Cáncer de Vesícula Cáncer de Vesícula y Vías Biliaresy Vías Biliares

Dr. Gonzalo Mendoza del Dr. Gonzalo Mendoza del SolarSolar

Cirujano Oncólogo RNE 9752Cirujano Oncólogo RNE 9752Oncólogo Clínico RNE 9399Oncólogo Clínico RNE 9399

FACULTAD DE MEDICINA CIRUGIA II

ContenidoContenidoClasificación Anatómica

Incidencia.

Factores de Riesgo.

Patogénesis.

Carcinogénesis.

Cuadro Clínico.

Diagnóstico.

Tratamiento.

Resumen.

HistoriaHistoria1777 Maximiliano Stoll primera 1777 Maximiliano Stoll primera

descripción.descripción.

1891 1891 William Williams Keen, William Williams Keen,

(1837-1932)(1837-1932), primera resección., primera resección.

1955 George Pack, resección 1955 George Pack, resección

hepática radical.hepática radical.

Pack GT, et al. Total right hepatic lobectomy for cancer of the gallbladder. Ann Surg 1955;142:6-16.

Figueras, J., y cols. (2000). Biliary Tract Cancers. NEJM 342: 663-664

Clasificación AnatómicaClasificación Anatómica

•Intrahepáticos

•Vesícula Biliar

•Perihiliar (2/3)

•Klatskin

•Extrahepática (1/4)

•Ampolla de Vater

PáncreasPáncreas

HígadoHígado

VesículaVesículay y

Vías Vías BiliaresBiliares

Clasificación de BismuthClasificación de BismuthI.I. Tumores por debajo Tumores por debajo

confluencia.confluencia.II.II. Tumores involucran la Tumores involucran la

confluencia.confluencia.III.III. a) Hepático común + Dcho a) Hepático común + Dcho

b) Hepático común + Izq. b) Hepático común + Izq. IV.IV. Multicéntrico o involucran Multicéntrico o involucran

confluencia y ambos confluencia y ambos hepáticos.hepáticos.

Bismuth H, Nakache R, Diamond T. Management strategies in resection for hilar cholangiocarcinoma.

Ann Surg 1992;215:31-8.

Patrón de diseminación linfáticaPatrón de diseminación linfática

INCIDENCIAINCIDENCIA145,000 casos anuales 145,000 casos anuales

de cáncer de vesícula de cáncer de vesícula

biliar.biliar.

Curable mediante Curable mediante

cirugía en menos del cirugía en menos del

10% de casos.10% de casos.

Cancer Statistics. CA Cancer J Clin 2007; 57:43-66 2007Cancer Statistics. CA Cancer J Clin 2007; 57:43-66 2007

http://globocan.iarc.fr/factsheets/populations/factsheet.asp?uno=900

Copyright ©2009 American Cancer Society

From Jemal, A. et al. CA Cancer J Clin 2009;0:caac.20006v1

6º10º

DIEZ TIPOS DE CANCER MAS FRECUENTES: INCIDENCIA Y DIEZ TIPOS DE CANCER MAS FRECUENTES: INCIDENCIA Y MORTALIDAD POR SEXO EN USA, 2009MORTALIDAD POR SEXO EN USA, 2009

From Lazcano-Ponce, E. C. et al. CA Cancer J Clin 2001;51:349-364.

Incidencia por 100,000 habitantes en el mundo, Incidencia por 100,000 habitantes en el mundo, 1988-19921988-1992

Cáncer de Vesícula BiliarCáncer de Vesícula Biliar

Cáncer de Vesícula BiliarCáncer de Vesícula Biliar

Jemal, A. et al. CA Cancer J Clin 2007;57:43-66.

INCIDENCIA EN PERUINCIDENCIA EN PERU

9na

http://globocan.iarc.fr/factsheets/populations/factsheet.asp?uno=152

INCIDENCIA EN CHILEINCIDENCIA EN CHILE

3ra

http://globocan.iarc.fr/factsheets/populations/factsheet.asp?uno=152

Trends in Mortality Rates for Gallbladder Cancer in Chile,* 1982-1991Lazcano-Ponce, E. C. et al. CA Cancer J Clin 2001;51:349-364.

