112315560 asuhan keperawatan gawat darurat pada klien dengan ckd
TRANSCRIPT
GAGAL GINJAL KRONIS
( CHRONIC KIDNEY DESEASE )
A. PENDAHULUAN
Ada beberapa definisi yang dikemukakan para ahli tentang Gagal Ginjal Kronis atau
Cronik Kidney Desease antara lain :
1. Gagal Ginjal kronik adalah gangguan fungsi ginjal yang progresif dan ireversible,
yang menyebabkan kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme
dan keseimbangan cairan maupun elektrolit, sehingga timbul uremia (retensi urea
dan sampah nitrogen lain dalam darah (KMB, Vol 2)
2. Gagal ginjal kronis adalah suatu sindrom klinis yang disebabkan penurunan fungsi
ginjal yang bersifat menahun, berlangsung progresif dan cukup lanjut, hal ini terjadi
bila laju filtrasi glomerular kurang dari 50 mL/min. (Suyono, et al, 2001)
3. Gagal ginjal kronis merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan
irreversibel dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme
dan keseimbangan cairan dan elektrolit sehingga terjadi uremia. (Smeltzer & Bare,
2001)
B. ETIOLOGI
Penyebab dari gagal ginjal kronis antara lain :
1. Infeksi : pielonefritis kronis, glomerulonefritis
2. Penyakit vaskuler hipertensif sepetri nefrosklerosis benigna, nefroskleroris maligna,
stenosis arteri renalis.
3. Penyakit kongenital dan herediter (penyakit ginjal polikistik, asidosis tubulus ginjal)
4. Penyakit metabolik (DM, gout, hiperparatiroidisme)
5. Nefropati toksik
6. Nefropati obstruktif : penyalahgunaan analgesic, kalkuli, neoplasma, hipertropi
prostate dan striktur uretra(Price & Wilson, 1994) dan (Musliha, 2010)
1
C. PATOFISIOLOGI
1. Sudut pandang Tradisional, mengatakan bahwa semua unit nefron telah terserang
panyakit namun dalam stadium yang berbeda-beda dan bagian spesifik dari nefron
yang berkaitan dengan fungsi-fungsi tentu saja dapat benar-benar rusak atau berubah
strukturnya, misalnya lesi organik pada medulla akan merusak susunan anatomik
dari lengkung henle.
2. Pendekatan Hipotesis Bricker atau hipotesis nefron yang utuh, berpendapat bahwa
bila nefron terserang penyakit maka seluruh unitnya akan hancur, namun sisa nefron
yang masih utuh tetap bekerja normal. Uremia akan timbul bila jumlah nefron yang
sudah sedemikian berkurang sehingga keseimbangan cairan dan elektrolit tidak
dapat dipertahankan lagi.
Adaptasi penting dilakukan oleh ginjal sebagai respon terhadap ancaman ketidak
seimbangan cairan dan elektrolit. Sisa nefron yang ada mengalami hipertrofi dalam
usahanya untuk melaksanakan seluruh beban kerja ginjal, terjadi peningkatan
percepatan filtrasi, beban solute dan reabsorbsi tubulus dalam setiap nefron yang
terdapat dalam ginjal turun dibawah normal. Mekanisme adaptasi ini cukup berhasil
dalam mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh hingga tingkat fungsi
ginjal yang rendah. Namun akhirnya kalau 75 % massa nefron telah hancur, maka
kecepatan filtrasi dan beban solute bagi setiap nefron sedemikian tinggi sehingga
keseimbangan glomerolus-tubulus tidak dapat lagi dipertahankan. Fleksibilitas baik
pada proses eskresi maupun konsentrasi solute dan air menjadi berkurang. (Musliha,
2010)
Gagal ginjal kronis selalu berkaitan dengan penurunan progresif GFR. Stadium
gagal ginjal kronis didasarkan pada tingkat GFR(Glomerular Filtration Rate) yang
tersisa dan mencakup :
a. Penurunan cadangan ginjal; Yang terjadi bila GFR turun 50% dari normal
(penurunan fungsi ginjal), tetapi tidak ada akumulasi sisa metabolic. Nefron yang
sehat mengkompensasi nefron yang sudah rusak, dan penurunan kemampuan
mengkonsentrasi urin, menyebabkan nocturia dan poliuri. Pemeriksaan CCT 24 jam
diperlukan untuk mendeteksi penurunan fungsi
2
b. Insufisiensi ginjal; Terjadi apabila GFR turun menjadi 20 – 35% dari normal.
