Parasitosis

DR. LUIS ZUIGA VILLACRESIS GUTIERREZ

AMEBIASIS

Definicin Es la infeccin parasitaria producida por la Entamoeba histolytica (Eh). El hombre es el nico hospedero, puede vivir como comensal en el colon, invadir la mucosa intestinal (ulceraciones) y tener localizacin extrain- testinal.

Etiologa y patogenia

El trofozoito de la Eh (20-50) tiene capacidad de invadir tejidos y producir enfermedad, mientras la Entamoeba dispar (Ed) no es patgena. No se diferencian morfolgica- mente. El quiste (10-18) es la forma infectan- te del parsito, se transmite en forma directa a travs del agua y alimentos (fecalismo); tambin por transmisin ano-boca (contacto homosexual) o ano-mano-boca (malos hbi- tos higinicos).

Los trofozoitos que se encuentran en el intestino grueso:

a) se quedan en la luz sin producir lesiones;

b) accin citoltica del epitelio de la mucosa intestinal (lceras);

c) alcanzan los vasos sanguneos de la pared intestinal, pueden llegar a todos los rganos y formar abscesos;

d) respuesta inflamatoriatejido granuloma- toso de la pared intestinal lesin tumo- ral: ameboma.

Caractersticas clnicas I. Amebiasis intestinal

1. Amebiasis intestinal aguda: a) Rectocolitis aguda; b) Colitis fulminante o megacolon

txico; c) Apendicitis amebiana.

2. Amebiasis intestinal crnica: a) Colitis crnica: Portadores crnicos. b) Ameboma: obstructivo o semiobs-

tructivo. Masa tumoral flanco o FID. II. Amebiasis extraintestinal

1. Absceso heptico amebiano: 1-4 semanas, fiebre y dolor abdominal 84- 90%, prdida de peso 33-50%, hepatomegalia dolorosa 30-50%, diarrea 20-33%. Mayor frecuencia en lbulo derecho. Leucocitosis, ! F. alcalina, ! moderado de transaminasas. Tambin en otras localizaciones.

III. Amebiasis asintomtica o portador sano. No invasiva.

Diagnstico Trofozoitos en heces frescas, observar dentro de 30 de emitidas o fijarlas Coloracin Tricrmica de Gommorri Tcnicas de concentracin para los quistes Serologa 7 das despus de sntomas: ELISA contra antgeno galactosa-lecitina de Eh, Hemaglu- tinacin indirecta (+) persiste > un ao,

Contrainmunoelectroforesis (-) postcura Biopsia en amebiasis invasiva TAC RMN.

Diagnstico diferencial Balantidiosis Disentera bacilar Trichurosis Schistomiosis Diarreas por intoxicacin alimenticia Colitis ulcerativa Colon irritable Diverticulitis Poliposis Adenocarcinoma.

Tratamiento 1. Amebiasis crnica y asintomticos: metro-

nidazol (MNZ) 500-750mg tid x10d; nios 30- 50mg/Kg 3 dosis x10d secnidazol (SCN) tinidazol (TNZ): 2g/d x2d; nios 30-50mg/Kg 3 dosis x2d. Asintomticos: agentes intraluminales: Iodoniquinol 650mg tid x20d Furoato de diloxanida 500mg tid x10d paramo-micina 30mg/Kg/d 3 dosis x7d.

2. Amebiasis intestinal aguda: a) Rectocolitis aguda: MNZ 750mg tid x7-10d; nios 30- 50mg/Kg/d 3 dosis x7-10d SCN 2g/d x1-2d; nios 30mg/Kg/d 3 dosis x1-2d TNZ 2g/d; nios 30-50mg/Kg/d x2-3d; b) Colitis fulminante invasiva: MNZ 750mg tid x10d 500mg qid x10d EV SCN 2g/ d x3d VO TNZ 2g/d x3d VO Tetraciclina 250mg tid x10d VO + agente intraluminal.

3. Amebiasis extraintestinal (absceso): drenaje en grandes abscesos que no responden a tratamiento mdico puede ser benfico. MNZ 750mg tid x10d VO 500mg qid x10d EV SCN 2g/d x3d VO TNZ 2g/d x3d VO.

BALANTIDIOSIS Definicin Infeccin del intestino grueso que evoluciona con diarrea muco sanguinolenta, como la

producida por la Entamoeba histolytica. Cos- mopolita, pero reportado ms en climas cli- dos, espordicamente en reas fras con dficit de saneamiento ambiental e higiene personal. Etiologa y patogenia Es el nico ciliado patgeno y el ms grande de los protozoarios patgenos. El trofozoito mide 50-200x20-70, el quiste mide 45-70 , es la forma infectante, ingerida en bebidas o alimentos contaminados. Los cerdos domsticos (prevalencia 40 90%) son reservorios de infeccin humana (< 1%), el hombre posee resistencia natural considera- ble. Lumbreras considera que favorecen su presentacin el clima hmedo, la dieta rica en carbohidratos, parasitosis mltiple, flora bacteriana y la aclorhidria. En las epidemias el hombre es la principal fuente de infeccin por transmisin directa y contaminacin de alimentos. Vive en el intestino grueso (ciego) e ileon terminal sin causar dao; en otros produce ulceracin de la mucosa, semejante a la disentera amebiana; puede penetrar a capas ms profundas facilitada por la hialuronidasa del parsito. Los trofozoitos se encuentran en cualquiera de las capas de la pared, an en los vasos sanguneos o linfticos. Puede perforar el intestino, causar abscesos hepticos y pulmonares, invadir el apndice, ganglios linfticos y mesentricos. Cuadro clnico 1. Asintomtico 2. Diarrea balantidiana (colitis balantidiana)

