-mail

:

:

:

:

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkanAkte Notaris ………………………… [sesuai akta pendirian/perubahannya/surat kuasa,disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/perubahan/surat kuasa. Jikakemitraan/KSO maka dicantumkan tambahan Surat Perjanjian Kemitraan/KSO];

2. Saya bukan sebagai pegawai Kementerian Pekerjaan Umum dan PerumahanRakyat [bagi pegawai Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, yangsedang cuti diluar tanggungan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyatditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai Kementerian Pekerjaan Umum danPerumahan Rakyat yang sedang cuti diluar tanggungan”];

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para

pihakyang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam

pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedangdihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masukdalam Daftar Hitam;

7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

20

A. Data Administrasi1 Nama (PT/CV/Firma/atau lainnya) : ………….2 Status : Pusat Cabang

3 Alamat Kantor Pusat : ………….

No. Telepon : ………….

No. Fax : ………….

E-Mail : ………….4 Alamat Kantor Cabang : ………….

No. Telepon : ………….

No. Fax : ………….

E-Mail : ………….

B. Izin Usaha1 Surat Izin Usaha : No…………………. Tanggal………………….2 Masa Berlaku Izin Usaha : …………………….3 Instansi pemberi Izin Usaha : …………………….

C. Sertifikat Badan Usaha (Melampirkan Scan Sertifikat Badan Usaha)1 Sertifikat Badan

Usaha………….: No…………………. Tanggal………………….

2 Masa Berlaku : …………………….3 Instansi pemberi : …………………….

D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha1. Akta pendirian PT/CV/ atau

lainnyaa. Nomor Aktab. Tanggalc. Nama Notarisd. No Notarise. Nomor Pengesahan

Kementerian Hukum danHAM (untuk yangberbentuk PT)

::::::

2. Akta perubahan Terakhira. Nomor Aktab. Tanggalc. Nama Notarisd. No Notarise. Nomor Pengesahan

Kementerian Hukum danHAM (untuk yangberbentuk PT)

:::::

21

E. Pengelola Badan Usaha

1. Komisaris/Pengawas untuk Perseroan Terbatas (PT)

No Nama No. KTP Jabatan dalam BadanUsaha

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No Nama No. KTP Jabatan dalam

Badan Usaha

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)

No Nama No. KTP Alamat Persentase

2. Pajak

a Nomor Pokok Wajib Pajak : ………….b Bukti Laporan Pajak tahun terakhir : No……… Tanggal:..............

G. Data Personil (Tenaga Ahli Tetap Badan Usaha)

No Nama Tgl/Bln/ThnLahir Pendidikan

Jabatandalam

pekerjaan

PengalamanKerja

(tahun)Profesi/Keahlian Sertifikat/Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan (apabila dipersyaratkan)

No

JenisFasilitas /Peralatan/

Perlengkapan

JumlahKapasitas/

output padasaat ini

Merkdan tipe

Tahunpembu

atan

Kondisi(%)

Lokasisekarang

StatusKepemilik

an/Dukungan

Sewa1 2 3 4 5 6 7 8 9

I. Data pengalaman perusahaan yang sama / sejenis dalam kurun waktu 10 tahunterakhir (2006-2015)

NoNamaPaket

Pekerjaan

Bidang/Sub

BidangPekerjaan*

Lokasi

Pemberi Tugas/PPK Kontrak Tanggal Selesai

Menurut

Nama Alamat/No. Telp No/Tanggal Nilai

(Rp) Kontrak BA SerahTerima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan : data ini digunakan untuk menilai persyaratan teknis kualifikasi.

22

J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir (2012-2015)(Penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini)

NoNamaPaket

Pekerjaan

RingkasanLingkup

Pekerjaan Lokasi

Pemberi Tugas/PPK Kontrak Tanggal selesai

menurut

Nama Alamat &Telp

No &Tanggal

Nilai(Rp) Kontrak

BASerahTerima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jikadikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atauada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksiberupa sanksi administrative, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secaraperdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai denganketentuan peraturan perundang-undangan.

………[tempat],…[tanggal]………[bulan] 20…….