Nefron-nefron yang tersisa sangat rentan mengalami kerusakan sendiri karena
beratnya beban yang diterima. Mulai terjadi akumulai sisa metabolic dalam darah
karena nefron yang sehat tidak mampu lagi mengkompensasi. Penurunan respon
terhadap diuretic, menyebabkan oliguri, edema. Derajat insufisiensi dibagi menjadi
ringan, sedang dan berat, tergantung dari GFR, sehingga perlu pengobatan medis
c. Gagal ginjal; yang terjadi apabila GFR kurang dari 20% normal.
d. Penyakit gagal ginjal stadium akhir; Terjadi bila GFR menjadi kurang dari 5% dari
normal. Hanya sedikit nefron fungsional yang tersisa. Di seluruh ginjal ditemukan
jaringan parut dan atrofi tubuluS. Akumulasi sisa metabolic dalam jumlah banyak
seperti ureum dan kreatinin dalam darah. Ginjal sudah tidak mampu
mempertahankan homeostatis dan pengobatannya dengan dialisa atau penggantian
ginjal. (Corwin, 1994)
D. MANIFESTASI KLINIK
1. Kardiovaskuler
- Hipertensi, gagal jantung kongestif, udema pulmoner, perikarditis
- Pitting edema (kaki, tangan, sacrum)
- Edema periorbital
- Friction rub pericardial
- Pembesaran vena leher
2. Dermatologi
- Warna kulit abu-abu mengkilat
- Kulit kering bersisik
- Pruritus
- Ekimosis
- Kuku tipis dan rapuh
- Rambut tipis dan kasar
3. Pulmoner
- Krekels
- Sputum kental dan liat
3
- Nafas dangkal
- Pernafasan kussmaul
4. Gastrointestinal
- Anoreksia, mual, muntah, cegukan
- Nafas berbau ammonia
- Ulserasi dan perdarahan mulut
- Konstipasi dan diare
- Perdarahan saluran cerna
5. Neurologi
- Tidak mampu konsentrasi
- Kelemahan dan keletihan
- Konfusi/ perubahan tingkat kesadaran
- Disorientasi
- Kejang
- Rasa panas pada telapak kaki
- Perubahan perilaku
6. Muskuloskeletal
- Kram otot
- Kekuatan otot hilang
- Kelemahan pada tungkai
- Fraktur tulang
- Foot drop
7. Reproduktif
- Amenore
- Atrofi testekuler
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium :
- Laboratorium darah : BUN, Kreatinin, elektrolit (Na, K, Ca, Phospat),
Hematologi (Hb, trombosit, Ht, Leukosit), protein, antibody (kehilangan protein
dan immunoglobulin)
4
- Pemeriksaan Urin : Warna, PH, BJ, kekeruhan, volume, glukosa, protein,
sedimen, SDM, keton, SDP, TKK/CCT
2. Pemeriksaan EKG :
Untuk melihat adanya hipertropi ventrikel kiri, tanda perikarditis, aritmia, dan
gangguan elektrolit (hiperkalemi, hipokalsemia)
3. Pemeriksaan USG :
Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal korteks ginjal, kepadatan parenkim ginjal,
anatomi system pelviokalises, ureter proksimal, kandung kemih serta prostate
4. Pemeriksaan Radiologi :
Renogram, Intravenous Pyelography, Retrograde Pyelography, Renal
Aretriografi dan Venografi, CT Scan, MRI, Renal Biopsi, pemeriksaan rontgen
dada, pemeriksaan rontgen tulang, foto polos abdomen
5. Identifikasi perjalanan penyakit :
Progresifitas penurunan fungsi ginjal, ureum kreatinin, Clearence Creatinin test
(CCT) :
140 – Umur x BB (kg)
CCT =
72 x Kreatinin serum
F. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan terhadap gagal ginjal meliputi :
1. Restriksi konsumsi cairan, protein, dan fosfat.
2. Obat-obatan : diuretik untuk meningkatkan urinasi; alumunium hidroksida untuk
terapi hiperfosfatemia; anti hipertensi untuk terapi hipertensi serta diberi obat yang
dapat menstimulasi produksi RBC seperti epoetin alfa bila terjadi anemia.
