11

Indholdsfortegnelse

Indholdsfortegnelse

Indholdsfortegnelse

Indholdsfortegnelse1

Forord3

Resume4

Indledning5

Formål5

Baggrund5

Undersøgelsens definition af fysisk aggression6

Metodevalg7

Materiale8

Frafald8

Repræsentativitet9

Etik9

Præsentation af rapportens delundersøgelser10

1. Retrospektiv undersøgelse af fysisk aggressive plejehjemsbeboeres funktionsprofil11

Baggrund11

Formål11

Materiale12

Metode12

Dataindsamling12

Resultater13

Demografi13

Adfærd13

Mentale funktioner15

ADL og helbred16

Diagnoser19

Medicin20

Diskussion21

Konklusioner og implikationer23

2. Proskriptiv registrering af fysisk aggression24

Formål24

Baggrund24

Metode24

Resultater25

Forekomst af fysisk aggression i løbet af døgnet25

Typer af fysisk aggression25

Aktiviteter umiddelbart forud for fysisk aggressiv episode26

Profil af den ansatte der udsættes for fysisk aggression27

Skader som følge af fysisk aggression29

Diskussion29

Konklusion og implikationer31

3. Den fysiske aggressions udtryk32

Formål32

Baggrund32

Metode33

Deltagere34

Registrering34

Analyse34

Resultater35

Observerede reaktioner35

Handlinger, der gik forud for skift i reaktionsmønstret39

Diskussion43

Konklusion og implikationer44

4. Medarbejdernes erfaring med at forebygge og begrænse fysisk aggressive reaktioner45

Baggrund45

Formål46

Metode46

Deltagere46

Dataindsamling47

Analyse47

Resultater47

Tilpasning efter formåen47

Distancebaseret forebyggelse49

Forsikring50

Magtanvendelse50

Verbalt modspil51

Diskussion52

Konklusioner og implikationer54

5. Personalets vurdering af beboernes behov for hjælp56

Baggrund56

Formål56

Metode56

Resultater56

Samvær57

Pleje af kroppen59

Diskussion62

Konklusion64

Litteratur65

Appendiks med bilag72

Oversigt over de anvendte skalaer med tilhørende bilag72

Forord

I denne rapport fremlægges resultaterne fra et forskningsprojekt om plejehjemsbeboere, der reagerer med fysisk aggression.

Projektet er finansieret af forskellige fonde og jeg takker Tipstjenesten, Det Kommunale Momsfond og Sygekassernes Helsefond for deres støtte. Jeg vil også gerne takke Århus Universitetshospitals Forskningsinitiativ fordi de finansierede udarbejdelsen af projektbeskrivelsen.

Forskningslektor Ingegerd Harder og overlæge Nils Christian Gulmann har været vejledere i hele forløbet. Deres inspirerende hjælp har været uvurderlig og jeg er meget taknemmelig for den passende blanding af konstruktiv kritik og opbakning der har karakteriseret begge vejlederes indsats.

Jeg vil også gerne sige tak til Psykiatrisk Hospital i Århus og i særlig grad Gerontopsykiatrisk Afdeling D, fordi man har villet huse og støtte gennemførelsen af projektet.

Jeg vil ikke glemme at takke lederne og medarbejderne på de 22 plejehjem, som deltog i undersøgelsen. Uden deres velvilje var projektet aldrig blevet til noget. Især vil jeg gerne takke de medarbejdere, som indvilligede i at blive interviewet eller deltog i observationsdelen. Deres engagement og interesse i at dele ud af erfaringer og drøfte konflikter og tvivl har været med til gøre forskningsprocessen til et inspirerende forløb.

Desuden også tak til Dansk Sygeplejeråd og til det Letterstedske fond, for støtte til at deltage i internationale kongresser.

Århus, marts 1999

Resume

Undersøgelsen sigtede på at belyse faktorer, der har betydning for, at plejehjemsbeboere udvikler fysiske aggressioner. Undersøgelsen blev foretaget blandt 41 beboere på 22 plejehjem i Århus Amt. Undersøgelsen viste, at gruppen af fysisk aggressive plejehjemsbeboere er præget af omfattende kognitiv og fysisk svækkelse med udtalt træthed og en nedsat evne til at udtrykke sig. Disse fund er i overensstemmelse med udenlandske undersøgelser. 33 af de 41 deltagere var fysisk aggressive dagligt.

Langt den største del af aggressionerne forekom i dagtimerne og hovedparten udviklede sig i forbindelse med hjælp til personlig hygiejne, afklædning og forflytning. De fysiske aggressioner gik primært ud over sygehjælpere og det var kendetegnende, at de fleste medarbejdere som blev ramt, var vant til at hjælpe den pågældende beboere dagligt. 8 % af de registrerede fysiske aggressioner resulterede i skader.

En observationsundersøgelse viste, at der var tale om to typer af fysiske aggressioner, nemlig en gruppe, der udviklede sig som en spontan reaktion på en forudgående plejesituation og en anden gruppe, som udviklede sig uden den tætte relation til en forudgående plejesituation. Forud for de fysiske aggressioner forekom der forskellige typer af stressreaktioner og aggressionerne udviklede sig primært, når medarbejderne fortsatte med hjælp, der udløste stressreaktioner eller hvis hjælpen medførte berøring af områder som underkrop, hænder eller mund.

Medarbejderne beskrev i en interviewundersøgelse, at de primært havde erfaringer med at forebygge og begrænse aggression ved at tilrettelægge hjælpen efter beboerens formåen og basere kommunikationen på henholdsvis distance, forsikring eller verbale modspil. Når der ikke var mulighed for at forebygge aggression, blev der anvendt magt, hvis medarbejderne vurderede, at beboeren havde behov for den pågældende hjælp.

De værdier, som var retningsgivende for de ansattes indsats var, at de fysisk aggressive plejehjemsbeboere havde mulighed for at deltage i samvær med andre, samt at få hjælp til at fastholde biologiske funktioner og den kropslige fremtræden.

En analyse af udsagn om den kropslige fremtræden viste, at begrebet både omfattede plejehjemsbeboerens fremtræden som individ, men også at beboeren fremtrådte på en måde, som var i overensstemmelse med et kulturelt bestemt billede af det menneskelige.

Indledning

Denne rapport er en præsentation af forskningsprojektet “Fysiske aggressioner hos gamle mennesker på plejehjem”. Projektet er udgået fra Gerontopsykiatrisk Afdeling D på Psykiatrisk Hospital under Århus Universitetshospital i samarbejde med 22 kommunale plejehjem i Århus Amt i perioden fra juni 1997 til december 1998.

Formål

Hensigten med forskningsprojektet var at belyse faktorer, der har betydning for at nogle gamle mennesker på plejehjem reagerer med fysisk aggression overfor medarbejderne.

De spørgsmål, som undersøgelserne søgte at besvare var:

1. Hvad kendetegner, ud over aggression, den fysisk aggressive plejehjemsbeboer.

2. Hvordan udfolder den fysiske aggression sig.

3. Hvilken hjælp får fysisk aggressive plejehjemsbeboere.

Der er flere grunde til at undersøge gamle menneskers fysiske aggressioner mod medarbejdere i sundhedssektoren. For det første er der næppe tvivl om, at hovedparten af de gamle mennesker, der reagerer med at slå eller gribe fat i personalet gør det, fordi de føler sig forulempede, når de får hjælp. En større forståelse for hvordan hjælp kan virke provokerende vil kunne bruges i en målrettet forebyggende indsats.

Den anden grund til at beskæftige sig med fysisk aggression mod ansatte er, at selv om de fysiske aggressioner sjældent resulterer i skader, så kan gentagne episoder fungere som mikrostressorer, der i længden kan belaste de involverede medarbejdere (Freyne og Wrigley 1996, Christiansen og Lynggård 1994). En øget viden, der kan omsættes til en forebyggende indsats, kan derfor også gavne medarbejderne.

Den sidste grund til at beskæftige sig med gamle menneskers fysiske aggressive reaktioner mod medarbejdere var en antagelse om, at en større forståelse for de konflikter der ligger bag plejehjemsbeboeres aggressioner sandsynligvis også vil kunne være anvendelig indenfor andre områder af sygeplejefaget.

Baggrund

Fysisk aggression hos ældre mennesker er udforsket fra forskellige synsvinkler og mængden af bøger og artikler, der handler om aggression hos gamle er overvældende. Derfor vil der i denne rapport kun blive inddraget litteratur, som beskæftiger sig med projektets synsvinkler. De vigtigste af disse undersøgelser vil blive taget op i forbindelse med gennemgangen af projekts forskellige delundersøgelser. Her i indledningen vil der dog blive gennemgået den litteratur, der belyser forekomsten af fysisk aggression på plejehjem, samt litteratur, der beskæftiger sig med at definere fysisk aggression.

I Danmark er der lavet to undersøgelser, der fokuserer på antallet af fysiske aggressive plejehjemsbeboere. I en undersøgelse af ca. 3.500 beboere på Københavnske plejehjem blev 5,4 % af beboerne betegnet som fysisk aggressive. Heraf var 1,8 % af beboerne karakteriseret som fysisk aggressive dagligt (El Kholy et al.1994). En rundspørge til ansatte på plejehjem i 3 amter (Embedslægeinstitutionen 1991) viste, at 3,6 % af beboerne blev betegnet som fysisk aggressive.

Amerikanske undersøgelser peger på en betydelig større frekvens af fysisk aggression. Zimmer et al. (1984) fandt 8 % fysisk aggressive blandt 1139 plejehjemsbeboere. Jackson et al. (1989) undersøgte 3351 plejehjemsbeboere og registrerede 11,6 %, der udviste aggressiv adfærd. Jackson et al. skelnede ikke mellem fysiske og verbale aggressioner.

I forbindelse med en undersøgelse af agiteret adfærd fandt Marx et al. (1990) blandt 408 plejehjemsbeboere, at 29 % var fysisk aggressive, mens 21 % udviste verbalt aggressiv adfærd.

I en observationsundersøgelse af 123 plejehjemsbeboere (Ryden et al.1991) identificerede man 86 % med aggressive reaktioner.

Der er altså tale om betydelige forskelle i forekomst både mellem danske og amerikanske undersøgelser og mellem de amerikanske undersøgelser indbyrdes.

Det kan være vanskeligt at sammenligne undersøgelserne på grund af uensartede populationer og fordi der anvendes forskellige definitioner på aggression

Det kan dog ikke udelukkes, at afvigelserne i forekomsten af fysisk aggressive plejehjemsbeboere på danske og amerikanske plejehjem er reelle. De amerikanske undersøgelser forgår på meget store plejehjem og det er hyppigt omtalt, at beboerne bor to eller flere sammen på stuen, hvilket kan give sig udslag i et højt stressniveau med deraf følgende aggression.

Men Giancola og Zeichner (1993) overvejer også, om den højere forekomst på amerikanske plejehjem hænger sammen med en amerikansk socialisering til individuel udfoldelse, der betyder, at individet reagerer med aggression, når det bliver afhængig af hjælp fra andre mennesker.

Mens det er uklart, hvor ofte fysisk aggression forekommer, så konkluderer alle undersøgelser af emnet, at hovedparten af aggressionerne udvikler sig i forbindelse med, at den gamle får hjælp til personlige fornødenheder.

