12. cap nhat jnc viii.pdf

Click to edit Master title styleĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁPCập nhật các hướng dẫn mới

JNC 8

Cập nhật các hướng dẫn mới

PGS.TS.NGUYỄN ĐỨC CÔNGGIÁM ĐỐC BỆNH ViỆN THỐNG NHẤT

JNC 8

JAMA

2

Hướng dẫn JNC 8 2014 dựa trên chứng cứ về kiểm soát tăng huyết áp( THA) ở người trưởng thành

Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC8)

Mốc thời gian và địa lý của các hướngdẫn về điều trị tăng huyết áp

Nước/ Năm 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

USA

EU

UK

JNC7

NICE

ESH/ESC

JNC8ADAKDIGO

3

China

Japan

South Korea

Taiwan

Canada

Worldwide

Update due in next 2 years

Trước đây chờ đợi JNC8 ra đời

Trước đây chờ đợi JNC8 ra đời

ISHIB CHEP

Các câu hỏi hướng dẫn rà soát JNC8

Hướng dẫn điều trị Tăng Huyết Áp này tập trung vào 3 câu hỏi chính. Các tác giả tậptrung ngưỡng khởi trị, huyết áp mục tiêu khi dùng thuốc, và liệu rằng một số thuốchay nhóm thuốc hạ áp nhất định có giúp cải thiện sức khỏe so với các thuốc còn lại haykhông

1. Trên người THA trưởng thành, liệu khởi trị bằng thuốc ở một ngưỡng HA nhất địnhcó giúp cải thiện sức khỏe?

2. Trên người THA trưởng thành, liệu điều trị hạ áp đến mức HA nhất định có giúp cảithiện sức khỏe ?

3. Trên người trưởng thành THA, liệu các thuốc hay nhóm thuốc hạ áp khác nhau cólợi ích khác nhau hay ảnh hưởng khác nhau đến kết cục sức khỏe của người bệnh?

JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427. Published online December 18, 2013.

Câu trả lời cho các câu hỏi trên được phản ảnh trong 9 khuyến cáo

Meta – Analysis is the bestif RCTs the best

RCTs is gold standardRCTs is gold standard

The panel limited the inclusion criteria of RCTs JNC 8

1. The study was a major study in hypertension (eg ACCORD-BP).

2. The study had at least 2000 participants (multi-outcome).

Randomized controlled trials (RCTs) are the gold standard for this assessment and thus were the basis for providing the evidence for our clinical recommendations.

2. The study had at least 2000 participants (multi-outcome).

3. The study was multicentered.

4. The study met all the other inclusion/exclusion criteria.

JNC 8,2014

So sánh JNC 7 và JNC8 2014

Mục JNC 71 Hướng dẫn 20142

Phương pháp Các tổng hợp y văn không hệ thống hóa của tổchuyên gia và trên nhiều mô hình nghiên cứukhác nhau

Khuyến cáo được đưa ra dựa trên đồng thuậnchung

Các câu hỏi chính yếu và tiêu chí rà soát xác địnhbởi ban chuyên gia với đóng góp từ tổ phươngpháp nghiên cứu. Tổng hợp mang tính hệ thốngđược tổ phương pháp đề xướng chỉ giới hạn trongcác nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng( RCT)

Rà soát sau cùng trên các bằng chứng ngẫu nhiênđối chứng và các khuyến cáo được đưa ra theo mộtđề cương chuẩn hóa.

Định nghĩa Định nghĩa cao huyết áp và tiền cao huyết áp Định nghĩa cao huyết áp và tiền cao huyết áp khôngđược đề cập chính mà ngưỡng huyết áp cho điều

71. Chobanian et al. JAMA 2003;289:2560722. James et al. JAMA doi:10.1001/jama.2013.284427

được đề cập chính mà ngưỡng huyết áp cho điềutrị bằng thuốc được nhấn mạnh

Mục tiêu điều trị Huyết áp mục tiêu riêng biệt cho từng nhóm caohuyết áp “chưa biến chứng” và các phân nhómcó bệnh lý kèm theo (tiểu đường và bệnh thậnmãn)