3. Dialisis
4. Transplantasi ginjal (Reeves, Roux, Lockhart, 2001)
G. KOMPLIKASI
Komplikasi yang mungkin timbul akibat gagal ginjal kronis antara lain :
1. Hiperkalemia
5
2. Perikarditis
3. Hipertensi
4. Anemia
5. Penyakit tulang (Smeltzer & Bare, 2001)
H. ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Asuhan keperawatan gawat darurat adalah rangkaian kegiatan praktek keperawatan
kegawatdaruratan yang diberikan pada klien oleh perawat yang berkompeten untuk
memberikan asuhan keperawatan di ruang gawat darurat. Asuhan keperawatan diberikan
untuk mengatasi masalah secara bertahap maupun mendadak.
Asuhan keperawatan di ruang gawat darurat seringkali dipengaruhi oleh karakteristik
ruang gawat darurat itu sendiri, sehingga dapat menimbulkan asuhan keperawatan
spesifik yang sesuai dengan keadaan ruangan.
Karakteristik unik dari ruangan gawat darurat yang dapat mempengaruhi sistem
asuhan keperawatan antara lain :
1. Kondisi kegawatan seringkali tidak terprediksi, baik kondisi klien dan jumlah klien
yang datang ke ruang gawat darurat.
2. Keterbatasan sumber daya dan waktu.
3. Pengkajian, diagnosis dan tindakan keperawatan diberikan untuk seluruh usia,
seringkali dengan data dasar yang sangat terbatas.
4. Jenis tindakan yang diberikan merupakan tindakan yang memerlukan kecepatan dan
ketepatan yang tinggi.
5. Adanya saling ketergantungan yang tinggi antara profesi kesehatan yang bekerja di
ruang gawat darurat.
Berdasarkan kondisi di atas, prinsip umum asuhan keperawatan yang diberikan oleh
perawat di ruang gawat darurat meliputi :
1. Penjaminan keselamatan diri perawat dan klien yang terjaga : perawat harus
menerapkan prinsip Universal Precaution dan mencegah penyebab infeksi.
2. Perawat bersikap cepat dan tepat dalam melakukan triase, menentukan diagnosa
keperawatan, tindakan keperawatan dan evaluasi yang berkelanjutan.
6
3. Tindakan keperawatan meliputi resusitasi dan stabilisasi diberikan untuk mengatasi
masalah biologi dan psikososial klien.
4. Penjelasan dan pendidikan kesehatan untuk klien dan keluarga diberikan untuk
menurunkan kecemasan dan meningkatkan kerjasama klien-perawat.
5. Sistem monitoring kondisi klien harus dapat dijalankan.
6. Sistem dokumentasi yang dipakai dapat digunakan secara mudah dan cepat.
7. Penjaminan tindakan keperawatan secara etik dan legal keperawatan perlu dijaga.
Berikut penjabaran proses keperawatan yang merupakan panduan Asuhan
Keperawatan di ruangan gawat darurat dengan contoh proses keperawatan klien gawat
darurat.
I. PENGKAJIAN
a. Standar
Perawat gawat darurat harus melakukan pengkajian fisik dan psikososial di
awal dan secara berkelanjutan untuk mengetahui masalah keperawatan klien
dalam lingkup kegawatdaruratan.
b. Keluaran
Adanya pengkajian keperawatan yang terdokumentasi untuk setiap klien
gawat darurat.
c. Proses
Pengkajian merupakan pendekatan sistematik untuk mengidentifikasi
masalah keperawatan gawat darurat. Proses pengkajian terbagi dua :
1. Pengkajian Primer (primary survey)
Pengkajian cepat untuk mengidentifikasi dengan segera masalah
aktual/potensial dari kondisi life threatning (berdampak terhadap
kemampuan pasien untuk mempertahankan hidup). Pengkajian tetap
berpedoman pada inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi jika hal tersebut
memungkinkan.
