Лабораторные методы Лабораторные методы функциональной функциональной

диагностики печенидиагностики печени

НАСКОЛЬКО МЫ НАСКОЛЬКО МЫ ВООРУЖЕНЫ?ВООРУЖЕНЫ?

Лабораторные методы Лабораторные методы функциональной функциональной

диагностики печенидиагностики печени

НАСКОЛЬКО МЫ НАСКОЛЬКО МЫ ВООРУЖЕНЫ?ВООРУЖЕНЫ?

Украинская медицинская Украинская медицинская стоматологическая академия, г. Полтавастоматологическая академия, г. Полтава

профессорпрофессор Скрыпник И.Н.Скрыпник И.Н. – – зав.кафедрой внутренней медицины №1зав.кафедрой внутренней медицины №1

XIVXIV Национальная школа Национальная школа гастроэнтерологов и гепатологов Украиныгастроэнтерологов и гепатологов Украины

Киев, 5 апреля 2012 г.Киев, 5 апреля 2012 г.

Маркеры повреждения печениМаркеры повреждения печениМаркеры повреждения печениМаркеры повреждения печени

Ал АТАл АТ и и Ас АТ Ас АТ – маркеры цитолитического синдрома– маркеры цитолитического синдрома

ОВГ ↑ Ал АТ в 20-50 раз в первые дни до желтухиОВГ ↑ Ал АТ в 20-50 раз в первые дни до желтухиХВГС ↑ Ал АТ в 5-10 разХВГС ↑ Ал АТ в 5-10 разНАСГ ↑ до 3-х нормНАСГ ↑ до 3-х норм К. Хиггинс, 2010К. Хиггинс, 2010

ПриПри

Недостаток Недостаток – Ал АТ и Ас АТ распределены неравномерно: – Ал АТ и Ас АТ распределены неравномерно: в перипортальной зоне выше, чем в центре долек.в перипортальной зоне выше, чем в центре долек.

αα-глутатион--глутатион-SS-трансфераза-трансфераза ( (αα--GSGSТ)Т)Высокая концентрация в центре долек и перипортальной Высокая концентрация в центре долек и перипортальной зоне.зоне.Центр дольки очень чувствителен к повреждению Центр дольки очень чувствителен к повреждению (вирусный гепатит, гепатотоксичность, отторжение (вирусный гепатит, гепатотоксичность, отторжение трансплантата)трансплантата)

αα--GSGSТТ – более чувствительный индикатор – более чувствительный индикатор острого повреждения гепатоцитов острого повреждения гепатоцитов по сравнению с Ал АТ и Ас АТпо сравнению с Ал АТ и Ас АТ

Гиалуроновая кислотаГиалуроновая кислота

ВМС – гликозаминогликанВМС – гликозаминогликан

при ЦП уровень коррелирует со стадией фиброза;при ЦП уровень коррелирует со стадией фиброза; коррелирует с гистологическими изменениями коррелирует с гистологическими изменениями лучше, чем АлАТ, АсАТ, ЩФ и билирубин;лучше, чем АлАТ, АсАТ, ЩФ и билирубин; ранний маркер токсического повреждения печени ранний маркер токсического повреждения печени

(этанол, бактериальные ЛПС) – изменения(этанол, бактериальные ЛПС) – изменениясинусоидальных клеток предшествуют синусоидальных клеток предшествуют повреждению гепатоцитовповреждению гепатоцитов

Глутаматдегидрогеназа (ГлДГ)Глутаматдегидрогеназа (ГлДГ) Маркер центролобулярных некрозов. Маркер центролобулярных некрозов. Содержится только в митохондриях, max. Содержится только в митохондриях, max.

активность в перивенозных гепатоцитах ацинуса.активность в перивенозных гепатоцитах ацинуса.