Huyết áp mục tiêu giống nhau cho tất cả các nhómbệnh nhân cao huyết áp trừ phi có bằng chứngđiều chỉnh huyết áp mục tiêu cho vài nhóm bệnhnhân

Khuyến cáo điềuchỉnh lối sống

Khuyến cáo điều chỉnh lối sống dựa trên tổnghợp y văn và ý kiến chuyên gia

Khuyến cáo điều chỉnh lối sống dựa trên bằngchứng từ phân tích của Ban Công Tác Về ĐiềuChỉnh Lối Sống

Abbreviations: CKD, chronic kidney disease; JNC, Joint National Committee; RCT, randomized controlled trial

So sánh JNC7 và JNC8 2014

Mục JNC 71 Hướng dẫn 2014 2

Dùng thuốc Khuyến cáo 5 nhóm thuốc lựa chọn nhưng thiazideđược xem là lựa chọn đầu tay nếu không có chỉ định bắtbuộc các nhóm thuốc khác

Các nhóm thuốc được chỉ định theo bệnh lý kèm nhưtiểu đường, bệnh thận mãn, suy tim, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, và nguy cơ tim mạch cao.

Thông tin trình bày cụ thể trong bảng kèm theo.

Khuyến cáo dựa trên bằng chứng RCT lựa chọn đầu tay1 trong 4 nhóm: lợi tiểu, chẹn kênh calci, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin

Khuyến cáo từng nhóm thuốc cụ thể dựa trên rà soátbằng chứng cho bệnh thận mạn, tiểu đường, chủng tộc

Các thuốc và liều lượng được lấy từ các nghiên cứu trênkết cục tim mạch

Phạm vi thảo luận Đề cập nhiều vấn đề (phương pháp đo HA, đánh giá Rà soát bằng chứng từ các nghiên cứu ngẫu nhiên đối

81. Chobanian et al. JAMA 2003;289:2560722. James et al. JAMA doi:10.1001/jama.2013.284427

Phạm vi thảo luận Đề cập nhiều vấn đề (phương pháp đo HA, đánh giábệnh nhân, cao huyết áp thứ phát, tuân trị, cao huyếtáp kháng trị, cao huyết áp trên một số nhóm bệnhnhân) dựa trên tổng hợp y văn và ý kiến chuyên gia

Rà soát bằng chứng từ các nghiên cứu ngẫu nhiên đốichứng giúp giới hạn các chủ đề thảo luận trong các chủđề ưu tiên

Các khuyến cáo (1/3)

Recommendation 1(Khuyến cáo mạnh)

Recommendation 2

Dân số ≥60 tuổi

HATT ≥150 mm Hghay HATTr ≥90 mm Hg

HATT <150 mm Hgand HATTr <90 mm Hg

HA mụctiêu

Ngưỡng HA khởi trị

JNC8: mục tiêu điều trị giống nhau cho tất cả các nhóm bệnh nhân1

Recommendation 2(Khuyến cáo mạnh)

Recommendation 3

Dân số <60tuổiHATTr ≥90 mm Hg HATTr <90 mm Hg

Dân số <60tuổiHATT ≥140 mm Hg HATT <140 mm Hg


(Ý kiến chuyên gia)


Khuyến cáo 4(Ý kiến chuyên gia)

Khuyến cáo 5

Dân số có Bệnh ThậnMạn ≥ 18tuổi

HATT ≥140 mm HgHay HATTr ≥90 mm Hg

HATT <140 mm Hgvà HATTr <90 mm Hg

HA mụctiêu

Ngưỡng HA khởi trị

JNC8: mục tiêu điều trị giống nhau cho tất cả các nhóm bệnh nhân1

Khuyến cáo 5(Ý kiến chuyên gia)

Khuyến cáo 6

(Khuyến cáo trung bình)

Dân số có Đái TháoĐường≥18 tuổi

HATT ≥140 mm HgHay HATTr ≥90 mm Hg

HATT <140 mm HgHay HATTr <90 mm Hg

Dân số không-da đen( có

tiểu đường)

