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Emergencias hipertensivas. Revisin de la literaturaLuis Eduardo Silva, MD.(1); Leydi Paola Prada(2), Andrs Felipe Buitrago Sandoval, MD.(3); Mabel Gmez Meja, MD.(4); dgar Celis Rodrguez, MD.(5)

Resumen

La hipertensin arterial es una enfermedad que afecta a gran parte de la poblacin mundial y que tiene un alto porcentaje de mortalidad y morbilidad asociada. De estos pacientes aproximadamente 1% a 2% tendrn una crisis hipertensiva en algn momento de su vida. Los tipos de crisis hipertensiva se diferencian por la afectacin o no del rgano blanco. De acuerdo con esto se deben controlar tanto las cifras de presin arterial con diferentes medicamentos como la bsqueda de distintas me-tas en el manejo. Se debe tener en cuenta que el tratamiento efectivo y oportuno permite evitar secuelas permanentes secundarias a este evento.

PALABRAS CLAVE: hipertensin arterial, crisis hipertensiva, rgano blanco, agente antihipertensivo.

Hypertensive emergencies. Review of the literature

Abstract

High blood pressure is a disease affecting a large proportion of the worlds popu-lation. Its associated morbidity and mortality are high. Approximately 1% to 2% of these patients will have a hypertensive crisis at some moment of their lives. The types of hypertensive crisis are defi ned by involvement of target organs or lack thereof. Therefore, the goals of treatment and the cyphers of arterial blood pressure sought by way of different medications must be adjusted according to this. It must be taken into account that effective and timely treatment helps to prevent permanent sequels secondary to these events.

KEY WORDS: high blood pressure, hypertensive crisis, target organ, antihypertensive agents.

REVISIN DE TEMA Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2012; 12(1): 71-76.

(1) Egresado Universidad de Los Andes- Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot, Bogot, Colombia.(2) Mdico Rural en Investigacin Departamento Medicina Crtica, Fundacin Santa Fe de Bogot, Bogot, Colombia.(3) Cardilogo Institucional, Fundacin Santa F de Bogot, Bogot, Colombia.(4) Cardiloga Institucional, Jefe Asociada Departamento de Medicina Crtica, Fundacin Santa Fe de Bogot, Bogot,

Colombia.(5) Anestesilogo, Jefe Departamento Medicina Crtica, Fundacin Santa Fe de Bogot, Bogot, Colombia. Nombre del departamento e institucin al que se atribuyen el trabajo: Departamento de Medicina Crtica y Departamento de Cardiologa, Fundacin Santa Fe de Bogot. Bogot, Colombia. Nombre de la institucin donde se realiz el trabajo: Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot. Bogot,

Colombia-

Correspondencia: Dr. Andrs Felipe Buitrago, Calle 119 No. 7-75. Telfono: 6 03 03 03. Extensin: 5492. Co-rreo electrnico: abuitrag@uniandes.edu.co

Recibido: 10/11/2011.Aceptado: 10/02/2012.

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La hipertensin arterial es una enfermedad que constituye por s misma un problema de salud pblica: enfermedad coronaria (riesgo atribuible alrededor de 65%), disfuncin endotelial, acciden-te cerebrovascular, insufi ciencia cardiaca (riesgo atribuible 49%) y renal, traducindose en elevados costos al sistema de salud. Adicionalmente, es una entidad silenciosa que afecta al 30% de la poblacin mayor de 20 aos en Estados Unidos, aproximadamente 65 millones de personas, con un alto porcentaje de mortalidad y morbilidad asociada. Cerca de 1% a 2% de los pacientes con hipertensin arterial, tendrn una crisis hi-pertensiva en algn momento de su vida, lo cual representa hasta el 25% de las consultas mdicas en los servicios de urgencias, principalmente en pacientes de edad avanzada, gnero masculino, obesos y de raza negra (1-3).

Los primeros reportes de emergencia hipertensiva iniciaron en 1914, cuando Volhard y Fahr descri-bieron un caso de hipertensin arterial asociado a retinopata, al cual denominaron hipertensin arterial maligna. En 1921, Keith y Wegener detalla-ron un caso de hipertensin arterial con deterioro de la funcin renal al que nombraron hipertensin arterial acelerada. Por ltimo, en 1928 Oppen-heimer y Fishberg reportaron el primer caso de encefalopata hipertensiva (4).

La emergencia hipertensiva es el dao de un rgano blanco debido al rpido aumento de la presin arterial, que obliga a bajar las cifras de tensin mediante el uso de medicamentos paren-terales, monitoreo en cuidado crtico y control del dao en rgano blanco (Tabla 1). Cabe resaltar que ms importante que el valor absoluto de la tensin arterial, es la velocidad con la que la eleva, sobrepasando la autorregulacin de cada rgano y conllevando a isquemia y lesin aguda del rgano comprometido. Igualmente, puede ser una manifestacin de novo o una exacerbacin de una enfermedad crnica (5, 6).

