Lampiran 1. Kuesioner Pengetahuan, Sikap Dan Tindakan Pemeliharaan Kesehatan Gigi Dan Mulut Desa Wiradadi Kecamatan Sokaraja Kabupaten Banyumas

NAMA: ....................................USIA: ...................................RT/RW:.PENDIDIKAN :.PEKERJAAN :.

A. PengetahuanBerilah tanda ( ) pada salah satu kolom Benar atau Salah pada tabel di bawah ini.No.PernyataanBenarSalah

1.Menyikat gigi dilakukan paling sedikit sehari 3 kali

2.Gigi berlubang disebabkan oleh ulat

3.Bila sakit gigi, cukup minum obat saja

4.Cara menyikat gigi yang baik adalah dengan tekanan yang kuat

5.Pemeriksaan kesehatan gigi sebaiknya dilakukan 6 bulan sekali

6.Fluoride yang terdapat di pasta gigi dapat mencegah gigi berlubang

7.Pencabutan gigi atas dapat merusak saraf mata

8.Karang gigi dapat menyebabkan radang gusi

9.Mengganti sikat gigi sebaiknya dilakukan setiap 8 bulan sekali

10.Menyikat gigi sebaiknya dilakukan setelah sarapan dan sebelum tidur

11.Lidah perlu disikat ketika sedang menyikat gigi

12.Jika gigi berlubang harus dicabut

B. SikapBerilah tanda ( ) pada salah satu kolom Sangat Setuju, Setuju, Ragu-ragu, Tidak Setuju atau sangat Tidak Setuju pada tabel di bawah ini.No.PernyataanSangat SetujuSetujuRagu-raguTidak SetujuSangat Tidak Setuju

1.Gigi yang bersih dan putih akan meningkatkan rasa percaya diri

2.Penampilan saya akan menjadi jelek bila gigi saya banyak berlubang.

3.Bila sakit gigi, saya lebih suka minum obat daripada ke dokter gigi

4.Saya rutin pergi ke puskesmas atau dokter gigi setiap 6 bulan sekali.

5.Saya lebih memilih makan buah-buahan dan sayuran daripada minum dan makan makanan manis

6.Saya mencabut sendiri gigi yang sudah goyang

7. Saya malas menggosok gigi sebelum tidur

8.Saya akan menambal gigi ketika gigi saya berlubang

9.Saya akan membiarkan saja gigi yang hanya tinggal sisa akar

10.Bila sakit gigi cukup beli obat di warung

11.Saya rutin membersihkan karang gigi ke puskesmas.

C. Tindakan Berilah tanda ( ) pada salah satu kolom Ya atau Tidak dibawah ini.No.PernyataanYa Tidak

1.Saya menggosok gigi lebih dari 2 kali dalam sehari

2.Saya menggosok gigi sebelum tidur

3.Saya menggunakan sikat gigi bergantian dengan keluarga saya

4.Saya menggosok gigi dengan tekanan yang kuat

5.Setiap 6 bulan sekali saya rutin memeriksakan gigi ke dokter gigi

6.Saya tidak pernah pergi ke puskesmas atau dokter gigi jika sakit gigi

7.Setelah menggosok gigi, saya membersihkan sikat gigi dengan air mengalir

8.Saya tidak pernah mengganti sikat gigi

9. Saya selalu menyikat gigi setelah sarapan pagi dan sebelum tidur malam

10. Saya selalu berkumur setelah makan makanan yang manis

11.Ketika menggosok gigi, saya juga menyikat lidah

12Saya sering menggunakan tusuk gigi untuk membersihkan sisa makanan di sela sela gigi

13.Saya sering minum-minuman bersoda

14.Saya akan menggunakan gigi palsu untuk menggantikan gigi dewasa yang sudah dicabut

15.Saya menyikat bagian permukaan luar dan dalam gigi ketika menggosok gigi