Prioritas penilaian dilakukan berdasarkan :
A = Airway dengan kontrol servikal
Kaji :
- Bersihan jalan nafas
7
- Adanya/tidaknya sumbatan jalan nafas
- Distress pernafasan
- Tanda-tanda perdarahan di jalan nafas, muntahan, edema laring
B = Breathing dan ventilasi
Kaji :
- Frekuensi nafas, usaha dan pergerakan dinding dada
- Suara pernafasan melalui hidung atau mulut
- Udara yang dikeluarkan dari jalan nafas
C = Circulation
Kaji :
- Denyut nadi karotis
- Tekanan darah
- Warna kulit, kelembaban kulit
- Tanda-tanda perdarahan eksternal dan internal
D = Disability
Kaji :
- Tingkat kesadaran
- Gerakan ekstremitas
- GCS atau pada anak tentukan respon A = alert, V = verbal, P =
pain/respon nyeri, U = unresponsive.
- Ukuran pupil dan respon pupil terhadap cahaya.
E = Eksposure
Kaji :
- Tanda-tanda trauma yang ada.
2. Pengkajian Sekunder (secondary survey)
Pengkajian sekunder dilakukan setelah masalah ABC yang ditemukan
pada pengkajian primer diatasi. Pengkajian sekunder meliputi pengkajian
obyektif dan subyektif dari riwayat keperawatan (riwayat penyakit sekarang,
riwayat penyakit terdahulu, riwayat pengobatan, riwayat keluarga) dan
pengkajian dari kepala sampai kaki.
a. Pengkajian Riwayat Penyakit :
8
Komponen yang perlu dikaji :
- Keluhan utama dan alasan pasien datang ke rumah sakit
- Lamanya waktu kejadian samapai dengan dibawa ke rumah sakit
- Tipe cedera, posisi saat cedera dan lokasi cedera
- Gambaran mekanisme cedera dan penyakit yang ada (nyeri)
- Waktu makan terakhir
- Riwayat pengobatan yang dilakukan untuk mengatasi sakit sekarang,
imunisasi tetanus yang dilakukan dan riwayat alergi klien.
Metode pengkajian :
1) Metode yang sering dipakai untuk mengkaji riwayat klien :
S (signs and
symptoms)
A (Allergis)
M (medications)
P (pertinent past
medical hystori)
L (last oral intake
solid
or liquid)
E (event leading to
injury or illnes)
:
:
:
:
:
:
tanda dan gejala yang diobservasi dan
dirasakan klien
alergi yang dipunyai klien
tanyakan obat yang telah diminum klien
untuk mengatasi nyeri
riwayat penyakit yang diderita klien
makan/minum terakhir; jenis makanan,
ada penurunan atau peningkatan
kualitas makan
pencetus/kejadian penyebab keluhan
2) Metode yang sering dipakai untuk mengkaji nyeri :
P (provoked)
Q (quality)
R (radian)
:
:
:
pencetus nyeri, tanyakan hal yang
menimbulkan dan mengurangi nyeri
kualitas nyeri
arah penjalaran nyeri
9
S (severity)
T (time)
:
:
skala nyeri ( 1 – 10 )
lamanya nyeri sudah dialami klien
b. Tanda-tanda vital dengan mengukur :
- Tekanan darah
- Irama dan kekuatan nadi
- Irama, kedalaman dan penggunaan otot bantu pernafasan
- Suhu tubuh
c. Pengkajian Head to Toe yang terfokus, meliputi :
1) Pengkajian kepala, leher dan wajah
- Periksa rambut, kulit kepala dan wajah
Adakah luka, perubahan tulang kepala, wajah dan jaringan lunak,
adakah perdarahan serta benda asing.
- Periksa mata, telinga, hidung, mulut dan bibir
Adakah perdarahan, benda asing, kelainan bentuk, perlukaan atau
keluaran lain seperti cairan otak.
- Periksa leher
Nyeri tulang servikal dan tulang belakang, trakhea miring atau
tidak, distensi vena leher, perdarahan, edema dan kesulitan
menelan.