Lợi tiểu dạng Thiazide,Ức chế kênh calci(CCB),Ức chế men chuyển(ACEI),Ức chế thụ thể angiotensin(ARB)


Thuốc khởi đầu


Recommendation 7(Khuyến cáo trung bình)

Recommendation 8(Khuyến cáo trung bình)

Dân số da đen(có tiểu đường)

Lợi tiểu dạng thiazide,Hay CCB

Thuốc khởi đầu

Thuốc khởi đầu(Khuyến cáo trung bình)

Recommendation 9(Ý kiến chuyên gia)

Dân số bệnh thận mạn≥18 tuổi

ACEI hayARB

HA mục tiêu không đạt sau 1 tháng điều trị

Tăng liều thuốc ban đầu,Hay thêm thuốc thứ 2 (trong 4 nhóm thuốc)

HA mục tiêu không đạt khi dùng 2 thuốc

Tăng liều hay thêm thuốc thứ 3Không dùng ACEI và ARB trên cùng bệnh nhân


Chiến lược dành choTHA không kiểm soát

So sánh huyết áp mục tiêu ở người cao tuổi qua các khuyến cáo hiện hành

JAMA. 2013;():. doi:10.1001/jama.2013.284427

JNC 8

12

Lựa chọn thuốc hạ ápKhuyến cáo 6:

• Trên dân số không phải da đen, bao gồm những người có ĐTĐ, thuốc khởi trị nên là lợi tiểudạng thiazide hay CCB, ACEI, hoặc ARB

o Khuyến cáo trung bình–Grade B

o JNC 7 khuyến cáo lợi tiểu dạng thiazide cho hầu hết bệnh nhân

• Khuyến cáo cũng áp dụng cho người đái tháo đường do các nghiên cứu cho thấy đối tượng

13

• Khuyến cáo cũng áp dụng cho người đái tháo đường do các nghiên cứu cho thấy đối tượngnày không khác biệt về biến cố tim mạch và mạch máu não so với dân số chung

• Cơ sở

o Lưu tâm chủ yếu của khuyến cáo này chủ yếu là các bằng chứng ủng hộ việc kiểm soáthuyết áp của các thuốc chứ không phải thuốc chuyên biệt nào

o Bằng chứng sử dụng từ các nghiên cứu đối đầu trực tiếp chứ không phải đối chứng giảdược

o Ức chế β không được khuyến cáo cho điều trị khởi đầu do làm gia tăng các kết cục chínhliên quan tử vong chung do tim mạch, nhồi máu cơ tim và đột quỵ so với ARB(chủ yếuliên quan đột quỵ gia tăng)1

1. Dahlof et al. Lancet 2002;359:9951003

Lựa chọn thuốc hạ ápKhuyến cáo 6( tiếp tục):

• Các lưu ý chính từ ban soạn thảo:

o Nhiều người cần hơn 1 thuốc hạ áp để kiểm soát HA đến mục tiêu, vì khuyến cáonày chỉ đề cập đến thuốc khởi đầu điều trị, ban soạn thảo khuyến nghị rằng bấtcứ 1 trong 4 nhóm thuốc cơ bản đều có thể là thuốc kèm theo lý tưởng

o Khuyến cáo này nhấn mạnh chuyên biệt đến lợi tiểu dạng thiazide ( vdchlorthalidone và indapamide) không phải lợi tiểu quai hay tiết kiệm kali

14

chlorthalidone và indapamide) không phải lợi tiểu quai hay tiết kiệm kali

o Các thuốc cần chỉnh liều đầy đủ theo các nghiên cứu RCT để đạt huyết áp mụctiêu

o Các nghiên cứu RCTs trên các đối tượng không có THA như bệnh mạch vành, suy tim không nằm trong phạm vi của khuyến cáo này

James et al. JAMA doi:10.1001/jama.2013.2844270


• Trên dân số da đen bao gồm những người ĐTĐ, thuốc khởi đầu nên bao gồm 1 thuốclợi tiểu dạng thiazide hay CCB

o Dân số da đen chung: Khuyến cáo trung bình–Grade B

Dựa vào bằng chứng phân tích trên phân tích phân nhóm định sẵn của n/c ALLHAT1 , lợi tiểu dạng thiazide hiệu quả hơn trong việc cải thiện kết cục tai biếnmạch não, suy tim, kết cục tim mạch chung so với ACEI trên phân nhóm da đen cócả người ĐTĐ và không ĐTĐ

