48 • JADA México / Año 4 / Volumen 4 / Número 3 / Septiembre - Noviembre 2011

R

E N E S P A Ñ O L

Tratamiento de fractura complicada corona-raíz en una sola cita por medio de adhesiónVijetha Badami, MDS; S. Kranthikumar Reddy, MDS

R e s u m e nAntecedentes. Las fracturas corona-raíz de los dientes anteriores son relativamente comunes pero frecuentemente consumen tiempo y son difíciles de atender. En algunos casos, el clínico puede completar el tratamiento en una sola cita volviendo a colocar el fragmento fracturado.

Descripción de Caso. En este reporte de caso, los autores describen el tratamiento de unas fracturas corona-raíz complicadas de los incisivos central y lateral maxilares derechos. Entre las opciones de tratamiento para casos así, la clínica tratante consideró un procedimiento de adhe-sión en una sola cita como la mejor opción. El tratamiento consistió en un abordaje multidisciplinario que incluía la remoción del fragmento fracturado, gingivectomía para exponer los márgenes y un tratamiento endodóntico de una sola cita, seguido por la adhesión del fragmento fracturado por medio de postes prefabricados.

Resultados. La evaluación a los 12 meses indicó la unión estable de los fragmentos, buena estética y buena salud periodontal.

Implicaciones Clínicas. La adhesión de un fragmento dental es una técnica conservadora viable que restaura la función y la estética, y los clínicos deberían considerarla al tratar pacientes con fracturas coro-nales de dientes anteriores.

Palabras Clave. Fractura corona raíz complicada; recolocación; poste de fibra; trauma.

JADA 2011; 142 (6): 646-650.

La Dra Badami es profesora adjunta del Departamento de Odontología Conservadora y Endodoncia, Academia de Educación Médica de el Colegio Dental y Hospital, IV/29, Kalamma St., Bellary District 583101, Raichur District, Karnataka State, India, e-mail “vijetha.mds@gmail.com”. Solicitar reimpresiones a la Dra. Badami.El Dr. Reddy es estudiante de posgrado del Departamento de Odontología Conservadora y Endodoncia, Academia de Educación Médica del Colegio Dental y Hospital, Raichur District, Karnataka State, India.

El trauma dental fre-cuentemente tiene un impacto severo en el bienestar so-cial y psicológico de un paciente. Un estudio a gran es-

cala en los E.U. indicó que el 25 por ciento de la población de entre 6 y 50 años de edad podría haber sufrido lesiones traumáticas en los dientes anteriores.1 Los incisivos centrales maxilares, seguidos por los incisivos laterales maxilares y luego los incisivos mandibulares, fueron los dientes más frecuen-temente involucrados. El trauma dental más comúnmente observado involucra la fractura de esmalte, o esmalte y dentina, pero sin invo-lucramiento pulpar. Ninguna alte-ración dental tiene mayor impacto psicológico en el paciente que la pérdida o fractura de los dientes anteriores.

Las fracturas complicadas de dien-tes anteriores pueden ser tratadas por medio de restauraciones direc-tas o indirectas. Las opciones de tratamiento dependen de la rela-ción de la fractura con la cresta alveolar, el grado de involucramien-to pulpar, el nivel de erupción del diente, el grado de formación del ápice y los requerimientos esté-ticos del paciente.2-5 El alto costo de las restauraciones indirectas, el deseo del paciente de conservar la estructura dental sana restante y condiciones anatómicas desfavo-rables pueden hacer de la restaura-ción directa la primera elección en

muchas situaciones clínicas.6,7 Por lo tanto, las técnicas que dan velo-cidad y simplifican el tratamiento, restauran la estética y mejoran las

tasas de éxito a largo plazo son potencialmente valiosas, y los clí-nicos deberían considerarlas.8

JADA México / Año 4 / Volumen 4 / Número 3 / Septiembre - Noviembre 2011 • 49

El desarrollo de técnicas y materiales restaurativos han facilitado la recolocación de dientes fracturados. Los postes de fibra de color del diente fueron intro-ducidos en los 90 y ofrecen varias ventajas, como la estética, una fuerte unión a la estructura dental y un módulo de elasticidad similar al de la dentina. Sin embargo, los postes de fibra requieren preparación de la dentina para ajustar en el canal.6,9

En este artículo, exponemos el régimen de tratamiento de una fractura corona-raíz a un nivel por debajo de la encía libre que ofrece las ventajas de simplicidad, estética y conservación de estructura dental en casos de trauma dental.

