1. 목 적

환자의 의무기록은 진단과 치료의 근거 치료과정과 경과의 기록 및 치료의 연속성을 증,

진시킬 수 있도록 충실하게 완결되어야 한다 의무기록 내용의 완결성을 보장하기 위해.

퇴원환자 의무기록을 미완결 항목 점검을 통해 작성 확인하고 보완하며 기준을 정비하여, ,

미완결 의무기록을 효율적으로 관리함을 목적으로 한다.

2. 정 책

가. 퇴원환자의 의무기록을 의무기록 작성 규정 에 의거 서식별 세부항목에 따라 완결한다“ ” .

나. 퇴원환자의 의무기록완결도 향상을 위해 개선활동을 시행한다.

다. 규정에 따라 주진단명과 진단코드를 기록한다.

라. 의무기록관리 규정에 의한 표준화된 질병 시술 코드를 사용한다( ) .

마. 의무기록관리 규정에 의한 금기약어 및 금기 기호를 관리한다.

3. 절 차

가. 퇴원환자의 의무기록을 의무기록 작성 규정 에 의거 서식별 세부항목에 따라 완결한다“ ” .

의무기록사는 환자의 퇴원 후 일 이내에 의무기록의 작성 작성시한 기록주기 등을 평3 , ,

가하며 기재사항이 미비하다고 인정되는 경우 미완결 의무기록으로 간주하고 퇴원 후,

일 이내에 기록하되 늦어도 퇴원 후 달 이내에는 모든 기록이 완결되도록 한다14 2 .

1) 필수 의무기록 서식별 주요 기재 내용 및 작성 지침

가) 외래기록

(1) 주요내용 초진기록 재진기록 등: ,

(2) 작성지침 해당 진료일 당일에 작성하며 진료시 수행한 진료내용 진단 검사 시: , ( , ,

술 등 을 빠짐없이 정확하게 작성한다) .

나) 입원기록

(1) 주요내용 입원 초기평가로 인적사항 발병일자 진단명 주호소 현병력 과거력: , , , , , ,

신체검진 치료계획수립 등, .

의무기록 완결도 관리12.2

제 정 일 2013-08-20 관 련 근거 인증평가 기준(Standard): 12.2

시 행 일 2013-09-01담 당 부서 심사과

개 정 일검토 책임자 경영위원회

검 토 주 기 년2

승인 책임자 병원장검토 예정일 2015-09-01

(2) 작성지침 환자의 입원 시점에 담당의사가 기록하고 서명한다 입원 후 시간 이: . 24

내에 작성하여야 한다 단 입원과 퇴원이 낮병동기준에 해당되는 경우는 경과기록. ,

으로 대체한다.

다) 경과기록

(1) 주요내용 퇴원계획 환자의 상태변화 기능변화 임상경과 치료나 처치내용 및: , , , ,

이에 대한 반응 결과 합병증 등 주기적인 환자의 상태기록 및 주기적 치료계획의, ,

수립이다.

(2) 특수검사 및 치료에 관한 기록 즉 내시경 침습적 시술에 관한 기록을 말하며, , CT, ,

시행과정의 문제점이나 합병증 결과 등을 기록한다, .

(3) 전과기록 환자가 치료 받던 과에서 다른 과로 전과될 때 와: transfer out note

로 환자 상태 및 전과 사유를 기재한다transfer in note .

(4) 작성지침 담당의사가 주 회 이상 작성한다 치료계획의 재수립은 월별로 시행한: 1 .

다.

라) 협의기록지

(1) 의뢰시 의뢰한 일자 의뢰의사 의뢰 사유 및 환자의 상태를 기록한 의뢰 내용을: , ,

기록한다.

(2) 회신시 외뢰내용에 대하여 의뢰 받은 의사는 일 이내 응급의 경우 시간 이내: 3 ( 24 )

에 의뢰에 대한 회신내용과 작성일자를 기록한다.

마) 퇴원기록

(1) 주요내용 진단명 퇴원시 환자 상태 처치명 입원사유 및 경과요약 추후관리계: , , , ,

획 퇴원지 등, .

(2) 작성지침 담당의사가 퇴원당일 작성한다 단 입원과 퇴원이 낮병동기준에 해당: . ,

되는 경우는 경과기록으로 대체한다.

(3) 진단명의 선정은 별첨 의 주진단 및 부진단 선정지침에 의하며 프로그램의7 , EMR

상병코드 입력란에 기재한다.