2) Pengkajian dada
Hal-hal yang perlu dikaji dari rongga thoraks :
- Kelainan bentuk dada
- Pergerakan dinding dada
- Amati penggunaan otot bantu nafas
- Perhatikan tanda-tanda injuri atau cedera, petekiae, perdarahan,
sianosis, abrasi dan laserasi
3) Pengkajian Abdomen dan Pelvis
Hal-hal yang perlu dikaji :
- Struktur tulang dan keadaan dinding abdomen
- Tanda-tanda cedera eksternal, adanya luka tusuk, alserasi, abrasi,
distensi abdomen dan jejas
10
- Masa : besarnya, lokasi dan mobilitas
- Nadi femoralis
- Nyeri abdomen, tipe dan lokasi nyeri (gunakan PQRST)
- Distensi abdomen
4) Pengkajian Ekstremitas
Hal-hal yang perlu dikaji :
- Tanda-tanda injuri eksternal
- Nyeri
- Pergerakan
- Sensasi keempat anggota gerak
- Warna kulit
- Denyut nadi perifer
5) Pengkajian Tulang Belakang
Bila tidak terdapat fraktur, klien dapat dimiringkan untuk mengkaji :
- Deformitas
- Tanda-tanda jejas perdarahan
- Jejas
- Laserasi
- Luka
6) Pengkajian Psikosossial
Meliputi :
- Kaji reaksi emosional : cemas, kehilangan
- Kaji riwayat serangan panik akibat adanya faktor pencetus seperti
sakit tiba-tiba, kecelakaan, kehilangan anggota tubuh ataupun
anggota keluarga
- Kaji adanya tanda-tanda gangguan psikososial yang
dimanifestasikan dengan takikardi, tekanan darah meningkat dan
hiperventilasi.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan meliputi :
1. Radiologi
11
2. Pemeriksaan laboratorium
3. USG dan EKG
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa atau masalah keperawatan dapat teridentifikasi sesuai dengan
kategori urgensi masalah berdasarkan pada sistem triage dan pengkajian yang
telah dilakukan. Prioritas ditentukan berdasarkan besarnya ancaman kehidupan :
Airway, Breathing dan Circulation.
Diagnosa keperawatan Gawat Darurat yang dapat muncul pada kasus Gagal
Ginjal Kronis antara lain :
1. Perubahan pola nafas berhubungan dengan penurunan suplai oksigen
2. Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan sisa sekresi yang tertahan
pada saluran pernafasan
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan ketidakmampuan ginjal
mengeskresi air dan Natrium
12
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA “Tn. R”DENGAN GAGAL GINJAL KRONIS
DI IGD RSUD UNDATA PALU
I. PENGKAJIAN
1. Identitas KlienNamaUsiaJenis KelaminPendidikanPekerjaanAgamaAlamatTanggal PengkajianNo. MR
2. Penanggung JawabNamaUsiaJenis KelaminPendidikanPekerjaanAgamaAlamatHubungan dgn klien
:::::::::
:::::::
Tn. R65 TahunLaki-laki-PensiunanIslamJln. Banteng No. 35, Kel. Tatura, Palu22 Oktober 2012
Tn. M.A32 TahunLaki-lakiS 1Pegawai PT Bank SultengIslamJln. Banteng No. 35, Kel. Tatura, PaluAnak
3. Pengkajian PrimerAirway - Sumbatan Partial
- Terdengar bunyi lendir pada leherBreathing - Tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan
- Dyspneu- Takipneu- RR : 34 x/menit
Circulation - Akral dingin- Keringat dingin- Nampak anemis- Extremitas bawah oedema- Nadi cepat dan dalam : 122 x/menit
Disability a. GCS : E4V5M6b. Kemampuan motorik dan sensorik : 6
4. Pengkajian Sekunder
Riwayat Kesehatan Utama :
13
Klien masuk dengan keluhan utama sesak nafas sejak kemarin.- Batuk berlendir- Terdengar bunyi lendir saat bernafas- Konjungtiva anemis- Mata cekung- Kedua ekstremitas bawah tampak oedema- Riwayat HD, jadwal hari rabu dan sabtu
S Klien mengatakan sesak bernafas
A Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi
M Klien mengatakan mengkonsumsi obat sesuai dengan anjuran dokter
P Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit Jantung, Tekanan Darah Tinggi DM dan penyakit GGK sudah lama diderita klien.
