11. infezioni apparato genito-urinario [modalità
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Generalità
• Le infezioni delle vie urinarie (IVU) sono “ENDOGENE”– microrganismi diffondono dal tratto gastro-
enterico e colonizzano la zona periuretrale; quindi risalgono le vie urinarie, dall’uretra fino alla vescica ed eventualmente pelvi renale.
• Le infezioni sessualmente trasmissibili (MST) sono “ESOGENE”– microrganismi provengono da fonte esterna e
sono acquisiti durante un rapporto sessuale.
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Generalità MTS
• L’incidenza delle MTS è simile nei due sessi.
• Morbidità tende ad essere maggiore nelle donne.
• Esempi:– Danni irreversibili all’attività riproduttiva
causati da Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae.
– Infezioni congenite o causa di aborto da Herpes simplex e Treponema pallidum.
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Introduzione
• Le MTS rappresentano uno dei principali problemi di sanità pubblica, interessando tutti i gruppi di popolazione e tutti i gruppi sociali.
• Le principali MTS sono: Herpes genitale, clamidia, gonorrea, sifilide, infezioni da HPV,HIV, LGV.
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Gonorrea
• Gonorrea = flusso di seme (scolo).• Una tra le più comuni MTS batteriche.• Circa 70 milioni nuovi casi/anno/mondo.• Maggiore incidenza nei paesi in via di sviluppo.• Uomo unico ospite.• Neisseria gonorrhoeae (gonococco), diplococco Gram -,
aerobio.
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Gonorrea: Patogenesi
• Predilige epitelio colonnare dell’uretra, il canale cervicale, il retto (no quello squamoso come quello vaginale).
• I batteri superano la barriera mucosa, vengono fagocitati dai PMN circolanti con abbondante produzione di pus.
• A volte possono entrare in circolo.
• Non si acquisisce immunità duratura (risposta immunitaria diretta verso il ceppo causa di infezione, ma continua mutazione degli antigeni di superficie fa sì che non si abbia protezione crociata tra i vari ceppi).
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Gonorrea: Clinica
• Trasmissione : sessuale.
• Incubazione: 1-10 gg (fino a 30 gg).
• Nella maggior parte dei casi si hanno infezioni mucose localizzate che possono però talora diffondersi (anche forme di farigiti e proctite, con rapporti orali o anali).
• Frequenti sono le forme asintomatiche.
• Asintomatiche >50% donne.
• Favorisce trasmissione HIV.
• Favorisce CIN?
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URETRITE GONOCOCCICA NELL’UOMO
• Secrezione uretrale di materiale purulento, in genere abbondante .
• Può accompagnarsi a: disuria, balanite, linfoadenopatia inguinale.
• 25% secrezione scarsa (solo goccia di secreto al mattino).
• 10% completamente asintomatico.
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GONORREA ASCENDENTE NELL’UOMO
• Prostatite : febbre, brividi, disuria, dolore addominale, prostata edematosa e dolente all’esplorazione rettale.
• Epididimite: dolore ed edema scrotale monolaterale fino all’obliterazione del vaso deferente che può condurre alla sterilità.
• Infezioni delle vescicole seminali.
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GONORREA UROGENITALE NELLA DONNA
• Sedi più colpite: cervice - canale cervicale.
• Nel 75% si può associare uretrite.
• Sintomi: secrezioni purulente, disuria.
• Oltre il 50% donne infettate è asintomatico.
• 10% donne non trattate per gonorrea > sterilità.
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COMPLICANZE LOCALI NELLA DONNA
• Infezione delle ghiandole periuretrali di Skene con tumefazione locale e pus a livello dell’orifizio dei dotti.
• Infezione delle ghiandole labiali del Bartolino, per lo più monolaterale, con dolore durante la deambulazione, eritema ed edema delle grandi labbra con evoluzione in vulvite.
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GONORREA ASCENDENTE NELLA DONNA
• Il gonococco puo’ diffondere dalla cervice all’endometrio, alle tube, alle ovaie, alla cavità peritoneale con il quadro di PID (malattia infiammatoria pelvica).
• Interessamento endometriale con spotting.
• Nel 10-20% salpingite: dolore addominale, nausea, vomito, febbre, neutrofilia, aumento del rischio di infertilità, gravidanze ectopiche e dolori addominali cronici dovuti ad aderenze.
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GONORREA NEL NEONATO
• Il neonato può presentare interessamento oftalmicoe gonorrea orofaringea contratte durante il passaggio nel canale del parto.
