12 marzo 2016 ospedale dell’angelo padiglione giovanni .... caso clinico 2. serafini...agitazione...
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ILPAZIENTEAGITATOINPRONTOSOCCORSO:MEDICID’URGENZAE
PSICHIATRIACONFRONTO12marzo2016Ospedaledell’AngeloPadiglioneGiovanniRama-AuditoriumMestre-Venezia
CASOCLINICO
Dr.ssaValentinaSerafini
U.O.CdiProntoSoccorso
A.O.U.I.Verona
Casoclinico
-Donna,94anni,accedealDEA,trasportatadal118,perstatoconfusionale.
Lafigliariferiscechelamadredaduegiornisipresentaconfusa,esprimepensierieparoleinappropriateepresentaagitazionenotturnaconalterazionedelritmosonno-veglia.
- APR:Cardiopatiaipertensiva,PMbicamerale,DMtipo2,IRC,anemiamultifattoriale,sindromeansioso-depressiva;
- APP:dimessadalrepartodigeriatriacondiagnosidiscompensocardiaco.DuranteladegenzasospesaterapiacronicaconFANS(artropatiapolidistrettuale)conmiglioramentodelquadroclinicoedintrodottaterapiaanalgesicaconderivatioppiodi.
- Terapiainatto:Targin20/10mgRPalmattinoe10/5mgRPallasera,Sertralina50mg/die,Lorazepam1mgallasera,ASA,Lansoprazolo,Amlodipina,Furosemide.
Casoclinico
- Parametrivitalistabili
- EOcardio-polmonarenellanorma
- EON:statodiansiageneralizzata(somministratoDiazepam10gttperos)
- LaboratorioeRXTorace:neilimiti
- TC:compatibileconsofferenzavascolarecronicaedesitilacunariincorrispondenzadeinucleidellabase
- Visitaneurologica:assenzadiurgenzeneurologicheinattosiconsigliavaterapiaadomicilioconSerenase0,5mgper3volte/die
- Rinviataadomiciliodopoosservazione
Casoclinico
- Dopo4giorninuovoaccessoinDEAperagitazionepsicomotoriaassociataastatoconfusionaleacuto,irrequitezzaedatteggiamentoaggressivo.
- PVnellanormaeQTc430,sisomministrava:midazolam5mgim,diazepam10mgevealoperidolo5mgim
- Persistenzadellostatodiagitazionecondifficoltàgestionale:somministratodiazepam10mgev,midazolam5mgev
- Consulenzapsichiatrica:statopsichicoalteratoconevidentedisorientamentosoprattuttosull’assetemporaleconchiarideficitmnemoniciriempitidaconfabulazioniedevidentideficitcognitivi;nonalterazionideltonodell’umore.
- Successivoricoveroingeriatria.
Casoclinico
Primoaccesso:riferitaalterazionedelritmosonno-vegliaestatodiansiageneralizzatadopointroduzionediTargininterapiadomiciliare(inizialecompromissionedellostatodicoscienzacondeterioramentodell’attenzione).
Secondoaccesso:manifestazioneconclamatadellostatodideliriumcondisturbicognitivi,compromissionedellostatodicoscienzaadinizioimprovviso.Agitazionepsico-motoria(acatisia)conspuntidisforicitendentiall’aggressivitàdopointroduzionediTalofen.
Nel paziente anziano “fragile” la manifestazione psichiatrica è spessoepifenomenodipatologiamedicasottostanteodieffetticollateralidischemipolifarmacologici.
Definizione
Agitazionepsicomotoria:
“…Eccessivaattivitàmotoriaassociataadunasensazioneditensioneinterna.L'attivitàègeneralmenteimproduttivaeripetitivaedècaratterizzatadacomportamentistereotipati
comecamminare,dimenarsi,sfregarsilemani,tirareivestitiedall'incapacitàdirimanerefermi…”
(DSM5,2013)
Definizione
Valutazioneiniziale
InouyeSKetal.inAnnInternMed1990;113:941-948
CAM: Confusion Assessment Method
Diagnosi
Drugs
Eyes/ears
LowOxygenIschemia
Retention
Infections
Underhydratation
Metabolicdisorders
Sleep
deprivation
Subdural
Vascular
Infections
Nutrition
Drugs
Injury
Cardiac
Autoimmune
Tumors
Endocrine
MNEMOTECNICHE
✓ LABORATORIO
✓ ECG
✓ EMOGASANALISI
✓ EEG
✓ TC/RM
✓ LIQUOR
Diagnosi
Comegiungereadunadiagnosi?