Синтетическая функция печениСинтетическая функция печени факторы свертывания, синтезируемые в печени, с факторы свертывания, синтезируемые в печени, с

коротким периодом полураспада в плазме (фактор VII):коротким периодом полураспада в плазме (фактор VII):

►ПТВ по Квику (зависит от I, II, V, VII и X факторов);ПТВ по Квику (зависит от I, II, V, VII и X факторов);►↑↑ ПТВ не только ПТВ не только ↓ ↓ синтет. функции, но и всасываниясинтет. функции, но и всасывания вит.К при холестазе;вит.К при холестазе;

холинэстераза (α2 -глобулин) холинэстераза (α2 -глобулин) ►синтез в рибосомах зернистой ЭПС гепатоцитов синтез в рибосомах зернистой ЭПС гепатоцитов Т ½ в крови 10 дней. Т ½ в крови 10 дней. ►↓↓ ХЭ – отражает тяжесть течения (важный ХЭ – отражает тяжесть течения (важный прогностический фактор);прогностический фактор);

альбумин:альбумин:►низкая чувствительность и специфичность:низкая чувствительность и специфичность:►высокая резервная возможность: высокая резервная возможность: ↓↓ синтеза синтеза →→↑↑ егоего распада.распада.

Маркеры холестазаМаркеры холестаза ↑↑ конъюгированных желчных кислот в сыворотке конъюгированных желчных кислот в сыворотке щелочная фосфатазащелочная фосфатаза 5-нуклеотидаза5-нуклеотидаза лейцинаминопептидазалейцинаминопептидаза ГГТПГГТПЩФ, 5-НТ, ГГТП могут ЩФ, 5-НТ, ГГТП могут ↑↑ при поражении паренхимы при поражении паренхимы печени без холестаза.печени без холестаза.

Чувствит. ГГТП при холестазе ↑ в 9 Чувствит. ГГТП при холестазе ↑ в 9 раз, чем ЛАП и в 6 раз ↑ ЩФ. раз, чем ЛАП и в 6 раз ↑ ЩФ.

ЛАП – самый высокоспец.ферментЛАП – самый высокоспец.фермент

По лабораторным параметрам отличить По лабораторным параметрам отличить внутри- и внепечен.холестаз невозможновнутри- и внепечен.холестаз невозможно

ПСХПСХoverlap-синдромoverlap-синдром

Иммунологическая диагностикаИммунологическая диагностикаИммунологическая диагностикаИммунологическая диагностикаАутоиммунные Аутоиммунные заболевания печени:заболевания печени:

АИГАИГПБЦПБЦ

Диагностические маркерыДиагностические маркерыДиагностические маркерыДиагностические маркеры ANAANA ( (у 70-80% б- х АИГ-1у 70-80% б- х АИГ-1)). Крайняя гетерогенность, . Крайняя гетерогенность,

реагируют с ДНК, т-РНК, гистонами.реагируют с ДНК, т-РНК, гистонами. SMASMA (антитела к гладкой мускулатуре) (антитела к гладкой мускулатуре)

– – ↑↑ при АИГ (70%), но не при люпус-гепатите. при АИГ (70%), но не при люпус-гепатите. ↓↓ титра при иммуносупрес. терапии титра при иммуносупрес. терапии – не является прогностическим маркером.– не является прогностическим маркером.

анти-LKM-1 (антитела к микросомам печени и анти-LKM-1 (антитела к микросомам печени и почек)почек) – диагностический маркер АИГ-2. – диагностический маркер АИГ-2.

анти-SLA /LPанти-SLA /LP (антитела к растворимому антигену (антитела к растворимому антигену печени/ПЖ)печени/ПЖ) – исключительно при АИГ – исключительно при АИГ (выявляется у 10-30% б-х с АИГ, но прогностич. (выявляется у 10-30% б-х с АИГ, но прогностич. достоверность 100%). достоверность 100%). Определяется у 33% серонегативных больных Определяется у 33% серонегативных больных по всем обычным антителам.по всем обычным антителам.

pANCApANCA ((антинейтрофильные цитоплазматические антинейтрофильные цитоплазматические антителаантитела)).. При ПСХ в 50-80% случаев. При ПСХ в 50-80% случаев.