• Secrezioni oftalmiche purulente, edema palpebrale, cheratocongiuntivite, erosioni.
• Rara nei paesi a sviluppo avanzato - 0.04/1000 nati vivi. Può portare a cecità nei PSV.
• NB: tutti i neonati sono sottoposti alla profilassi “alla Credè” (instillazione negli occhi di soluzione acquosa di nitrato di Ag all’1% o di eritromicina in collirio)
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INFEZIONE GONOCOCCICA DISSEMINATA
• Colpisce circa 0.5-3% dei pazienti
• Quadro clinico: febbre intermittente, dolori articolari (poliartriti asimmetriche che interessano per lo più polsi, dita, caviglie e ginocchia), tenosinoviti, pustole cutanee lenticolari circondate da alone eritematoso.
• Complicanze: epatite, endocardite, meningite.
• Descritti casi in associazione con infezione da HIV.
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GONORREA - TERAPIA
• Scarsa tendenza alla guarigione spontanea.
• Obiettivo: trattare il singolo e rompere catena contagio.
• Valutare e trattare il/i partner (partner notification).
• Evitare rapporti sessuali durante la terapia.
• Storicamente facile da curare.
• Oggi: antibiotico-resistenze.
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ANTIBIOTICO - RESISTENZA
• Gonococco microrganismo versatile: si adatta facilmente a mutate condizioni ambientali.
• Interazioni tra fattori genetici e effetti selettivi ambientali.• Pressione selettiva dovuta all’uso improprio degli antibiotici.
• Due meccanismi:– scarsa capacità dell’antibiotico di raggiungere il bersaglio a causa
della ridotta permeabilità dell’involucro batterico o all’inattivazione precoce dell’antibiotico.
– modifiche del bersaglio dell’antibiotico.
• Resistenze:- cromosomiche (mutazioni che si traducono in aumento concentrazioni minime
inibenti).- plasmidiche (es per la penicillina: ceppi produttori di betalattamasi).
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� Esame microscopico dopo colorazione Gram
� Esame colturale
� Amplificazione degli ac. nucleici
Diagnosi di laboratorio di infezioni gonococciche
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Vantaggi: buona sensibilità e specificità su tamponi uretrali in pazienti sintomatici. Metodo rapido ed economico.
Svantaggi: scarsa sensibilità su tamponi cervicali; notevole mancanza di sensibilità e specificità su tamponi extra-genitali.
Esame microscopico diretto dopo colorazione Gram
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Esame colturale
Vantaggi: buona sensibilità e specificità su tamponi uretrali in pazienti sintomatici.
Svantaggi: scarsa sensibilità su tamponi cervicali; notevole mancanza di sensibilità e specificità su tamponi extra-genitali.
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Amplificazione degli ac. Nucleici (PCR)
Vantaggi: Ottima sensibilità e specificità su urina, tamponi genitali ed extra-genitali.Da un unico materiale è possibile fare indagini sia per DNA di gonococco che per DNA di altri patogeni (es. clamidia)Svantaggi: Costo più elevato rispetto alla coltura, prezzi per fortuna in discesa!!!
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Clamidia
• Ag. eziologico: Chlamydia trachomatis. – Sierotipi A, B, Ba, C : tracoma
– Sierotipi D-K : infezioni genitali
– Sierotipi L1, L2, L3 : linfogranuloma venereo (LGV)
• Batterio (fino al ‘63 ritenuto virus) intracellulare obbligato, Gram -.
• Ciclo biologico complesso (corpi elementari e corpi reticolari).
• Esclusivamente umano.
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CLAMIDIA
• Più diffusa MTS batterica nel mondo.
• 90 milioni nuovi casi/anno/mondo.
• Associata ad uno spettro di malattie come uretriti, salpingiti e PID.
• Circa 50% uomini e 70% donne infezioni asintomatiche (diagnosticato solo il 10% delle infezioni?).
• A maggiore rischio: adolescenti donne (incompleta maturazione cervice).
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CLAMIDIA NELL’UOMO
• Uretrite. • Epididimite.• Prostatite.• Proctite.• Secrezione uretrale
(frequente)• Talora eritema meato.• Disuria.• Dolore testicoli.
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CLAMIDIA NELLA DONNA
• Uretrite.• Cervicite.• Proctite.• Disuria.• Secrezione cervico-vaginale.• Sanguinamento post-coitale o intermestruale.• Dolore pelvico.• Dolore ai rapporti.
