TUMORILE MALIGNE ALE PENISULUI

12. TUMORILE MALIGNE ALE PENISULUI

Sunt cuprinse în aceastã categorie tumorile dezvoltate din epiteliul regiunii balanice şi balano-prepuţiale.Anatomia patologicã

1. Microscopic sunt cunoscute: epitelioamele spino-celulare care sunt majoritatea; fibrosarcoamele; melanoamele.

2. Localizarea poate fi: în şanţul balano-prepuţial (85%). faţa internã a prepuţiului (13%). faţa externã a prepuţiului (2%).

3. Aspecte macroscopice: forma ulcero-vegetantã este cea mai frecventã (70%). Suprainfecţia leziunii modificã aspectul tumorii putând îngreuna bilanţul de extensie. Este prudent ca bolnavul sã fie reexaminat dupã 10 zile de antibioterapie generalã. forme infiltrante pure (20%). forme pur superficiale (10%).

4. Extensia localã condiţioneazã prognosticul bolii. Mult timp fascia lui Buck împiedicã propagarea directã a tumorii la corpii cavernoşi şi spongioşi. Odatã strãpunsã aceastã fascie, va permite extensia rapidã şi fãrã limite a tumorii în corpii erectili.

5. Extensia la distanţã se poate realiza pe 2 cãi:a) limfaticã în ganglionii inghinali superficiali sau/şi profunzi în

funcţie de localizarea tumorii. Astfel, se cunoaşte din anatomie cã ganglionii inghinali superficiali dreneazã partea cutanatã a penisului în întregime, iar glandul se dreneazã atât în ganglionii inghinali superficiali cât şi în cei profunzi. Este apreciat astãzi cã 1 bolnav din 3 are sau va avea extensie ganglionarã în evoluţia bolii sale.

b) vascularã (5-7%) cu formarea de metastaze pulmonare pleurale, hepatice, osoase şi de sistem nervos central.Studiul clinic

Boala apare de regulã la bãrbaţii cu vârstã cuprinsã între 45-60 ani, fimoza fiind consideratã factor favorizant, facilitând apariţia infecţiei locale datoritã lipsei igienei. Se pot analiza 2 tablouri clinice distincte:

1. Cancerul mascat prin fimozã: întârzie adesea diagnosticul; leziunea fiind situatã sub fimozã. trebuie sã ne atragã atenţia, scurgerile sanguinolente prin orificiul prepuţial, tulburãrile micţionale şi de erecţie asociate sau nu la o fimozã congenitalã. Suprainfecţia tumorii modificã de

202

TUMORILE MALIGNE ALE PENISULUI

obicei aspectul local agravând sau uneori mascând infiltraţia tumorii. Dupã stabilirea extensiei ganglionare, se va face imediat circumcizie largã biopticã urmând ca dupã cicatrizarea completã (2 sãptãmâni) sã se facã o nouã evaluare localã.

2. Cancerul penian cu prepuţ normalPrin inspecţie şi palpare se va determina caracterul leziunilor ca şi

gradul de infiltraţie a tumorii prin palparea glandului între 2 degete. Cel mai adesea, formaţiunea este ulcero-vegetantã localizatã în şanţul balano-prepuţial, fiind dureros; mai rareori pot fi localizate pe faţa internã sau chiar externã a prepuţiului.

Prin palparea între 2 degete a corpilor cavernoşi şi spongioşi se apreciazã şi infiltraţia eventualã a acestora. Oricum, întotdeauna dupã examenul clinic local, se va face biopsie pentru histodiagnostic. Fragmentele pentru examenul histologic pot fi prelevate cu pensã şi bisturiu sau cu pensã şi foarfecã, ori cu ajutorul unor pense speciale "muşcãtoare" de biopsie.