АМА М2 (антимитохондриальные антитела)АМА М2 (антимитохондриальные антитела) – к антигену внутренней мембраны– к антигену внутренней мембраны

►чувствительность 90% для ПБЦчувствительность 90% для ПБЦ

►признак «преклинического» ПБЦ (10-15%); признак «преклинического» ПБЦ (10-15%);

Диагностические маркерыДиагностические маркерыДиагностические маркерыДиагностические маркеры

Металлопротеиды группы железаМеталлопротеиды группы железа трансферрин - ↑ насыщение железом трансферрина трансферрин - ↑ насыщение железом трансферрина

(гемохроматоз)(гемохроматоз) ферритин - депонирующий белок (постоянство ферритин - депонирующий белок (постоянство FeFe в в

клетке). клетке). ↑ ↑ - при гемохроматозе, ГЦК, циррозе- при гемохроматозе, ГЦК, циррозе

Металлопротеиды группы медиМеталлопротеиды группы меди 90% 90% CuCu2+ - связь с церулоплазмином2+ - связь с церулоплазмином 10% - с альбуминами10% - с альбуминами Гепатоцеребральная дистрофия - ↓ церулоплазмина Гепатоцеребральная дистрофия - ↓ церулоплазмина

(80%)(80%)

Гамма-глобулиныГамма-глобулины - - Ig 5 Ig 5 классов классов (A, G, D, E,M)(A, G, D, E,M)

αα-- фетопротеин фетопротеин - маркер регенерации и - маркер регенерации и опухолевого ростаопухолевого роста

ЩФЩФ – печеночная и костная фракции. – печеночная и костная фракции.↑ ЩФ одновременно с ↑ ГГТП ↑ ЩФ одновременно с ↑ ГГТП – гепатобилиарный генез.– гепатобилиарный генез. ↑ ЩФ при Ν билирубине – амилоидоз, лейкемия. ↑ ЩФ при Ν билирубине – амилоидоз, лейкемия.

ГГТПГГТП – холестатическое и паренхиматозное поражение – холестатическое и паренхиматозное поражение↑ ГГТП и АсАТ / АлАТ > 2 ↑ ГГТП и АсАТ / АлАТ > 2 – алкогольное поражение– алкогольное поражение– лекарственное поражение– лекарственное поражение

Серологические маркерыСерологические маркерыСерологические маркерыСерологические маркеры

Молекулярные Молекулярные методы гибридизацииметоды гибридизации

Молекулярные Молекулярные методы гибридизацииметоды гибридизации

определение антигенов и антител (ВГ А, В, С, D)определение антигенов и антител (ВГ А, В, С, D)методом ИФАметодом ИФА

DNA HBV DNA HBV - качественно- качественно RNA HCV RNA HCV - количественно (уровень виремии).- количественно (уровень виремии).

CITO TEST HBV Combo – CITO TEST HBV Combo – иммунохроматографический тест для иммунохроматографический тест для определения:определения:

1.1. Поверхностного антигена ВГВ Поверхностного антигена ВГВ HBsAgHBsAg;;

2.2. Поверхностного антитела ВГВ Поверхностного антитела ВГВ ННBsAbBsAb;;

3.3. Антитела нуклеокапсидной Антитела нуклеокапсидной оболочки:оболочки: сердцевинные антитела ВГВ сердцевинные антитела ВГВ

HBcAbHBcAb;; его растворимую форму его растворимую форму

HBeAbHBeAb););4.4. Антиген нуклеокапсидной Антиген нуклеокапсидной

оболочки (растворимая форма) оболочки (растворимая форма) HBeAgHBeAg

вв сыворотке, плазмесыворотке, плазмеТочность, специфичность, Точность, специфичность, чувствительность - до чувствительность - до 99%99%

CITO TEST HBV ComboCITO TEST HBV ComboCITO TEST HBV ComboCITO TEST HBV Combo

Количественное исследование Количественное исследование функции печенифункции печени

Количественное исследование Количественное исследование функции печенифункции печени

Диагностическая ценность – на ранних стадиях Диагностическая ценность – на ранних стадиях в динамике позволяет контролировать лечение в динамике позволяет контролировать лечение и судить о прогнозе, не имеет диагност. значенияи судить о прогнозе, не имеет диагност. значения