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COMPLICANZE
• Nell’uomo:– Edema pene.– Epididimite acuta.– Infertilità.
• Nella donna:– Dolore cronico pelvico– PID– Gravidanza ectopica– Infertilità
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CLAMIDIA NEL NEONATO
• Secrezioni oftalmiche mucose e/o ematiche (congiuntivite cronica da inclusi).
• Incidenza da 0.78 a 8/1000 nati vivi in Europa (sottostimata?).
• La maggioranza dei casi guarisce spontaneamente nei primi mesi di vita.
• E’ raccomandato lo screening in gravidanza o, in alternativa, sorveglianza dei casi sospetti (neonati con segni di congiuntivite che persiste oltre le 72 ore)
• Terapia sistemica con eritromicina o azitromicina.• Meno frequentemente: polmonite interstiziale.
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LINFOGRANULOMA VENEREO
Chlamydia trachomatis sierotipi L1-L2-L3
• Sindrome inguinale• Lesioni ulcerative • Sindrome ano-rettale
LGV oggi:
• Clinica “nuova” : proctite• Difficile diagnosi • Recenti epidemie tra MSM• Frequente associazione con HIV
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CLAMIDIA - PROBLEMATICHE
• 300.000 casi/anno/Europa (ECDC).
• In Italia non c’è obbligo di notifica (sottostima).
• Infezioni non trattate > cronicizzazione > complicanze : PID – gravidanza extrauterina –sterilità tubarica.
• > incidenza adolescenti donne.
• Necessità programmi di screening, per prevenzione, diagnosi precoce e terapia (anche del partner!).
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Diagnosi di laboratorio di infezioni da C. trachomatis
�Esame microscopico (tamponi)
�Esame colturale (tamponi)
�Metodiche di amplificazione di ac. nucleici (urina, tamponi)
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• Sensibilità variabile dal 68 al 100%
• Specificità variabile dal 87 al 100%
� E’ importante una notevole esperienza nella lettura dei preparati per potere discriminare tra fluorescenza aspecifica e specifica
Metodo rapido e poco costoso. Il tampone viene strisciato su un vetrino; lo striscio è fatto asciugare, fissato e incubato con anticorpo specifico. Diffuso in passato.
Esame microscopico
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Isolamento in colture di cellule
Linea cellulare
Terreno
dopo 48-72 h a 37 °C
100.000 cellule/vetrinodopo 24-48 h a 37 °C
Terreno addizionato di cicloeximide
Le provette sonocentrifugate
Vetrino
circolare
INOCULO
Incubazione 48 h a 37°C
Vetrino viene fissato con metanolo
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Inclusioni di C. trachomatis evidenziatecon la tecnica di immunofluorescenza
Il vetrino viene incubato con anticorpo monoclonale anti-LPS coniugato con fluoresceina
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Isolamento in colture di cellule
Considerato in passato il metodo di riferimento, ormai superato oggigiorno da PCR.
Vantaggi: •Elevata specificità•Utile per il saggio in vitro di sostanze ad azione antimicrobica nei confronti dei ceppi isolati di C. trachomatis
Svantaggi:•Sensibilità minore a quella dei test di amplificazione degli acidi nucleici.•Metodica laboriosa (personale specializzato), lenta (2-7gg), costosa
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PCR
Vantaggi:•Campioni da vari siti diversi di infezione•Metodiche automatiche•Semplicità d’uso e tempi rapidi di esecuzione•Ottimi valori di sensibilità e specificità (95-100%)•Oltre al DNA di clamidia si può cercare DNA di altri patogeniSvantaggi:•Costo
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Sifilide
• Circa 12 milioni nuovi casi/anno/mondo.
• Maggiore incidenza nei Paesi in via di sviluppo.
• Treponema pallidum, Gram -, microareofilo (praticamente anaerobio), spirocheta. Non coltivabile in vitro.
• Uomo unico ospite.