Por otra parte, la urgencia hipertensiva no com-promete un rgano blanco y el tratamiento puede realizarse de manera ambulatoria con medicamen-tos antihipertensivos orales.

En cuanto a la etiologa, est claro que en la ma-yora de los episodios la presencia de un dispara-dor, sea ste la mala adherencia al tratamiento, el tratamiento inadecuado, la suspensin abrupta de algunos medicamentos (beta-bloqueadores, cloni-dina) o el uso de drogas ilcitas (especialmente en Estados Unidos), es el responsable principal (Tabla 2). En cuanto a la fi siopatologa, hay un aumento de la resistencia vascular sistmica desencadenada por la sobre-expresin de sustancias vasoconstric-toras, liberadas por la constante elevacin de la tensin sobre la pared de los vasos sanguneos: la activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), la liberacin de mediadores infl amatorios, la desregulacin de sustancias de-rivadas del endotelio y la activacin de un estado protrombtico, producen la disfuncin endotelial, con una respuesta proliferativa cuya magnitud guarda relacin con la gravedad y la duracin del evento, concluyendo con la necrosis fi brinoide de la ntima que fi nalmente lleva a isquemia y disfun-cin del rgano comprometido (Figura 1). Una vez que hay disfuncin endotelial, se perpeta el estado infl amatorio, interrumpiendo la liberacin de sustancias mediadoras como el xido ntrico, perdiendo la autorregulacin (7).

No todos los pacientes presentan sntomas con el mismo nivel de cifras de tensin. La mayora de los pacientes tiene una elevacin de dichas cifras persistente, sostenida y sin control, como evento previo al desarrollo de la emergencia hipertensiva. Las manifestaciones clnicas no guardan relacin con el grado de elevacin de las cifras.

TABLA 1. Clasifi cacin de las emergencias hipertensivas.

Sndrome neurolgico agudo Retinopata Sndrome artico agudo Sndrome coronario agudo Falla cardiaca (edema pulmonar fl ash, falla cardiaca hipertensiva) Eclampsia, pre-eclampsia, HELLP Falla renal aguda Anemia hemoltica microangioptica Hipertensin postoperatoria aguda

Adaptada de: Hypertensive crisis: hypertensive emergencies and urgencies. Cardiol Clin 2006; 24: 135-146.

73Emergencias hipertensivasSilva y cols.

Los sntomas dependen del rgano blanco com-prometido, siendo los cardiovasculares los ms frecuentes. Pese a lo anterior, se deben estudiar mediante anlisis sanguneo e imaginologa, los rganos que se consideran con disfuncin se-cundaria, sin que esto retrase la instauracin del tratamiento (Tabla 3) (8).

El compromiso cerebrovascular se puede asociar con alteraciones irreversibles de la funcin neuro-lgica, y el deterioro de la funcin renal con una reduccin de la esperanza de vida, y un aumento independiente del riesgo cardiovascular a corto y largo plazo, a pesar de un tratamiento inmediato y efectivo. En algunos pacientes se produce una lesin renal irreversible que muchas veces requiere dilisis permanente (9).

No hay estudios clnicos que permitan establecer guas con un buen nivel de evidencia sobre la efec-tividad de disminuir las cifras de presin arterial en presencia de un rgano blanco afectado en particular, pero de no manejarse, el pronstico es desalentador, con una mortalidad cercana al 50% en un plazo de 12 meses (1-3).

El tratamiento se instaura lo ms pronto posible. Una vez se haya realizado el diagnstico, se pro-cede a la remisin para manejo en una Unidad de Cuidado Crtico, con monitoreo clnico continuo y estricto, teniendo en cuenta las diferentes curvas de autorregulacin de cada rgano para disminuir el dao secundario; por esta azn muchos pacien-

tes se benefi cian del uso de monitora invasiva con lneas arteriales. Los frmacos de eleccin son de accin rpida, corta duracin y administrables en infusin continua o por bolos va intravenosa.

El objetivo del tratamiento inicial es reducir las cifras de presin arterial en 25% en las prime-ras dos horas o llegar a una presin arterial de 160/100 mm Hg. Sin embargo, esta conducta no puede establecerse como imperativa para todos los escenarios puesto que hay situaciones en las cuales la disminucin de la presin arterial debe realizarse de forma agresiva e inmediata, por ejemplo en el sndrome artico agudo, donde la tensin arterial debe permanecer por debajo de 120/80 mm Hg. En otras circunstancias puede ser iatrognico, como ante hemorragia cerebral, donde esa conducta tan agresiva puede aumentar el territorio isqumico. La terapia se inicia por va parenteral y de acuerdo con el contexto clnico se elige el medicamento (Tabla 4) (4-7).