Reporte de caso

Un hombre de 22 años de edad se reportó en el Depar-tamento de Odontología Conservadora y Endodoncia, Academia de Educación Médica del Colegio Dental y Hospital, Raichur District, Karnataka State, India. El paciente se quejó de dientes móviles y rotos en la región maxilar anterior. Había sufrido un trauma 10 días antes. Su historial médico no era relevante. En la revisión extraoral e intraoral, la clínica (V.B.) no encontró trauma aparente en tejidos blandos.

En la revisión clínica (Figura 1) y radiográfica (Fi-gura 2), la clínica diagnosticó una fractura corona-raíz tipo biselada de los incisivos central y lateral maxilares derechos. Las líneas de fractura en ambos dientes eran supragingivales en la cara vestibular y por debajo del margen gingival en la cara palatina. La clínica determinó el grosor biológico midiendo la profundidad sondeable y conduciendo un sondeo óseo intrasulcular después de administrar un anestésico local. La profundidad sondeable fue de 3 milímetros palatinamente. La encía palatina y papila interdental estaban inflamadas y edematosas. No había patología periapical aparente. La clínica planeó la recolocación directa de los fragmentos coronales, un plan que el paciente aceptó.

Un endodoncista (S.K.R.) removió los fragmentos coronales fracturados sin dañarlos al emplear for-ceps. Limpió las cámaras pulpares en los fragmen-tos coronales de la fractura y guardó los fragmentos en solución salina para prevenir su pigmentación y deshidratación. Entonces un periodoncista realizó la gingivectomía externa en bisel, marcando la profundi-dad del surco con un marcador de bolsa. Empleó una hoja de bisturí no. 12 para eliminar 2 mm de la encía inflamada y edematosa, exponiendo así los márgenes y manteniendo al mismo tiempo el grosor biológico (Figura 3).

Entonces, el endodoncista eliminó el tejido pulpar re-manente en las porciones radiculares por medio de un tiranervios. Empleó el método radiográfico para deter-minar la longitud de trabajo y limpió y formó el canal por medio del método de retroceso. Luego seleccionó y confirmó las puntas maestras empleando radiografías periapicales intraorales y obturó el canal por medio del método de condensación lateral, usando AH Plus Root Canal Sealing Material (Dentsply, York, Pa.). El endodon-cista empleó fresas Peeso y la fresa de precisión provista con el sistema Radiz Fiber Post (Dentsply) para preparar el espacio del poste, dejando los 5 mm de gutapercha apical intactos, y obtuvo la radiografía para evaluar el trabajo. Seleccionó un poste de fibra Radix (Figura 4) de un tamaño correspondiente al de la fresa de precisión. El endodonciasta grabó la superficie del poste y el canal empleando ácido fosfórico al 37 por ciento por 15 segun-dos. Lavó la superficie con agua, la secó con aire y aplicó Prime & Bond NT (Dentsply Caulk, Milford, Del.) usando un aplicador con micropunta. Fotocuró el adhesivo por 10 segundos después de remover el exceso con puntas de papel. Después, aplicó una mezcla de cemento de resina estética Calibra (Dentsply) en la superficie del poste y en la preparación del poste con una jeringa de pun-

Figura 1. Fotografía preoperatoria mostrando los incisivos central y lateral maxilares derechos fracturados.

Figura 2. Radiografía periapical intraoral preoperatoria.