Undersøgelsens definition af fysisk aggression

I hverdagssproget anvendes aggression og aggressivitet som betegnelse for både fjendtlige følelser, handlinger og verbale udtalelser, der sigter på at skade eller begrænse andre. Aggression stammer fra latin (aggredi) og betyder at gå hen imod. I ordets oprindelige betydning er aggression altså karakteriseret som en bevægelse, der er målrettet.

Patel og Hope (1993) påpeger, at beskrivelser af adfærd enten kan være topografiske, hvis de lægger vægt på det observerbare motoriske element, eller de kan være funktionelle, hvis de fokuserer på hensigten og konsekvensen af adfærden. Patel og Hope påpeger, at det kan være vanskeligt at vurderer et dement menneskes intentioner og anbefaler at vurderingen af en hændelse som aggressiv afhænger af om man kan betegne den som ”klart ikke tilfældig”.

Ryden (1991) bruger derimod en funktionel definition på aggression som ”en fjendtlig handling rettet mod personer, ting eller individet selv”.

Rydens og Patels overvejelser afspejler en grundlæggende vanskelighed i begrebsafklaringen. På den ene side er aggression bestemt af intentioner og på den anden side er det vanskeligt at bestemme intentioner ikke mindst hos svært demente mennesker.

På baggrund af projektets dataindsamling, analyse og litteraturgennemgangen blev begrebet fysisk aggression defineret som:

Ved fysisk aggression forstås en 1 )handling som er rettet mod andre 2) idet den indebærer et forsøg på at forvolde fysisk skade mod andre mennesker eller ting og 3) hvor individet samtidig udtrykker en følelse af vrede eller irritation.

1) Fysisk aggression er en handling. Ved handling forstås et organiseret mønster af bevægelser rettet mod et mål. Aggression er dermed karakteriseret ved at være rettet mod noget. Aggressive handlinger kan eksempelvis være spark, slag, krads og bid. Også forsøg på at sparke, slå eller kradse betegnes i denne sammenhæng, som en fysisk aggression fordi de er rettet mod noget. En handling skal ikke nødvendigvis resultere i en fysisk skade for at kunne blive betegnet som aggressiv.

2) Handlingens intention er at skade nogen fysisk. Det betyder, at individet har rettet sin opmærksomhed på det objekt som aggressionen er møntet på. En handling, der resulterer i personskade, men hvor individet ikke havde rettet sin opmærksomhed mod objektet samtidig med handlingen, er en ulykke og ikke fysisk aggression. F.eks. er det ikke usædvanligt, at mennesker i forbindelse med et fald griber ud efter noget i panik. Imidlertid vil opmærksomheden i et fald ikke være rettet mod det objekt, der bliver grebet fat i. I denne undersøgelse er spytten betragtet som en fysisk aggression, når der sigtes efter nogen, mens at spytte generende ting ud af munden ikke er aggression. At vrænge eller række tunge er derimod ikke fysisk aggression, fordi disse handlinger ikke indebærer et forsøg på at forvolde fysisk skade.

3) Samtidig med at handlingen udføres, udtrykker individet en følelse af vrede eller irritation. Ved udtryk forstås en række attituder dvs. gestus, mimik, stemmeføring, sprogbrug og kropsholdning som afspejler individets følelser.

Projektet blev oprindeligt planlagt med titlen ”Fysisk Vold i Ældresektoren”. Men det viste sig, at de ansatte definerede vold som en handling, der var planlagt og som resulterede i regulære traumer. Beboere der slog dagligt f.eks. i forbindelse med hjælp til personlig hygiejne blev derfor ikke betragtet som voldelige, hvis de ansatte vurderede at aggressionen blev udløst fordi den pågældende misforstod hjælperens hensigt. En medarbejder sagde således: ”Hvis jeg skulle betragte alle de der slog eller kradsede mig som voldelige ville jeg slet ikke kunne holde ud at være her.”

For at etablere en sproglig overensstemmelse mellem projektet og projektets deltagere blev betegnelsen vold derfor erstattet med fysisk aggression.

Metodevalg

Projektet havde som tidligere nævnt flere formål og det var derfor hensigtsmæssigt at anvende en række forskellige kvalitative og kvantitative metoder. Der blev således både anvendt retrospektive ratingsscales og proskriptive registreringer samt kvalitative interview og feltobservationer.

Desuden var undersøgelsens genstand, den fysisk aggressive plejehjemsbeboer også bestemmende for de metoder, der kunne anvendes. Flere udenlandske undersøgelser peger på, at denne gruppe er kendetegnet ved at være svært demente med udtalte hukommelsessvigt og med omfattende sprogproblemer. Det betød, at indsamling af data primært måtte ske hos de medarbejdere der var vant til at hjælpe beboeren. Disse omstændigheder var langt fra ideelle, da medarbejderne også var den gruppe som aggressionerne gik ud over og at det derfor kunne forventes, at vurderingen ville være farvet af disse episoder.

Hvor de motiver der ligger bag fysiske aggressioner hos yngre mennesker i højere grad kan belyses ved hjælp af eksempelvis interview er dette ikke muligt hos fysisk aggressive plejehjemsbeboere.

Materiale

Projektet var afgrænset på tre områder. For det første fokuserer projektet kun på fysisk aggressive gamle. Det betød, at ældre, der udelukkende reagerede med verbal aggression ikke var med.

For det andet beskæftigede projektet sig med aggressioner rettet mod de ansatte. Afgrænsningen var begrundet i, at aggressioner mod ansatte forekommer langt hyppigere end aggressioner mod medbeboere. Bridges-Parlet et al. (1994) dokumenterer, at kun 18 % af aggressionerne er rettet mod medbeboere, mens 82 % angår medarbejderne.

Som det sidste fokuserede projektet på aggressioner hos beboere på kommunale plejehjem. Aggressiv adfærd blandt ældre forekommer også på hospitaler og i hjemmeplejeordninger. Men ældre mennesker på plejehjem er typisk den gruppe der er mest svækket fysisk og mentalt og dermed mere afhængig af hjælp. Det var antagelsen at denne afhængighed af medarbejdernes hjælp ville nuancere konflikterne mellem de to parter.

For at kunne deltage skulle følgende kriterier opfyldes: 1) deltageren skulle bo på plejehjem eller under plejehjemslignende forhold dvs. i en kommunal plejebolig, hvortil der skete visitation. 2) deltageren skulle, ifølge personalet, være fysisk aggressiv, defineret snævert: at beboeren mindst 5 gange indenfor den sidste måned havde slået, bidt, kradset, nappet, sparket medarbejdere eller havde forsøgt på det. 3) Deltageren skulle være mindst 64 år gammel.

Det var en forudsætning for deltagelse, at det plejehjem hvor deltageren boede var interesseret i at medvirke. Alle kommuner i Århus Amt blev inviteret til at deltage i undersøgelsen.

Frafald

Af de 26 kommuner i Århus Amt tilkendegav fem, at man ikke ønskede at deltage. Disse fem kommunernes befolkningsandel udgør mere end halvdelen af de ca. 600.000 mennesker i amtet.

Der var 21 kommuner, som var indstillet på at deltage, men fire kommuner angav, at de ikke havde beboere, der imødekom inklusionskriterierne. To af disse kommuner oplyste, at de havde plejehjemsbeboere med udtalt fysisk aggressiv adfærd, men at deltagelse var udelukket, fordi de pårørende ikke ville give stedfortrædende samtykke.

Der var 17 kommuner, der deltog og i alt var 22 plejehjem involveret i undersøgelsen.

På de plejehjem, der var med i undersøgelsen, var der sammenlagt 14 beboere, der var fysisk aggressive, men som ikke kunne deltage. I to tilfælde ønskede de ansatte ikke, at tage kontakt til de pårørende, fordi man mente, at de pårørende ville blive stødt over en sådan henvendelse. Fire potentielle deltagere blev udelukket, fordi de ingen pårørende havde og samtidig ikke var i stand til at forstå information om projektet.

Seks pårørende undlod at underskrive et stedfortrædende samtykke efter at have fået mundtlig og skriftlig information om projektet. I et tilfælde blev afslaget begrundet med, at deltagelse ikke var i overensstemmelse med vedkommendes grundindstilling til forskning. De øvrige gav ingen begrundelse.

To døde efter der var indhentet stedfortrædende samtykke, men inden undersøgelsen var påbegyndt. En døde, mens den pågældende deltog i projektet

Der var forud for projektets start afsat to måneder til at finde 40 deltagere. I alt tog det 14 måneder at få tilstrækkeligt med deltagere. Der var sandsynligvis flere grunde til at inklusionen tog så lang tid. For det første var det vanskeligt at holde løbende kontakt med 22 plejehjem for at sikre, at beboere som begyndte at udvikle aggressiv adfærd, blev inddraget i undersøgelsen.

For det andet var der formentlig også ansatte, som ikke opfattede fysisk aggression hos den beboer de hjalp som et problem, hvorfor man muligvis fandt det irrelevant, at den pågældende deltog i projektet.

For det tredje viser undersøgelser på det socialpædagogiske område (Christiansen og Lynggård 1994, Rinnan og Sylwan 1992), at medarbejdere har en tendens til at opfatte sig selv som årsagen til at deres klienter reagerer med fysisk aggression. Hvis medarbejderen opfatter den fysiske aggression som et udtryk for egen faglige utilstrækkelighed vil undersøgelser af fysisk aggression kunne blive opfattet som en undersøgelse af faglig uduelighed. Det forhold, at flere kommuner og plejehjem sagde nej til at deltage, kunne være udtryk for en sådan holdning.

Der var 41 plejehjemsbeboere, som opfyldte inklusionskriterierne og som var med i undersøgelsen.

Repræsentativitet

Undersøgelsens resultater vil ikke være repræsentative for forekomsten af al fysisk aggressiv adfærd på plejehjem. Da der i inklusionskriterierne blev lagt vægt på gruppen af beboere der ofte reagerede med fysisk aggression betød det, at de plejehjemsbeboere som kun tidvis var fysisk aggressive, eksempelvis i forbindelse med delirøse tilstande, ikke blev medtaget.

Endvidere blev plejehjemsbeboere uden pårørende ekskluderet fra deltagelse på grund af den manglende mulighed for at få et stedfortrædende samtykke. Det er uvist om denne gruppe adskiller sig fra den øvrige gruppe eksempelvis med hensyn til vaner vedrørende personlig hygiejne eller præmorbid fysisk aggression.

Etik

Projektet blev godkendt af den Regionale Videnskabsetiske Komite samt anmeldt til Registertilsynet.

Såfremt den potentielle deltager ikke var i stand til at give et informeret samtykke skulle der indhentes et stedfortrædende samtykke fra pårørende. Ud over den skriftlige og mundtlige information fik de pårørende tilbud om at læse de skemaer, som blev anvendt til undersøgelsen, for at sikre et højt informationsniveau. Hvis der var flere nærtstående pårørende, fik de tilbud om at blive informeret samlet om projektet. Hvis deltageren havde flere pårørende der boede langt væk, var der udelukkende kontakt med et familiemedlem, som så blev bedt om at drøfte eventuel deltagelse med de øvrige i familien.

Kun en af beboere blev af personalet vurderet til at kunne forstå information om projektet.