Mortalidad por Ca Vesícula en ChileMortalidad por Ca Vesícula en Chile11.5/100,000

5.8/100,000

Fuente: Registro de Cáncer Poblacional de Arequipa 2002Fuente: Registro de Cáncer Poblacional de Arequipa 2002

10º

HistologíaHistología““Colangiocarcinoma" se usa para referirse a Colangiocarcinoma" se usa para referirse a

cualquier cáncer primario del sistema biliar.cualquier cáncer primario del sistema biliar.Adenocarcinoma:Adenocarcinoma: papilar, tipo intestinal, papilar, tipo intestinal, mucinoso, células claras, células en anillo de sello,mucinoso, células claras, células en anillo de sello,carcinoma adenoescamosocarcinoma adenoescamosocarcinoma de células escamosascarcinoma de células escamosascarcinoma de células pequeñas (células en avena)carcinoma de células pequeñas (células en avena)carcinoma no diferenciadocarcinoma no diferenciado..

Tumores mesenquimales: Tumores mesenquimales: rabdomiosarcoma rabdomiosarcoma embrionario, leiomiosarcoma, histiocitoma fibroso embrionario, leiomiosarcoma, histiocitoma fibroso maligno, linfoma.maligno, linfoma.

FACTORES DE RIESGO: FACTORES DE RIESGO: Vesícula biliarVesícula biliar

Colelitiasis, (98 % Ca Vesícula + cálculos)Colelitiasis, (98 % Ca Vesícula + cálculos)Mujeres, Mujeres, Obesidad,Obesidad,Dieta rica en carbohidratos,Dieta rica en carbohidratos,Bacterias: Salmonella Typhi,Bacterias: Salmonella Typhi,Pólipo > 1cm.Pólipo > 1cm.Vesícula de porcelana.Vesícula de porcelana.Raza: indoamericana.Raza: indoamericana.

Adson MA. Carcinoma of the gallbladder. Surg Clin North Am 1973; 53:1203-16.Aldridge, et al.: Gallbladder cancer: the polyp cancer sequence. Br J Surg 77. 363-364.1990

FACTORES DE RIESGO: FACTORES DE RIESGO: Vesícula biliarVesícula biliar

45 años de 2,5 %, 45 años de 2,5 %,

55 años sube a 5,3 %,55 años sube a 5,3 %,

65 años llega a 9,3 %.65 años llega a 9,3 %.

http://escuela.med.puc.cl/deptos/Cxdigestiva/CaVesicula.htm

El riesgo de encontrar un cáncer en una mujer que El riesgo de encontrar un cáncer en una mujer que se opera de vesícula es en promedio:se opera de vesícula es en promedio:

Riesgo de desarrollar cáncer vesicular en pacientes con cálculos es de aproximadamente un 3%.

Human carcinogenesis is a multiyear process.

O’Shaughnessy J A et al. Clin Cancer Res 2002;8:314-346

©2002 by American Association for Cancer Research

Pólipos vesicularesPólipos vesiculares

Grupo heterogéneo de Grupo heterogéneo de lesiones elevadas de la lesiones elevadas de la mucosa, c/s pedículo, que mucosa, c/s pedículo, que deben ser diagnosticadas deben ser diagnosticadas para descartar carcinoma.para descartar carcinoma.

Pedículo o base fina Pedículo o base fina probablemente sea probablemente sea benigno, uno de base benigno, uno de base ancha probablemente sea ancha probablemente sea malignomaligno

Pólipo vesicular de ColesterolPólipo vesicular de ColesterolEl más frecuente, único o múltiple, El más frecuente, único o múltiple, asociado a colesterolosis.asociado a colesterolosis.

Pólipo diámetro 2 a 5 mm, Pólipo diámetro 2 a 5 mm, pedículo muy fino, forma pedículo muy fino, forma multilobulada o moruliforme, multilobulada o moruliforme, intensamente amarillo.intensamente amarillo.

Histología: conglomerados de Histología: conglomerados de macrófagos espumosos y epitelio macrófagos espumosos y epitelio normal = colesterolosis. normal = colesterolosis.

No hay relación con neoplasia.No hay relación con neoplasia.

Pólipo hiperplásico - metaplásicoPólipo hiperplásico - metaplásicoElevaciones finas, arborescentes, a veces Elevaciones finas, arborescentes, a veces

hemisféricas, de coloración opaca blanquecino hemisféricas, de coloración opaca blanquecino amarillenta.amarillenta.