De otro lado, son de particular inters las conside-raciones sobre el estado intravascular y el volumen circulante efectivo para establecer en qu condi-ciones se emplean los diurticos en el tratamiento de estos pacientes; por lo general, la emergencia hipertensiva ocurre por una vasoconstriccin severa, con deplecin del volumen intravascular, razn por la cual el uso de diurticos, como la fu-rosemida, slo se indica ante la evidencia objetiva de sobrecarga de volumen, como en el edema pulmonar o el sndrome nefrtico (10).

TABLA 2. Principales disparadores de las emergencias hipertensivas.

Disparador Comentario

Mala adherencia a los medicamentos o tratamiento inadecuado Suspensin abrupta de beta-bloqueadores o clonidina, no adherencia a las guas de hipertensin arterialUso de otros medicamentos Anti-infl amatorios no esteroideos, anticonceptivos, esteroides, linezolid, ciclosporinaEnfermedades neurolgicas Accidentes cerebrovasculares, traumas crneo-enceflico o espinalDrogas ilcitas Cocana, anfetaminas, fenciclidinaEnfermedades reumatolgicas Lupus, esclerosis sistmicaEnfermedades renales Hipertensin renovascular, enfermedad del parnquima renalEnfermedades endocrinolgicas Feocromocitoma, sndrome de Cushing, hiperaldosteronismo primario, entre otrasEmbarazo Pre-eclampsia, eclampsia, sndrome de HELLPCiruga Neurociruga, cabeza, cuello, cardiotorcica, vascular

74 Acta Colombiana de Cuidado IntensivoVolumen 12 Nmero 1

A continuacin, se hacen algunas recomendacio-nes para el manejo de las condiciones especiales derivadas de los diferentes escenarios en la emer-gencia hipertensiva (6):

Sndrome neurolgico agudo: no se emplea nitroglicerina por ser un vasodilatador venoso principalmente, de ah que se prefi eran medi-camentos como labetalol, nicardipina, fenol-dopam o, en ltima instancia, nitroprusiato de sodio (14).

Encefalopata hipertensiva: disminuir la presin arterial media hasta un 25% durante la primera hora.

Hemorragia intracraneal: disminuir la presin arterial media hasta un 25% en seis a doce horas.

Hemorragia subaracnoidea: disminuir la presin arterial media hasta un 25% en seis a doce horas.

Hemorragia intraparenquimatosa: mantener entre 170-160/100-95 mm Hg.

Pacientes hipertensos previos: mantener presin arterial entre 185-180/110-105 mm Hg.

Sndrome artico agudo:

Objetivo: control inmediato de la tensin arterial (10 minutos) y frecuencia cardiaca (alrededor de 60 latidos por minuto).

Metas: presin arterial sistlica menor a 120 mm Hg y presin arterial diastlica menor a 80 mm Hg.

Sndrome coronario agudo: disminucin de la presin arterial hasta que ceda el episodio de isquemia dolor anginoso, generalmente 15% en la presin arterial media. Los medicamentos empleados son labetalol o esmolol en combi-nacin con nitroglicerina. No se deben iniciar anticoagulantes, antitrombticos ni trombolti-cos hasta no controlar presin arterial (11-12).

Falla cardiaca: ante cifras de tensin arterial elevadas, los sntomas de falla cardiaca gene-ralmente son secundarios a elevacin de las

FIGURA 1. Fisiopatologa de la emergencia hipertensiva.RVS: resistencia vascular sistmica. RAA: renina angiotensina aldosterona. IV: intravenoso.

75Emergencias hipertensivasSilva y cols.

TABLA 3. Paraclnicos solicitados (individualizacin de acuerdo con el paciente).

Marcadores de isquemia cardiaca: troponina I o T. Funcin renal: creatinina, nitrgeno ureico sanguneo, uroanlisis. Electrolitos, hemograma, extendido de sangre perifrica. Funcin heptica. Electrocardiograma. Radiografa de trax. Ecocardiograma transtorcico o transesofgico. Tomografa de crneo o resonancia magntica cerebral.

Angio-TAC de trax.

Puncin lumbar.

TABLA 4. Medicamentos empleados para el manejo de la emergencia hipertensiva.

Nombre y clasifi cacin

LabetalolBloqueador selectivo alfa 1 y no selectivo beta (relacin alfa:beta = 1:7).

EsmololBeta-bloqueador cardio-selec-tivo de accin ultracorta.

NicardipinaCalcioantagonista dihidropiri-dnico.

EnalaprilatIECA intravenoso

Nitroprusiato de sodioPrecursor de xido ntrico, vasodilatador.

NitroglicerinaVasodilatador.