Локализация Локализация СубстратСубстрат ФункцияФункция

Цитозоль Галактоза Галактокиназа(фосфорилирование)

Микросомы (система цитохром Р 450)

Аминопирин N – деметилирование

Кофеин N – деметилирование

Лидокаин N – деэтилирование

Антипирин(Т½ = 30 ч) гидроксилирование

Плазматическая мембрана

Гликопротеинс концевым

остатком галактозы

Асиалоглико-протеиновый

рецептор

Ш.Шерлок, Д.Дули, 2002Ш.Шерлок, Д.Дули, 2002

L-аргининаминогидролаза L-аргининаминогидролаза – гидролизует L-аргинин до орнитина и мочевины.– гидролизует L-аргинин до орнитина и мочевины.Аргиназа 1 – синтез преимущественно в печени.Аргиназа 1 – синтез преимущественно в печени.

Диагностическая ценность:Диагностическая ценность:► маркер ранних стадий повреждения печени;маркер ранних стадий повреждения печени;► оценка процессов детоксикации аммония через оценка процессов детоксикации аммония через

уреазный цикл;уреазный цикл;► ↑↑ после операции – критерий восстановления после операции – критерий восстановления

функции печени более ранний и чувствительный,функции печени более ранний и чувствительный,

чем АлАТ и АсАТ.чем АлАТ и АсАТ.

АргиназаАргиназаАргиназаАргиназа

Детоксикационная функция печениДетоксикационная функция печени1313С-метацетиновый тестС-метацетиновый тест

деметилированиедеметилированиеМеченый Меченый 1313С-метацетин С-метацетин

декарбоксилированиедекарбоксилирование

Интенсивность выделения Интенсивность выделения 1313СОСО22 через легкие - функц. через легкие - функц. состояние ферментных систем гепатоцитовсостояние ферментных систем гепатоцитов

Суммарная Суммарная концентрация концентрация 1313СОСО2 2

к 120к 120 мин мин, %, %

Интерпретация Интерпретация результатарезультата

> 35% Стимулированная функция печени

> 20 - 30% Норм. функция, МФГ = 100%

10-20% Умеренное ↓ функции, МФГ = 50-100%

2-10% Выраженное ↓ с циррозом, МФГ=20-50%

< 2% Тяжелое ↓ ф-ции с циррозом, МФГ <20%

Чувствительность и специфичность > 90%Чувствительность и специфичность > 90%

Р450

типирование генов HLA типирование генов HLA При При HLA DR3 HLA DR3 гаплотипе манифест АИГ гаплотипе манифест АИГ раньше, а частота неэффективного лечения и раньше, а частота неэффективного лечения и рецидивов выше, чем с типом рецидивов выше, чем с типом DR4DR4 UGT1A1 (UDP-glycosyltransferase 1 family, UGT1A1 (UDP-glycosyltransferase 1 family,

polypeptide A1 gene) – количество ТА polypeptide A1 gene) – количество ТА повторов в промоторной области гена при повторов в промоторной области гена при синдроме Жильбера.синдроме Жильбера.В норме 6 повторов в промоторной области.В норме 6 повторов в промоторной области.↑↑ количества повторовколичества повторов ↓↓ активность активность UGT1A1UGT1A1

Генетические исследования:Генетические исследования:Генетические исследования:Генетические исследования:

1.1. Морфологическая оценка Морфологическая оценка - Metavir, Knodell, Is- Metavir, Knodell, Ishhak.ak.

Нет четкого разграничения Нет четкого разграничения между критериями оценки фиброза между критериями оценки фиброза

и выраженностью некровоспалит. реакции (ИГА).и выраженностью некровоспалит. реакции (ИГА).

Недостаток – субъективная оценка, Недостаток – субъективная оценка, зависящая от опыта и квалификации зависящая от опыта и квалификации

патоморфолога.патоморфолога.