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1) ACQUISITA
PRECOCE• primaria• secondaria• latente precoce
TARDIVA• latente tardiva• terziaria• cardiovascolare• neurosifilide
SIFILIDE - CLASSIFICAZIONE
2) CONGENITA
PRECOCE • primi 2 anni di vita
TARDIVA • dopo i 2 anni• stigmate
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SIFILIDE - CLINICA
PRECOCE : PRIMARIA
- incubazione 10-90 giorni
- “ulcera” (sifiloma): punto ingresso treponema
- linfoadenopatia satellite
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PRECOCE : SECONDARIA
- 3-6 settimane dopo il sifiloma- batteriemia (disseminazione treponema)- rash (roseola o sifiloderma eritematoso)- papule (sifiloderma papuloso)- cute, mucose, annessi- linfoadenopatia generalizzata- sintomatologia simil-influenzale
SIFILIDE - CLINICA
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SIFILIDE - CLINICA
TARDIVA :
TERZIARIA- noduli (sifiloderma nodulare)- gomme
CARDIOVASCOLARE- aortite- angina- insufficienza aortica- stenosi coronaria- aneurisma aorta
NEUROSIFILIDE- meningovascolare- parenchimatosa (tabe dorsale-paralisi progressiva)- interessamento nervi cranici
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SIFILIDE CONGENITA: DATI DEL WHO
◊ Ogni anno 1.000.000 gravidanze sono complicate da sifilide
◊ Ogni anno la sifilide materna è responsabile:•••• 460.000 aborti o nati morti•••• 270.000 casi di sifilide congenita•••• 270.000 nascite LBW
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La sifilide durante la gravidanza può determinare:• Aborto• Nascita di un feto morto• Parto prematuro• Morte neonatale• Parto a termine con neonati con infezione clinicamente silente (da un terzo a metà dei casi): spesso i neonati non presentano i segni e i sintomi della malattia, che possono comparire dopo mesi o anni oppure rimanere silente per tutta la vita• Parto a termine con neonati con infezione clinicamente manifesta
GRAVIDANZA E SIFILIDE CONGENITA
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Diagnosi di laboratorio
Individuazione diretta del patogeno:
a) Microscopia a campo oscuro
b) Immunofluorescenza diretta su striscio
c) PCR
Indagini sierologiche:
I. Test treponemici
II. Test non treponemici
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Ulcera venera
• Ulcera genitale dolorosa.
• Adenopatia inguinale suppurativa.
• Comune ai Tropici.
• Haemophilus ducreyi, coccobacillo Gram –
• Diagnosi: isolamento colturale del batterio.
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Herpes genitale
• Rappresenta l’ulcera venerea più diffusa nei Paesi occidentali.
• Forma primaria o infezione ricorrente.
• HSV-2, più raramente HSV-1.
• 80% dei pazienti con infezione primaria da HSV-2 sviluppa episodi di ricorrenza già entro il primo anno.
• Riattivazione del virus a livello dei gangli dorsali.
![Page 46: 11. Infezioni apparato genito-urinario [modalità](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012515/618f624e660b103f1b60167a/html5/thumbnails/46.jpg)
HSV
• Esistono due sierotipi, HSV-1 e HSV-2.
• Herpesviridae, sottofamiglia α-herpesvirinae.
• Genoma lineare a DNA ds.
• Capside icosaedrico, envelope glicoproteico.
• Il virus può diffondersi lungo le cellule neuronali o tramite le cellule di supporto dell’assone o del nervo, dando luogo ad un’infezione latente dei gangli sensitivi.
![Page 47: 11. Infezioni apparato genito-urinario [modalità](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012515/618f624e660b103f1b60167a/html5/thumbnails/47.jpg)
HERPES GENITALE- CLINICA
• Infezione primaria: incubazione di circa 5 giorni.
• Comparsa di lesioni vescicolo-pustolose che evolvono in ulcere.
• Bruciore, dolore, febbre, linfoadenopatia regionale dolorosa.
• Può esserci meningite asettica, con rigidità nucale e cefalea.
• Il quadro si risolve in 2-3 settimane.
• Nelle riattivazioni la durata è minore (5-7 gg) e la sintomatologia è solo locale, senza febbre.
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Diagnosi di laboratorio
• Isolamento virale in colture di cellule, a partire dal materiale prelevato dalle vescicole con un tampone e collocato poi in adeguato terreno di trasporto.
• Il virus su monostrato cellulare causa comparsa di effetto citopatico.
![Page 49: 11. Infezioni apparato genito-urinario [modalità](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012515/618f624e660b103f1b60167a/html5/thumbnails/49.jpg)
Verruche genitali
• Sono causate da Papillomavirus (HPV).
• Svariati sierotipi, i più frequenti 6, 11, 16, 18, 31 e 32.
• I quadri clinici principali sono rappresentati da condilomi acuminati o piani.