Tratamiento de fractura complicada corona-raíz en una sola cita por medio de adhesión

50 • JADA México / Año 4 / Volumen 4 / Número 3 / Septiembre - Noviembre 2011

R

E N E S P A Ñ O L

ta y un léntulo, los curó por 10 segundos y es-tabilizó el poste por seis minutos hasta que el ce-mento fragua-ra. Se mantuvo el aislamiento durante el pro-cedimiento con rollos de algo-dón, un eyector de saliva e hilo de retracción gingival.

La clínica origi-nal (V.B.) pre-

paró cajas de retención empleando una fresa recta fisurada en ambos fragmentos coronales para aco-modar las cabezas de los postes. Grabó los segmentos coronales fracturados y los dientes con gel grabador de ácido fosfórico al 37 por ciento por 15 segundos. Aplicó Prime & Bond NT en la superficie de la estructura dental (Esmalte y dentina) con una brocha de aplica-ción y fotocuró por 10 segundos. Después de aplicar Calibra alrededor de los postes y cajas de retención de los fragmentos, la clínica recolocó los fragmentos en los dientes (Figura 5). Removió el exceso de ma-terial a lo largo de los márgenes empleando una hoja no. 12 Bard Parker (Productos Quirúrgicos Aspen, Caledonia, Mich.) y fotocuró durante 40 segundos en direcciones vestibular y palatina. Pulió la superficie dental para remover el exceso de cemento.

Un mes más tarde, la revisión clínica y radiográfica mostró una unión estable de los fragmentos coronales. Después de 12 meses, la clínica encontró una profun-didad sondeable de 1 mm en palatino, sin sangrado al sondeo y movilidad normal, y la revisión radiográfica

mostró una unión estable de los fragmentos y buena salud periodontal (Figura 6).

Discusión

El tratamiento de fracturas corona-raíz complicadas en muchos casos está comprometida por fracturas dentales que están muy por debajo del margen gingival o del hueso. Hoy en día, los dentistas tienen varios acercamientos diferentes para elegir al tratar dien-tes fracturados, dependiendo de la localización de la fractura.10 Si la línea de fractura está supragingival, el procedimiento para la recolocación será directo. Sin embargo, cuando la zona de fractura es subgingival o intraósea, puede ser necesaria la extrusión ortodón-tica con una corona retenida con un poste. Alternati-vamente, técnicas quirúrgicas como la electrocirugía, elevación de un colgajo, alargamiento quirúrgico de corona clínica con remoción de hueso alveolar y la remoción de agrandamiento gingival para acceder a la zona fracturada son métodos viables.11

La recolocación del fragmento coronal de un diente fracturado es el mejor método para restaurar la forma, el contorno natural, textura superficial, alineamiento oclusal y color del diente. Elimina los problemas de desgaste diferencial de los materiales restaurativos y ofrece una excelente estética y resultados funcionales en una sola cita mientras que mantiene una unión pe-riodontal saludable.12,13 También, este procedimiento es relativamente simple, atraumático y barato.14 Sin embargo, debido a que se han reportado en la litera-tura los hallazgos de pocos estudios a corto plazo con respecto a la recolocación de fragmentos dentales, el paciente debería ser informado que el tratamiento puede ser solo de carácter provisional.

Los factores que influyen en el éxito de la recoloca-ción incluyen la zona de la fractura, el tamaño de los restos fracturados, el estado periodontal del paciente, la madurez de la formación radicular, invasión del

Figura 3. Remoción de los fragmentos fracturados y gingivectomía realizada para exponer los márgenes.

Figura 4. Radiografía periapical intraoral mostrando la selección de postes de fibra.

Figura 5. Radiografía periapical intraoral mostrando los fragmentos adheridos.