Mặc dù CCB ít hiệu quả hơn lợi tiểu trong việc ngăn ngừa suy tim trên phân nhóm

15

Mặc dù CCB ít hiệu quả hơn lợi tiểu trong việc ngăn ngừa suy tim trên phân nhómda đen trong nghiên cứu ALLHAT1, không có sự khác biệt trong các kết cục khác(tai biến mạch máu não, bệnh mạch vành, kết cục chung tim mạch , kết cục vềthận và tử vong chung).

Ban soạn thảo khuyến cáo CCB hơn hẳn ACEI trong việc khởi trị trên dân da đenvì trong nghiên cứu ALLHAT có sự gia tăng 51% nguy cơ đột quỵ ở nhóm dùngACEIso với nhóm dùng CCB như là thuốc khởi đầu

ACEI cũng ít hiệu quả hạ áp hơn so với CCB trên dân da đen

o Dân số da đen có ĐTĐ: Khuyến cáo yếu–Grade C

Các bằng chứng được ngoại suy từ các kết quả quan sát những người da đentham gia nghiên cứu ALLHAT, 46% có ĐTĐ

1. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA 2002;288:298197


• Trên dân số ≥18 tuổi có bệnh thận mạn, khởi trị (hay kết hợp) thuốc hạ áp nên bao gồmACEI hay ARB để cải thiện kết cục về thận. Điều này áp dụng cho toàn bộ người có bệnhthận mạn, bất kể chủng tộc hay ĐTĐ

o Khuyến cáo trung bình–Grade B

• Áp dụng cho bệnh thận mạn ≥18 và <75 tuổi có hay không có protéine niệu, vì các nghiên cứu chỉra rằng ACEIs hay ARBs đều giúp cải thiện kết cục thận trên cả 2 nhóm

o Không có bằng chứng ủng hộ ức chế hệ thống renin-angiotensin cho bệnh nhân trên 75 tuổi

o Sử dụng ACEI hay ARB có thể có lợi cho bệnh nhân >75 tuổi nhưng lợi tiểu dạng thiazide

16

o Sử dụng ACEI hay ARB có thể có lợi cho bệnh nhân >75 tuổi nhưng lợi tiểu dạng thiazidehay CCB cũng có thể là chọn lựa tốt cho bệnh thận mạn ở mức tuổi này

• Cơ sở

o Có bằng chứng ở mức trung bình ủng hộ việc dùng ACEI hay ARB giúp cải thiện kết cục thậncủa bệnh nhân

o Nghiên cứu AASK cho thấy lợi ích của ACEI trên kết cục thân trên bệnh nhân bệnh thận mạnda đen1

o Ít bằng chứng ủng hộ ACEI hay ARB giúp cải thiện kết cục tim mạch của bệnh nhân có bệnhthận mạn. ACEIs hay ARBs đều không cải thiện kết cục tim mạch so vớiức chế β hay CCB

1. Wright et al. JAMA 2002;288:242131

Lựa chọn thuốc hạ ápKhuyến cáo 8( tiếp tục):

• Nghịch lý: phải dùng thuốc gì nếu người da đen có bệnh thận mạn?

o Ý kiến chuyên gia–Grade E

Bệnh nhân da đen có bệnh thận mạn và đạm niệu, ACEI hay ARB được khuyến cáolàm thuốc ban đầu vì khả năng tiến triển thành bệnh thận mạn giai đoạn cuối( ESRD)1

Bệnh nhân da đen có bệnh thận mạn và KHÔNG CÓ đạm niệu, lựa chọn thuốc ban đầuvẫn chưa rõ ràng và có thể bao gồm lợi tiểu dạng thiazide, CCB, ACEI, hay ARB

Nếu ACEI hay ARB không được chọn là thuốc khởi đầu thì có thể được chọn làm thuốc