• Diagnosi clinica (eventualmente istologica).
• IMPORTANTE: sierotipi 16, 18 e 31 di HPV sono associati con il carcinoma della cervice uterina!
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HPV
• Capside icosaedrico, no envelope.• Genoma a DNA ds.• Non sono presenti in liquidi biologici quali sangue o
sperma. • Il rischio di contrarre una infezione da HPV aumenta
con il numero dei partner sessuali, ed è massimo tra i giovani adulti (20-35 anni).
• L’uso del profilattico non pare avere azione protettiva completa in quanto l'infezione è spesso diffusa anche alla cute della vulva e del perineo.
• Disponibile un vaccino transgenico contenente due proteine del capside virale degli HPV 16 e 18 (responsabili del 70% dei tumori al collo dell'utero).
![Page 51: 11. Infezioni apparato genito-urinario [modalità](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012515/618f624e660b103f1b60167a/html5/thumbnails/51.jpg)
HIV
• L’infezione da HIV è cronica e progressiva.
• Porta alla forma conclamata di AIDS (costellazione di malattie rappresentate da infezioni opportuniste, da neoplasie e da manifestazioni neurologiche), conseguenza dell’immunodepressione causata da HIV-1 o HIV-2.
• Tre fasi: infezione primaria, infezione cronica-asintomatica, AIDS conclamato.
![Page 52: 11. Infezioni apparato genito-urinario [modalità](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012515/618f624e660b103f1b60167a/html5/thumbnails/52.jpg)
HIV- Infezione primaria
• Condizione con sintomatologia nel 40-90% dei casi.
• Iniziale impennata della viremia.• Calo dei linfociti T CD4+, aumento dei T
CD8+. • Dopo il calo della fase viremica scompaiono
anche i sintomi clinici non caratteristici, simili a quelli da mononucleosi.
• Diagnosi: esclusivamente laboratoristica.
![Page 53: 11. Infezioni apparato genito-urinario [modalità](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012515/618f624e660b103f1b60167a/html5/thumbnails/53.jpg)
HIV- Fase cronica-asintomatica
• L’infezione primaria è seguita da una lunga fase di latenza (mediamente 10 anni).
• Livelli ematici relativamente stabili di replicazione virale e di linfociti T CD4+.
• A livello del tessuto linfatico il virus invece si replica attivamente e causa un progressivo deterioramento anatomico-funzionale.
• Si arriva man mano ad un aumento della viremia e alla caduta dei linfociti T CD4+ sotto le 200.000 cellule/ml.
![Page 54: 11. Infezioni apparato genito-urinario [modalità](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012515/618f624e660b103f1b60167a/html5/thumbnails/54.jpg)
HIV- AIDS conclamato
• Fase finale dell’infezione.• In assenza di terapia il paziente va a morte in 2-3
anni.• Il rischio di morte aumenta con conta dei T CD4+
sotto le 50.000 cellule/ml.
Terapia combinata con inibitori nucleosidici e non nucleosidici della transcriptasi inversa e inibitori
della proteasi virale hanno significativamente ridotto progressione, morbidità e mortalità
dell’infezione da HIV.
![Page 55: 11. Infezioni apparato genito-urinario [modalità](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012515/618f624e660b103f1b60167a/html5/thumbnails/55.jpg)
HIV
• Famiglia dei Retroviridae, genere Lentivirus.• HIV-1 ubiquitario, HIV-2 soprattutto Africa (e
Sud America).• Capside icosaedrico, envelope.• La proteina virale gp120 si attacca alla
molecola CD4, che funge quindi da recettore virale.
• Tropismo selettivo per T CD4+, e per le altre cellule CD4+ (monociti/macrofagi, cellule dendritiche).
![Page 56: 11. Infezioni apparato genito-urinario [modalità](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012515/618f624e660b103f1b60167a/html5/thumbnails/56.jpg)
HIV
• Dopo l’attacco il virus penetra nella cellula per fusione delle membrane virali e cellulari.
• I due filamenti di RNA virali vengono retro-trascritti a DNA ad opera della transcriptasi inversa virale.
• Il DNA si integra nel DNA cellulare grazie all’integrasi virale.
![Page 57: 11. Infezioni apparato genito-urinario [modalità](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012515/618f624e660b103f1b60167a/html5/thumbnails/57.jpg)
Diagnosi di laboratorio
�Ricerca di anticorpi specifici.