De medarbejdere, der deltog i observationsundersøgelsen eller blev interviewet, gav også skriftligt og mundtligt samtykke om deltagelse.

Præsentation af rapportens delundersøgelser

De første to kapitler gennemgår den kvantitative del af undersøgelsen. I det 1. kapitel gennemgås en retrospektiv undersøgelse af 41 fysisk aggressive plejehjemsbeboeres mentale og praktiske færdigheder samt helbredsforhold. Det andet kapitel er en proskriptiv rating af den faktiske forekomst af fysisk aggression i en to ugers periode hos de samme plejehjemsbeboere. Kapitel 3 gennemgår en observationsundersøgelse af 9 af beboerne i situationer, hvor de er fysisk aggressive og i situationer hvor de ikke er det. Kapitel 4 og 5 er en gennemgang af en interviewundersøgelse af 9 medarbejdere, der har ansvaret for at hjælpe 9 andre beboere. I kapitel 4 belyses de ansattes erfaringer med at forebygge og begrænse fysisk aggression. Kapitel 5 derimod handler om de værdier, som er grundlaget for den hjælp de ansatte giver til fysisk aggressive plejehjemsbeboere.

1. Retrospektiv undersøgelse af fysisk aggressive plejehjemsbeboeres funktionsprofil

Dette kapitel gennemgår en retrospektiv rating af deltagernes profil med hensyn til mentale og praktiske funktioner samt helbredsforhold.

Baggrund

Flere udenlandske undersøgelser har påvist, at hovedparten af fysisk aggressive gamle mennesker er kognitivt svækkede (Zimmer et al.1984, Jackson et al.1989, Haller et al.1989, Hamel et al.1990 og Winger et al.1987). Reisberg et al. (1996) påviser således, at aggression primært er tilstede hos svært demente, men at aggression også forekommer hos middelsvært demente. Gruppen af fysisk aggressive plejehjemsbeboere er endvidere karakteriseret af en nedsat ADL funktion ( Jackson et al.1989, Marx et al.1990, Ryden et al.1991). Især er gangfunktion nedsat ( Jackson et al.1989) og der er faldtilbøjelighed (Marx et al.1990) ligesom hovedparten er inkontinente (Jackson et al.1989, Marx et al.1990)

Gilley et al. (1997) og Deutch et al. (1991) påviser en stor forekomst af vrangforestillinger, mens Aarsland et al. (1996) og Freyne og Wrigley (1996) finder hallucinationer hos fysisk aggressive demente.

Namazi og Johnson (1996) rapporterer, at hovedparten af aggressive plejehjemsbeboere er nyindflyttede på plejehjemmet i modsætning til Winger et al. (1987) og Nilsson et al. (1989), der ser fysisk aggression hos gamle, der har boet længe på plejehjem. Desuden er gruppen karakteriseret af høj alder (Nilsson et al.1988, Jackson et al.1989).

Også sammenhængen mellem den præmorbide personlighed og aggressiv adfærd hos demente er undersøgt. Swearer et al. (1996) fandt, at patienter, der tidligt udviklede aggressive reaktionsmønstre blev betegnet som mere fjendtlige premorbidt end de der senere i et demensforløb udviklede aggressive reaktioner. Marx et al. (1990) registrerede, at fysisk aggressive plejehjemsbeboere havde en øget forekomst af fysisk aggression forud for indflytning på plejehjem.

Som nævnt i indledningen viser flere undersøgelser, at fysisk aggressive reaktioner opstår i forbindelse med hjælp til personlig pleje. Den manglende evne til at klare personlig pleje forekommer hos 18 % af demente allerede inden indflytning på plejehjem. (Teri et al. 1989). Der er ikke fundet undersøgelser, der beskæftiger sig med om den nedsatte hygiejne hos hjemmeboende demente udelukkende er relateret til svigtende hukommelse og apraksi eller om der også er tale om, at mennesket tidligt i en demensudvikling undgår at skifte tøj, fordi tøjet beskytter mod en oplevelse af opløsning.

Bl.a. Hall og Buckwalter (1986), men også Zandi (1994) påpeger en sammenhæng mellem træthed og uro hos demente, men der er ikke fundet undersøgelser, som fokuserer på, om der også er en sammenhæng mellem træthed og aggression.

Formål

Formålet med denne del af projektet var at tegne en profil af fysisk aggressive plejehjemsbeboere med hensyn til funktionsniveau, helbredsforhold og fysik aggressiv adfærd præmorbidt.

Undersøgelsen var tilrettelagt ud fra antagelsen om, at fysisk aggressive plejehjemsbeboere ville være præget af følgende:1) De ville have udbredte kognitive forstyrrelser. Dvs. at de er svært demente. 2) De ville have en meget nedsat ADL funktion og udtalt træthed, ligesom der også vil være et eller flere kommunikationshandicap. 3) De kunne inden plejehjemsindflytning have vist tegn på en forstyrret opfattelse af kroppens afgrænsning i forhold til omverden. 4) De ville ikke have været fysisk aggressive tidligere i livet.

Materiale

Deltagerne blev udpeget af de ansatte på det pågældende plejehjem, udfra deres vurdering af, om beboeren havde været fysisk aggressiv mindst fem gange inden for den sidste måneds tid (inklusionskriterierne er nærmere omtalt i afsnit om materiale side 8). Denne fremgangsmåde blev valgt, fordi det ikke er almindeligt at registrere aggression i ældresektoren (Gotfredsen 1996, Negley 1990).

Metode

Deltagernes funktionsniveau blev vurderet retrospektivt inden for den sidste måned. Kun graden af vågenhed blev vurderet proskriptivt over 2 døgn. Der blev både anvendt gennemprøvede ratingscales, som var oversat til dansk og spørgeskemaer, der blev konstrueret til formålet. Der blev ved udvælgelsen af ratingscales lagt vægt på, at data primært skulle indsamles via plejepersonalet frem for direkte hos deltageren. Der blev prioriteret sådan, fordi det var forventet, at deltagerne både ville have svært ved at forstå komplekse spørgsmål fra et fremmed menneske samt udtrykke sig meningsfuldt og nuanceret om deres situation. En nærmere omtale af de enkelte skalaer kan findes i Appendiks.

Der var ikke inddraget en kontrolgruppe.

Dataindsamling

Når en beboer var henvist og opfyldte inklusionskriterierne blev data indsamlet ved at gennemgå de valgte ratingscales med en medarbejder, som havde et godt kendskab til deltageren. Data vedrørende medicin og diagnoser blev indsamlet fra deltagerens kardex samt andet skriftligt materiale på plejehjemmet.

MMSE og Globale Detoriationsniveau blev forsøgt anvendt ved samtale med deltageren.

Spørgsmål om præmorbid forekomst af fysisk aggression og normer for personlig hygiejne blev indsamlet enten telefonisk eller ved direkte samtale med de nærmeste pårørende. Efter de første 8 telefonsamtaler med pårørende blev det klart, at det var vanskeligt for enkelte pårørende, at besvare disse spørgsmål telefonisk. Herefter blev hele dataindsamlingsinstrumentet fremsendt til orientering med anmodning om, at spørgsmål om tidligere væremåder blev krydset af og returneret. 35 pårørende besvarede skemaet helt eller delvist.

Alle data blev indsamlet af projektlederen.

Dataindsamlingen strakte sig over 18 måneder.

Alle data er indtastet to gange og bearbejdet i Excel 5,0. Materialet er ikke statistisk behandlet.

Oplysninger vedrørende deltagernes alder, køn og varighed af plejehjemsophold blev registreret fra deltagernes kardex (Bilag 1).

Forekomsten af fysisk aggressiv adfærd blev registreret både præmorbidt og retrospektivt inden for den sidste måned. Oplysninger om eventuel forekomst af præmorbid fysisk aggression blev indhentet fra de pårørende efter det stedfortrædende samtykke var indhentet (Bilag 2).

Cohen‑Mansfield Agitation Skalaen =CMAI (Cohen-Mansfield et al.1986) blev anvendt til at registrerer medarbejdernes observationer af beboerens adfærd indenfor den sidste måned.

Deltagernes mentale funktion blev på baggrund af medarbejdernes observationer registreret udfra Gottfries‑Bråne‑Sten skalaen (Videbek 1992). Deltagernes kognitive funktionsniveau blev også forsøgt kortlagt ved interview med deltageren udfra anvendelse af den Globale Detoriation Skala (Reisberg et al.1982) og MMSE (Folstein 1975 ).

De praktiske færdigheder blev vurderet med Gottfries-Bråne-Sten skalaens ADL afsnit, samt Katz indekset (Katz et al.1963). Der blev konstrueret et spørgeskema angående de pårørendes opfattelse af om deltagerens evne til at klare påklædning og personlig hygiejne i tiden inden plejehjemsindflytningen (Bilag 3).

Deltagerens tilbøjelighed til at falde blev registreret på et afkrydsningsskema, der var konstrueret til undersøgelsen (Bilag 1). Syn, hørelse og talefærdighed blev registreret udfra items i den Flerdimensionelle Demens Vurdering

I to døgn registrerede plejepersonalet proskriptivt beboerens grad af vågenhed på et afkrydsningsskema, der var konstrueret udfra Gottfries-Bråne-Sten skalaens variabler om vågenhed. (Bilag 4)

Resultater

Demografi

Der blev inkluderet 41 deltagere, heraf 19 mænd med en gennemsnitsalder er 81,9 år, og 22 kvinder med en gennemsnitsalder på 87,2 år.

Deltagerne havde boet på den pågældende institution i gennemsnitlig 2 ½ år (30,8 måneder). Der var tale om en betydelig variation i længde af ophold på plejehjemmet, idet 7 deltagere havde boet på institutionen i 3-6 måneder, mens 12 havde boet på det pågældende sted i 4 år eller mere.

Adfærd

Forekomst af præmorbid fysisk aggressiv adfærd.

Hos 35 af de 41 deltagerne havde de pårørende svaret på spørgsmål om evt. forekomst af fysisk aggression præmorbidt. Af disse 35 deltagere var der 6 deltagere, der tidvist reagerede med fysisk aggression præmorbidt. Heraf var der 2, som reagerede med fysisk aggression mod personer, mens de sidste 4 kunne reagere fysisk aggressivt mod ting, dvs., at de rev eller slog ting i stykker. De pårørende angav, at den fysiske aggression kunne forekomme ca. en gang om året.

Forekomst af fysisk aggressiv adfærd inden for den sidste måned.

Deltagernes forekomst af fysisk aggressiv adfærd indenfor den sidste måneds tid blev registreret efter Cohen-Mansfield Agitations Skalaen. Forekomst af adfærdstyper er angivet efter om adfærden forekom dagligt (svarende til 5-7 point på Cohen-Mansfield Agitations Skalaen), ugentligt (2-4 point) eller slet ikke (1 point).

33 (80 %) af de 41 deltagere udviste dagligt en eller flere former for fysisk aggressiv adfærd. En af disse 33 deltagere blev vurderet som fysisk aggressiv flere gange i timen. De resterende 8 deltagere var kun fysisk aggressiv nogle gange om ugen.

Forekomsten af aggressionstyper hos deltagerne (N 41) er vist i tabel nr. 1.