PT/CV/Firma/atau lainnya…………[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan materai Rp. 6.000,-dan tanda tangan]

(nama lengkap wakil sah badan usaha)[jabatan pada badan usaha]

23

BAB VIIPETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KUALIFIKASI

I. Badan Usaha selain Kemitraan/KSOPetunjuk pengisian untuk peserta bukan Kemitraan/KSO mengikuti petunjuk danpenggunaan aplikasi SPSE (User Guide).

II. Kemitraan/KSOUntuk peserta yang berbentuk kemitraan/KSO masing-masing anggota kemitraan/KSOwajib mengisi formulir isian kualifikasi untuk masing-masing kualifikasi badan usahanyadengan petunjuk pengisian formulir kualifikasi sebagai berikut:

A. Data Administrasi1. Diisi dengan nama badan usaha peserta.2. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang).3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan e-mail badan usaha peserta

yang dapat dihubungi.4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan e-mail kantor pusat yang

dapat dihubungi, apabila peserta berstatus kantor cabang.

B. Izin Usaha1. Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya.2. Diisi dengan masa berlaku izin usaha.3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha.

C. Sertifikat Badan Usaha1. Diisi nomor dan tanggal penerbitan.2. Diisi dengan masa berlaku.3. Diisi dengan nama instansi penerbit.4. Melampirkan Scan Sertifikat Badan Usaha yang masih berlaku.

Keterangan:Jenis izin usaha disesuaikan dengan bidang usaha dan peraturan perundang-undangan.Untuk persyaratan perizinan bagi penyedia asing disesuaikan dengan praktek bisnisinternasional dan/atau ketentuan negara asal penyedia jasa.

D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha1. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta pendirian badan usaha,

serta untuk badan usaha yang berbentuk Perseroan Terbatas diisi nomorpengesahan Kementerian Hukum dan HAM.

2. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta perubahan terakhirbadan usaha, apabila ada. Khusus untuk Perseroan Terbatas, jika terdapatperubahan nama anggota Direksi dan/atau Dewan Komisaris, pada pembuktiankualifikasi peserta menunjukkan asli dan memberikan salinan Bukti Pemberitahuandari Notaris selaku kuasa Direksi yang telah diajukan melalui Sisminbakum atas AktaPerubahan terakhir.

24

E. Pengelola Badan Usaha (Pengawas/Pengurus)1. Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha, apabila

berbentuk Perseroan Terbatas.2. Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha.

F. Data Keuangan1. Diisi dengan nama, nomor KTP, alamat pemilik saham/pesero, dan persentase

kepemilikan saham/pesero.2. Pajak :

a. Diisi dengan NPWP badan usaha.b. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT

Tahunan.Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian SPTTahunan.

3. [Persyaratan pajak sebagaimana dimaksud pada nomor 2, dikecualikan untukpenyedia asing (khusus untuk International Competitivie Bidding)].

G. Data PersonilDiisi dengan nama, tanggal/bulan/tahun lahir, tingkat pendidikan(SLTP/SLTA/S1/S2/S3), jabatan dalam pekerjaan yang pernah dilaksanakan, lamapengalaman kerja, profesi/keahlian sesuai dengan Surat Keterangan Ahli/SuratKeterangan Terampil dan tahun penerbitan sertifikat/ijazah dari setiap tenagaahli/teknis sesuai dengan yang diperlukan untuk pekerjaan yang diseleksikan.

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan (apabila dipersyaratkan)Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas atau output yang dapat dicapai pada saat ini,merek dan tipe, tahun pembuatan, kondisi (dalam persentase), lokasi keberadaansaat ini dan status kepemilikan/dukungan sewa (milik sendiri/sewa beli/sewa) darimasing-masing fasilitas/peralatan/ perlengkapan sesuai dengan yang diperlukanuntuk pekerjaan yang diseleksikan. Bukti status kepemilikan harus dapatditunjukkan pada waktu Pembuktian Kualifikasi.