Диагностика и оценка фиброзаДиагностика и оценка фиброзаДиагностика и оценка фиброзаДиагностика и оценка фиброза

2.2. Сывороточные маркеры фиброза: Сывороточные маркеры фиброза: энзимы, участвующие в синтезе внеклеточного энзимы, участвующие в синтезе внеклеточного

матрикса (лизил-, пролилгидроксилаза);матрикса (лизил-, пролилгидроксилаза);молекулы ВМК – гиалуроновая кислота, коллаген молекулы ВМК – гиалуроновая кислота, коллаген

IV и VI типа, ламинин;IV и VI типа, ламинин;предшественники зрелых форм коллагена предшественники зрелых форм коллагена

– пропептид коллагена IV типа, аминотерминальный – пропептид коллагена IV типа, аминотерминальный пропептид ІІІ проколлаген;пропептид ІІІ проколлаген;

энзимы, участвующие в регуляции деградации ВКМ энзимы, участвующие в регуляции деградации ВКМ – матриксная металлопротеиназа (ММП-2, ТИМП-1);– матриксная металлопротеиназа (ММП-2, ТИМП-1);

генетический полиморфизм генов, кодирующих TGF-генетический полиморфизм генов, кодирующих TGF-β1, ММП-1, ТИМП-1, промоторов IL-10 и TNF-α (ПБЦ).β1, ММП-1, ТИМП-1, промоторов IL-10 и TNF-α (ПБЦ).

3.3. Непрямые маркеры:Непрямые маркеры:фиброТест – 5 биомаркеровфиброТест – 5 биомаркеровфиброМакс – 9 биомаркеровфиброМакс – 9 биомаркеров

Диагностика и оценка фиброзаДиагностика и оценка фиброзаДиагностика и оценка фиброзаДиагностика и оценка фиброза

Компонент базальной мембраны:Компонент базальной мембраны: связан с ростом фиброзных депозитов в ней;связан с ростом фиброзных депозитов в ней; отражает активность болезни (гепатоцеллюлярные отражает активность болезни (гепатоцеллюлярные повреждения и дисфункции);повреждения и дисфункции); важная роль в регенерации лобулярной структуры.важная роль в регенерации лобулярной структуры.

Уровень коллагена IV: Уровень коллагена IV: ↑↑ соответственно степени фиброза:соответственно степени фиброза: ↓↓ при лечении IFN при гепатите С – критерий оценки при лечении IFN при гепатите С – критерий оценки ПВТ;ПВТ; ↑↑ при АБП и ГЦК.при АБП и ГЦК.

Коллаген IV в сывороткеКоллаген IV в сывороткеКоллаген IV в сывороткеКоллаген IV в сыворотке

Показания – диффузные поражения печениПоказания – диффузные поражения печени ((АИГ, гемохроматоз, оверлап-синдромАИГ, гемохроматоз, оверлап-синдром))

Частота тяжелых осложнений 0,1%.Частота тяжелых осложнений 0,1%.

Диагн. точность биоптатов зависит от его Диагн. точность биоптатов зависит от его

размеров.размеров.

Необходимо изучить 5 портальных полей Необходимо изучить 5 портальных полей в 15-20 срезах.в 15-20 срезах.

Пункционная биопсия Пункционная биопсия – «золотой стандарт»– «золотой стандарт»

Пункционная биопсия Пункционная биопсия – «золотой стандарт»– «золотой стандарт»

FibroTestFibroTestFibroTestFibroTest

АЛТАЛТ

АСТАСТ

ТриглицеридыТриглицериды

ХолестеринХолестерин

ГлюкозаГлюкоза

вес, роствес, рост

FibroMAXFibroMAXFibroMAXFibroMAX

возраст, пол возраст, пол

Альфа-2Альфа-2макроглобулинмакроглобулин

Общий билирубинОбщий билирубин

ГГТГГТ

Аполипопротеин A1Аполипопротеин A1

ГаптоглобинГаптоглобин

0

20

40

60

80

100

1-я 2-я 3-я 4-я

Чувствительность Специфичность

Диагностическая точность Диагностическая точность фибротеста, %фибротеста, %

Диагностическая точность Диагностическая точность фибротеста, %фибротеста, %

Стадия фиброзаСтадия фиброза

%%

In Situ In Situ In Serum: In Serum: ActiTestActiTestIn Situ In Situ In Serum: In Serum: ActiTestActiTest