Pólipo hiperplásico - metaplásicoPólipo hiperplásico - metaplásicoHistología: hiperplasia glandular madura de la mucosa Histología: hiperplasia glandular madura de la mucosa

vesicular propia y/o de mucosa metaplásica del tipo vesicular propia y/o de mucosa metaplásica del tipo intestinal o pilórica.intestinal o pilórica.

Pólipos vesiculares adenomatososPólipos vesiculares adenomatosos

Características semejantes a Características semejantes a adenomas polipoídeos del adenomas polipoídeos del

colon, con sus tipos tubular, colon, con sus tipos tubular,

velloso y tubulo-velloso. Así velloso y tubulo-velloso. Así como en el colon, existe como en el colon, existe

potencial de malignidad y potencial de malignidad y

casos de carcinoma-en-casos de carcinoma-en-adenoma.adenoma.

A D Spigelman, I C Talbot, et al. Evidence for adenoma-carcinoma sequence in the duodenum of patients with familial adenomatous polyposis. The Leeds Castle Polyposis Group (Upper Gastrointestinal Committee). J Clin Pathol. 1994 August; 47(8): 709–710.

Secuencia adenoma-Secuencia adenoma-adenocarcinomaadenocarcinoma

Histología de 1605 vesículas:– 11 adenomas benignos– 7 adenomas con severos cambios

histológicos.– 79 carcinomas invasores.

Componente adenomatoso presente en todos los in situ, y 19 % de los ca. invasores.Correlación entre el tamaño y diámetro y malignidad: Todos los neoplásicos eran mayores de 12 mm.y 30 mm de diámetro.

Kozuka, S., Tsubone, M., Yasui, A. and Hachisuka, K. (1982) Relation of adenoma to carcinoma in the gallbladder. Cancer, 50, 2226-Kozuka, S., Tsubone, M., Yasui, A. and Hachisuka, K. (1982) Relation of adenoma to carcinoma in the gallbladder. Cancer, 50, 2226-22342234

FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO Vías biliares extrahepáticasVías biliares extrahepáticas

Edad,Edad,

Colangitis esclerosante primaria (20%).Colangitis esclerosante primaria (20%).

Colitis ulcerosa (1/256).Colitis ulcerosa (1/256).

Quistes coledocianos.Quistes coledocianos.

Infecciones del trematodo: Infecciones del trematodo: clonorchis sinensis.clonorchis sinensis.

Malformaciones congénitas.Malformaciones congénitas.

Enfermedad de Caroli.Enfermedad de Caroli.

Tabaco.Tabaco.Henson DE, et al. Carcinoma of the extrahepatic bile ducts: histologic types,

stage of disease, grade, and survival rates. Cancer 70(6): 1498-1501, 1992.

FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO Vías biliares extrahepáticasVías biliares extrahepáticas

Infección por Infección por Opisthorchis viverrini, Opisthorchis viverrini, es es una especie de una especie de platelminto trematodo platelminto trematodo (duela).(duela).

Infecta 40 millones de Infecta 40 millones de asiáticos.asiáticos.

Medscape Medical News © 2011 WebMD, LLC. http://www.medscape.com/viewarticle/745174

CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICOIctericia,Ictericia,

Coluria,Coluria,

Acolia, Acolia,

Dolor, Dolor,

Fiebre Fiebre

PruritoPrurito

Henson DE, Albores-Saavedra J, Corle D. Carcinoma of the gallbladder: histologic types, stage of disease, grade, and survival rates. Cancer 1992;70:1493-7.

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

Varón de 83 años, hipertenso, historia de tres meses de evolución, con masa

dolorosa, en hipocondrio derecho que crece lentamente. No otra sintomato-

logía no antecedente de Cirugías abdominales.

TC muestra masa comunicada con vesícula biliar, la cual esta ocupada por

masa. Biopsia guiada por ecografía informa adenocarcinoma.

Paciente rechaza estudios y procedimientos. Paliación, Fallece a las 5 sem.

DIAGNOSTICO: ImágenesDIAGNOSTICO: Imágenes

TEMTEMRMRMColangio-RMColangio-RMCPRECPREPET ScanPET Scan

EcografíaEcografía

TACTAC

Saini S. Imaging of the hepatobiliary tract. N Engl

J Med 1997;336:1889-94.