o B. crnica: Diarrea intermitente semanas o meses, con rasgos de sangre o sangre microscpica, sin moco, lquida, amarillo claro. Enfermedad crnica, anemia en 75%, eosinofilia en 40,7%.

3. Disentera balantidiana o balantidiasis aguda: Cuadro severo semejante a disente- ra amebiana, con diarrea mucosanguino- lenta. Sera una exacerbacin de la diarrea crnica o la primera manifestacin clnica de un paciente asintomtico.

4. Colitis fulminante (raro): per foracin intestinal, absceso heptico, pulmonar, ganglios mesentricos. Puede ser fatal.

Diagnstico De eleccin tcnica de Baermann modifica-

da en copa por Lumbreras (trofozoitos) Tcnicas de concentracin (quistes) Cultivo en medio monofsico de Lumbreras Coloracin hematoxilina frrica para estu-

dio morfolgico.

Tratamiento Caractersticas clnicas 1 y 2: de eleccin sul-

fato de aminosidina 500mg repetido a las 6 h Caractersticas clnicas 3 y 4: agregar S.

aminosidina 250mg IM, repetido a las 6 h. Alternativos: MNZ 750mg tid x510d. Ni-

os 3540 mg/Kg/d 3 dosis x5d Tetraciclina 500mg qid x10d. Nios > 8aos

10mg/Kg/d x10d, mx 2g/d.

Diagnstico diferencial Disentera amebiana Trichuriasis Disentera bacilar Colitis ulcerativa.

BLASTOCYSTOSIS Definicin Patologa intestinal del humano, emergente en los ltimos aos causada por Blastocystis hominis (Bh) protozoario anaerobio estricto.

Etiologa y patogenia Organismo pertenece al grupo de los Stramenopiles. Se presenta en 4 formas. Es posible que la forma qustica sea la infectante. Se transmite va fecal-oral por el agua y/o alimentos contaminados. Prevalencia en pases en desarrollo de 30-80 %; en pases

desarrollados 1,5-10 %. No invade la mucosa intestinal, aunque puede presentarse edema e inflamacin. Produce enterotoxinas. La infeccin est asociada a diarrea aguda o crnica en numerosos reportes. Tambin existe correlacin con disminucin de sntomas al tratamiento con MNZ o TMP- SMX, que produce disminucin o desaparicin de B. hominis en las heces. Caractersticas clnicas Diarrea aguda o crnica, balonamiento abdo- minal, flatulencia, clico abdominal, fatiga, urticaria. Tambin nuseas y vmitos acompa- ados de diarrea que llevan a deshidratacin. Diagnstico. Examen coproparasitolgico: tcnicas de concentracin. Tratamiento Furazolidona 100mg tid x5d seguido de

SCN 2g 3 dosis x3d SCN 2g 3 dosis x2-3d TMP-SMX bid x10-15d MNZ 500-750 mg tid x10d Nitazoxamida 500mg bid x3d. COCCIDIOSIS Introduccin Son enfermedades producidas por protozoa- rios tisulares obligados que habitan en la mucosa intestinal. Los ooquistes o formas infectantes en heces provienen del ciclo biolgico desarrollado en el epitelio del intestino delgado. De importancia creciente entre los inmunosuprimidos. 1. Isosporiosis

Definicin Producida por Isospora belli que infecta slo al hombre, quien se parasita por la ingestin

de agua o alimentos contaminados con ooquistes maduros o esporulados.

Etiologa Tamao promedio de 30 X12. El ciclo sexual y asexual se desarrolla en los enterocitos del duodeno distal o yeyuno proximal. Los ooquistes inmaduros (no esporulados) liberados en las heces se hacen infectivos en contacto con el medio ambiente.

Patogenia Aplanamiento de las vellosidades intestina- les, hipertrofia de las criptas e infiltracin de la lmina propia por eosinfilos, leucoci- tos polimorfonucleares y clulas plasmticas.

Etiologa Dos especies asociadas a mamferos: C. parvum (humanos y terneros) y C. muris de ooquistes ms grandes (ratones). Transmisin fecal-oral (alimentos, moscas, agua) con ooquistes infectantes (inculo infectante 132 ooquistes). Patogenia Acortamiento o ausencia de las microvello- sidades, con atrofia y aumento de la cripta: infiltrado moderado de clulas mononu- cleares. Infeccin localizada en el yeyuno. Diseminada en inmunosuprimidos (SIDA) a faringe, esfago, estmago, duodeno, ileon, apndice, colon, recto, pulmones.

