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INFORME FINAL

INCIDENTE GRAVE DE AVIACIÓN 01-2020

AERO TRANSPORTE S.A. (ATSA)

BEECHCRAFT B1900D OB-1875-P

AEROPUERTO INTERNACIONAL JORGE CHÁVEZ

LIMA – PERÚ

04 DE FEBRERO DEL 2020

CIAA-INCID-001-2020, BEECHCRAFT B1900D, OB-1875-P, AERO TRANSPORTE S. A.

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AERONAVE

BEECHCRAFT B1900D OB-1875-P


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OBJETIVO DE LA INVESTIGACIÓN

El presente Informe es un documento técnico que refleja la opinión de la Comisión de Investigación de Accidentes de Aviación del Ministerio de Transporte y Comunicaciones, con relación a las circunstancias en que se produjo el suceso. De conformidad con lo establecido en el Anexo 13 al Convenio sobre Aviación Civil Internacional, “El único objetivo de la investigación de accidentes o incidentes será la prevención de futuros accidentes e incidentes”. Las Recomendaciones de Seguridad Operacional, resultante del proceso técnico de la investigación, no tienen el propósito de generar presunción de culpa o responsabilidad y se han realizado en cumplimiento a lo establecido en la Ley de Aeronáutica Civil 27261 y su Reglamento. Consecuentemente, el uso que se dé a este informe fuera del estricto propósito de prevenir futuros accidentes de aviación puede derivar en interpretaciones o conclusiones erróneas.

● Anexo 13 al Convenio sobre Aviación Civil Internacional

“Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación” OACI

● Ley de Aeronáutica Civil del Perú N° 27261 y su Reglamento

Art. 302 al 313.


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GLOSARIO TÉCNICO AC Aircraft /Aeronave AD Directivas de Aeronavegabilidad. AFM Manual de Vuelo de la aeronave. AFIS Servicio de información de vuelo del aeródromo. AIS Servicios de Información Aeronáutica. ATC Control de Tránsito Aéreo. ATSA Aero Transporte S.A. CCM Certificado de Conformidad de Mantenimiento CIAA Comisión de Investigación de Accidentes de Aviación. CG Centro de Gravedad. CRM Crew Resource Management /Administración de Recursos de Cabina. DGAC Dirección General de Aeronáutica Civil. ELT Emergency Locator Transmitter/Transmisor Localizador de Emergencia. FAA Federal Aviation Administration/Administración Federal de Aviación. HT Hard Time / Tiempo de vida límite. IPC Catalogo de Partes Ilustrada. MLG Main Landing Gear / Tren de Aterrizaje Principal. MGS Main Gear Strut/ Amortiguador de Tren Principal. MCM Manual de Control de Mantenimiento. MEL Lista de Equipo Mínimo de la aeronave. METAR Reporte Meteorológico. MO Manual de Operaciones. MOM Manual de Organización de Mantenimiento. OACI Organización de Aviación Civil. OC On Condition /por condición. OH Overhaul/Reparación Mayor. OMA Organización de Mantenimiento Aprobado. PMA Programa de Mantenimiento Aprobado. POH Manual Operacional del Piloto. PVO Plan de Vuelo Operacional. RAP Regulaciones Aeronáuticas del Perú. RAI Reporte de Accidente e Incidente. SB Service Boletín / Boletín de Servicio. SMS Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional. SOP Procedimientos Operacionales Estandarizados. TBO Time Before Overhaul/Tiempo antes Reparación Mayor. TSN Time Since New/ Tiempo desde nuevo VFR Visual Flight Rules / Reglas de Vuelo Visual. VHF Very High Frecuency / Muy Alta Frecuencia. VMC Condiciones Meteorológicas Visuales. UTC Universal Time Coordinated / Tiempo Universal Coordinado.