�Ricerca antigeni virali sierici.
�Ricerca di HIV RNA.
�Ricerca del DNA provirale di HIV.
![Page 58: 11. Infezioni apparato genito-urinario [modalità](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012515/618f624e660b103f1b60167a/html5/thumbnails/58.jpg)
Ricerca anticorpale
• Il periodo medio di siero-conversione è di circa 25 giorni.
• Due fasi: test di screening e nel caso di positività test di conferma.
• Se test conferma dubbio è necessario un secondo prelievo o ricerca di ac. nucleici.
![Page 59: 11. Infezioni apparato genito-urinario [modalità](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012515/618f624e660b103f1b60167a/html5/thumbnails/59.jpg)
Ricerca di antigeni virali sierici
• La comparsa di antigene capsidico virale p24 viene messa in evidenza con test sierologici immunoenzimatici.
• Precede la siero-conversione, metodo adatto per diagnosi precoce.
• Test “combo” o di quarta generazione: contemporaneamente vengono ricercati anticorpi anti HIV1/2 e antigene p24.
![Page 60: 11. Infezioni apparato genito-urinario [modalità](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012515/618f624e660b103f1b60167a/html5/thumbnails/60.jpg)
Ricerca degli ac. nucleici
• Dimostrazione del DNA provirale con PCR sui monociti isolati da sangue periferico (sens. 96-99%).
• Utile se test di conferma sierologico dubbio e per stabilire infezioni in neonati da madri HIV positive.
• Ricerca di RNA su plasma: sens. 100%, ma spec. 97%. Implicazioni sociali ed emotive!
• Utile per screening di sacche di sangue per trasfusioni o quantizzazione della carica virale.
![Page 61: 11. Infezioni apparato genito-urinario [modalità](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012515/618f624e660b103f1b60167a/html5/thumbnails/61.jpg)
![Page 62: 11. Infezioni apparato genito-urinario [modalità](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012515/618f624e660b103f1b60167a/html5/thumbnails/62.jpg)
Ureaplasma urealyticum
• 14 sierotipi.
• Batteri piccoli, dell’ordine dei Mycoplasmatales, privi di parete batterica.
• Colonizzano dopo la pubertà le vie genitali maschili e femminili.
• Alcuni sierotipi in particolare possono causare uretriti non-gonococciche.
![Page 63: 11. Infezioni apparato genito-urinario [modalità](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012515/618f624e660b103f1b60167a/html5/thumbnails/63.jpg)
Mycoplasma homins
• Comunemente presente nelle vie genitali maschili e femminili.
• Può essere agente della febbre puerperale.
• Come U. urealyticum viene isolato in laboratorio su adatti brodi di coltura, a partire da tamponi cervicali, vaginali o uretrali.
![Page 64: 11. Infezioni apparato genito-urinario [modalità](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012515/618f624e660b103f1b60167a/html5/thumbnails/64.jpg)
Trichomonas vaginalis• Protozoo flagellato di forma ovale con 5 flagelli.
• Esiste solo in forma di trofozoite e non presenta forma cistica. Si moltiplica per fissione binaria.
• T. vaginalis in buona parte dei casi è asintomatico o dà come unico sintomo secrezioni vaginali acquose maleodoranti.
• Nei casi di trichomoniasi si verifica irritazione ed infiammazione dell'epitelio della vagina o dell'uretra, più raramente della prostata, causata dall'assostile del parassita.
• I sintomi più comuni sono prurito, bruciore e minzione dolorosa.
• Diagnosi di laboratorio: diretta su vetrino a fresco (protozoo mobile) o coltura.
![Page 65: 11. Infezioni apparato genito-urinario [modalità](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012515/618f624e660b103f1b60167a/html5/thumbnails/65.jpg)
Vaginosi batterica
• Condizione clinica caratterizzata da perdite vaginali maleodoranti, prurito ed irritazione delle pareti del canale vaginale.
• Odore amminico (di “pesce”).• Raramente edema ed arrossamento.• Aumento da 10 a 100 volte di popolazione anaerobia
residente (es. Gardnerella vaginalis, Bacteroidesspp., Mobiluncus spp.).
• Diagnosi: almeno 3 di 4 segni (perdite grigiastre, pH>4.5, odore di pesce, presenza di cellule indiziarie o sentinella - cellule squamose con batteri aderenti ai margini).