Caractersticas clnicas Incubacin en 7 das. Diarrea, prdida de peso, dolor abdominal, calambres, debili- dad, malestar general, anorexia y fiebre moderada. Autolimitada a 3 semanas: dia- rrea acuosa profusa y malabsorcin, heces de amarillo plido, malolientes y aumento de grasa fecal. En inmunocomprometidos (SIDA) cuadro severo, meses o indefinida- mente, amenazando la vida.

Diagnstico Mtodos de concentracin o de tincin (Kinyoun, Ziehl-Neelsen modificado, Safra- nina): ooquistes y cristales de Charcot- Leiden.

Tratamiento TMP/SMX 2 tabletas bid x10d 1 tab bid x3 semanas, como mnimo.

2. Cryptosporidiosis Definicin Producida por el Cryptosporidium parvum. Uno de los ms importantes agentes opor- tunistas en pacientes con SIDA desde 1982.

Caractersticas clnicas Puede ser asintomtico. Incubacin 2-22 das. Duracin 1-3 semanas. Diarrea acuosa moderada a profusa, grave y prolongada (SIDA). Clico abdominal, fiebre moderada, fatiga, vmitos.

Diagnstico Tcnicas directas con o sin fijadores Mtodo de concentracin de Sheather

Tincin con fucsina bsica (Ziehl- Neelsen modificado o Safranina)

ELISA.

Tratamiento Ninguna terapia ptima. En SIDA terapia antirretroviral efectiva.

3. Cyclosporiosis

Definicin Producida por la Cyclospora cayetanensis, la ms reciente coccidia identificada (1993). Con frecuencia creciente en los ltimos 12 aos. Afecta a inmunocompe- tentes e inmunosuprimidos con SIDA.

Etiologa Coccidia de 8-10u dimetro, patgeno en humanos cuya forma infectante (ooquiste) contiene slo 2 esporoquistes con 2 esporozoitos cada uno. Su ciclo es desconocido y su transmisin parece ser por fecalismo.

Patogenia Acortamiento de vellosidades intestinales, inflamacin de la mucosa e incremento de linfocitos intraepiteliales.

Caractersticas clnicas Puede ser asintomtico en inmunocompe- tentes. Incubacin 1-10 das, inicio agudo 68% e insidioso 32%. En nios: diarrea acuosa, prdida de peso, dolor abdominal. En inmunosuprimidos adultos (SIDA) la sintomatologa es ms intensa y grave.

Diagnstico Tcnicas de tincin: Kinyoun, Ziehl-

Neelsen modificado, Safranina Tcnicas de concentracin: flotacin de

Sheather y sedimentacin de etil acetato formalina

Autoflorescencia Aspirado duodenal Biopsia.

Diagnstico diferencial con las otras coccidias Tratamiento TMP/SMX tid o qid x7-10d MNZ 500mg tid x7-10d.

GIARDIASIS Definicin Parasitosis que predomina en nios. Se presenta de 15-30% en menores de 10 aos, en pases tropicales o no tropicales.

Etiologa y patogenia La Giardia lamblia o G. duodenalis o G. intestinalis, es un protozoario flagelado piriforme (15x7). Los quistes se eliminan en las heces. Se transmite por ingesta de quistes de persona a persona. Resistente al jugo gstrico, se desenquista en el intestino delgado. Patogenia Produce accin mecnica sobre la mucosa intestinal (duodeno y yeyuno) por fijacin de los trofozoitos mediante su ventosa originando inflamacin. En infecciones masivas: Sndrome de malabsorcin por atrofia de la vellosidad intestinal, inflamacin de la lmina propia y alteraciones morfolgicas de las clulas epiteliales, absorcin de vitamina A y B12, D- Xilosa, lactosa. Hipoglobulinemia, principal- mente deficiencia de IgA secretoria. Caractersticas clnicas Asintomtico: 5-15%. Giardiasis aguda: 25-30%. Incuba en 1-2

semanas. Diarrea prolongada mayor a 7 das, baja de peso mayor a 5 Kg en 50%, balonamiento abdominal, flatulencia. No usual: urticaria (es el 2do agente de urticaria asociada a enteroparsitos) y artritis reactiva. Curso benigno excepto nios menores de 5 aos y gestantes, posible deshidratacin severa.

Giardiasis crnica: profundo malestar, dolor abdominal difuso, molestia epigstrica que aumenta con alimentos, baja de peso, heces malolientes grasosas, malabsorcin con deficiencia de disacaridasa, lactosa (20- 40%), hierro, vitamina A y B12. Altera el crecimiento y desarrollo en nios.

Diagnstico Trofozoitos y quistes en exmenes copro-

parasitolgicos (3 diagnostican 90%) Enterotest para casos difciles Coproantgenos 85-96% sensibilidad, 90-

100% especificidad

ELISA glicoproteina de la pared del quiste Aspirado duodenal Biopsia duodenal Hemograma sin eosinofilia.