Biopsia se va face atât pe leziune cât şi pe ţesut aparent sãnãtos pentru a se putea aprecia preoperator nivelul de amputaţie. Ganglionii inghinali superficiali şi profunzi se vor cãuta prin palpare atât la internare cu ocazia examenului local, cât şi dupã minimum 10 zile de tratament antibiotic general dacã leziunea tumoralã este supra-infectatã. Citologia prin puncţie aspirativã ganglionarã ca şi biopsia chirurgicalã a ganglionilor poate fi efectuatã, dar nu au valoarea diagnosticã decât dacã oferã rezultate pozitive (anumiţi ganglioni palpabili nu sunt decât inflamatorii şi anumite micro-metastaze ganglionare pot scãpa diagnosticului clinic şi bioptic). Limfoscintigrafia poate furniza date utile bilanţului de extensie limfaticã, iar un examen clinic şi paraclinic general poate decela uneori metastaze unice sau multiple.Metode terapeutice

a) Curiterapia cu ace de Iridium 192 sau cu alţi radio-izotopi. Se administreazã 60 Gray în 4-6 sãptãmâni. Este bine toleratã dar este urmatã de regulã de reacţie inflamatorie localã. Dezinfecţia localã este extrem de importantã.

b) Radio-terapia transcutanatãTelecobaltoterapia cu 60 Gray în 5-6 sãptãmâni. În caz de extensie limfaticã se va adãuga încã 50 Gray pe cele 2 regiuni inghinale şi pe regiunile iliace.

c) Chimio-terapia de regulã folositã în forma adjuvantã, rezultatele fiind discutabile (Bleomicina)

d) Tratamentul chirurgical circumcizia poate fi primul gest chirurgical permiţând

diagnosticul în caz de fimozã. De asemenea efectuatã înaintea radioterapiei externe, evitã complicaţiile locale de naturã inflamatorie.

203

TUMORILE MALIGNE ALE PENISULUI

amputaţia penianã cu secţionarea penisului la cel puţin 2 cm de leziune, poate fi parţialã sau totalã . Aceasta din urmã se face în leziuni infiltrative ale corpilor cavernoşi necesitând şi exereza rãdãcinilor corpilor cavernoşi urmatã de uretrostomie perinealã.

emasculaţia în care se practicã exereza în bloc a organelor genitale externe, urmatã fiind de uretrostomie perinealã.

Indicaţii terapeuticeŢin seama de caracteristicile elementelor T, N şi M din clasificarea

T.N.M. a tumorilor urologice din 1997.Tumora localã: T

Tx – tumora peniană nu a fost studiată;

T0 – tumora peniană nu a fost evidenţiată;

Tis - carcinom "in situ";

Ta - carcinom verucos neinvaziv;

T1 – tumora a invadat ţesutul conjunctiv subepitelial;

T2 - tumora a invadat corpul spongios sau cavernos;

T3 - tumora invadează uretra sau prostata;

T4 - tumorã ce invadeazã alte structuri adiacente;

Ganglionii loco-regionaliNx -ganglioni inghinali neevaluaţi;

N0 -fãrã invadare ganglionarã;

N1 -metastazã ganglionarã inghinalã superficialã unicã;

N2-metastazã ganglionarã inghinalã superficialã, multiplã sau bilateralã;

N3-metastazele ganglionare inghinale profunde sau pelvine, uni- sau

bilaterale.Metastazele la distanţã

Mx - metastazele nu s-au evaluat;

M0 - fãrã metastaze;

M1 - metastaze la distanţã;

Tratamentul cel mai sigur este reprezentat de amputaţia penianã la 2 cm minim de leziunea tumoralã (amputaţie parţialã sau totalã) asociatã sau urmatã de limfadenectomie inghinalã bilateralã sau mai bine ilio-inghinalã bilateralã. Dacã se gãsesc metastaze în ganglioni, chiar dacã aceştia au fost extirpaţi în întregime, radio-terapia şi chimioterapia adjuvantã amelioreazã prognosticul. Astãzi sunt raportate rezultate bune, în cazuri cu leziuni limitate, prin excizie parţialã urmatã de chimioterapie adjuvantã sau numai prin radioterapie ori curiterapie localã. Supravieţuirea este apreciatã la 5 ani la 60% dacã N0 şi 33% dacã N+.

204