![Page 66: 11. Infezioni apparato genito-urinario [modalità](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012515/618f624e660b103f1b60167a/html5/thumbnails/66.jpg)
![Page 67: 11. Infezioni apparato genito-urinario [modalità](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012515/618f624e660b103f1b60167a/html5/thumbnails/67.jpg)
Generalità IVU
• Le infezioni delle vie urinarie (IVU) sono molto più frequenti nelle donne rispetto agli uomini:– Uretra femminile più corta (batteri raggiungono
meglio la vescica).
– Secrezioni prostatiche ad azione antibatterica.
– Epitelio periuretrale nella donna (specie in quelle con IVU ricorrenti) colonizzato da batteri causa di IVU.
– Il coito favorisce la penetrazione nell’uretra femminile dei microrganismi che colonizzano la zona periuretrale.
![Page 68: 11. Infezioni apparato genito-urinario [modalità](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012515/618f624e660b103f1b60167a/html5/thumbnails/68.jpg)
Generalità IVU
L’incidenza di IVU nosocomiali è simile nei due sessi, essendo il cateterismo il principale
fattore predisponente.
![Page 69: 11. Infezioni apparato genito-urinario [modalità](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012515/618f624e660b103f1b60167a/html5/thumbnails/69.jpg)
Introduzione
• La maggior parte delle IVU è di origene ascendente, cioè sono infezioni causate dalla risalita lungo le vie urinarie di microrganismi di origine fecale, che prevenitivamente hanno colonizzato la zona periuretrale.
• Le infezioni ematogene, cioè quelle di origine ematica che possono interessare i reni, sono alquanto rare.
![Page 70: 11. Infezioni apparato genito-urinario [modalità](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012515/618f624e660b103f1b60167a/html5/thumbnails/70.jpg)
Infezioni ascendenti
Le più frequenti sono:
• cistite (infezione della vescica urinaria)
• pielonefrite (infezione del rene e del calice)
• uretrite (spesso MST)
Le prostatiti di solito sono considerate a parte dalle IVU, ma prostatite cronica può dare IVU ricorrenti.
![Page 71: 11. Infezioni apparato genito-urinario [modalità](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012515/618f624e660b103f1b60167a/html5/thumbnails/71.jpg)
Cistite
Flogosi della mucosa causata dalla replicazione dei batteri.
Caratterizzata da:– Disuria (dolore alla minzione)
– Pollachiuria (minzione frequente)
– Ematuria
– Batteriuria
– Leucocituria
![Page 72: 11. Infezioni apparato genito-urinario [modalità](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012515/618f624e660b103f1b60167a/html5/thumbnails/72.jpg)
Pielonefrite
Infiammazione a carico della pelvi e del parenchima renale.
Caratterizzata da:– Dolore lombare
– Febbre
– Talvolta vomito e diarrea
– Segni e sintomi di cistite
![Page 73: 11. Infezioni apparato genito-urinario [modalità](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012515/618f624e660b103f1b60167a/html5/thumbnails/73.jpg)
Prostatite
Infiammazione a carico del parenchima prostatico. Caratterizzata da:– Dolore sacrale e perirettale irradiato ai testicoli
– Possibile febbre
![Page 74: 11. Infezioni apparato genito-urinario [modalità](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012515/618f624e660b103f1b60167a/html5/thumbnails/74.jpg)
IVU: patogeni
IVU non complicate: E. coli 80%, P. mirabilis 10-20%, Enterococchi, streptococchi gruppo B. IVU complicate: P. aeruginosa, P. mirabilis, Klebsiella, Enterobacteriaceae e solo 20% E. coli.
![Page 75: 11. Infezioni apparato genito-urinario [modalità](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012515/618f624e660b103f1b60167a/html5/thumbnails/75.jpg)
![Page 76: 11. Infezioni apparato genito-urinario [modalità](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012515/618f624e660b103f1b60167a/html5/thumbnails/76.jpg)
Infezioni ematogene
• Nel corso delle infezioni batteriche sistemiche la presenza di batteri in circolo comporta il passaggio degli stessi attraverso il rene.
• Nella maggioranza dei casi ciò non comporta danni specifici al rene, ad esclusione dell’ascesso stafilococcico da S. aureus e la tubercolosi renale (inf. secondarie).
• In corso di leptospirosi si può avere danno primitivo del rene, causato dal passaggio delle spirochete.
• Ci sono poi patogeni che si possono ritrovare nelle urine, senza che ciò comporti infezione renale (es. Salmonella typhi).