Den type fysisk aggression, der oftest forekom dagligt i den retrospektive registrering, var at gribe fat, mens fysiske seksuelle tilnærmelser kun forekom dagligt hos en af de 41 deltagere.

Tabel 1

Forekomst af fysisk aggression blandt 41 plejehjemsbeboere fordelt efter type.

Ingen forekomst

Forekommer ugentligt

Forekommer daglig

Griber fat

4

13

24

Beboeren slår

4

14

23

Sparker

10

20

11

Skubber

16

15

10

Kradser

18

14

9

Smider med ting

21

14

6

Bider

29

7

5

Spytter

24

12

5

Gør sig selv eller andre fortræd

27

11

3

River ting itu

33

6

2

Fysiske seksuelle tilnærmelser

36

4

1

*Efter Cohen-Mansfield Agitationsskalaen

Andre typer af adfærdsforstyrrelser

Forekomsten af andre adfærdsforstyrrelser som fysisk ikke-aggressiv, verbal ikke-aggressiv og verbal-aggressiv adfærd blev også registreret efter Cohen-Mansfield skalaen. Resultatet ses i tabel 2.

Den oftest forekommende adfærdsforstyrrelse er banden og verbal aggression.

Af de 33 deltagere, som dagligt var fysisk aggressive, havde 25 også fysisk ikke-aggressiv adfærd. 24 var verbalt aggressive og 22 verbalt ikke-aggressive.

Tabel 2

Forekomst af adfærdsforstyrrelser hos 41 fysisk aggressive plejehjemsbeboere fordelt efter type.

Ingen

Forekomst

Forekommer ugentligt

Forekommer dagligt

Fysisk ikke aggressiv

Går frem og tilbage uden mål

17

6

18

Rastløshed

19

5

17

Stereotype handlingsmønstre

28

1

12

Behandler ting på aparte måde

22

8

11

Prøver at komme et andet sted hen

27

7

7

Påfaldende påklædning

27

8

6

Gemmer ting

32

3

6

Hamstrer ting

34

4

3

Falder med vilje

37

3

1

Spiser og drikker aparte ting

37

3

1

Verbal aggressiv

Bander eller er verbal aggressiv

5

11

25

Skriger

23

9

9

Verbale seksuelle tilnærmelser

38

1

2

Verbal ikke-aggressiv

Negativisme

21

6

14

Ensformige sætninger/spørgsmål

25

4

12

Klager

27

4

10

Konstant uberettiget bøn om opmærksomhed

26

7

8

Siger underlige lyde

35

2

4

*Efter Cohen-Mansfield Agitationsskalaen

Mentale funktioner

De mentale funktioner blev vurderet efter Den Globale Detorations skala. Denne skala, der anvendes til en samlet vurdering af både kognitiv færdigheder og evnen til at klare sig i dagligdagen vurderer deltageren på en skala fra 1 (fuldstændig velfungerende) til 7 point (tab af samtlige funktioner) Den gennemsnitlige placering på den Globale Detoriation skala var 5,5 point, hvilket svarer til middelsvær til svær demens.

28 af de 33 deltagerne, der dagligt var fysisk aggressive scorede 5-6 point på den globale detoriationsskala, mens 5, der dagligt var fysisk aggressive havde en lavere score på den globale detoriationsskala.

Deltagernes kognitive funktioner er også vurderet efter Gottfries-Bråne-Sten skalaen. Gottfries-Bråne-Sten skalaen registrerer kognitive funktioner som orientering, hukommelse og koncentration på en skala fra 0 til 6. (0-1 point = bevaret funktion, 2-6 point = nedsat funktion). I tabel 3 vises hvordan den mental funktionsevne fordeler sig hos deltagerne.

Tabel 3

Mentalt funktionsniveau hos 41 fysisk aggressive plejehjemsbeboere

Mentale funktioner

Normal funktion

Let til middelsvær

Reduktion

Svær reduktion

Evne til at øge tempo

1

4

36

Tidsorientering

1

6

34

Korttidshukommelse

1

10

30

Koncentration

1

11

29

Rumorientering

3

10

28

Formuleringsevne

8

7

26

Langtidshukommelse

3

15

23

Personorientering

4

20

17

Vågenhed

15

11

15

Distraherbarhed

8

18

15

Adspredthed

10

17

14

Emotionelle funktioner

Motivation

1

10

30

Emotionel labilitet

3

13

25

Emotionel nuancering

0

18

23

Symptomer, der ofte forekommer ved demens

Irritabel

2

9

30

Forvirring

11

13

17

Ængstelse

22

18

1

*Efter Gottfries-Bråne-Steen skalaen

De områder, hvor hovedparten af deltagerne havde en nedsat funktion var evne til at øge tempo, tidsorientering, korttidshukommelse og koncentration.

Som det også ses var deltagernes emotionelle funktionsevne og motivation meget begrænset, ligesom deltagerne også blev vurderet som mere irritable end ængstelige.

ADL og helbred

Deltagernes praktiske færdigheder blev vurderet både efter Gottfries-Bråne-Sten Skalaen og efter Katz index. Begge skalaer vurderer evne til at klæde sig på, spise, kontrollere blære- og tarmfunktion og varetage personlig hygiejne.

På GBS skalaen vurderes desuden den spontane aktivitet og gangfunktion, mens Katz indexet indeholder en vurdering af evnen til at klare flyt fra seng til stol, samt til at klare praktiske funktioner, som at tørre sig og få tøjet rigtigt på efter toiletbesøg.

På GBS skalaen vurderes funktionen på en skala fra 0 point (selvhjulpen) til 6 point

( fuldstændig tab af funktion), mens funktioner på Katz indexet vurderes i tre kategorier, nemlig 1 point ( selvhjulpen), 2 point (delvis selvhjulpen) og 3 point (ikke selvhjulpen).

I modsætning til GBS skalaen er der i Katz indekset mulighed for at opsummere ratingen til en samlet score.

Deltagernes ADL funktion vurderet efter Gottfries-Bråne-Sten skalaen er vist i tabel 4

Tabel 4

ADL funktioner hos 41 fysisk aggressive plejehjemsbeboere

Praktiske funktioner

Normal funktion

Let til middelsvær

Reduktion

Svær reduktion

Påklædning

1

3

37

Hygiejne

1

4

36

Kontinens

4

12

25

Gangfunktion

13

8

20

Spisning

14

16

11

Spontan motorik

13

21

7

*Efter Gottfries-Bråne-Steen

Det fremgår her, at evnen til at varetage personlig hygiejne, påklædning samt kontrollere blære- og tarmfunktion var nedsat.

ADL bedømt efter KATZ index viste samme tendens. Sammentælling af funktioner viste ifølge Katz stadieinddeling, at der var 17 deltagere, der var komplet afhængige af hjælp til alle funktioner, mens kun 1 kunne klare alle funktioner selv.

ADL funktion inden indflytning på plejehjem

De pårørende angav, at henholdsvis 15 og 16 af deltagere ikke var i stand til at klare påklædning og personlig hygiejne i tiden inden plejehjemsindflytning.

Hos de deltagere, som inden indflytning på plejehjem ikke varetog den personlige hygiejne som tidligere, blev de pårørende bedt om at svare på om deltageren glemte det eller var bange for at blive vasket og komme i tøjet.

10 pårørende vurderede, at beboeren inden plejehjemsindflytning glemte vaske sig. Otte glemte at få tøj på. Hos 4 deltagere vurderede de pårørende, at beboeren var bange for at komme af tøjet og at 3 var bange for at blive vasket. De øvrige pårørende kunne ikke udtale sig om årsagen.

De pårørende blev spurgt om deltageren inden den pågældende blev syg varetog personlig hygiejne og påklædning på en måde, så den pågældende fremtrådte i overensstemmelse med gældende normer i samfundet. Her havde 30 pårørende svaret.

Kun to deltagere ud af 30 havde ifølge de pårørende ikke en fremtoning i overensstemmelse med gældende normer.

Syn, hørelse og tale

Figur 4. Forekomst af fysisk aggressive episoder fordelt efter hvor ofte medarbejderen hjælper

beboeren

0

50

100

150

200

250

300

350

400

Aldrig tidligere

2-5 måned

2- 5 gange uge

1-flere gange om dagen

Antal episoder

Deltagernes sansefunktion og evne til at tale blev vurderet af medarbejderne. Resultatet er vist i Figur 1.

Kun 17 (41%) af de 41 deltagere blev vurderet til at have bevaret evnen til at tale. Derimod havde mere end halvdelen af deltagerne normal hørelse og normalt syn.

Faldtendens

12 deltagere faldt jævnligt svarende til en gang om måneden eller mere. 8 faldt sjældent, svarende til et par gange om året eller mindre og 21 deltagere faldt aldrig.

Af de 29 deltagere som sjældent eller aldrig faldt var der 12 deltagere som ifølge GBS ikke kunne gå. Af de 12 deltagere som jævnligt faldt var der 2 uden gangfunktion.

Vågenhed/døsighed

Deltageres grad af vågenhed/døsighed blev vurderet af personalet hver anden time i to døgn og resultatet er vist i figur 2. I dagtimerne var mellem 20 og 50 % af deltagerne perioder, hvor de sov eller døsede, mens mellem 10 og 20 % var vågne i løbet af natten. Klokken 18 var det tidspunkt på dagen, hvor de flest af deltagerne var vågne.

Helbredsproblemer

Plejepersonalet blev bedt om at angive de helbredsproblemer, som man havde observeret hos deltageren. De ti mest forekommende helbredsproblemer er anført i tabel 5.

Et helbredsproblem blev defineret som en somatisk eller psykiatrisk problemstilling som ikke var blevet diagnosticeret ifølge kardex eller andet skriftligt materiale på plejehjemmet. Forhold vedrørende sansefunktion er behandlet for sig (Se side17). De tre hyppigst opgivne helbredsproblemer er smerter i underekstremiteterne og ryg samt hallucinationer. Seks af de 41 deltagere havde ingen helbredsproblemer.

Figur 3. Forekomst af fysisk aggressive episoder fordelt efter tidspunkt på døgnet

0

20

40

60

80

100

120

140

Kl. 6-8

Kl. 8-10

Kl.10-12

Kl. 12-14

Kl. 14 -16

Kl. 16 -18

Kl. 18 -20

Kl. 20 -22

Kl. 22- 24

Kl. 24 -02

Kl. 02 -04

Kl. 04 -06

Antal episoder

Tabel 5

De ti hyppigst forekommende helbredsproblemer hos 41 fysisk aggressive plejehjemsbeboere

N

Smerter i underekstremiteterne

16

Smerter i ryggen

12

Hallucinationer

10

Obstipation

9

Tendens til blærebetændelse

5

Ødemer i underekstremiteter

5

Kortåndet

4

Hovedpine

4

Svimmelhed

3

Hudkløe

3

Diagnoser

Alle psykiatriske diagnoser og de 10 hyppigste forekommende somatiske diagnoser som var noteret i kardex eller i journaler på plejehjemmet er angivet i tabel 6.

I følge plejehjemmets skriftlige materiale, havde sammenlagt 25 af de 41 deltagerne en demensdiagnose. De hyppigst angivne somatiske diagnoser var henholdsvis følger efter femurfrakturer og cerebrale infarkter.