Tratamiento MNZ 250mg tid x 5-7d; nios 25mg/Kg/

d 3 dosis x 5-7d SCN 2g 3 dosis x1d; nios 30-50mg/

Kg/d 3 dosis x1d Furazolidona 100mg tid x 7-10d; nios

5mg/Kg/d 4 dosis x7d.

MICROSPORIDIOSIS Definicin Infeccin zoontica oportunista emergente en pacientes VIH y espectro clnico-patolgico en expansin. Parsito de peces e insectos.

Etiologa y patogenia Es protozoario intracelular obligado de 1-3 x 1,5-4. 7 gneros infectan a humanos. Los ms importantes son Enterocitozoon bieneusi (nica especie exclusiva de humanos), E. cuniculi , Encephalitozoon . Transmisin: ingestin (fecal-oral, urino-oral) o inhalacin de esporas. Produce granulomas con un centro necrtico. En SIDA atrofia de vellosidades y aplanamiento de enterocitos. En formas diseminadas: SNC, hgado, rin, miocardio, pulmn, etc., con formacin de granulomas y destruccin celular.

Caractersticas clnicas En inmunocompetentes: autolimitado, asin-

tomticos o diarrea aguda autolimitada. Enterocitozoon bieneusi: diarrea crnica sin

sangre, mal absorcin, puede invadir el tracto biliar

Encephalitozoon (Septata) intestinalis, E. cuniculi, Trachipleistophora hominis: infeccin entrica y diseminada (queratoconjuntivitis,

hepatitis, lesiones SNC, nefritis, bronquitis, neumona, sinusitis).

Diagnstico Coloracin tricrmica, Ziehl-Neelsen

modificado Tcnica de inmunoflorescencia Gram modificado Gold Standard M/E Anticuerpos fluorescentes PCR Deteccin en biopsia Esporas en heces, orina Diagnstico diferencial. Cryptosporidiosis, Isosporiosis. Tratamiento

Albendazol 400mg bid X 2-4 sem Fumagilin 60mg qid X 2 sem (para E.

bieneusi)

Otros: MNZ, TMP-SMX, primaquina. ASCARIOSIS Definicin Es una de las geohelmintiasis ms comunes y difundidas del humano. Cifra estimada por OMS 1 450 millones infectados, morbilidad 350 millones, mortalidad 60 mil/ao. Etiologa y patogenia La hembra adulta mide 20-30 cm de longitud y el macho adulto 15-31 cm, localizados en el intestino delgado. Los huevos embrionan en 14 das en suelo hmedo, son ingeridos

intestino delgado, salen las larvas a la luz intestinal torrente sanguneo, llegan al pulmn, en 14 das rompen los alvolos ascienden a la trquea, son deglutidos y retornan al intestino donde se desarrolla a

adulto en 60-75 das despus de la infeccin. Cada hembra adulta produce 200 mil h/d/1ao de vida. Al pasar por pulmn: hemorragia e inflamacin. En invasin masiva: S. Leffler (lesiones mltiples de alveolos, abundante exudado con opacidades diseminadas transitorias. Tos moderada a neumonitis severa). Si las larvas no van al pulmn, sino a circulacin arterial: granulomas a cuerpo extrao en diferentes rganos. Gusanos adultos en el intestino delgado: irritacin de la mucosa. Si existen en gran nmero, se entrelazan nudos de Ascaris obstruccin intestinal. Diversas patologas segn el lugar donde migran.

Caractersticas clnicas As intomtico con frecuencia. Sntomas intestinales en grandes infecciones. Clico abdominal es el ms frecuente. Obstruccin de vas biliares o hemorragia pancretica pueden llevar a ciruga. En menor frecuencia, apendicitis, perforacin intestinal, peritonitis, absceso heptico, obstruccin de vas respiratorias superiores por migracin de ascaris.

Diagnstico Huevos en exmenes coproparasitolgicos Larvas en esputo Gusanos adultos eliminados espontnea-

mente o vistos por administracin de contraste para examen Rx

Colangiografa Eosinofilia

Diagnstico diferencial Eosinofilia pulmonar tropical Strongyloidiasis Anquilostomiasis Schistosomiasis aguda.