RapidaTranquillizzazione(RT):
Modalità farmacologica di intervento sulle situazioni diaggressività e/o agitazione psicomotoria, finalizzata alcontrollo delle manifestazioni abnormi senza indurrenecessariamente sedazione prolungata e/o impregnazioneneurolettica. Non si limita al trattamento sintomatico dipsicosi,aggressioneoviolenza,maindicaspecificamentel’usoassertivodeifarmacipercalmareilpaziente
(DeFruyt&Demyttenaere,2004)
Trattamento-RT
✓ -SceltadelfarmacoperlaRTesuousoappropriato,sonoattualmenteoggettodigrandeinteresseedibattito
✓ Datoilcontesto,ilfarmacoidealeperlaRTdovrebbeavereunonsetrapidoedun’eliminazionerapidaperfornireunprontocontrollodicomportamentipericolosiepermetterenelcontempounavalutazionemedicaepsichiatricanell’intervallotemporalediore
✓ Perciòillivellodisedazionedovrebbeessereingenerequellosufficienteaminimizzareilrischiodidannoversosé/altriecheconsentealsoggettodicomprendereerispondereaglistimoliverbalidurantelasedazione
Trattamento
PresiditerapeuticiattualmentedisponibiliperlaRTdisponibiliinformulazioneoraleeparenterale:
✓ APTIPICI(aloperidolo,clorpromazina,promazina)
✓ APATIPICI(olanzapina,quetiapina,clozapina)
✓ BDZ(lorazepam,diazepam,midazolam)
✓ Altri(antistaminicisistemici,trazodone-SRRI)
Indicazionidellaletteratura
✓ SiainEuropasianegliUSAattualmentenonesistonoprotocolliterapeuticiunivoci,supportatidadatisperimentalipercuisifariferimentoaConsensusConferenceincuilelineeguidavengonoredattesullabasedistudiprevalentementeretrospettivi
✓ Lamaggiorparteècondottasupazientiagitaticonpatologiapsichiatricapercuinonèsemprelecitoestendereidatiapazientitransitoriamenteagitati(manondiagnosticatipsicotici)
✓ Ilproblemadiventaancorpiùcomplessoperilpazienteanzianosiaperlascarsitàdistudiscientificiinletteraturasiaperladifficilegestionediunpazienteconplurimecomorbiditàetrattamentipolifarmacologici
Indicazionidellaletteratura
✓ HornMetalinuninteressantearticolopubblicatonel2015,hannovalutatoiltrattamentoingeneraledelpazienteagitatoinPSmanonlasottocategoriadelpazienteanziano
✓ L’IstitutoSuperiorediSanitàfrancese(HAS–HauteAutoritédeSanté)nel2009haformulatounaseriediraccomandazioniperlagestionedell’agitazionepsicomotorianellapopolazionegeriatrica.Dopoun’attentarevisionedellaletteratura,conunacommissionecompostadaesperticomprendentigeriatri,medicid’urgenzaepsichiatri,vienerimarcatol’utilizzodellebenzodiazepineedegliantipsicoticiinurgenza.
✓ Ladifferenzasostanzialerispettoallapopolazionenongeriatricaincuiilfarmacodiprimalineaèlabenzodiazepina,èchenelpazienteanzianoèdapreferireilneuroletticoelaviadisomministrazionedisceltanonèquellaintramuscolaremaquellaorale.
Trattamentonelpazienteanziano
✓ Nobenzodiazepine(soprattuttoneldeliriumdindd)
✓ Trazodone(trittico)cp75-150mg/flim50mg(soprattuttosemanifestazionediacatisia)
✓ Olanzapina(zyprexa)cp10mg/flim5-10mg(MAIassociareconBDZperrischiodidepressionerespiratoria)
✓ Quetiapina(seroquel)cpr25mg-200mg
✓ Paradossodellaclozapinaneglioligofrenici
✓ Aloperidolo(serenase)cp10mg/flim5mg(eventualmenteinassociazionealorazepam2mgim)
✓ Promazina(talofen)25gtt(50mg)/flim50mg
Considerazioni
✓ Nelpazienteanziano,senecessario,preferireleBDZabreveemivita(lorazepam-BDZoxazepamsimili).Nonmetabolismoepaticodiidrossilazione,direttaescrezionerenaleconacidogluguronico,nonaccumulonelpazienteanzianoedepatopatico
✓ EsecuzionediECGpercontrollareQTCnellasomministrazionediantipsicoticitipiciedatipici(soprattuttoaloperidolo)
✓ LeassociazionifarmacologichepiùutilizzatesonoquelletraBDZedantipsicoticitipici,inparticolarel’associazionealoperidolo5mg+lorazepam2mg
✓ NonassociareolanzapinaeBDZperrischiodidepressionerespiratoria