I. Data Pengalaman Perusahaan yang sama/sejenis dalam kurun waktu 10 tahunterakhir (2006 - 2015)Diisi dengan nama paket-paket pekerjaan yang dipilih mulai dari nilai pakettertinggi, jenis/sub bidang pekerjaan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, namadan alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggaldan nilai kontrak, tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak, dan tanggalBerita Acara Hasil Serah Terima Pekerjaan (BAHSTP) atau referensi pekerjaandari pemilik pekerjaan terdahulu, untuk masing-masing paket pekerjaan selama 10(sepuluh) tahun terakhir.

J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir (2012–2015)Diisi dengan nama paket pekerjaan, ringkasan lingkup pekerjaan, lokasi tempatpelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/PejabatPembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, serta tanggal selesai paket

25

pekerjaan menurut kontrak, dan tanggal Berita Acara Hasil Serah TerimaPekerjaan (BAHSTP) atau referensi pekerjaan dari pemilik pekerjaan terdahulu.Untuk Penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini.

K. Kemitraan/KSOUntuk peserta yang berbentuk kemitraan/KSO masing-masing anggotakemitraan/KSO wajib mengisi formulir isian kualifikasi untuk masing-masingkualifikasi badan usahanya.

26

BAB VIII

BENTUK SURAT PERJANJIAN/KEMITRAAN KERJA SAMAOPERASI (KSO)

CONTOH[Kertas Segel]

SURAT PERJANJIAN/ KEMITRAANKERJA SAMA OPERASI (KSO)

Sehubungan dengan pengumuman peseleksian pekerjaan........................................................yang pembukaan penawarannya akan dilakukan di.............................................................pada tanggal...........................20......, maka kami:........................................ [nama peserta1 ]........................................ [nama peserta2 ]........................................ [nama peserta3 ]........................................ [dan seterusnya]bermaksud untuk mengikuti seleksi dan pelaksanaan kontrak secara bersama-sama dalambentuk kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO).Kami menyetujui dan memutuskan bahwa :1. Secara bersama-sama :

a. Membentuk kemitraan/ KSO dengan nama kemitraan/ KSO adalah..................................

b. Menunjuk .................[nama peserta1 ] sebagai perusahaan utama (leading firm)untuk kemitraan/KSO dan mewakili serta bertindak untuk dan atas namakemitraan/KSO.

c. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggung jawab baiksecara bersama-sama atau masing-masing atas semua kewajiban sesuai ketentuandokumen kontrak.

2. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan dalam kemitraan/KSO adalah:.......................[nama peserta1 ] sebesar ……...% (……………..persen).......................[nama peserta2 ] sebesar …….. % (……………..persen).......................[nama peserta3 ] sebesar ……...% (……………..persen)......................[dan seterusnya ] sebesar ……...% (……………..persen)

3. Masing-masing peserta anggota kemitraan/KSO, akan mengambil bagian sesuaisharing tersebut pada butir 2. dalam hal pengeluaran, keuntungan, dan kerugian darikemitraan/KSO.

4. Pembagian sharing dalam kemitraan/KSO ini tidak akan diubah baik selama masapenawaran maupun sepanjang masa kontrak, kecuali dengan persetujuan tertulisterlebih dahulu dari pejabat pembuat Komitmen (PPK) dan persetujuan bersama secaratertulis dari masing-masing anggota kemitraan/KSO.

27

5. Terlepas dari sharing yang ditetapkan di atas, masing-masing anggota kemitraan/KSOakan melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspek pelaksanaan dariperjanjian ini, termasuk hak untuk memeriksa keuangan, perintah pembelian, tandaterima, daftar peralatan dan tenaga kerja, perjanjian kontrak, surat-menyurat dan lain-lain.

6. Wewenang menandatangani penawaran untuk dan atas nama kemitraan/KSO diberikankepada ...............................[nama wakil peserta] dalam kedudukannya sebagai direkturutama/direktur pelaksana.....................................[nama peserta1 ] berdasarkanpersetujuan tertulis (surat kuasa) dari seluruh anggota kemitraan/KSO.

7. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatangani.

8. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila seleksi tidakdimenangkan oleh perusahaan kemitraan/KSO.

9. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap …… (…………) yang masing-masing mempunyaikekuatan hukum yang sama.

DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota kemitraan/KSO membubuhkan tandatangan di ……………..pada hari …………….. tanggal …………….. bulan …………….., tahun……………..

