PROTOCOL DE MANAGEMENT IN HEMORAGIILE DIGESTIVE INFERIOARE ACUTE

Anexa 16

GHID DE MANAGEMENT N HEMORAGIILE DIGESTIVE INFERIOARE ACUTE

Definiie:

HDI acut se definete ca sngerarea cu sediul distal de ligamentul lui Treitz, cu debut recent (maxim 3 zile) i care poate determina instabilitate hemodinamic, anemie i/sau necesitatea transfuziilor (1,2). Frecvent se manifest sub forma hematocheziei, necesitnd spitalizare, evaluare i management de urgen (3). Etiologie

Tabelul 1 Cauze de hematochezie

LeziuneFrecvenaComentarii

Boala diverticular17-40%Oprire spontan la 80% din cazuri; a fost necesar intervenia chirurgical la 60% din pacienii care au necesitat >4 uniti de snge/24 de ore (4)

Ectazie vascular colonic2-30%Variabilitate mare n diferite studii a acestor leziuni;frecvena mai mare a hemoragiei n cazul ectaziilor vasculare ale colonului proximal (5)

Colita (ischemic, infecioas, IBD,proctita radic)9-21%Colita ischemic se manifest frecvent prin durere abdominal i hematochezie autolimitate.Colita este segmental, cel mai frecvent afectnd unghiul splenic (6)

Diareea cu snge reprezint simptomul cel mai frecvent al colitei infecioase i a RUH.

Neoplasm colonic/sngerare post polipectomie11-14%Sngerarea post polipectomie este frecvent autolimitat i poate s apar pn la 14 zile dup polipectomie.

Cauze anorectale (inclusiv hemoroizi, varice rectale)4-10%Anuscopia trebuie s fac parte din evaluarea iniial a acestor pacieni.

Hemoragie digestiv superioar ( inclusiv ulcer duodenal/gastric, varice)0-11%Aspiratul nazogastric negativ nu exclude HDS

Sediul hemoragiei la nivelul intestinului subire (inclusiv ileita Crohn, ectazia vascular, diverticulul Meckel, tumori)2-9%Evaluare prin enterocapsul /enteroscopie dup remiterea episodului de hemoragie acut

Colopatie indus de AINS Consumul de AINS crete riscul de hemoragie diverticular(7,8)

Poate exacerba leziunile de IBD preexistente

Fistula aortoenteric

Leziuni Dieulafoy

Ulceraii colonice

Evaluarea iniial

Evaluarea severitii episodului de HDI:

Anamneza:

aspectul i durata sngerrii ( inclusiv culoarea i frecvena scaunului)

simptomele asociate: durere abdominal, modificri recente ale tranzitului defecaie imperioas/tenesme, scdere ponderal antecedente: episoade anterioare de HDI, traumatisme, chirurgie abdominal, boal ulceroas n antecedente, istoric de IBD, istoric de radioterapie la nivelul abdomenului i pelvisului medicaie recent (AINS, aspirina i anticoagulante)

prezena/absena durerilor precordiale/palpitaiilor, dispnee la repaus

Examenul clinic: monitorizarea semnelor vitale (scderea TAS cu >10 mmHg sau creterea FC cu > 10 bti/min indic o pierdere sanguin de peste 800ml (3); iar tahicardia i tahipneea marcat asociate cu hipotensiune i alterarea strii de contien indic o pierdere de snge de peste 1500 ml (3).

evaluare cardiopulmonar, abdominal

efectuarea tueului rectal (TR).

Testele de laborator:

hemograma complet, ionograma seric, urea, creatinina, evaluarea coagulrii : PT/PTT ( dac exist istoric de hepatopatie consum de anticoagulante), determinarea grupului da snge nainte de endoscopia diagnostic i terapeutic se va proceda la resuscitarea i reechilibrarea bolnavilor. Bolnavii ocai i cei cu risc crescut prin comorbiditi severe vor fi monitorizai n secii de terapie intensiv (1,2,3).

Determinarea cauzei sngerrii

Evaluarea tractului digestiv superior:

- Este necesar efectuarea gastroscopiei la bolnavii la care nu s-a evideniat o surs de sngerare la colonoscopie sau la cei cu antecedente de boal ulceroas sau anemie(!,2,7).- aceasta deoarece pn la 11% din cazuri - sursa sngerrii este deasupra unghiului Treitz (1,2,3)

Colonoscopia:

- se ncepe cu pregtirea rectosigmoidian cu 2-3 clisme evacuatorii pentru excluderea unei cauze rectosigmoidiene.

- se recomand n evaluarea precoce a bolnavilor cu HDI.

- se efectueaz dup pregtirea n prealabil a colonului cu soluie de polietilenglicol (PEG) (1,2) (n administrare oral sau pe sonda nazogastric (1l la 30-45 min). n acest mod se imbuntete vizualizarea endoscopic i ansa unui diagnostic corect i scade riscul de perforaie.

- rata de diagnostic la colonoscopie: 48-90%

- momentul colonoscopiei:12-48 de ore de la internare .

- efectuarea precoce a colonoscopiei se asociaz cu durata de spitalizare mai redus(8).

Metode diagnostice de linia a2-a

Scintigrafia cu hematii marcate cu Tc

- detecteaz sngerrile cu debit sczut, de pn la 0,1 ml/min (permind selecionarea cazurilor care beneficiaz de terapie angiografic)(1,4).

Angiografia (arteriografia) (permite i atitudine terapeutic-angioterapie)-detecteaz sngerri cu debit crescut (>1 ml/min).

-indicat la bolnavii cu hemoragie masiv, n situatiile n care nu se poate efectua endoscopia sau atunci cnd este prezent hematochezie persistent/recurent, iar colonoscopia nu a evideniat sursa sngerrii.

Modaliti de terapie n funcie de cauza sngerrii (1)::

HDI de origine diverticular:-injectarea de adrenalin-termocoagularea (heatprobe)

-electrocoagularea (bipolar)

-hemostaza mecanic (montarea de clipuri)

Acestea se pot folosi independent sau asociat.HDI prin malformaii vasculare:

-eficiena n oprirea sngerrii la 87% din cazuri. Se pot folosi att metodele termice ct i cele de injectare.

HDI prin colita radic (leziuni telangiectatice multiple la nivelul colonului distal): poate fi tratat eficient prin termocoagulare, terapie laser sau coagulare cu plasm cu argon (APC).

HDI dup polipectomie: poate apare imediat sau tardiv dup efectuarea manevrei

-n majoritatea cazurilor se oprete spontan.

-terapeutic endoscopic: electrocauterizarea asociat sau nu cu injectarea de adrenalin, montarea de endoloop-uri, de clipuri metalice i APC.

HDI de cauz anorectalfisuri, hemoroizi (