) ) أأ((الثانية الثانية نموذج طلب ترخيص اتصات من الفئة نموذج طلب ترخيص اتصات من الفئة AApppplliiccaattiioonn FFoorrmm ffoorr CCllaassss IIII ((AA)) TTeelleeccoommmmuunniiccaattiioonnss LLiicceennccee

Type of Licence Applied for :

……………………..…………………………………………….……………

:نوع الترخيص

Name of Applicant :

……………………..…………………………………………….……………

:مقدم الطلب

Nationality:

:الجنسية …………….……………………………………………..……………………

Address (Physical Location):

……………………..…………………………………………….……………

……………………..…………………………………………….……………

العنوان

)الشركة/مقر المؤسسة(

P.O. Box : Postal code: City: Country:

……………………..…………………………………………….……………

……………………..…………………………………………….……………

……………………..…………………………………………….……………

……………………..…………………………………………….……………

:صندوق البريد

:الرمز البريدي

:المدينة

: الدولة

Telephone Number : Fax Number : E-mail :

……………………..…………………………………………….……………

……………………..…………………………………………….……………

……………………..…………………………………………….……………

:رقم الھاتف

:رقم الفاكس

:البريد الكتروني

Commercial Registration Number:

:رقم السجل التجاري …………….……………………………………………..……………………

Telecommunications activities in which the applicant is engaged:

……………………..…………………………………………….……………

……………………..…………………………………………….…………… ……………………..…………………………………………….……………

أنشطة اتصات التي :يزاولھا المتقدم

CEO/GM Name :

……………………..…………………………………………….……………

……………………..…………………………………………….……………

المدير /أسم المدير التنفيذي

:العام

Names of the authorized signatories:

……………………..…………………………………………….……………

……………………..…………………………………………….……………

أسماء المخولين بالتوقيع

For Official Use only

Application #

من رأس المال% ١٠كبار المساھمين المالكين lكثر من Applicant's controlling parties / shareholders owning more than 10% of the Capital

أسماء كبار المساھمينControlling

Party/Shareholder’s Name

نسبة اlسھم المملوكة

Percentage of shares owned

رقم الھاتف

Phone Number

العنوان

Address

معلومات عن أعضاء ا�ئتzف، إذا كان مقدم الطلب إئتzفاً

Where Applicant is a member of a Consortium, details of all Consortium members

Role in Consortium

النشاط التجاري

Business Activity

العنوان المسجلRegistered

Address

الشكل القانونيLegal Status

اسم

Name

الخدمات المقترح تقديمھا

Description of the proposed Service

……………………..……………………………...…………………………………….…………

……………………..……………………………...…………………………………….…………

المناطق المستھدفة بالخدمات

Targeted areas of service

……………………..……………………………...…………………………………….…………

……………………..……………………………...…………………………………….…………

Contact persons:

Name .1:………………………………………………….………:اسم -١

Title:…………………………………………………………:المنصب

Address :………………………..……………………………: :العنوان

Address and Email:………….…..…….……: :الھاتف والبريد الكتروني

Name .2:………………………………………………….………:اسم -٢

Title:…………………………………………………………:المنصب

Address:………………………..……………………………: :العنوان

Address and Email:………….…..…….……: :الھاتف والبريد الكتروني

أسماء اlشخاص الذين يمكن اتصال بھم عند

:الحاجة

....................ھل تقدمت بطلب ترخيص اتصات سابقا؟

.، إذا كانت ا�جابة بنعم يرجى ا�طzع على البند التالي .......................................ھل تمت الموافقة عليه؟

zيرجى توضيح أسباب الرفض ,وإذا كانت ا�جابة بـ. .……………………………………………………………………………………………...................................................................

……………………………………………………………………………………………... ............................ .....................................

……………………………………………………………………………………………....................................................................

Has the applicant applied for a telecommunication licence before? …………………….

Was the application successful? .................................. If yes please refer to the following clause.

If no, please provide reasons for application refusal

.…………………………………………………………………………………………….................................. ....................................

…………………………………………………………………………………………….......................................................................

…………………………………………………………………………………………….......................................................................

الموفرة حاليا من قبل مقدم الطلب/لخدمات اتصات المرخصة والمقدمة سابقا )إن كانا يختلفان( النوع واسم التجاري

Types and brand names (if different) of telecommunication licensed services provided previously/ currently provided by the applicant.

فئة الترخيص واسم التجاري

Class of Licence and brand name

نوع الترخيصType of Licence

تاريخ ا�صدارDate of issuance

تاريخ انتھاءDate of expiry

الوضع الحالي للترخيصCurrent status of the

licence

المzحظاتRemarks

إقرارDeclaration

.المعلومات السابقة صحيحة ولم يتم إخفاء أي شئنحن نعلن رسميا بأن /أنا •، والقواع��د والتعليم��ات وأي��ة ٣٠/٢٠٠٢نح��ن نتعھ��د بالتقي��د والت��زام بق��انون تنظ��يم اتص��ات الص��ادر بالمرس��وم الس��لطاني /أن��ا •

.قرارات تصدر من الھيئة، وإرف�اق المس�تندات )أ(الثاني�ة م�ن الفئ�ة نحن نلتزم بقبول القواعد وا�ج�راءات الخاص�ة بتق�ديم طل�ب الحص�ول عل�ى ت�رخيص/أنا •

.المطلوبة مع استعداد لتقديم أية معلومات إضافية أو وثائق عند الحاجة، وب�أن الوث�ائق )أ(بأننا إلتزمنا بجمي�ع المتطلب�ات المح�ددة لم�نح ت�رخيص الفئ�ة الثاني�ة /نحن نعلن بأنه وفقاً �عتقادنا الراسخ بأنني/أنا •

ل كافي على ذلك المسلمة للھيئة دلي • I/We hereby solemnly declare that the foregoing facts are true and correct and nothing has been

concealed. • I/We also undertake to observe and abide by Telecommunications Regulatory Act issued under the

Royal Decree No. 30/2002, Telecommunications Rules and Regulations and any decisions issued by TRA.

• I/We also declare acceptance of the rules and procedures for Class II (A) Licence Applications and have enclosed all relevant documents applicable. I/We are willing to provide any further information and documents as needed.

• I/We declare that to the best of my/our belief I/we meet all of the specified criteria for the award of a Class II (A) Licence and the documentation supplied provides adequate evidence of this.

For Bank Use: VÔßfÖ]<Ý]‚~j‰ý

Name of applicant's authorized representative:

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

المخول بتمثيل مقدم

:الطلب

Position:

.............................................................................................................................

:مھنته

Date :

.............................................................................................................................

:التاريخ

Signature & Stamp :

.............................................................................................................................

:التوقيع والختم

المبلغAmount

ختم البنكBank Stamp

التوقيعSignature

ع في .ر) ٢٠٠٠(يجب إيداع مبلغ وقدره

.حساب الھيئة بالبنك

٠٠٢٦ - ٥٠٠٠٩ - ٠٠٨١٠١٦: حساب رقم فرع بيت حطاط - بنك مسقط

Payment of Omani Riyal (R.O ٢000) should be deposited in TRA Bank Account.

Account No.0026 - 50009- 0081016 Bank Muscat-Hatat House Branch.