Tratamiento Mebendazol 100 mg bid x3d Flubendazol 300 mg bid x1d

Albendazol 400 mg x1d Pamoato de pirantel 10 mg/Kg/d x1d. ANQUILOSTOMIASIS Definicin. Es una de las principales geohelmintiasis produ- cida por el Ancylostoma duodenale o Necator americanus. Ampliamente distribuida en los trpicos y subtrpicos, puede an persistir en el norte de Europa si existe un microclima ptimo como en las minas y si el saneamiento ambiental es pobre. OMS (2005) estima 1 300 000 000 infectados, morbilidad 150 000 000, 65 000 muertes/ao. Pertenecen a la familia Ancylostomidae que posee una cpsula bucal con rganos cortantes. Etiologa y patogenia La forma adulta (m 10-13 mm x 0,5-0,7 mm; l 8-11 mm x 0,4-0,5 mm) de ambas especies difieren en partes de la cpsula bucal para fijarse a la mucosa intestinal. El A. duodenale posee dientes, produce prdida de sangre diaria 0,26ml/gusano, vive 5-7aos. El N. americanus posee placas cortantes, succiona 0,03ml/d7gusano y produce 10 000- 25 000 huevos/ d, vive 4-20 aos. Los huevos pasan al suelo, incuban 24 horas a rabditoide, 4 das despus en suelo hmedo se transforma a larva filariforme. sta infecta al ser humano por va cutnea en el suelo, entra al torrente sanguneo siguiendo el ciclo de Loos. Perodo prepatente de 6-8 semanas (N. americanus) y 6-15 semanas (A. duodenale). Lesiones en la piel:

Eritema, edema, ppulas, vesculas y pstu- las si se infectan (casi no percibido)

Pequeas hemorragias cuando pasan por los pulmones

Focos neumnicos en invasin masiva Reaccin inflamatoria en el sitio donde se

fija el parsito

Prdida de sangre por la succin y hemo- rragia

Anemia ferropnica Eosinofilia

Caractersticas clnicas Asintomtico durante su pasaje por el torrente sanguneo. A veces prurito en sitio de penetracin. Durante migracin a travs de pulmones: tos, mareos, sombreado transitorio en radiografa, intensa eosinofilia. En el intestino: dolor epigstrico, nauseas, anorexia, acidez, diarrea ocasional. Anemia progresiva y crnica, ansiedad e irritabilidad, con retardo fsico y mental en infecciones severas adquiridas desde la niez, con gran debilidad, disnea, cefalea pulstil durante el ejercicio, lipotimias.

Diagnstico Orientado por antecedentes epidemiolgicos Tcnica de concentracin (huevos) Diferenciacin de especies con Tcnica

Harada-Mori.

Diagnstico diferencial Otras causas de anemia Neumona.

Tratamiento Mebendazol 100mg bid x3d Flubendazol 300mg bid x2d Albendazol 200mg bid x3d Pamoato de Pirantel 20mg/Kg/d x3d. Tratamiento de la anemia.

ENTEROBIOSIS Definicin Nematodiosis cosmopolita, que afecta especialmente a los nios.

Etiologa y patogenia El Enterobius vermicularis (Ev) l mide 2-5 mm y la m 8-13 mm. La m grvida elimina 11

000 -16 000 huevos/da, que son infectantes en 6-12 horas. Se transmite va fecal-oral. El Ev vive en la parte superior del colon, especialmente en el ciego, apndice e ileon terminal, donde puede desarrollar ulceraciones diminutas en lugares donde se fija el gusano adulto Reaccin inflamatoria local por migracin de los gusanos adultos, con infecciones secundarias por el rascado Granulomas en genitales, peritoneo, apndice, hgado, pulmn, si el parsito migra a ellos. Caractersticas clnicas Prurito anal, rascado escoriaciones infeccin bacteriana. Vulvitis, leucorrea, insomnio, intranquilidad, inestabilidad emocional, enuresis, disminucin de peso, hiporexia, transtornos gastrointestinales. No eosinofilia ni anemia. Diagnstico Test de Graham X 3: 90% sensibilidad. Diagnstico diferencial Entidades que causan prurito anal o genital Hemorroides Fisura anal Patologa inflamatoria del ano o del recto Candiasis o trichononiasis en mujeres. Tratamiento Mebendazol 100 mg tratamiento familiar + medidas profilcticas. Repetir en nios a las 2 semanas. La erradicacin puede necesitar cursos > 1 ao por reinfecciones por huevos del medio ambiente. STRONGYLOIDOSIS Definicin Es una de las nematodiasis ms importantes porque produce la entidad clnico parasicolgica autoinfestacin o auinfeccin

interna que puede causar la muerte del paciente hasta en 77% de inmunosuprimidos.

Etiologa y patogenia El Strongyloides stercoralis m mide 2mm, vive en la mucosa del intestino delgado donde deposita sus huevos que liberan las larvas rabditoides, forma en que sale en las heces. Es el nico geohelminto humano que puede multiplicarse en estado de vida libre a larva filariforme (forma infectante). El humano se infecta por la penetracin de larvas filariformes a piel intacta y sigue el ciclo de Loos. Ciclo de autoinfestacin : algunas lar vas rabditoides despus de ser liberadas en la luz intestinal se transforman a filariformes. Pueden reinfectar al mismo hospedero por penetrar la piel perianal o la pared intestinal y migrar a travs de tejidos a los pulmones y reestable- cerse en el intestino como nuevo gusano adulto, y as sucesivamente por lo que puede persistir por ms de 60 aos. Inflamacin y eritema en piel, que se puede

infectar secundariamente en espacios interdigitales de los pies o cualquier otra zona, pequeas hemorragias, exudados e inflamacin local en lesiones al perforar alvolos pulmonares. Neumona en casos severos. Elevada eosinofilia circulante hasta 85%.