DIAGNOSTICO: LaboratorioDIAGNOSTICO: Laboratorio

Bilirubinas Bilirubinas FAL.FAL.Gama – GT.Gama – GT.Tpo. Protrombima.Tpo. Protrombima.Ca 19.9 (>100 Ca 19.9 (>100 sensibilidad 89%)sensibilidad 89%)CEA.CEA.

Nakeeb A, Lipsett PA, Lillemoe KD, et al. Biliary carcinoembryonic antigen levels are a marker for cholangiocarcinoma. Am J Surg 1996;171:147-53.

DIAGNOSTICO: LaboratorioDIAGNOSTICO: Laboratorio

Su WC, Chan KK, Lin XZ, et al. A clinical study of 130 patients withbiliary tract cancers and periampullary tumors. Oncology 1996;53:488-93.

ESTADIOESTADIO

Cancer Staging Manual. AJCC Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Cancer Staging Manual. AJCC Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers, 6th edn, 2002Publishers, 6th edn, 2002

ESTADIOESTADIO T-N-MT-N-M

OO T isT is

IILimitado a Limitado a mucosamucosa

IIIIInvasión Invasión LocalLocal

IIIIIII o II con I o II con gangliosganglios

IVIVInvasión Invasión hepática y hepática y otros org.otros org.

Directa: Hepática 40-60%Directa: Hepática 40-60%

Linfática: Linfática: – colecistoretroperitoneal, colecistoretroperitoneal, – colecistocelíaca y colecistocelíaca y – colecistomesentérica.colecistomesentérica.

Peritoneal: Carcinomatosis.Peritoneal: Carcinomatosis.

Hematógena.Hematógena.

Neural 25-35%Neural 25-35%

Vías de diseminaciónVías de diseminación

Misra N.C., et al.: Management of cancer gallbladder found as a surprise on a resected gallbladder specimen. J Surg Oncol 93. 690-698.2006;

TRATAMIENTO: CirugíaTRATAMIENTO: Cirugía

Estadio IEstadio I ColecistectomíaColecistectomía

Estadio IIEstadio II Colecistectomía Ampliada Colecistectomía Ampliada

Estadio IIIEstadio III Colecistectomía Ampliada + Colecistectomía Ampliada + hepatectomíahepatectomía

Estadio IVEstadio IV PaliativoPaliativo

TRATAMIENTO: CirugíaTRATAMIENTO: CirugíaRESECABILIDAD: Paciente TumorRESECABILIDAD: Paciente Tumor

Estado general: Performance StatusEstado general: Performance Status

Estado cardiovascular.Estado cardiovascular.

Cirrosis pre-existente.Cirrosis pre-existente.

Estado nutricional.Estado nutricional.

Sepsis.Sepsis.

Colangitis.Colangitis.

TRATAMIENTO: CirugíaTRATAMIENTO: Cirugía

RESECABILIDAD: Paciente TumorRESECABILIDAD: Paciente Tumor

Metástasis.Metástasis.

Extensa adenopatías.Extensa adenopatías.

““Engaste” vascular.Engaste” vascular.

Invasión vascular .Invasión vascular .

TRATAMIENTO: CirugíaTRATAMIENTO: Cirugía

INTRAHEPÁTICO:INTRAHEPÁTICO:

HepatectomíaHepatectomía

Segmentectomia (s)Segmentectomia (s)

TRATAMIENTO QUIRURGICOTRATAMIENTO QUIRURGICO

EXTRAHEPÁTICA:EXTRAHEPÁTICA:

Proximal: Resección hiliar+ linfadenectomía Proximal: Resección hiliar+ linfadenectomía

c/s resección hepática en bloque. Lóbulo c/s resección hepática en bloque. Lóbulo

caudadocaudado

Medio: Resección conductos Medio: Resección conductos biliares + biliares +

linfadenectomía.linfadenectomía.

Distal: DPC + linfadenectomía.Distal: DPC + linfadenectomía.

TRATAMIENTO: CirugíaTRATAMIENTO: CirugíaCa. Vesícula BiliarCa. Vesícula Biliar

Colecistectomía Radical: Colecistectomía Radical:

Colecistectomía + Colecistectomía +

Hepatectomía+ Hepatectomía+

Linfadenectomía c/s Linfadenectomía c/s

resección ductos resección ductos

biliares mayoresbiliares mayores

Nakeeb A,y cols. Cholangiocarcinoma: a spectrum of intrahepatic, perihilar, and distal tumors. Ann Surg 1996;224:463-475.