Tabel 6

Deltagernes (N41) psykiatriske diagnoser og de ti hyppigste somatiske diagnoser ifølge det skriftlige materiale på plejehjemmet

N

Psykiatriske diagnoser

Demens, uspecificeret

11

Vaskulær demens

6

Alzheimers

5

Alkoholbetinget demens

2

Frontallaps demens

1

Depression

2

Somatiske diagnoser

Følger efter femurfraktur

8

Cerebrale infarkter

8

Slidgigt

6

Diabetes

5

Sammenfald af columna

4

Morbus cordis

4

Epilepsi

2

Bronkitis

2

Urinretention

2

Tendens til urinvejsinfektion

2

Hos 15 (37 %) af deltagerne, var der ikke registreret somatiske diagnoser. Af de 15 deltagere uden en somatisk diagnose havde 2 ingen gangfunktion. 13 af de 15 deltagere uden somatisk diagnose var fysisk aggressive dagligt.

Medicin

I tabel 7 er angivet de 10 typer af medicin, som deltagerne hyppigst får. Som det fremgår, fik næsten halvdelen af deltagerne (49%) lettere smertestillende medicin, mens neuroleptika var den medicintype, som blev anvendt næsthyppigst (41%). Kun 2 af deltagere fik ikke medicin.

Tabel 7

De ti hyppigst anvendte medicintyper til 41 fysisk aggressive plejehjemsbeboere.

N

ASA og Paracetamol

20

Neuroleptika

17

Antidepressiva

15

Diuretika

15

Laxantia

15

Digoxin

8

Magnyl

8

Kaliumtilskud

8

Sedativa

5

Sovemedicin

5

Diskussion

Undersøgelsens resultater kan sandsynligvis ikke generaliseres til forekomsten af fysisk aggression i hele ældresektoren. Det er sandsynligt, at en undersøgelse af forekomsten af fysisk aggression hos hjemmeboende gamle ville give en forskydning hen imod en bedre ADL funktion, en gennemsnitlig bedre mental funktion samt måske en større forekomst af verbal aggression.

Der var flest kvinder blandt deltagerne, men set i forhold til kønsfordelingen på plejehjem var der tale om en relativ overvægt af mænd.

Hovedparten havde boet længe på institutionen. Selvom undersøgelsen ikke havde fokuseret på hvor længe deltagerne har reageret med fysiske aggressioner peger det relativt lange ophold på plejehjemmet på, at den aggressive adfærd har udviklet sig i løbet af opholdet på plejehjemmet. Dette fund er i modsætning til Namazi og Johnson (1986), der primært finder fysisk aggression hos beboere, der lige er flyttet ind.

Undersøgelsen peger på, at kun en lille del af deltagerne præmorbidt har reageret med personrettet fysisk aggression. Det giver belæg for, at baggrunden for aggressionerne primært skal findes i den nu gældende situation fremfor som en videreførelse af tidligere reaktionsmønstre.

33 (80 %) af deltagerne reagerede dagligt med fysisk aggression og det må anses for at være en høj forekomst i forhold til inklusionskriterierne, hvor deltagelse var betinget af, at beboeren var fysisk aggressiv mindst 5 gange om måneden.

Den fysiske aggression kan for en stor del forklares med graden af kognitivt svigt. Dette er i overensstemmelse med litteraturen, hvor Reisberg et al. (1996) finder aggression på alle niveauer i den Globale Detoriationsskala, men med en klar overvægt på den gruppe der scorer 5-6 point.

Med hensyn til emotionelle forhold demonstrerer undersøgelsen, at deltagerne i højere grad er præget af irritabilitet end af ængstelighed. Den høje forekomst af irritation genfindes også hos andre (Aarsland et al. 1996 og Burns et al. 1990 ) og kan måske være et udtryk for, at, at den fysisk aggressive plejehjemsbeboer snarere opfatter omgivelserne som påtrængende eller utilstrækkelige frem for egentligt truende.

Undersøgelsen af deltagernes ADL funktion viste, at deltagerne stort set ikke var i stand til at varetage funktioner som påklædning og personlig hygiejne og dermed de funktioner der angår den personlige fremtræden. Disse funktionssvigt betyder, at gruppen i høj grad var afhængig af andres hjælp. Også Ryden et al. (1991) og Jackson et al. (1989 ) finder en generelt nedsat ADL funktion hos fysisk aggressive plejehjemsbeboere.

Kun 3 af de pårørende vurderede, at deltageren inden indflytning på plejehjemmet var bange for at blive vasket og komme i rent tøj. Selv om svarprocenten var begrænset, tyder det dog på, at antagelsen om at gruppen af fysisk aggressive beboere allerede inden indflytning på plejehjemmet er bange for at komme af tøjet ikke er rigtig. Det kan dog ikke afvises, at det gør sig gældende for enkelte i gruppen.

Besvarelserne viser også, at deltagerne præmorbidt var vant til at have en fremtoning der var i overensstemmelse med gældende normer i samfundet med hensyn til personlig hygiejne og påklædning. Det peger på, at den fysiske aggression snarere er rettet mod at få hjælp fremfor mod resultatet af hjælpen, nemlig at være vasket og iført rent tøj.

Det var bemærkelsesværdigt, at kun 17 af deltagerne havde en velbevaret talefunktion. Men det virker indlysende, at en manglende evne til at kunne gøre rede for ønsker og præferencer sammenholdt med behovet for en omfattende hjælp kan have en væsentlig indflydelse på, at deltageren reagerer med fysiske aggressioner. Også Welsh et al. (1996) fremhæver dette forhold.

12 af de 41 deltagerne havde tendens til at falde og dette resultat er ikke i overensstemmelse med Marx’s undersøgelse fra 1990, der finder en markant faldtendens i gruppen af fysisk aggressive gamle mennesker.

Tallene peger på, at det snarere er en nedsat gangfunktion, der karakteriserer fysisk aggressive beboere på danske plejehjem end det er en tendens til at falde.

Det er bemærkelsesværdigt at 40 – 50 % sover eller døser i formiddagstimerne. I og med at det ofte er i formiddagstimerne, at plejehjemsbeboere bliver hjulpet ud af sengen er det sandsynligt at trætheden forværrer beboerens kognitive funktion.

Registreringen af helbredsforhold og funktionsniveau sammenholdt med de registrerede diagnoser tyder på, at de fysisk aggressive plejehjemsbeboere er utilstrækkeligt udredte.

Somatiske problemer som eksempelvis kredsløbsproblemer eller metaboliske forstyrrelser kan medføre delirøse tilstande med nedsat evne til at orientere sig i omgivelserne. En optimal diagnosticering og behandling kan betyde, at beboerens evne til at overskue den givne hjælp forbedres.

Også Ryden et al.1991 finder en meget mangelfuld registrering af medicinske forhold hos fysisk aggressive plejehjemsbeboere.

Data vedrørende diagnoser og helbredsforhold blev indsamlet fra beboerens kardex og øvrigt skriftligt materiale på plejehjemmet, så det kan ikke udelukkes, at deltageren rent faktisk var undersøgt og at behandlingsmuligheder havde været vurderet. Det kan heller ikke afgøres om der har været overvejet en udredningsmæssig indsats som efterfølgende måtte opgives på grund af beboerens manglende samarbejdsevne. Det forhold at der i denne undersøgelse måtte opgives at tage blodtryk på flere peger på at ambitionsniveauet også skal tilpasses til de faktiske forhold.

Såfremt det skulle være tilfældet er overvejelser og konklusionerne imidlertid ikke formidlet eller registreret og kan dermed heller ikke indgå i beslutningsgrundlaget for tilrettelæggelse af den praktiske hjælp.

Det er bemærkelsesværdigt, at hallucinationer er det 3. hyppigste helbredsproblem, men fundet er i overensstemmelse med Freyne og Wrigley (1996) som også finder, at hallucinationer ofte er knyttet til aggression.

Undersøgelsen viser, at 17 af 41 deltagere (= 41%) fik neuroleptika. I en landsdækkende undersøgelse af plejehjemsbeboeres medicinforbrug, (Thybjerg og Gulmann 1992) fremgik det, at 20 % fik neuroleptika. Sammenlignes disse tal med denne undersøgelses resultater tyder det på, at neuroleptika ofte anvendes i forsøget på at behandle fysiske aggressioner. Det er tvivlsomt om en så ihærdig medicinering er hensigtsmæssig, når man også tager de alvorlige bivirkninger i betragtning. Gulmann (1990) finder, at overmedicinerede ældre er stærkt svækkede både med hensyn til ADL funktion og kommunikationsevner. Sammenholdt med den mere begrænsede diagnostik tyder det på, at der er en større tendens til at medicinere adfærd end til at udrede eventuelle bagvedliggende somatiske problemer.

Konklusioner og implikationer

Undersøgelsens resultater peger på, at hjælpen til fysisk aggressive plejehjemsbeboere skal tilrettelægges så den tager højde for beboerens formåen. Det betyder at hjælpen tilrettelægges, så den tager udgangspunkt i beboerens vanskeligheder med koncentration, orientere sig samt huske. Det indebærer bl.a. at hjælperen har den fornødne tid og at omfattende procedurer med at komme ud af sengen, blive vasket og komme i tøjet begrænses med hensyn til varighed.

Det må også overvejes om den nedsatte vågenhed i formiddagstimerne betyder at udvalgte plejeopgaver flyttes til et tidspunkt hvor beboeren måske i højere grad kan overskue den givne hjælp.

Det forhold at mange deltagere har en nedsat evne til at formulere sig peger på nødvendigheden af at medarbejderen skal være opmærksom på nonverbale tegn på ubehag og tilpasse hjælpen, så beboerens oplevelse af at blive overrumplet formindskes.

Det er uklart om de mange somatiske helbredsgener var udtryk for at deltagerne ikke var blevet tilstrækkelig udredt eller om dette var tilfældet uden at resultatet var formidlet til plejehjemmet. Det peger på nødvendigheden af at samarbejdet mellem praktiserende læger og plejehjemmene udforskes nærmere med henblik på om indsatsen til de fysisk aggressive plejehjemsbeboeres helbredsforhold er optimal.

2. Proskriptiv registrering af fysisk aggression

Formål

Formålet med denne del af undersøgelsen var at kortlægge plejehjemsbeboeres fysisk aggressive reaktioner mod plejepersonalet med hensyn til hyppighed, tidspunkt og situationen forud for aggressionen. Det var også hensigten at kortlægge erhvervsuddannelse og kendskabet til beboeren hos den gruppe af ansatte, som aggressionen gik ud over. Som det sidste, var det ønsket at fastslå hvor ofte der opstod skader, som følge af de fysiske aggressioner.

Baggrund

Hovedparten af undersøgelser af fysisk aggression hos gamle mennesker konkluderer, at aggressiv adfærd oftest forekommer i dagtimerne (Cooper og Mendoca 1989, Beck et al. 1992, Freyne og Wrigley 1996, Marx et al.1990, Ryden et al.1991, Hagen og Sayers 1995.) Kun Malone et al. (1993) og Cohen-Mansfield et al. (1986) finder flest episoder med fysisk aggression i aftentimerne.