Patologa intestinal segn nmero de parsitos. En cuadro intenso: granuloma, ulceraciones. En autoinfeccin: lesiones ms extensas en todo el intestino, necrosis de mucosa, ulceraciones.

Infecciones severas en inmunosuprimidos: ausencia de eosinofilia es signo de mal pronstico.

Caractersticas clnicas Asintomticos en infeccin leve. Dermatitis pruriginosa semejante a anqui-

lostomiosis en zona de entrada. Larva currens en regin perianal. Neumonitis con tos, expectoracin, fiebre.

Sndrome Lefler en casos intensos. Forma intestinal: dolor epigstrico seme-

jante a lcera pptica o duodenitis, nau- seas, vmitos, anorexia, diarrea. Llenura precoz, mareos, malestar.

Sndrome de autoinfeccin (denominada hiperinfeccin por otros autores): sntomas intestinales acentuados hasta 30 veces ms intensos. Se agrega distensin abdominal.

Las formas clnicas severas estn asociadas al HTLV1 en 86-90 % y a fallas teraputicas en 74,5 %

El compromiso general severo puede llevar a la diseminacin por portar las larvas procedentes, bacterias. Se produce sepsis, shock y muerte.

Diagnstico De eleccin tcnica de Baermann

modificada en copa por Lumbreras para heces y esputo

El esputo u otras secreciones positivas a larvas filariformes hace el diagnstico de autoinfestacin

Cultivo de agar en placa 95% sensibilidad Cultivo Dancescu (carbn molido) 93%

sensibilidad. Tratamiento Thiabendazol 25mg/Kg/d 2 dosis x3 d

despus de alimentos Ivermectina 200g/Kg/d x1d (forma

intestinal), ivermectina 200g/Kg/d x2d cada 2 semanas x 3 cursos (autoinfes- tacin).

TRICHUROSIS Definicin La cifra estimada de esta geohelmintiasis es de 1 050 000 de personas afectadas, con 22 millones de morbilidad, 10 000 de mortalidad/ao. Mayor prevalencia en climas

clidos y hmedos con pobre saneamiento ambiental. Sintomtica usualmente en nios pequeos.

Etiologa y patogenia

Gusano adulto 3-4,5cm longitud. La hembra produce 2 000 a 20 000 huevos/da que salen con las heces. El tiempo de maduracin es de 3 meses.

Cuando hay pocos gusanos el dao es leve. Produce lesin mecnica al introducirse parte del parsito en la mucosa del colon; inflamacin local, edema, y hemorragia con pocos cambios histolgicos. En cuadro severo: colitis, telescopaje de mucosa rectal en desnutridos. La anemia se debe a hemorragia causada por la colitis disentrica y prolapso rectal. Ocasionalmente, se introduce en el apndice y lo inflama. Cada gusano succiona slo 0,005 ml sangre/d.

Cuadro clnico Generalmente asintomtico. Slo si tiene > 200 gusanos: baja de peso, debilidad, distensin abdominal, diarrea muco sangui- nolenta en casos extremos produce teles- copaje rectal, dficit de crecimiento en los nios.

Diagnstico Identificacin de huevos caractersticos Identificacin de los gusanos si los elimina

o se les observa en telescopaje rectal Proctosigmoidoscopa.

Diagnstico diferencial Amebiasis, balantidiasis, shigellosis, colitis ulcerativa, apendicitis aguda.

Tratamiento

Mebendazol 100mg bid x3d Flubendazol 300mg bid x1d

Pamoato doble de oxantel-pirantel 10mg/

Kg/d x3d. DIPHYLLOBOTHRIASIS por Diphyllobothrium pacificum Definicin Infeccin del intestino por D. pacificum (Dp), cstodo ms recientemente identificado en nuestro medio, en continuo incremento entre los cstodos grandes del hombre, en la actualidad > 90%. Relacionada al consumo de pescado crudo (cebiche, sushi, sashimi, etc). Etiologa y patogenia Mide 0,5-2m long. En lobos de mar (hospedero definitivo) 6-8cm, > 15 Dp en cada lobo, pero generalmente nico en humanos. Sclex slo dos surcos suctorios. Los progltidos grvidos 4-7 asas en el tero con semejanza a la roseta. Los huevos son depositados en el mar, al madurar sale el embrin hexacanto ciliado (coracidio), es ingerido por un microcrustceo (coppodo) en donde se transforma en larva procercoide. sta es ingerida por un pez y evoluciona a larva plerocercoide (forma infectante) en 5- 10 semanas. El hombre la ingiere y llega a adulto en 10-15 semanas. Patogenia Generalmente, ninguna lesin en mucosa intestinal. A veces lesiones leves de tipo mecnico. Lesiones de tipo exfoliativo: alta utilizacin de vitamina B12 por el parsito puede conducir a anemia megaloblstica en infecciones > 3-4 aos o en grandes infecciones por D. latum. La deficiencia severa de vitamina B12 puede causar dao al sistema nervioso, incluyendo degeneracin severa combinada del SNC. Cuadro clnico

Eliminacin espontnea de progltidos a travs del ano; stos quedan colgando en 1/3 de pacientes. Hace 40 aos se eliminaba

Dp espontneamente en 1/3 de pacientes, actualmente en de ellos.