TRATAMIENTO: Cirugía Ca.TRATAMIENTO: Cirugía Ca.Vesícula Biliar IncidentalVesícula Biliar Incidental

Varshney S.,et al: Incidental ca. of the gallbladder. Eur J Surg Oncol 28.4-10.2002

TRATAMIENTO: Cirugía Ca.TRATAMIENTO: Cirugía Ca.Vesícula Biliar ProgramadaVesícula Biliar Programada

Chijiiwa KOgura Y., et al: Radical operations for carcinoma of the gallbladder: present status in Japan. World J Surg 15. 337-343.1991

TRATAMIENTO: CirugíaTRATAMIENTO: CirugíaTumor en ConfluenteTumor en Confluente

Bismuth H, y cols. Management strategies in resection for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 1992;215:31-38.

TRATAMIENTO: PaliativoTRATAMIENTO: Paliativo

Colecistectomía.Colecistectomía.

Drenaje percutáneo.Drenaje percutáneo.

Drenaje por CPRE.Drenaje por CPRE.

Derivaciones internas.Derivaciones internas.

Bloqueo plexo celiaco.Bloqueo plexo celiaco.

TRATAMIENTO: RadioterapiaTRATAMIENTO: RadioterapiaPoca sensibilidad.Poca sensibilidad.

Paliativa. Paliativa.

Alivia dolor.Alivia dolor.

Disminuye obstrucción.Disminuye obstrucción.

C/s Quimioterapia.C/s Quimioterapia.

Adyuvancia luego de resección completa.Adyuvancia luego de resección completa.

Pitt HA,et al. Perihilar cholangiocarcinoma:postoperative radiotherapy does not improve survival. Ann Surg 1995;221: 788-98.

TRATAMIENTO: QuimioterapiaTRATAMIENTO: QuimioterapiaPre o Post quirúrgica: Pre o Post quirúrgica:

poca mejoría de calidad poca mejoría de calidad

de vida.de vida.

5 Fu, Mitomicina, 5 Fu, Mitomicina,

cisplatino, Metrotexate, cisplatino, Metrotexate,

etopósido, gemcitabina, etopósido, gemcitabina,

doxorrubicina, etc.doxorrubicina, etc.

Sanz-Altamira PM, et al.A phase II trial of 5-fluorouracil, leucovorin, and carboplatin in patients with unresectable biliary tree carcinoma.

Cancer 1998;82:2321-5.

TERAPIA BIOLOGICATERAPIA BIOLOGICA

Erlotinib (Tarceva): Erlotinib (Tarceva):

inhibidor selectivo inhibidor selectivo

de receptores EGF de receptores EGF

(EGFR/HER1).(EGFR/HER1).

J Clin Oncol 2006;24:3069-3074J Clin Oncol 2006;24:3069-3074.

TERAPIAS BIOLOGICASTERAPIAS BIOLOGICAS

Ensayos con Inhibidores EGFR y Ensayos con Inhibidores EGFR y

quimioterapiaquimioterapia

Giuseppe Tonini;et al. Targeted Therapy in Biliary Tract Cancer: 2009 UpdateFuture Oncology. 2010;5(10):1675-1684

TERAPIAS BIOLOGICASTERAPIAS BIOLOGICAS

Ensayos con VEGF y quimioterapiaEnsayos con VEGF y quimioterapia

Giuseppe Tonini;et al. Targeted Therapy in Biliary Tract Cancer: 2009 UpdateFuture Oncology. 2010;5(10):1675-1684

Neoplasia frecuente, mujeres, Neoplasia frecuente, mujeres,

alta letalidad.alta letalidad.

Factores de riesgo: sexo, raza, Factores de riesgo: sexo, raza,

litiasis, adenoma.litiasis, adenoma.

Cirugía tratamiento más efectivo.Cirugía tratamiento más efectivo.

Poca respuesta quimioterapia y Poca respuesta quimioterapia y

radioterapia, esperanza terapias radioterapia, esperanza terapias

biológicas.biológicas.

ConclusionesConclusiones