Imbert-Bismut, Lancet 2001Imbert-Bismut, Lancet 2001

Поражение печениПоражение печени

Патогенез фиброзаПатогенез фиброза

Активированные Активированные звездчатые клеткизвездчатые клетки

Альфа2макроглобулинАльфа2макроглобулин

Общий билирубинОбщий билирубин

ГГТГГТ

Аполипопротеин A1Аполипопротеин A1

ГаптоглобинГаптоглобин

+ возраст и пол + возраст и пол

+ АЛТ+ АЛТ

AshTestAshTestAshTestAshTestоценка алкогольного оценка алкогольного стеатогепатита (АСГ) у людей, стеатогепатита (АСГ) у людей, злоупотребляющих алкоголемзлоупотребляющих алкоголем

Интерпретация шкалы:Интерпретация шкалы:

– H0 : АСГ отсутствуетH0 : АСГ отсутствует

– H1 : минимальный АСГH1 : минимальный АСГ

– H2 : значительный АСГH2 : значительный АСГ

– H3 : высокий АСГH3 : высокий АСГ

Подтверждено при чрезмерном Подтверждено при чрезмерном употреблении алкоголяупотреблении алкоголя

5-тилетняя прогностическая ценность 5-тилетняя прогностическая ценность сравнения сравнения FibroTest FibroTest с биопсией с биопсией печени и другими показателямипечени и другими показателями

5-тилетняя прогностическая ценность 5-тилетняя прогностическая ценность сравнения сравнения FibroTest FibroTest с биопсией с биопсией печени и другими показателямипечени и другими показателями

AUROC для выживания без связанных с ВГС осложненийAUROC для выживания без связанных с ВГС осложнений

FibroTest показал лучшую 5-тиFibroTest показал лучшую 5-ти летнюю прогностическую летнюю прогностическую ценность по сравнению с биопсией печени, а также ценность по сравнению с биопсией печени, а также показателями Child-Pugh, APRI и Forns.показателями Child-Pugh, APRI и Forns.FibroTest является точным биомаркером хронического FibroTest является точным биомаркером хронического гепатита С и был подтвержден в трех стадиях выраженности гепатита С и был подтвержден в трех стадиях выраженности заболевания:заболевания:

FibroTest 0,96

Биопсия 0,91 P=0.01Pugh 0,80 P=0.006APRI 0,82 P=0.03Forns 0,86 P=0.04

AUROCAUROCAUROCAUROC

минимальнаяминимальная ( (зеленая зоназеленая зона, FT 0.00-0.32), , FT 0.00-0.32), умереннаяумеренная ( (оранжевая зонаоранжевая зона, FT 0.32-0.58), , FT 0.32-0.58), высокаявысокая ( (красная зонакрасная зона, FT 0.58-1.00)., FT 0.58-1.00).

минимальнаяминимальная ( (зеленая зоназеленая зона, FT 0.00-0.32), , FT 0.00-0.32), умереннаяумеренная ( (оранжевая зонаоранжевая зона, FT 0.32-0.58), , FT 0.32-0.58), высокаявысокая ( (красная зонакрасная зона, FT 0.58-1.00)., FT 0.58-1.00).

1.1. Современные методы лабораторной Современные методы лабораторной диагностики позволяют своевременно диагностики позволяют своевременно установить диагноз, что целесообразно установить диагноз, что целесообразно проводить в комплексе проводить в комплексе с инструментальными методами.с инструментальными методами.

2.2. Будущее за биохимическими, Будущее за биохимическими, молекулярными, ИФА и ПЦР методами, молекулярными, ИФА и ПЦР методами, открывающими перспективы новых путей открывающими перспективы новых путей неинвазивной диагностики неинвазивной диагностики и новые возможности воздействия и новые возможности воздействия на патогенетические механизмы развитияна патогенетические механизмы развития

ВЫВОДЫВЫВОДЫ : :ВЫВОДЫВЫВОДЫ : :