Asintomticos 14,3 %. Puede presentarse dolor abdominal, meteorismo, diarrea, eructos, anorexia, cefalea, regurgitacin, estreimiento, vrtigo.

Diagnstico Identificacin de progltidos, sclex si los elimina, o huevos mediante una tcnica de concentracin.

Diagnstico diferencial: Diphyllobothriasis por D. latum Huevos con cierto parecido a Fasciola

hepatica y Paragonimus sp.

Tratamiento Praziquantel 5-10 mg/Kg/d.

HYMENOLEPIOSIS Definicin Producida por Hymenolepis nana, nico cstode que mantiene su ciclo biolgico entre humanos. Ms frecuente en climas clidos, en poblaciones con bajas condiciones higinicas y escasas facilidades sanitarias.

Etiologa y patogenia Tenia pequea, 25-45mm X 0,8-1mm. En nios se encuentra en cientos o miles. Se adquiere al ingerir los huevos que son embrionados e infectantes desde el momento en que son emitidos en las heces. Esto explica la alta prevalencia en nios, ms en < 8 aos. Los huevos, al ser ingeridos por el humano o por autoinfeccin externa (ano-mano-boca), liberan las oncsferas en el intestino delgado que penetran las vellosidades intestinales y se desarrollan a larvas cisticercoides, despus las larvas ingresan a la luz intestinal a los 3-4 d y se trasladan a las vellosidades intestinales donde se insertan y maduran en 2-3 semanas.

Pueden contagiarse directamente de persona a persona. Es el nico cstodo que produce autoinfestacin interna. Patogenia Necrosis y descamacin del epitelio en el lugar de fijacin del gusano maduro. En infeccin masiva: erosin de la mucosa intestinal. Caractersticas clnicas Asintomticos 21% en un estudio. Dolor abdominal difuso y persistente. Diarrea peri- dicamente, anorexia, clico periumbilical, baja de peso, meteorismo, cefalea, mareos, urticaria, vmitos, artralgias. Tambin prurito anal, escozor nasal, convulsiones, eosinofilia de 5-10%, inquietud, disturbios del sueo. Roman en 162 individuos de Huarochir entre 5-19 aos encontr entre los sntomas ms frecuentes: estreimiento 47,1%, hiporexia 35,3%, dolor abdominal 23,5%, menos frecuente vmitos 5,9%, diarrea e intolerancia a la lactosa 5,9%. Diagnstico Identificacin de huevos. Diagnstico diferencial: Huevos de H. diminuta Enterobiasis. Tratamiento Praziquantel 25 mg/Kg/d, repetir a los 10 d. TENIOSIS SAGINATA Definicin Producida por la Taenia saginata, donde el humano alberga al cstode adulto y el vacuno el estadio larval. Su principal importancia se encuentra en las prdidas econmicas causada por el decomiso de carnes de vacunos beneficiados; en el humano la infeccin slo es de importancia social.

Etiologa y patogenia La T. saginata mide entre 4-12 m, cada progltido contiene 105 huevos, salen del ano solos por movimiento propio o en heces. Los huevos son infectantes al ganado vacuno y otros herbvoros (llamas, camellos, bfalos, cabras, etc.) cuando son ingeridos. El humano es el nico hospedero definitivo y adquiere la infeccin al ingerir carne cruda o semicruda (bisteks a la inglesa, hamburguesas, anticuchos, asado, bifes a trmino medio, etc.) que contiene Cysticercus bovis (5,5 X 7,5- 9mm). Perodo de maduracin: 10-12 semanas. Puede vivir > 25 aos. Es tenia nica generalmente. Se fija por medio de sus 4 ventosas a la mucosa de la pared intestinal. Escasa patologa: puede causar irritacin mecnica en la mucosa intestinal, rara vez inflamacin.

Caractersticas clnicas La queja ms frecuente es el deslizamiento o sensacin de arrastre de los progltidos a travs del ano y regin perineal, muslos y piernas. Inespecficos: dolor abdominal, meteorismo, nuseas.

Diagnstico Progltidos grvidos con > 15 ramas

uterinas a cada lado, observadas entre 2 lminas porta objeto

Coloraciones para observar el nmero de ramas uterinas

Mtodos de concentracin para detectar huevos (huevos idnticos a los de T. solium)

Coproantgenos ELISA, 85% sensibilidad y 95% especificidad

Observar el sclex en heces post tratamiento.

Diagnstico diferencial. T. solium.

Tratamiento. Praziquantel 5-10mg/Kg/d x1 d.