FentolaminaPropiedades alfa-anti-adrenr-gicas no-selectivas.

FenoldopamAgonista selectivo del receptor DA1 de la dopamina.

Dosis

Bolo inicial: 20 mg, seguido de bolos de 20-80 mg cada 10 min o infusin (1-2 mg/min).

Bolo inicial: 0,5-1 mg/kg.Infusin: 25-50 mcg/kg/min.

Dosis inicial: 5 mg/h en infusin, incrementar 2,5 mg/h cada 5 min hasta mximo de 15 mg/h.

1,25 mg cada 5 min cada 4 a 6 horas. Dosis mxima: 5 mg QID.

Dosis inicial: 0,25 mcg/kg/min. Dosis mxima: 10 mcg/kg/min; ideal < 4 mcg/kg/min.

Dosis inicial: 0,25 mcg/kg/min, aumentar 5 mcg/min cada 5-10 min.Dosis mxima: 60 mcg/min (10 mcg/kg/min).

Dosis inicial: bolo 1-5 mg (0,05-0,1 mg/kg).Infusin: 0,1-1 mg/min (10-20 mcg/kg/min).Dosis mxima: 15 mg.

Dosis inicial: 0,1 mcg/kg/min, con incrementos de 0,05-0,1 mcg/kg/min.Dosis mxima:1,6 mcg/kg/min.

Comentario

Disminuye post carga y GC, no efecto sobre precarga ni perfusin renal, contraindica-do en falla cardiaca aguda o asma.

Disminuye GC, volumen latido y consumo miocrdico de oxgeno.

No efecto sobre precarga y perfusin renal, disminuye post carga y aumento del GC.

Disminuye pre y post carga.

Disminuye pre y postcarga, perfusin renal y GC.Precaucin en pacientes con falla renal o heptica.

Disminuye precarga, vasodila-tador coronario, aumento del fl ujo por colaterales.

Vasodilatador directo sobre msculo liso vascular.

Disminuye post carga, sin efecto sobre precarga, incre-menta GC y perfusin renal.

Efectos adversos

Bradicardia, broncoespasmo.

Bradicardia, broncoespasmo.

Cefalea, vrtigo, fl ushing, nuseas y taquicardia refl eja.

Cefalea, nuseas, mareo.

Toxicidad por tiocianato (cefalea, nuseas/vmito, acidosis lctica, alteracin estado mental y muerte).

Cefalea, vrtigo, taquifi laxia, taquicardia refl eja.

Nuseas, mareo, cefalea, vmito y fl ushing.

Nuseas, cefalea, fl ushing, taquifi laxia (48 horas).

presiones de llenado del ventrculo izquierdo, por lo que se recomienda el uso de vasodila-tadores venosos como la nitroglicerina, ms diurticos como la furosemida, slo cuando la sobrecarga de lquidos es objetiva (11, 12).

Crisis adrenrgicas: suministrar nicardipina, fenoldopam, fentolamina, verapamilo, benzo-diazepinas. No administrar beta-bloqueadores, incluso carvedilol, por aumento de la vasocons-triccin (18).

76 Acta Colombiana de Cuidado IntensivoVolumen 12 Nmero 1

Eclampsia, pre-eclampsia, HELLP: es necesario restablecer el volumen intravascular, realizar impregnacin con sulfato de magnesio como profi laxis para desarrollar sndrome neurolgico agudo y neuroproteccin fetal, controlando la presin arterial a menos de 155/105 mm Hg. Se pueden emplear: labetalol, nicardipino, me-tildopa o hidralazina, e inducir el parto (13, 17).

Falla renal aguda, anemia microangioptica: emplear nicardipino o fenoldopam, y evitar el uso de nitroprusiato de sodio o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, contem-plndose el uso de soporte dialtico (15, 18).

Hipertensin postoperatoria aguda: gene-ralmente es secundaria a la activacin del sis-tema nervioso simptico por dolor, ansiedad, hipoxemia, hipercapnia, hipotermia, escalofros o distensin vesical. El manejo farmacolgico se hace con labetalol, esmolol, nicardipino o clevidipino (6).

Conclusiones

Las crisis hipertensivas son un motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencias del mundo. Por su parte, las emergencias hipertensivas cons-tituyen una entidad con alta mortalidad y mor-bilidad a largo plazo, por lo que su tratamiento efectivo y oportuno es clave a fi n de evitar secuelas permanentes. Una vez terminado el tratamiento agudo, es preciso realizar una valoracin integral, con recomendaciones formales a cargo de un grupo multidisciplinario (Medicina Interna, Cardio-loga, Nefrologa, Neurologa, Nutricin, Fisiatra), ajustada a las recomendaciones actuales para el manejo de la hipertensin arterial y su prevencin secundaria o terciaria.

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