Samtlige udenlandske undersøgelser påviser, at hovedparten af de fysisk aggressioner som rettes mod de ansatte udvikler sig i forbindelse med personlig pleje. Nielsson et al. (1988) ser 75 % i forbindelse med hjælp til ADL funktioner. Bridges-Parlet et al. (1994) finder 65 % i forbindelse med personlig pleje. 22% fandt sted i forbindelse med, at den ansatte korrigerede beboerens adfærd, og 13 % opstod uden synlig foranledning. Hagen og Sayers (1995) finder ligeledes den fysiske aggression omkring personlig hygiejne. Således opstod 48 % i forbindelse med påklædning, 22 % ved forflytninger, mens hjælp til bad og spisning kun tegner sig for henholdsvis 7 % og 8 % af situationerne. Andre situationer udgør 15 %. Freyne og Wrigley (1996) rapporterer at helt op til 66 % af de fysiske aggressioner opstår i forbindelse med på- og afklædning. Bridges-Parlet et al. (1994) konstaterer, at hovedparten af de fysiske aggressioner varer mellem 1-20 minutter.

Cooper og Mendoca (1989) finder, at gamle plejehjemsbeboeres fysiske aggressioner primært rammer ansatte med mindre end 1 års erfaring. Hagen og Sayers (1995), Ryden et al. (1991) og Maxfield (1996) rapporterer alle, at det er sygehjælpergruppen, der oftest bliver udsat for fysisk aggression.

Både Cooper og Mendoca, Hagen og Sayers, Freyne og Wrigley samt Ryden et al. påpeger, at kun en begrænset del af de fysiske aggressioner resulterer i skader. Ryden mener, at det skyldes beboernes generelt høje alder og ofte begrænsede fysiske styrke.

Metode

Efter at deltageren var blevet inkluderet og undersøgt for de funktioner, som er angivet i kapitel 1, blev deltagerens fysisk aggressive episoder registreret proskriptivt i en 2 ugers periode. Ved en fysisk aggressiv episode forstås et afgrænset tidsrum, hvor der forekom en eller flere fysiske aggressioner. Det blev valgt at registrere episoder, fremfor enkelte fysiske aggressioner, fordi aggressionerne typisk udvikler sig i klynger (Bridges-Parlet 1994), mens beboeren får hjælp.

Der blev konstrueret er afkrydsningsskema, hvor Cohen-Mansfield skalaens kategorier vedrørende fysisk aggressiv adfærd og Hagens og Sayers (1995) kategorier vedrørende forudgående plejehandling blev brugt som udgangspunkt (Bilag 6)

Registreringen foregik ved, at den ansatte, som havde været udsat for fysisk aggression anførte tidspunkt, type af fysisk aggression samt plejetiltag udført umiddelbart inden aggressionsudbrud på skemaet. Endvidere blev den medarbejder, som den fysiske aggression gik ud over bedt om at afkrydse på samme skema, hvor ofte hun plejede at hjælpe den pågældende beboer, sin uddannelsesmæssig baggrund samt erhvervserfaring fra ældresektoren. Såfremt episoden medførte læsioner skulle det anføres.

En af de 41 deltagere døde 2 dage efter registreringen blev påbegyndt. Materialet er derfor analyseret på baggrund af 40 deltagere.

Resultater

De 40 deltagere havde samlet forårsaget 510 fysisk aggressive episoder over en to ugers periode. Den deltager, der hyppigst reagerede med fysisk aggression havde 70 registrerede episoder, mens 4 af deltagerne ikke havde nogen episoder i løbet af perioden. Fordelingen af antallet af aggressioner er vist i tabel 8

Tabel 8

Fordeling af deltagerne (N 40 ) efter antallet af fysiske aggressioner i en 2 ugers registrering

Antal episoder

N

(%)

Ingen

4

(10)

1-6

13

(33)

7-13

10

(25)

14-31

8

(20)

32-70

5

(12)

Forekomst af fysisk aggression i løbet af døgnet

Registreringen af hvornår på døgnet de 40 deltageres var fysisk aggressive er vist i figur 3.

Det fremgår her, at der var flest fysisk aggressive episoder i formiddagstimerne (fra kl. 8-12, i alt 44%), ligesom der igen kom et større antal i aftentimerne (kl. 16 –22 sammenlagt 30 %). Derimod var forekomsten i nattetimerne meget lav.

Typer af fysisk aggression

Sammenlagt repræsenterer de 510 episoder i alt 952 aggressive reaktioner, idet der kunne forekomme forskellige fysisk aggressive reaktioner i en episode som eksempelvis krads, bid og spark. Det blev ikke registreret, hvis den samme type fysisk aggression forekom flere gange i løbet af den samme episode.

I tabel 9 er hyppigheden af forskellige aggressionsformer vist, ligesom det også ses hvor mange af de 40 beboere, der reagerede med den pågældende aggressionstype. At gribe fat var både den dominerende type fysiske aggression, og den aggressionsform som også hovedparten af beboerne reagerede med.

Figur 2. Deltagernes grad af vågenhed fordelt over døgnet

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Kl 8

Kl.10

Kl.12

Kl.14

Kl. 16

Kl.18

Kl.20

Kl. 22

Kl.24

Kl. 02

Kl.04

Kl. 06

Sover fast

Døsig

Fuldstændig vågen

Tabel 9

Fysisk aggression fordelt efter type

Fysisk aggression fordelt efter antal deltagere

N

%

N

%

Gribe fat

319

(33)

30

(75)

Skub

174

(18)

29

(73)

Slag

121

(13)

26

(65)

Krads

95

(10)

24

(53)

Spark

83

(9)

21

(60)

Spyt

75

(8)

10

(25)

Bid

43

(5)

8

(20)

Smide med ting

29

(3)

8

(27)

Ryk i hår

13

(1)

7

(18)

Aktiviteter umiddelbart forud for fysisk aggressiv episode

De aktiviteter, som personalet var involveret i umiddelbart forud for den fysisk aggressive episode, er angivet i tabel 10. Da der kunne opstå aggression i forbindelse med at beboeren blev hjulpet med forskellige ting indenfor den samme episode er antallet højere end antallet af episoder.

Det fremgår her, at fysisk aggressive reaktioner i særlig grad var knyttet til de situationer hvor de ansatte hjalp beboeren med at få vasket underkroppen, blive klædt af og på samt flyttet fra seng til stol.

18 af deltagerne havde reaktioner placeret i rubrikken ”andet”. De involverede medarbejdere havde på skemaet noteret, at en beboer med flere episoder i denne kategori var fysisk aggressiv i forbindelse med, at han blev hjulpet op fra gulvet når han var faldet. At få støttestrømper på blev også nævnt som forudgående begivenhed.

Der er 9 af de 510 episoder, hvor det ikke er registreret, hvilken aktivitet der gik forud for episoden.

Tabel 10

Plejeopgaver forud for fysisk aggression

Antal beboere der reagerer med aggression efter plejeopgave

N

%

N

%

Vask af underkrop

164

(19)

23

(58)

Af og påklædning

149

(17)

26

(65)

Forflytning

147

(17)

24

(60)

Vask af overkrop

115

(13)

25

(63)

Toiletbesøg

100

(12)

23

(58)

Andet

63

(8)

18

(48)

Mad og drikke

61

(7)

11

(28)

Korrigere adfærd

28

(3)

10

(25)

Medicin

20

(2)

8

(20)

Sårskift

11

(1)

3

(8)

Opvask

2

(0)

1

(3)

Rengøring

1

(0)

1

(3)

Gangtræning

0

(0)

0

(0)

Profil af den ansatte der udsættes for fysisk aggression

Den ansattes kendskab til beboeren

Den ansatte, som var udsat for den fysisk aggressive reaktion, blev bedt om at angive, hvor ofte hun plejede at hjælpe den pågældende beboer.

Den ansattes kendskab til beboeren fremgår af figur 4.

Som det ses af diagrammet udviklede de fleste af episoderne sig, mens beboeren fik hjælp af medarbejdere, der havde et godt kendskab til den pågældende, dvs., at medarbejderen var vant til, at hjælpe deltageren en til flere gange dagligt.

Der var 36 episoder, hvor deltagerens kendskab til beboeren ikke blev registreret.

Den ansattes uddannelsesmæssige baggrund

Data vedrørende medarbejdernes uddannelsesmæssige baggrund er gengivet i tabel nr. 11. I 32 af de registrerede episoder var der involveret to hjælpere.

Det var først og fremmest sygehjælpergruppen, der var involveret i episoder, hvor

beboeren reagerede med fysisk aggression. Den gruppe, der 4. hyppigst var udsat for fysisk aggressive reaktioner havde ingen uddannelse overhovedet.

Der var 27 episoder hvor hjælperens uddannelsesmæssige baggrund ikke var

registreret.

Figur 1 Sansefunktion hos deltagerne

0

1

3

8

5

7

9

6

14

24

29

17

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

SYN

HØRELSE

TALE

Velbevaret funktion

Moderat reduceret funktion

Stærkt reduceret funktion

Ingen funktion

Tabel 11

Forekomst af fysisk aggression fordelt efter medarbejderens uddannelsesbaggrund

N

%

Sygehjælper

205

(38)

Social og sundhedshjælper

109

(20)

Plejehjemsassistent

43

(8)

Ingen Uddannelse

42

(8)

Social og sundhedsassistent

38

(7)

Hjemme hjælper

30

(6)

Sygeplejerske

27

(5)

Anden uddannelse

16

(3)

Elev

4

(1)

Fysioterapeut

1

(0)

Ergoterapeut

0

(0)

*Ikke angivet

27

(5)

Erhvervsmæssig erfaring

De ansatte, der blev udsat for fysisk aggression, angav også deres erfaring med, at arbejde med gamle mennesker.

Tabel 12

Medarbejdere, der var udsat for fysisk aggression fordelt efter

Erhvervserfaring fra ældresektoren

N

(%)

< 1 år

36

(7)

1-5 år

115

(23)

5-10 år

51

(10)

10 -15 år

95

(19)

15-20 år

110

(22)

> 20 år

87

(18)

De to grupper der oftest blev udsat for fysisk aggressioner, var medarbejdere, der havde 1-5 års erhvervserfaring med ældre mennesker og gruppen med 15-20 års erfaring.

I 35 tilfælde var der ikke angivet erhvervserfaring.

Skader som følge af fysisk aggression

Af de 510 episoder med fysisk aggression var der 41 (8 %), som resulterede i at personalet fik sår eller kvæstelser. Der var ikke registret læsioner, der medførte behov for lægebehandling eller sygefravær. Der var 13 beboere der forårsagede skader.

Diskussion

Det var gennemgående, at forekomsten af fysisk aggression var betydelig lavere i følge den løbende registrering end i den retrospektive opgørelse i kapitel 1. Dette kan både skyldes forskellen i registreringsmetode, modstand mod registrering samt ændringer hos beboeren.

Retrospektive dataindsamlinger er baseret på hukommelsen, der kan være farvet af diskussioner i gruppen af ansatte. Løbende registreringer er i højere grad baseret på, at alle i personalegruppen er motiveret og husker at registrere alle episoder.