17

Nếu ACEI hay ARB không được chọn là thuốc khởi đầu thì có thể được chọn làm thuốcthứ 2 nếu cần đạt HA mục tiêu

• ACEI hay ARB thuờng làm tăng creatinine huyết tương và có thể có các tác dụng phụ khác nhưtăng kali máu

o Sử dụng thuốc ức chế hệ renin-angiotensin trên bệnh nhân suy thận mạn cần theo dõi chặtchẽ điện giải và creatinin huyết tương và đôi khi phải giảm liều hay ngưng thuốc do tác dụngphụ

1. Wright et al. JAMA 2002;288:242131

Chọn lựa thuốc theo JNC 8

Khuyến cáo 9 (Chiến lược chỉnh liều)

Chiến lược Mô tả Chi tiếtA Khởi đầu bằng 1 thuốc, tăng lên

liều tối đa và thêm thuốc thứ 2Sử dụng 1 trong 4 nhóm khuyến cáo làm thuốc khởi đầu

Thuốc thứ 2 sử dụng khi thuốc thứ 1 đã đạt liều đối đa mà chưa đạt HA mục tiêu. Thuốcthứ 2 là thuốc khác trong các nhóm khuyến cáo

Thuốc thứ 3 cũng được thêm theo cách tương tựB Khởi đầu bằng 1 thuốc và thêm

thuốc thứ 2 khi thuốc khởi đầuchưa đạt liều tối đa

Sau khi thêm thuốc thứ 2 mà không đạt mục tiêu có thể tăng lên liều tối đa của thuốcthứ 2

Thuốc thứ 3 cũng được thêm theo cách tương tự

C Khởi đầu ngay bằng 2 thuốc, bấtkể 2 viên riêng biệt hay viên kếthợp 2 thuốc

Một vài thành viên của ban soạn thảo khuyến cáo dùng ≥2 thuốc khởi đầu khi HATT >160 mm Hg và/ hoặc HATTr >100 mm Hg, hay nếu HATT >20 mm Hg so với mục tiêu và/ hoặc HATTr >10 mm Hg so với mục tiêu. Nếu 2 thuốc liều tối đa không kiểm soát đượcHA thì thêm thuốc thứ 3

19

HA thì thêm thuốc thứ 3

Abbreviations: ACEI, angiotensin-converting enzyme; ARB, angiotensin receptor blocker; BP, blood pressure; CCB, calcium channel blocker; DBP, diastolic blood pressure; SBP, systolic blood pressure.


Các thuốc cần được dùng ở liều như trong các RCTs

Antihypertensive Medication Initial Daily Dose, mg Target Dose

in RCTs Reviewed, mg

No. of Doses per Day

ACE inhibitorsCaptopril 50 150-200 2Enalapril 5 20 1-2Lisinopril 10 40 1

Angiotensin receptor blockersEprosartan 400 600-800 1-2Candesartan 4 12-32 1Losartan 50 100 1-2Valsartan 40-80 160-320 1Irbesartan 75 300 1

β-Blockers

20

β-BlockersAtenolol 25-50 100 1Metoprolol 50 100-200 1-2

Calcium channel blockersAmlodipine 2.5 10 1Diltiazem extended release 120-180 360 1Nitrendipine 10 20 1-2

Thiazide-type diureticsBendroflumethiazide 5 10 1Chlorthalidone 12.5 12.5-25 1Hydrochlorothiazide 12.5-25 25-100a 1-2Indapamide 1.25 1.25-2.5 1

Abbreviations: ACE, angiotensin-converting enzyme; RCT, randomized controlled trial.aCurrent recommended evidence-based dose that balances efficacy and safety is 25-50 mg daily.