L Klien mengatakan sudah susah makan dan menelan
E Klien mengatakan bahwa rasa sesak dirasakan secara tiba-tiba
5. Tanda-Tanda Vital
TD : 210/120 mmHg
N : 122 x/menit
RR : 34 x/menit
S : 36,8⁰C
6. Head to Toe
Kepala I : Mata cekung, Konjungtiva anemis, klien kesulitan berbicaraP : Tidak teraba adanya hematoma
Leher I : Klien nampak susah menelan makananP : Tidak ada benjolanA : Terdengar bunyi lendir saat bernafas
Dada Thoraks :I : Pernafasan kussmaul, simetris, tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahanP : Tidak ada kelainanA : Terdengar ronchi pada kedua paruJantung :A : terdengar bunyi jantung III (Gallop)
14
Abdomen I : Tampak penggunaan otot-otot perut saat klien bernafasP : Tidak teraba adanya massaP : Bunyi kembungA : Terdengar bising usus
Ekstremitas I : Tungkai bawah oedemaP : Teraba dingin pada ujung-ujung ekstremitas
Integumen I : Tampak agak pucatP : Berkeringat dingin, turgor jelek
7. Pengkajian Psikososial :- Klien nampak gelisah dan cemas dengan keadaannya- Takikardi : 120 x/menit
8. Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis
Radiologi Laboratorium Darah Pemeriksaan Lain Terapi/Anjuran Medis
- GDS : 323 mg/dl- Ureum : 109 mg/dl- Kreatinin : 4,1
mg/dl- HCT : 22,3- WBC : H 12,4
- Infus Dextrose 5 % life line
- O2 masker 8 lpm- EKG- Foto Thorax- Pasang alat monitoring- Injeksi Bisolvon 1
amp/IV- Injeksi Furosemid 1
amp/IV- Injeksi Ceftriaxone 1
gr/IV
Palu, ......................................2012Pembimbing Klinik,
(...............................................)NIP. ...............................................
Mahasiswa,
(.....................................................)NIM ................................................
Mengetahui,Pembimbing Akademik,
(..................................................)NIP..................................................
15
II. ANALISA DATA
KLASIFIKASI DATA DIAGNOSA
DO :- Gelisah- Takipneu- Cemas- Tampak penggunaan otot-otot
pernafasan tambahan- Klien tampak kelelahan- Terdengar lendir saat ekspirasi- Riwayat HT- Riwayat PJK- Takikardi- Nadi : 122 x/menit- RR : 34 x/menitDS :- Klien mengatakan susah- Klien mengeluh capek
Perubahan pola nafas berhubungan dengan penurunan suplai oksigen
DO :- Terdengar suara lendir saat
ekspirasi- Kesulitan saat berbicara- Dyspneu- Gelisah- Batuk tidak efektif- Nafas cepat dan dangkal- Irama pernafasan yang tidak
beraturanDS :- Klien mengatakan susah
bernafas
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sisa sekresi yang tertahan pada saluran pernafasan
16
Nama : Tn. R Usia : 65 Tahun Jenis Kelamin : L No. MR : 51-73-26 Diagnosa Medis : Chronic Kidney Desease
TGL./JAM SUBJEKTIF OBJEKTIF DIAGNOSA PLANNING IMPLEMENTASI EVALUATION
22-10-2012Pkl. 20.30 - Klien
mengatakan susah bernafas
- Klien mengeluh capek
- Gelisah- Takipneu- Cemas- Tampak
penggunaan otot-otot pernafasan tambahan
- Klien tampak kelelahan
- Riwayat HT- Riwayat PJK- Riwayat HD- Takikardi- Nadi : 122 x/menit- RR : 34 x/menit
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan suplai oksigen
Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan, klien akan menunjukkan pola nafas yang efektif dengan suplai oksigen yang adequat
Kriteria Hasil :- Klien akan mengatakan
sesak berkurang- Klien tampak tenang- Tidak terlihat
penggunaan otot-otot pernafasan tambahan
- RR dalam batas normal
Intervensi :- Kaji tanda-tanda vital- Atur posisi klien
senyaman mungkin- Ajarkan klien tehnik
bernafas dan relaksasi- Kolaborasikan dengan
medis dalam pemberian therapy