52 • JADA México / Año 4 / Volumen 4 / Número 3 / Septiembre - Noviembre 2011

R

E N E S P A Ñ O L

grosor biológico, oclusión, tiempo desde el trauma inicial, el material empleado para la adhesión y el tipo de poste empleado.15 El daño extenso de la estructura dental y la unión de los fragmentos dentales justifica el refuerzo con postes de fibra. Los postes de fibra con color dental tienen varias ventajas. Su principal ven-taja propuesta es que son estéticamente agradables, son más flexibles que los postes metálicos y tienen aproximadamente el mismo módulo de elasticidad que la dentina.16 Los investigadores consideraron que cuando dichos postes son cementados en su lugar con cemento de resina las fuerzas serían distribuidas uni-formemente en la raíz, dando como resultado menos fracturas radiculares.16 Además, los postes reforzados con fibra de vidrio pueden ser empleados con un míni-mo de preparación porque los cementos de resina usan las zonas retentivas e irregularidades dentales para aumentar el área de superficie de la unión. Así, reduce la posibilidad de fractura dental durante la función o lesión por trauma.17 Además, son relativamente fáciles de remover.18 En teoría, un poste que se flexiona junto con un diente durante la función da como resultado mejor distribución del estrés y menos fracturas.19-21

Con los avances en las técnicas de adhesión dental, el clínico ahora puede lograr excelentes resultados con la recolocación de fragmentos dentales dislocados siempre que valore y maneje los factores biológicos, materiales y técnicas en una forma lógica. Fragmentos extensamente fracturados tienen que ser restaurados junto con la colo-cación de una resina. En un estudio, los investigadores lograron la mayor resistencia a la fractura empleando resinas compuestas curadas químicamente seguidas por fotocurado y cemento de resina; la menor resistencia la fractura que lograron fue empleando solo un agen-te adhesivo dentinario.22 Emplearon la cámara pulpar para aumentar el área de superficie para la adhesión del compuesto de resina. En 1986, Amir y colaboradores 23 encontraron que cuando se requería tratamiento endo-dóntico, el espacio provisto por la cámara pulpar podría ser empleado como un refuerzo interno, evitando así cualquier preparación excesiva del diente.

La tendencia reciente ha sido hacia el uso de cementos de resina porque aumentan la retención,24,25 tienden a tener menos filtración que otros cementos 26-28 y proveen al menos un refuerzo de la raíz a corto plazo. 24,29 Junge y colaboradores 30 reportaron que los postes cementados con cementos de resina eran más resistentes a la carga cíclica que aquellos cementados con fosfato de zinc o cemento de ionómero de vidrio modificado con resina. Algunos investigadores han recomendado los cementos adhesivos con resina por su efecto reforzador en raíces con paredes delgadas.31-33 La resina puede unirse con algunos tipos de postes, así que, en teoría, la dentina, la resina y el poste pueden unirse por medio de la adhesión de la resina en una sola unidad, al menos por un tiempo. Desafortunadamente, los cementos de resina tienen al-gunas desventajas. Son más “sensibles a la técnica” que la mayoría de los otros agentes cementantes. Requiere más pasos como la preparación de las paredes del canal con ácidos como el etilendiaminotetraacético y la colocación de un agente de unión dentinaria. La contaminación de la dentina o el poste puede ser un problema. La coloca-ción predecible de los agentes grabadores y materiales adhesivos dentro de la parte profunda del espacio del canal también puede ser problemática.

Con los materiales disponibles hoy en día, en con-junción con una técnica adecuada, el clínico que se enfrenta con la recolocación de un fragmento dental puede lograr resultados con desenlaces predecibles. Así, la recolocación de un fragmento dental es una op-ción conservadora que restaura la función y la estética, y los clínicos deberían considerarla al tratar pacientes con fracturas coronales de los dientes anteriores.

Conclusión

Varios aspectos rigen la elección de la técnica y se-lección de los materiales para la recolocación de frag-mentos fracturados. La recolocación de un fragmento dental es una técnica conservadora viable que restaura la función y la estética. El clínico deberá determinar el potencial tratamiento para cada caso de trauma de forma individual. Sin embargo, debido a que se han reportado en la literatura los hallazgos de pocos estudios a corto plazo con respecto a la recolocación de fragmentos dentales, el paciente debería ser infor-mado que el tratamiento puede ser solo de carácter provisional.

Declaratoria. Los Drs. Badami y Reddy no reportaron ninguna asociación.

Figura 6. Fotografía tomada un año después de la cirugía.