Các thuốc cần được dùng ở liều như trong các RCTs

Antihypertensive Medication Initial Daily Dose, mg Target Dose

in RCTs Reviewed, mg

No. of Doses per Day

ACE inhibitorsCaptopril 50 150-200 2Enalapril 5 20 1-2Lisinopril 10 40 1

Angiotensin receptor blockersEprosartan 400 600-800 1-2Candesartan 4 12-32 1Losartan 50 100 1-2Valsartan 40-80 160-320 1Irbesartan 75 300 1

β-Blockers

21

β-BlockersAtenolol 25-50 100 1Metoprolol 50 100-200 1-2

Calcium channel blockersAmlodipine 2.5 10 1Diltiazem extended release 120-180 360 1Nitrendipine 10 20 1-2

Thiazide-type diureticsBendroflumethiazide 5 10 1Chlorthalidone 12.5 12.5-25 1Hydrochlorothiazide 12.5-25 25-100a 1-2Indapamide 1.25 1.25-2.5 1

Abbreviations: ACE, angiotensin-converting enzyme; RCT, randomized controlled trial.aCurrent recommended evidence-based dose that balances efficacy and safety is 25-50 mg daily.


Chiến lược điều trị: Khuyến cáo 9Algorithm 1

22

aACEIs and ARBs should not be used in combinationJames et al. JAMA doi:10.1001/jama.2013.284427


23

aACEIs and ARBs should not be used in combinationJames et al. JAMA doi:10.1001/jama.2013.284427


24

bIf BP fails to be maintained at goal, reenter the algorithm where appropriate based on the individual therapeutic plan.James et al. JAMA doi:10.1001/jama.2013.284427


25

bIf BP fails to be maintained at goal, reenter the algorithm where appropriate based on the individual therapeutic plan.James et al. JAMA doi:10.1001/jama.2013.284427

• Thay đổi lối sống:

– Giảm ăn muối

– Giảm cân nặng

– Ăn :tăng trái cây và rau xanh; giảm chất béo

Biện pháp điều trị THA ngoài thuốc theo JNC 8 ?

– Ăn :tăng trái cây và rau xanh; giảm chất béo

– Giảm uống rượu

– Tăng hoạt động thể lực

– Ngưng hút thuốc

Vấn đề tuân thủ điều trị ? JNC 8

• Treatment adherence and medication costs were thought to be beyond the scope of this review, but the panel acknowledges the importance of both issues.

• Treatment adherence based on observational data (not RCTs) to make treatment decisionsRCTs) to make treatment decisions

Tuân trị thuốc điều trị THA

“Drugs don’t work in patients who don’t take them.”

– C. Everett Koop

Tỷ lệ tuân thủ điều trị trong các bệnh mạn tính như

1. Dezii CM. Manag Care 2000, 9:7–12.2. WHO; 2003. Chapter XIII, 108-113

THA chỉ khoãng 30% [1]

WHO ước lượng mức độ BN tuân trị THA thay đổitừ 50-70% và cho rằng kém tuân trị điều trị lànguyên nhân quan trọng nhất trong việc khôngkiểm soát được HA [2]

Tóm tắt JNC8 2014 tập trung 3 lĩnh vực ưu tiên trong điều trị

1 Ngưỡng HA khởi trị

2) HA mục tiêu

Ban soạn thảo đề ra mức HA mục tiêu ít ràng buộc hơn so với JNC VII trên bệnh nhân cao tuổi( từ 140/90 mmHg đến 150/90 mmHg) và bệnh nhân <60 tuổi có bệnh thận mạn và tiểu đường( từ 130/80 mmHg đến 140/90 mmHg)

Đây là hướng dẫn duy nhất dùng mốc 60 tuổi làm điểm cắt( cut-off point) cho khởi trị và mụctiêu điều trị

3) Các nhóm hạ áp khác nhau cho các nhóm bệnh nhân khác nhau

29

3) Các nhóm hạ áp khác nhau cho các nhóm bệnh nhân khác nhau

Lợi tiểu thiazide vẫn tiếp tục là lựa chọn hàng đầu nhưng những nhóm khác bao gồm CCBs cũng được khuyế cáo lựa chọn first-line

BB không còn là lựa chọn hàng thứ nhất

CCBs bây giờ là lựa chọn đầu tay mọi đối tượng trừ bệnh thận mạn dưới 75 tuổi

Điều chỉnh lối sống vẫn tiếp tục được nhấn mạnh


30

XIN CẢM ƠN

12. cap nhat jnc viii.pdf

Documents