- Kolaborasi dengan tenaga laboratorium dalam pemeriksaan darah lengkap
Pkl. 20.40Mandiri :
-Mengkaji tanda-tanda vital
-Mengatur posisi sesuai keinginan klien
-Mengajarkan klien tehnik bernafas dan relaksasi
Kolaborasi :-Memberikan O2 simple
mask 8 Lpm-Memasang Infus dengan
cairan dextrose 5 % life line
-Melakukan pemeriksaan EKG
-Menghubungi petugas laboratorium untuk pemeriksaan darah lengkap
S :
O :
A :
P :
Pkl. 21.00-Klien mengatakan
sesaknya berkurang
-Klien nampak lebih tenang
-Infus terpasang dengan cairan D 5% life line
-Hasil Lab : GDS : 323
mg/dl Ureum : 109
mg/dl Kreatinin : 4,1
mg/dl HCT : 22,3 WBC : H 12,4
-RR : 28 x/menit-Nadi : 98 x/menit
Tujuan Tercapai
- Pertahankan posisi klien
- Lanjutkan pemberian O2 Simple mask 10 Lpm
17
22-10-2012Pkl. 20.30 Klien
mengatakan susah bernafas
- Terdengar suara lendir saat ekspirasi
- Kesulitan saat berbicara
- Dyspneu- Gelisah- Batuk tidak
efektif- Nafas cepat dan
dangkal- Irama pernafasan
tidak beraturan
Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sisa sekresi yang tertahan pada saluran pernafasan
Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan, klien akan memiliki jalan nafas paten dengan bersihan jalan nafas yang efektif
Kriteria Hasil :- Irama dan frekuensi
pernafasan dalam rentang normal
- Klien dapat melakukan batuk efektif
- Tidak terdengar suara lendir pada saluran pernafasan
Intervensi :- Instruksikan klien untuk
batuk efektif- Informasikan kepada
klien sebelum memulai semua prosedur tindakan
- Kolaborasikan pemberian therapy
Pkl. 20.45Mandiri :
- Menginstruksikan klien agar melakukan tehnik nafas dalam untuk batuk agar memudahkan keluarnya sekresi
- Menginformasikan kepada klien setiap akan melakukan prosedur tindakan
Kolaborasi :- Memberikan injeksi
Bisolvon 1 amp/IV- Memberikan injeksi
Furosemid 1 amp/IV- Injeksi Ceftriaxone 1
gr/IV
S :
O :
A :
P :
Pkl. 21.00-Klien mengatakan
masih agak susah bernafas
-Masih ada suara lendir pada saluran pernafasan
-Irama dan frekuensi belum teratur
-Klien dapat melakukan batuk efektif
Tujuan belum tercapai
-Instruksikan untuk terus melakukan tehnik batuk efektif
-Pantau sekresi dan perhatikan kemungkinan resiko aspirasi
Ttd,
(.........................)
18
ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN
Diagnosa Medis :
Chronic Kidney Desease
Diagnosa Keperawatan :
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan menurunnya suplai darah pulmonal2. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sisa sekresi yang tertahan pada saluran pernafasanTindakan Keperawatan Yang Dilanjutkan:
1. Diagnosa Pertama :- Pertahankan posisi klien- Lanjutkan pemberian O2 masker 10 liter/menit
2. Diagnosa Kedua :- Instruksikan agar selalu melakukan batuk efektif- Pantau sekresi dan perhatikan kemungkinan resiko aspirasi
Keadaan Umum Pasien saat pindah ruangan :- Tanda-tanda vital :
TD : 200/100 mmHgN : 108 x/menitRR : 28 x/menitS : 36,8⁰C
- Klien masih agak susah bernafas
- Masih ada bunyi lendir- Terpasang O2 masker 8 liter/menit- Terpasang Infus dengan cairan Infumal life line- Terpasang Kateter tetap
19
DAFTAR PUSTAKA
Price, S.A.,dkk,. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 6, Volume 2,
2006, EGC, Jakarta
Musliha, Keperawatan Gawat Darurat Plus Contoh Askep dengan pendekatan Nanda,
NIC, NOC, 2010, Nuha Medika, Yogyakarta
Herdman T.H, dkk,. Nanda Internasional Edisi Bahasa Indonesia, Diagnosis
Keperawatan Definisi dan Klasifikasi, 2009-2011, EGC, Jakarta
Wilkinson J M,. Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC
Edisi Bahasa Indonesia, 2006, EGC, Jakarta
20