바) 신청서 및 동의서

(1) 특수검사나 처치 및 수술 마취 시행전 담당의사는 환자나 보호자에게 충분히 설명,

하고 이에 동의를 얻어 주치의서명 환자나 보호자 서명 작성날짜 등이 기재된 동, ,

의서 신청서 서약서를 받는다/ / .

(2) 작성지침 동의서 작성 범위 동의서의 내용 및 동의권자 동의서의 목록 등은 별: , ,

도 동의서 규정에 의한다.

사) 재활 환자 기능평가지

(1) 주요내용 입원시 주기적 퇴원시 기능평가: / /

(2) 작성지침

가( ) 입원시 기능평가

① 인지평가 일상생활동작수행능력평가(MMSE), (ADL)

② 담당치료사가 입원발생 후 일 이내에 작성한다3 .

나( ) 주기적 기능평가

① 인지평가 일상생활동작수행능력평가(MMSE), (ADL)

② 담당치료사가 입원발생 후 매월 주기로 작성한다.

다( ) 퇴원시 기능평가

① 인지평가 일상생활동작수행능력평가(MMSE), (ADL)

② 담당치료사가 퇴원전 일 이내에 작성한다3 .

아) 간호정보조사지

(1) 주요내용 입원정보 환자 과거력 및 가족력 특성 투약력 알러지 신체사정 등: , , , , , .

(2) 작성지침 담당간호사가 입원 후 시간 이내에 작성한다: 24 .

자) 간호기록지

(1) 주요내용 환자의 상태 진료 내용 및 결과 등 환자의 상태변화에 대해 상세히 작: ,

성한다.

(2) 작성지침 담당간호사가 상세히 빠짐없이 작성한다: .

나. 의무기록 완결도 관리를 위한 개선 활동

의무기록사는 퇴원 후 일 이내에 미완결 사항을 주치의에게 통보하여 일안에 기록되도3 14

록 독려하고 매달 회 누적미비건수 및 완결사항을 산출하여 병원장 진료부장에게 보고1 ,

한다.

다. 규정에 따라 주진단명 및 진단코드를 기록한다.

1) 주진단명 기록 담당의사는 의료정보관리규정 주진단 및 부진단 선정지침 에 의해 주진: ‘ ’

단명을 선정하고 주진단명란에 기록한다.

2) 진단코드 기록 담당의사는 한국표준질병사인분류 판 의 진단코드를 입력란에: ‘ (KCD6 )’

입력한다.

라. 표준화된 질병코드와 수술 및 처치코드를 사용한다.

1) 의무기록관리 규정에 이거 질병코드는 한국표준질병사인분류 판 를 사용한다(KCD6 ) .

2) 수술명 및 처치명의 코드분류는 국제의료행위분류 에 따른다(ICD -9-CM, Vol.3) .

마. 금기약어 및 금기기호를 관리한다 금기약어 및 금기기호는 진료과 및 병동 관련부서에. ,

공지하고 컴퓨터에 부착하여 사용하지 않도록 한다.

4. 부록

부록 주진단명 및 진단코드 기록화면1.

부록 금기약어 기호 목록2. ,

부록 주요 시술코드3.

검토 및 승인책임자 병원장( ) :

서 명 일 :

부록 주진단명 및 진단코드 기록화면1.

이온엠 프로그램의 의사처방 처방전달 해당 환자 선택 후 입력EMR※ → →

비고 첫 번째 줄에 입력된 상병이 주진단으로 자동 지정되며 화살표를 이용하여 수: ,※

정할 수 있다.

부록 금기약어 기호 목록2. ,

금기약어 기호 목록,

금기 약어 기호/ 금지 사유 권장 용어

D/C(discharge) 투약의 중지로 오인 로 쓴다Discharge .

U (unit) 로 오인O, four, cc 로 쓴다Unit .

소수점 이하의 0( .0mg)△ 단위 불명확 소수점 이하의 은 생략(.0)

g (microgram)μ 용량오인 로 쓴다Mcg .

T.I.W(three times a week)또는three times a day

로 오인Twice weekly3 times weekly

로 쓴다three times weekly .

부록 주요 시술코드3.

Epidural block =>03.91

IA injection=> 81.92

TPI=>83.98

intra bursa injection=> 83.96

nerve block=>04.81

MPB=>83.98

CT Brain-87.03

abdomen-88.01

chest-87.42

C-spine 87.22

L-spine 87.24

T-spine 87.23

Endoscopy with biopsy 45.16

Endoscopy 44.14