7/18/2019 11a

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Solicita: Autorización de ejecuciónde estudios de aprovechamientohídrico para obtención de licenciade uso de agua superficial.

SEÑO !"E#$O !E %A A&$O"!A! A!'"("S$A$")A !E% A*&A + …(Indicar nombre de la AutoridadAdministrativa del Agua de la localidad)S.!.

Yo, ……(Nombres y Apellidos)…………, identificado con DNI Nº…………….., con domicilio legal en (alle, Nº,distrito, provincia, departamento) y correo electr!nico, ante usted e"pongo#

$ue de conformidad con la %ey de &ecursos 'dricos y su &eglamento, solicito a usted se autorice laeecuci!n de estudios de aprovec*amiento *drico para obtenci!n de licencia de uso de agua superficial.…(Indicar motivo de la solicitud)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

+ara tal efecto, acompao los documentos siguientes#…………………………………………………………………….…………………………………………………………………….…………………………………………………………………….

+or lo e"puesto, agradecer- a usted se sirva acceder a lo solicitado.

%ugar y fec*a#………………………………….

………………………………I&/A