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ÍNDICE

INTRODUCCIÓN

1. INFORMACIÓN FACTUAL

1.1 Reseña del vuelo 1.2 Lesiones a personas 1.3 Daños a la aeronave 1.4 Otros daños 1.5 Información de personal 1.6 Información de la aeronave 1.7 Información meteorológica 1.8 Ayudas para la navegación 1.9 Comunicaciones. 1.10 Información del aeropuerto 1.11 Registradores de vuelo 1.12 Información sobre los restos de la aeronave y el impacto 1.13 Información médica y patológica 1.14 Incendio 1.15 Aspectos de supervivencia 1.16 Ensayos e investigaciones 1.17 Información sobre Organización y Gestión 1.18 Información adicional 1.19 Técnicas de investigación útiles o eficaces

2. ANÁLISIS 3. CONCLUSIONES 4. RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD OPERACIONAL


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INTRODUCCIÓN SINOPSIS El día 04 de febrero del 2020, durante el despegue en el Aeropuerto Internacional Jorge Chávez la aeronave Beechcraft B1900D de matrícula OB-1875-P sufre el desprendimiento de la rueda interna del tren principal derecho (Posición N°3) sin que la tripulación se percate, por lo que mantuvieron el vuelo hasta el Aeródromo de Pías sin ningún problema. La aeronave aterrizó con normalidad y posteriormente se dirigió a la zona de estacionamiento, una vez estacionada la aeronave, todos los pasajeros descendieron. El personal de seguridad del aeródromo de Pías comunicó a la tripulación que la rueda interna del tren principal derecho (Posición N°3) estaba ausente. La presente investigación determinó que la probable causa del Incidente Grave se originó por el fraccionamiento y desintegración de los 02 cojinetes de la rueda del tren principal derecho (posición N°3) provocando que se desprendiera de su posición original durante el despegue. Las Recomendaciones de Seguridad Operacional fueron comunicadas a la DGAC con la finalidad de que implementen las acciones necesarias para evitar su repetición. I. TRIPULACIÓN

Piloto : (*) Copiloto : (*)

(*) NOTA: “La autoridad encargada de la investigación de un accidente no revelará al público los nombres de las personas relacionadas con el accidente o incidente”. OACI Anexo 13 Undécima Edición, Capitulo 5.12.3 y en el Anexo Técnico de la CIAA.

II. MATERIAL AÉREO

Explotador Aéreo : Cía. Aero Transporte S.A. - ATSA Propietario : Dearborn and Flint Aviation Co. Inc. S.A. Fabricante : Beechcraft Tipo de Aeronave : B1900D Número de Serie : UE-68 Estado de Matrícula : Perú Matrícula : OB-1875-P

III. LUGAR, FECHA Y HORA

Lugar : Aeropuerto Internacional Jorge Chávez Ubicación : Provincia del Callao, Departamento de Lima, Perú. Coordenadas : 12°01´19” S, 77°06´52” W. Elevación : 34 m./113 pies (msnm) Fecha : 04 de febrero de 2020 Hora aproximada : 08:17 hora local.

IV. AUTORIDAD AIG RESPONSABLE DE LA INVESTIGACIÓN:

Comisión de Investigación de Accidentes de Aviación – CIAA

V. HUSO HORARIO UTILIZADO EN EL INFORME: Hora Local (hh: mm) que corresponde a 5 horas menos de la hora UTC.


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1. INFORMACIÓN FACTUAL 1.1 ANTECEDENTES DEL VUELO El día 04 de febrero del 2020, la aeronave Beechcraft modelo B1900D matrícula OB-1875-P de la Cía. Aero Servicios S.A. – ATSA, fue programada para realizar un vuelo de transporte de pasajeros desde el Aeropuerto Internacional Jorge Chávez (SPJC) hacia el Aeródromo de Pías (SPIS). El despegue de SPJC se realizó a las 08:17 hora local y el aterrizaje en SPIS se llevó a cabo a las 09:26 hora local sin ningún contratiempo; posteriormente, la aeronave se dirige a la zona de estacionamiento, una vez detenida la aeronave y haber bajado los pasajeros así como la tripulación, el personal de seguridad del Aeródromo de Pías, le comunica a la tripulación que una rueda del tren principal derecho (Posición N°3) estaba ausente, motivo por el cual se dirigen a verlo comprobando la ausencia del mismo, por lo que comunican al Centro de Control de Operaciones (CCO) de la Cía. ATSA en Lima la ocurrencia suscitada en dicho vuelo. Simultáneamente, en el Aeropuerto Internacional Jorge Chávez la torre de control recibe la llamada del Supervisor de Plataforma de Lima Airport Parnert – LAP, informando que encontraron una rueda cerca del cerco perimétrico entre la intersección de la calle de rodaje “A” y “B” que aparentemente sería de la aeronave OB-1875-P y proceden a ubicar al Jefe de Línea de mantenimiento de la Cía. ATSA, el que certifica que la llanta le pertenece a la aeronave antes mencionada. En la figura y fotografías siguientes se describe la ubicación al lado derecho de la Pista 15 del aeropuerto Internacional Jorge Chávez, donde fue encontrada la llanta de la aeronave OB-1875-P (coordenadas: Latitud 12°1´09.56” S, Longitud 77°7´0.56” W); así como, la ubicación de la aeronave OB-1875-P en la zona de estacionamiento del Aeródromo de Pías.