Der kom under indsamlingen mundtlige beretninger om, at nogle medarbejdere ikke ønskede at registrere de episoder med fysisk aggression som de havde været udsat for. Dette fænomen var givetvis også medvirkende årsag til en lavere frekvens i den løbende registrering frem for i den retrospektive. Den manglende motivation til at registrere fysisk aggression i sundhedssektoren er velkendt fra flere undersøgelser (Freyne og Wrigley 1996, Christiansen og Lynggård 1994, Gotfredsen 1996) og årsagen er bl.a., at de ansatte enten mener, at den fysisk aggressive plejehjemsbeboer ikke udgør en trussel, at registreringer er tidskrævende eller at registreringen synliggør, at den pågældende hjælper skaber problemadfærd hos beboeren.

Den nedsatte frekvens af fysisk aggression ved proskriptiv registrering er også bemærket af Nilsson et al. (1988) og Hagen og Sayers (1995). Nilsson overvejer hvorvidt et fald i frekvensen skyldes, at de ansatte er mere opmærksomhed på forebyggende tiltag, når der kommer fokus på området. Hagen og Sayers mener derimod, at det faldende antal skyldes en vis træthed hos personalet med hensyn til at registrere antallet af episoder.

Imidlertid kan der også være tale om, at differencen mellem de to registreringer er et udtryk for en reel forskel i reaktionsmåde.

Skiftene i forekomsten af fysisk aggression hos deltagerne kan være et udtryk for, at

deltagerens mentale og fysiske habitus var overordentlig skrøbelig. De mange somatiske problemstillinger, der blev omtalt i kapitel 1 tyder på, at det er tilfældet.

Det skal nævnes, at ved gennemgangen af to deltagers funktionsniveau forud for 2 ugers registreringen blev personalet opmærksomme på beboerens svært nedsatte kognitive funktioner. Det betød, i følge de ansatte, at plejen efterfølgende blev justeret, så den imødekom beboerens funktionsniveau, med det resultat at beboeren ikke længere reagerede med fysisk aggression.

Undersøgelsens resultater vedrørende fordeling af plejehjemsbeboernes fysiske aggression over døgnet er helt i overensstemmelse med fund i litteraturen (Cooper og Mendoca 1989, Beck et al. 1992, Freyne og Wrigley 1996, Marx et al. 1990, Ryden et al. 1991, Hagen og Sayers 1995).

Det forhold at de to oftest forekommende aggressionstyper var at gribe fat og skubbe (sammenlagt 51 %) tyder på, at cirka halvdelen af aggressionerne primært var af defensiv karakter, i modsætning til den sidste halvdel af mere offensivt betonede aggressionsformer som slag og spark. Det er påpeget flere steder (Basajavaru et al. 1981, Souren et al. 1997), at svær demens kan være karakteriseret ved, at der udvikles primitive refleksmønstre som eksempelvis gribereflekser. Det er sandsynligt, at nogle af de situationer hvor plejehjemsbeboeren har grebet fat, snarere er en griberefleks end det er en aggressiv reaktion.

De fysisk aggressive reaktioner udviklede sig typisk i forbindelse med at beboeren fik hjælp til personlige fornødenheder som hygiejne eller at komme ud af sengen. Dette fund er helt i overensstemmelse med Hagen og Sayers (1995), Bridges- Parlet et al. (1994) og Ryden et al. (1991).

Hjælperens baggrund

Data peger entydigt på, at det var sygehjælpergruppen, der primært var udsat for fysisk aggression. Det er ikke overraskende da sygehjælperne er den største gruppe af ansatte på plejehjem og er den gruppe, der især er udfører opgaver omkring personlig pleje.

Datamaterialet pegede også på, at de fysiske aggressioner opstår i forbindelse med, at deltageren fik hjælp af ansatte, der var vant til at hjælpe den pågældende. Typisk var der tale om en lille gruppe af faste medarbejdere, der tilsyneladende alle var vant til at hjælpe beboeren og hvor alle blev udsat for fysisk aggression. Undersøgelsen kan dermed ikke bekræfte Cooper og Mendocas fund om, at plejehjemsbeboeres fysiske aggression især går ud over enkelte medarbejdere med begrænset erhvervserfaring. Undersøgelsen var tilrettelagt så aggressive reaktioner på hjælp til beboeren registreres. Derfor er det heller ikke muligt, at se om der er enkelte medarbejdere, der formår at hjælpe beboeren, så der ikke opstår fysisk aggressive reaktioner.

Konklusion og implikationer

Data viser, at hovedparten af de fysiske aggressioner opstår i forbindelse med hjælp til basale fornødenheder. Det forhold, at den enkelte beboers fysiske aggressioner ramte forskellige medarbejdere peger i retning af, at beboeren oplever hjælpen og ikke den enkelte medarbejder som en trussel.

Resultaterne peger på, at en forebyggende indsats skal fokusere på hjælpen og analysere hvilke elementer i den givne hjælp, der udløser aggressioner.

Det er sandsynligt, at en sådan udredning bedst vil kunne udføres af et tværfagligt team, hvor eksempelvis fysioterapeuter inddrages til planlægning af forflytninger, for at sikre beboeren den optimale følelse af sikkerhed og kontrol.

Da de fysiske aggressioner især rammer sygehjælperne, er det betydningsfuldt, at denne gruppe har den relevante viden om kognitive og praktiske funktionsnedsættelser og at de medarbejdere, der hjælper beboere med fysiske aggressioner har mulighed for at få supervision. Direkte supervision anbefales både af Feldt og Ryden 1992 samt Hagen og Sayers (1995) som den mest effektive del af undervisningsforløb om fysisk aggressive plejehjemsbeboere.

3. Den fysiske aggressions udtryk

Formål

Hensigten med denne del af projektet var at undersøge, hvordan fysisk aggression hos plejehjemsbeboere manifesterede sig, hvilke reaktionstyper, der gik forud for den fysiske aggression, samt hvilke faktorer, der gik forud for skift fra en reaktionstype til en anden.

Baggrund

I rapportens første kapitel er det dokumenteret, at funktionsniveauet hos fysisk aggressive plejehjemsbeboere er stærkt nedsat, både med hensyn til kognitive og praktiske færdigheder. Endvidere er det påvist i andet kapitel, at hovedparten af fysiske aggressioner opstår i forbindelse med, at beboeren får hjælp til praktiske fornødenheder.

Sammenfaldet mellem på den ene side et udtalt funktionstab og på den anden side en situation, hvor beboeren får hjælp til at kompensere for dette tab peger på, at de aggressive reaktionsmåder opstår i et samspil mellem neurologiske faktorer og psykologiske reaktioner på særlige situationer (Reisberg et al.1996).

Lawler viser (1996), at mange mennesker reagerer med forlegenhed, når de på grund af sygdom skal have hjælp til kropslige funktioner, som de ellers selv plejer at klare. Denne forlegenhed er altså en almindelig reaktion, som tyder på, at mennesker generelt opfatter andres hjælp til eksempelvis personlig hygiejne som ubehagelig. Hutchinson et al. (1996) omtaler, med henvisning til Goffmann, at aktiviteterne omkring den personlige pleje skifter fra tidligere at foregå bag kulisserne til nu at foregå med tilskuere og medaktørere.

Da de situationer hvor de fysiske aggressioner opstår, er typiske ved generelt at udløse ubehag og forlegenhed, er der grund til at antage, at der også vil forekomme tegn på forskellige typer ubehag, inden en plejehjemsbeboer bliver fysisk aggressiv.

Både de fysiske aggressioner og de reaktioner som tyder på subjektivt ubehag er i det følgende betegnet som stressreaktioner.

Stress anvendes både som et folkeligt hverdagsbegreb og i en videnskabelig sammenhæng. I daglig tale anvendes stress til at betegne individers reaktioner på begivenheder (Elsass 1992). At være stresset henviser til individets reaktioner på krav, som overstiger dets formåen.

I en videnskabelig sammenhæng er stress blevet brugt til at karakterisere 1) en stimulus forbundet med ubehag = stressor 2) et specifikt fysiologisk eller psykologisk reaktionsmønster og 3) et samspil mellem person og omgivelser.

I denne undersøgelse bruges stress i en hverdagsagtig betydning, som en betegnelse for en række reaktioner, der afspejler forskellige former for og grader af ubehag eller ulyst ved en situation.

Ved at vælge betegnelsen stress som betegnelse for de observerede reaktioner, er der lagt vægt på to ting.

For det første omfatter betegnelsen stress både diskrete og mere udtalte reaktioner på begivenheder. For det andet er stress defineret som en reaktion på hændelser, hvilket er i overensstemmelse med at fysiske aggressioner opstår, når plejehjemsbeboeren eksempelvis bliver vasket eller forflyttet.

Valget af stressbetegnelsen er truffet på baggrund af en række overvejelser om hvilket udtryk, der bedst karakteriserer de observerede reaktioner. En stor gruppe forfattere

(bl.a. Beck et al.1994 og Jackson et al.1989) betegner aggression som en adfærdsforstyrrelse =disturbed eller disturbing behavior, ligesom eksempelvis råben og motorisk uro også opfattes som en adfærdsforstyrrelse.

Andre forfattere (Cohen-Mansfield et al.1986 og 1989, Mintzer og Brawman-Mintzer 1996) ser aggression, som en form for agitation (agitation= ophidselse).

Betegnelserne adfærdsforstyrrelse og agitation omfatter altså typer af adfærd, som er uhensigtsmæssig og usædvanlig, mens stressreaktioner både omfatter reaktioner, der er almindelige i en given situation samt mere usædvanlige reaktionsmåder. Stress betegner adfærd, der er et resultat af samspillet mellem individ og omgivelser mens betegnelserne adfærdsforstyrrelse og agitation udelukkende betegner adfærdstypen.

Betegnelsen stress er også valgt af Hall og Buckwalter (1987), der har anvendt stressteorier som en forståelsesramme for bl.a. aggressiv adfærd hos demente mennesker. De mener, at tabet af kognitive færdigheder medfører, at signaler og symboler, som tidligere kunne opfattes og integreres, ikke længere kan sorteres og forstås. I stedet forbliver symboler og tegn fra omverden uforståelige og opfattes af det demente menneske som påtrængende og overvældende.

Hall og Buckwalter bruger stress som den samlende betegnelse for forskellige typer adfærd, der tolkes som individets reaktion på omgivelser, der ikke længere kan genkendes som meningsfulde.

Mens Hall og Buckwalter betoner det demente menneskes manglende evne til at sammenfatte og vurdere indtryk fra omgivelserne går Kovach og Meyer-Arnold (1996) et skridt videre og betoner, at der ikke bare er tale om en manglende evne til at forstå, men at demente mennesker opfatter hjælp som en indtrængen i deres subjektive virkelighedsopfattelse.

Metode

Der blev valgt en kvalitativ ikke-intervenerende observationsform. Deltagerne blev observeret på tidspunkter, hvor de pågældende i følge personalet ofte reagerede med fysisk aggression. Før eller efter disse situationer blev beboeren også observeret med henblik på at kortlægge beboerens væremåder i situationer, hvor der almindeligvis ikke optrådte aggression.

Begrundelsen for at tilrettelægge observationerne sådan, var en forventning om, at den fysiske aggression ville udvikle sig i en række situationer, hvor beboeren også ville reagere med forskellige andre stressreaktioner. Ligeledes blev det antaget, at beboeren ikke ville reagerer med stress udenfor disse afgrænsede situationer.