TENIOSIS SOLIUM Definicin Cestodiasis mucho menos comn que T. saginata, pero es ms importante por su habilidad para causar enfermedad en el ser humano, quien es el hospedero definitivo y el cerdo el intermediario normalmente. Cosmopolita. Se encuentra en lugares donde se come carne de cerdo semicruda contami- nada. En algunas regiones, cisticercosis de T. solium es causa de epilepsia y otras enfer- medades neurolgicas. Etiologa y patogenia T. solium 3-5 m (menor longitud que T. saginata). El humano puede infectarse con el estadio larval Cysticercus cellulosae, por: 1. Deglutir huevos de T. solium de otra persona

a travs de alimentos contaminados con heces, infeccin oral-anal.

2. Deglutir sus propios huevos en alimentos contaminados a travs de dedos contami- nados con heces. Posibilidad terica: autoinfeccin interna intestinal.

El cisticerco se enquista en msculos y tejido celular subcutneo y produce ligera respuesta inflamatoria. El primer indicio de infeccin es el hallazgo de pequeos ndulos debajo de la piel, aos despus se encuentran calcifi- caciones en msculo en radiografa. Caractersticas clnicas Generalmente trivial a menos que desarrolle cisticercosis. Los progltidos no se deslizan a travs del ano. Cisticercosis: no hay sntomas en infecciones ligeras. Cisticercosis cerebral usual se presenta como epilepsia e 3 aos despus de infeccin intestinal. Puede desa- rrollar sntomas definidos de enfermedad neurolgica focal. Diagnstico diferencial. Trastorno de ansiedad Teniosis saginat.

Diagnstico Hallazgo de huevos en heces (idnticos a

huevos de T. saginata) Identificacin de progltidos (menos de 15

ramas laterales) y sclex con ventosas y ganchos en heces, postratamiento

Biopsia de ndulos subcutneos Inmunoblot cisticercosis 95% sensibilidad Cisticercos calcificados en msculos de

muslos generalmente, 3-5 aos despus de infeccin inicial y en cerebro e 10 aos despus

Quistes viables en TAC, RMN Coproantgenos por ELISA triplica el diag-

nstico microscpico.

Tratamiento Antiemtico, una hora despus niclosamida

1g masticada, luego de una hora 1g ms. Dos horas despus purgante salino

Praziquantel 5-10 mg/Kg/d x1d si no pre- senta neurocisticercosis. Seguimiento de 3 meses si no se ha visualizado el scolex post tratamiento.

FASCIOLOSIS Definicin Zoonosis producida por la Fasciola hepatica y Fasciola gigantica, parsito de herbvoros (ovejas, vacunos). Infecta accidentalmente al hombre.

Etiologa y patogenia. F. heptica (del cual nos ocuparemos) mide 2-5 cm X 1,3 cm, hermafrodita. Cosmopolita, se desarrolla en reas donde las ovejas y vacas estn infectadas y los humanos consumen crudos berros, lechugas, alfalfa, etc. Los departamentos endmicos en el Per: Amazonas, Ancash, Apurmac, Arequipa, Ayacucho, Cajamarca, Cuzco, Huancavelica, Huanuco, Junn, La Libertad, Lambayeque, Lima, Moquegua, Pasco, Puno, Tacna, con zonas de mayor prevalencia en el valle del Mantaro y en Azngaro en Puno.

Mayor proporcin en mujeres y entre los 11-20 aos de edad. En la fase aguda: lesiones en el intestino, peritoneo e hgado con inflamacin y peque- os abscesos con eosinofilia. Los parsitos jvenes llegan y crecen en el hgado: se inicia fibrosis y obstruccin, eosinofilia circulante elevada. Fase crnica: los parsitos se encuen- tran en los conductos biliares intrahepticos: inflamacin, absceso, hiperplasia celular, hepatomegalia, finalmente fibrosis. Caractersticas clnicas 1. Sntomticos

Aguda o invasiva: hepatomegalia dolo- rosa, dolor abdominal, diarrea, fiebre, urticaria, eosinofilia con cifras hasta 90%

Crnica o de localizacin: sntomas hepatobiliar crnico, clicos por obs- truccin biliar intermitente e inflamacin

Extraheptica o ectpica: ndulos sub- cutneos en hipocondrio derecho, epi- gastrio y en cualquier otra regin, poco dolor local, signos inflamatorios, eosi- nofilia alta.

2. Asintomticos: en algunos. Diagnstico En la fase aguda: Fas2 ELISA, ArcoII, Western Blot; 2-4 semanas post-infeccin. Fase crnica: tcnica de sedimentacin rpida de Lumbreras (de eleccin) en heces, sensibilidad 98,58% (examen directo, sensibilidad 9,15%). Huevos en la bilis, contenido duodenal. Diagnstico diferencial Huevo infrtil y decorticado de A. lumbri-

coides, D. pacificum y D. latum, P. peruvianus y otros Paragonimus

Patologas de hgado y vas biliares. Tratamiento Triclabendazol (ingerir con alimentos ricos en grasas) 10mg/Kg/d x2d 15 mg/Kg/d 2 dosis.

GRACIAS

DR. LUIS ZUIGA VILLACRESIS GUTIERREZ