[Peserta 1 ] [Peserta 2]

(………………....) (………………....)

[Peserta 3 ] [dst]

(………………....) (………………....)

Disahkan Oleh Notaris

(………………....)

28

BAB IXTATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI

A. Evaluasi Kualifikasi hanya berdasarkan Formulir Isian Kualifikasi. Data Kualifikasiharus memenuhi persyaratan sebagai berikut:1. Data kualifikasi untuk peserta yang melakukan kemitraan/Kerja Sama Operasi

disampaikan oleh pejabat yang menurut perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasiberhak mewakili Kemitraan/KSO.

2. memiliki izin usaha jasa konstruksi dan sertifikat badan usaha sesuai denganperaturan perundang-undangan;

3. menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa badan usaha yangbersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidakbangkrut, dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya;

4. salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalamDaftar Hitam;

5. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir(SPT Tahunan);

6. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurunwaktu 4 (empat) tahun terakhir (2012-2015), baik di lingkungan pemerintahmaupun swasta termasuk pengalaman subkontrak kecuali bagi Penyedia yangbaru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun;

7. memiliki kemampuan pada bidang (usaha Kecil)/sub bidang yang setara dikaitkandengan pengalaman pekerjaan yang sesuai;

8. memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yangdiperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan;

9. menandatangani Pakta Integritas;10. dalam hal pekerjaan kompleks dapat disyaratkan memiliki sertifikat manajemen

mutu ISO atau persyaratan lain seperti peralatan khusus, tenaga ahli spesialisyang diperlukan, atau pengalaman tertentu.

11. dalam hal peserta akan melakukan kemitraan/KSO:a. peserta wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang

memuat persentase kemitraan/KSO dan perusahaan yang mewakilikemitraan/KSO tersebut;

b. evaluasi persyaratan pada angka 1 sampai dengan angka 7 dan angka 9dilakukan untuk setiap perusahaan yang melakukan kemitraan/KSO; dan

c. evaluasi persyaratan pada angka 8 dan angka 10 evaluasi persyaratandigabungkan sebagai evaluasi kemitraan/KSO.

12. memiliki Sertifikat Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3), apabiladisyaratkan. [Untuk badan usaha yang bermitra/KSO, persyaratan ini dapatdisyaratkan bagi perusahaan yang melaksanakan pekerjaan yang membutuhkanSertifikat ISO dan/atau persyaratan Sertifikat K3].

B. Pokja ULP memeriksa dan membandingkan data isian peserta dalam Data Kualifikasidengan persyaratan kualifikasi dalam hal:1. kelengkapan dan keabsahan Data Kualifikasi (sistem gugur); dan2. pemenuhan persyaratan teknis kualifikasi (sistem nilai) dengan kriteria penilaian

pengalaman perusahaan pada pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas yangsetara serta kedudukan peserta sebagai berikut:

a. Pengalaman pada pekerjaan sejenis dengan bobot 50 %;b. Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis yang pernah diselesaikan

dengan nilai pekerjaan yang akan dikompetisikan dengan bobot 40 %;c. Pengalaman Pekerjaan pada lokasi yang sama pada tingkat

Kabupaten/Kota dengan bobot 5 %;

29

d. Domisili Perusahaan Induk (tingkat Provinsi/ Kabupaten/ Kota, kecualiProvinsi DKI Jakarta) dengan bobot 5 %;

e. Total jumlah a., b., c., dan d.sama dengan 100%;

3. Dalam hal perusahaan sesuai butir A.6 mendapat nilai bobot 5%.

C. Formulir Isian Kualifikasi yang tidak dibubuhi materai tidak digugurkan, pesertadiminta untuk membubuhi materai senilai Rp. 12.000,00 (dua belas ribu rupiah).

D. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Pokja ULP dapatmeminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis, termasuk dapatmelakukan peninjauan lapangan pada pihak-pihak/instansi terkait, namun tidak bolehmengubah substansi formulir isian kualifikasi.

E. Data yang kurang dapat dilengkapi paling lambat sebelum batas akhir pemasukanDokumen Kualifikasi.