Alle observationer blev gennemført af projektlederen. Observationen blev udført som en åben, hovedsagelig ikke-intervenerende observation. Dvs., at observatøren var synlig for både beboer og medarbejder, men ikke involveret i det praktiske plejearbejde. Derimod blev der gjort forsøg på at samtale med beboeren i situationer, hvor beboeren ikke fik hjælp til personlige fornødenheder.

Deltagere

Da formålet var at identificere reaktioner og begivenheder umiddelbart forud for fysiske aggressioner, blev der valgt at observere en lille gruppe intensivt. Der blev udvalgt 9 beboere af den deltager gruppe på 40, som i en to ugers periode (se kapitel 2) havde mere end 5 episoder med fysisk aggression. Beboerne blev valgt efter om de havde fødselsdag på en lige dato. Kun 8 beboere opfyldte disse krav og derfor blev en beboer, som havde fødselsdag på en ulige dato også inkluderet i observationsundersøgelsen. I tabel 13 er der en oversigt over de observerede deltageres alder, køn og funktionsniveau.

Tabel 13

Oversigt over observerede deltagere med hensyn til alder, køn og niveau på henholdsvis GDS og Katzskala

Alder

Køn

GDS point

Katzfunktion

83

Mand

6

O

64

Mand

6

O

83

Mand

6

G

84

Mand

6

G

97

Kvinde

6

B

86

Kvinde

6

O

80

Kvinde

6

D

89

Kvinde

4

E

86

Kvinde

6

G

Hjælperne blev bedt om, at udføre deres arbejde som de plejede og det betød, at hvis de f.eks. var vant til at udskyde hjælpen, så gjorde de det også i observationsperioden.

En medarbejder syntes, det var ubehageligt at blive observeret og ønskede ikke at fortsætte, hvorfor observationen blev afsluttet. Ellers ophørte observationerne først når situationerne ikke viste nye sider. Sammenlagt er beboerne observeret i 78 timer.

Hvis der blev observeret forhold i hjælpen, som virkede uhensigtsmæssige, blev der efter observationernes ophør drøftet forslag til ændringer med de involverede medarbejderne.

Registrering

Der blev valgt at registrere det observerede skriftligt umiddelbart efter observationens ophør, fremfor at anvende videooptagelser. Det hensigtsmæssige i denne beslutning blev bekræftet ved samtale med de pårørende i forbindelse med stedfortrædende samtykke. De fleste afviste samtykke, såfremt deres familiemedlemmer skulle filmes.

Der blev ikke gjort forsøg på at kvantificere observationerne. Nogle af resultaterne vil dog blive beskrevet efter om de gjaldt hovedparten af deltagerne eller kun en mindre gruppe.

Analyse

Analysen er inspireret af Snaiths et al. (1978) artikel om irritation, hvor de med henvisning til Gottschalk karakteriserer adfærd som bestående af handlinger og attituder. I denne undersøgelse er handlinger et organiseret mønster af bevægelser rettet mod et mål. En handling kan eksempelvis være at række ud efter eller at vende sig bort fra. Ved attituder forstås de kropslige udtryk for emotioner. De elementer som indgik i bestemmelsen af en attitude var mimik, gestus, stemmeføring, muskeltonus, vejrtrækning, kropsholdning, øjenkontakt samt den rumlige afstand til andre involverede.

Med henvisning til Ricouer (1970) er den enkelte handling eller attitude elementer, som sammen med andre handlinger og attituder udgør et sprog. Handlinger og attituder er de observerbare elementer i dette nonverbale sprog, der kan sanses af omgivelserne. De følelser og oplevelser som udtrykkes i dette sprog er derimod ikke observerbare og kan kun forstås via en tolkning.

Som tidligere nævnt er formålet med denne undersøgelse at beskrive de fysiske aggressioner og situationer som går forud for aggressionen. Først i diskussionsafsnittet vil der blive overvejet hvordan den observerede adfærd kan fortolkes.

Som nævnt i baggrundsafsnittet (side 32), er stress valgt som den overordnede forståelsesramme for observationerne. Det betød, at analysen foregik i to dimensioner. Første blev den observerede adfærd beskrevet efter om beboerens handlinger og attituder afspejlede ubehag og ulyst eller om den ikke gjorde. Derefter blev den observerede adfærd analyseret efter de begivenheder, som gik umiddelbart forud for.

I resultatdelen fremlægges først de observerede reaktioner, hvorefter de forudgående begivenheder beskrives. Uddrag af observationsnotater er gengivet i kursiv.

Resultater

Observerede reaktioner

De reaktioner, der blev betegnet som stressreaktioner havde alle et fælles præg af anspændt muskeltonus, hurtig respiration samt en mimik med rynkede bryn og sammenknebne øjne. Ikke-stressreaktioner var kendetegnet af rolig respiration og rolige bevægelser.

I tabel 14 er der en oversigt over de observerede reaktioner. Der blev observeret tre typer af stressreaktioner: 1) Stressreaktioner med fysisk aggression, 2) Stressreaktioner med andre aggressioner og 3) Stressreaktioner uden aggression. Desuden blev der observeret to typer ikke-stress: 1) Engageret og 2) Neutral.

Fysiske aggressioner

Reaktioner blev karakteriseret som fysisk aggressive, hvis beboeren anvendte en fysisk kraft rettet mod hjælperen, samtidig med at beboeren udtrykte en følelse af vrede eller irritation. Vreden kunne udtrykkes med eksempelvis rynkede bryn og sammenknebne øjne.

Bestemmelsen af om den fysiske kraft var rettet mod medarbejderen blev valgt ud fra om beboeren så på den pågældende, samtidig med at bevægelsen blev udført. Samtidigheden er den faktor, der afgør om handlingen rummer en intention om at skade. De fysiske aggressioner mod de ansatte adskilte sig i to grupper, alt efter om aggressionen udviklede sig som en umiddelbar reaktion på hjælperens handling eller om der var tale om reaktioner med et tidsmæssigt interval til hjælpers forudgående handlinger.

Tabel 14

Oversigt over typer af observerede reaktioner

Stressreaktioner

Fysisk aggression

Situationsbetinget

Ikke situationsbetinget

Andre aggressive reaktioner

Vrængen

Udskælden

Advarsel

Ikke aggressive reaktioner

Vagtsom

Modstand

Opgivelse

Panik

Motorisk uro

Ikke-stress

Reaktioner

Engageret

Neutral

De fysiske aggressioner, som udviklede sig som en umiddelbar reaktion på hjælperens handlinger var karakteriserede af, at beboeren reagerede med fysisk aggression lige efter at medarbejderen havde påbegyndt sine handlinger:

Da beboeren bliver vasket om munden, skubber han til hjælperen og forsøger at slå ud efter hende.

Den aggressionstype, der udviklede sig som en umiddelbar reaktion på en forudgående handling benævnes i det følgende som en spontan aggression. Spontane aggressioner var den hyppigst observerede aggressionstype.

I andre situationer udviklede den fysisk aggressive reaktion sig uden den umiddelbare tætte tidsmæssige tilknytning til en hjælpers handlinger. Enten kom disse fysiske aggressioner et stykke tid efter at hjælperen havde udført en handling eller de kunne opstå, uden der var en synlig forudgående begivenhed. Et eksempel på en fysisk aggression, der opstod et stykke tid efter at hjælperen havde afsluttet sine handlinger, er anført nedenfor:

Efter at beboeren er blevet vasket leder hjælperen efter håndklæder på en hylde på badeværelset. Da hjælperen går tilbage slår beboeren ud efter hjælperen. Lidt senere sætter hjælperen sig på hug foran beboeren med et håndklæde til fødderne. Da hjælperen har sat sig, krummer beboeren hænderne og følger hjælperens bevægelser med de krumme fingre og øjnene. Kradser hjælperen flere gange og river hende i håret.

I ganske få tilfælde blev der observeret fysiske aggressioner, der udviklede sig helt uden en observerbar tilknytning til en forudgående situation, dvs. som en uforudsigelig hændelse:

Beboeren sidder ved et bord i terapien da hjælperen går forbi. Hun griber hårdt fat i hjælperen og slår ud efter hende.

De aggressionstyper, som opstår med et tidsmæssigt interval til hjælpers forudgående handlinger benævnes i det følgende som forsætlig aggression. Betegnelsen forsætlig er valgt for at betone, at beboeren forud for selve den fysiske aggression koordinerer sine bevægelser for at ramme medarbejderen. Andre betegnelser kunne være overlagt eller planlagt, men de blev forkastet, fordi de indebærer et element af systematisk og planlæggende aktivitet, (Eyben 1996) der ikke er belæg for i data.

Forudsætningen for at kunne skelne mellem aggressioner som spontane eller forsætlige var, at beboeren havde bevaret en spontan reaktionsevne. En af de observerede beboere havde både et meget trægt bevægelsesmønster og en begrænset mimik og det var ikke muligt at vurdere om hans fysisk aggressive reaktioner var en langsomt udviklet spontan reaktion eller forsætlig aggressionstype.

Alle de øvrige observerede beboere reagerede med spontane fysiske aggressioner, mens der kun var en mindre gruppe af beboerne, der også reagerede med forsætlig fysisk aggression.

Ud over den fysiske aggression mod de ansatte, blev der også observeret to tilfælde hvor beboerne rettede aggressionen mod sig selv ved henholdsvis at bide sig i hånden eller nappe sig på halsen.

Stressreaktioner med andre former for aggression

Stressreaktioner med andre former for aggression var handlinger som ikke var rettet fysisk mod medarbejderen, men hvor attituderne var præget af fjendtlighed. Der blev registreret tre forskellige typer af stressreaktioner med andre former for aggression nemlig vrængen, udskælden og advarsler.

Vrængen var karakteriseret ved, at beboeren tiltalte de ansatte på en nedsættende måde. Henvendelsen kunne være artikuleret: ”I tror, I er så kloge” eller den kunne være uartikuleret: “Væ, væ, væ...” Disse lyde blev ledsaget af grimasseren samtidig med, at beboeren så på hjælperen, ofte med sammenknebne øjne. Vrængen kunne også forekomme uden lyd, ved at beboeren rakte tunge af den ansatte.

Mens vrængen var karakteriseret af en vis latterliggørelse, var udskælden præget af, at beboeren med rynkede bryn og hævet stemme vredt korrigerede hjælperen: ”Lad mig så være, nu holder I op”. En af beboerne var både udskældende over for hjælperne samt overfor sig selv, når hun var alene.

Advarsler kunne vise sig ved, at beboeren hævede en knyttet næve foran hjælperens ansigt eller markerede et slag ved at ryste den knyttede næve foran medarbejderen. Gestus der markerede advarsler kunne ledsages af verbale trusler:

Hjælperen forsøger at frisere beboeren. Beboeren løfter den knyttede næve op foran hjælperens ansigt og siger: “nu er du vist lidt hurtig”.

Stressreaktioner uden aggression

Den sidste gruppe stressreaktioner var de reaktioner hvor beboerens attituder var præget af anspændthed, men uden den fjendtlighed, som karakteriserede aggressionerne. De typer, der forekommer i denne gruppe er vagtsomhed, modstand, panik og opgivelse.

Den vagtsomme reaktion var kendetegnet af at beboeren så intenst på hjælperen, samtidig med at skulderpartiet var anspændt og øjenbrynene rynkede. I disse situationer trak beboeren ofte hovedet lid