• Il rene infine filtra antigeni riscontrabili a livello urinario e utilizzabili a scopo diagnostico (es. antigene urinario Legionella).
![Page 77: 11. Infezioni apparato genito-urinario [modalità](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012515/618f624e660b103f1b60167a/html5/thumbnails/77.jpg)
IVU: i patogeni
• E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp. sono:– Bacilli Gram -
– Appartenenti al gruppo delle Enterobacteriaceae
• E. coli, Proteus edEnterobacter sono mobili per flagelli.
• Klebsiella presenta una spessa capsula polisaccaridica ed è priva di flagelli.
• Oltre endotossina (LPS) alcune Enterobacteriaceae, specie E. coli, possono produrre enterotossine e citotossine.
![Page 78: 11. Infezioni apparato genito-urinario [modalità](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012515/618f624e660b103f1b60167a/html5/thumbnails/78.jpg)
Rene
Uretere
Vescica
VescicaVescica
Uretra
Uretra
Ano
Prostata
Femmina Maschio
Invasione del parenchima•polisaccaride K (E.coli)•danno causato da:
�Ischemia�Lisozima�Radicali O2 tossici�Emolisina (E.coli)
Risalita alla vescica•Facilitata da:
�adesine [pili P -(E.coli)]�Uretra corta�Rapporti sessuali
Risalita al rene•Facilitata da:
�adesine [pili P -(E.coli)]�ostruzioni meccaniche�patologie neurologiche�gravidanza�riflusso
ProstataL’ostruzione porta
al ristagno
urinario
Urina residua
Cenni di patogenesi
![Page 79: 11. Infezioni apparato genito-urinario [modalità](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012515/618f624e660b103f1b60167a/html5/thumbnails/79.jpg)
Escherichia coli uropatogeno
Proteine della membrana esterna
protettive nei confronti della lisi mediata dal
complementoCitotossineα-emolisinafattore citotossiconecrotizzante
Sistemaaerobactinasideroforo
Capsula polisaccaridica
Membrana esternacon LPS (contenente il lipide A e i polisaccaridi O)
Fimbrie adesive conmolecole di adesioneRecettori
Cellula epitelialedell’ospite
Cellula epitelialedell’ospite
Cellula dell’ospite lisata
![Page 80: 11. Infezioni apparato genito-urinario [modalità](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012515/618f624e660b103f1b60167a/html5/thumbnails/80.jpg)
Diagnosi di laboratorio
1. Raccolta campione. Attenzione! Con minzione spontanea si ha contaminazione da parte dei batteri uretrali (terzo distale dell’uretra) e/o vaginali. Ideale sarebbe raccolta mediante puntura sovrapubica o catetere. Per limitare al massimo il problema: accurata detersione ed eliminazione del primo mitto.
2. Invio RAPIDO al laboratorio (i batteri….crescono!)
![Page 81: 11. Infezioni apparato genito-urinario [modalità](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012515/618f624e660b103f1b60167a/html5/thumbnails/81.jpg)
Esame microscopico
• Circa il 90% dei pazienti con IVU sintomatiche presenta piuria, cioè più di 10 leucociti/mm3 di urina.
• Questo però NON è un dato prognostico di infezione, essendo presente in altri stati infiammatori.
• Più specifica è la ricerca di cilindri (derivati da proteine che gelificano all’interno del tubulo renale assumendone la forma) che si manifestano, non sempre però, nei pazienti con pielonefrite acuta.
• La colorazione di Gram di uno striscio del sedimento urinario è indicativa quando si vede, ad alto ingrandimento, almeno un batterio/campo. Questo vuol dire che la carica batterica è di almeno 105
microrganismi/ml di urina e correla abbastanza bene con la coltura.
![Page 82: 11. Infezioni apparato genito-urinario [modalità](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022012515/618f624e660b103f1b60167a/html5/thumbnails/82.jpg)
Urinocoltura
Per la validità del referto:• Considerare la carica batterica (>105). Contaminanti
danno cariche fino a 103.• Se la conta batterica è intermedia tra 103 e 105 e il
paziente è asintomatico si può ripetere l’esame. • La popolazione deve essere MONOMORFA(più
specie è sinonimo di contaminazione).• Se il paziente ha conta intermedia, ma è sintomatico e
con una unica specie isolata, la batteriuria si può considerare reale e significativa.
• Attenzione! Segnalare eventuale potere antibatterico residuo.