Fotografía del aeropuerto Jorge Chávez donde se ubicó la llanta de la posición N°3 de la aeronave OB-1875-P.


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Aeronave OB-1875-P estacionada en el Aeródromo de Pías, la flecha roja indica la rueda de la posición N°3 ausente

1.2 LESIONES A PERSONAS 1.3 DAÑOS A LA AERONAVE La aeronave Beechcraft B1900D de matrícula OB-1875-P, sufrió el fraccionamiento y desintegración de los 02 cojinetes interno y externo de la rueda de la posición N°3 del tren principal derecho, desprendiéndose la rueda en el despegue. No se evidenció ningún otro daño a la aeronave. Se adjunta fotografía donde se puede apreciar los daños a los cojinetes interno (A) y externo (B) antes mencionados.

LESIONES TRIPULACIÓN PASAJEROS OTROS TOTAL Mortales -- -- -- -- Graves -- -- -- -- Menores -- -- -- -- Ninguna 02 08 -- 10 TOTAL 02 08 -- 10


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Tren de aterrizaje principal derecho (posición N°3), donde se aprecia

la ausencia de la rueda 1.4 OTROS DAÑOS

No se reportaron daños al ecosistema, ni afectación a terceros. 1.5 INFORMACIÓN SOBRE EL PERSONAL

1.5.1 PILOTO

1.5.1.1 DATOS PERSONALES

NACIONALIDAD : Peruana

A B


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FECHA DE NACIMIENTO : 05-12-1958 GÉNERO : Masculino EDAD : 62 años

1.5.1.2 EXPERIENCIA PROFESIONAL

TIPO DE LICENCIA : Piloto Línea Aérea-Avión PTLA. HABILITACIONES : Monomotores y Multimotores Terrestres, Piloto B-1900, Piloto AN-32. FECHA DE EXPEDICIÓN : 07 de octubre de 2014. PAÍS EXP. LICENCIA : Perú APTO MÉDICO : Clase I, hasta 31-03-2020. TOTAL HORAS DE VUELO : 13,786 horas. TOTAL HORAS B1900D : 2,750 horas. TOTAL HORAS ÚLTIMOS 90 DÍAS : 240 horas. TOTAL HORAS ÚLTIMOS 30 DÍAS : 38 horas. TOTAL HORAS ÚLTIMOS 7 DÍAS : 20 horas.

1.5.1.3 INSTRUCCIÓN/CALIFICACIÓN/EVALUACIÓN

El piloto de acuerdo con el récord de experiencia verificado con la Coordinación Técnica de Licencias de la DGAC tiene la habilitación en las siguientes aeronaves en la función de piloto B-1900D, AN-32 y la habilitación vigente como piloto al mando en la aeronave modelo Beechcraft B1900D correspondiente al OB-1875-P. 1.5.1.4 ASPECTO MÉDICO

El Piloto no presentaba ninguna disminución de su capacidad psicofísica, de acuerdo a lo indicado en el Certificado Médico N°12335 con apto médico vigente desde el 05-09-2019 hasta el 31-03-2020.

1.5.2 COPILOTO

1.5.2.1 DATOS PERSONALES NACIONALIDAD : Peruana FECHA DE NACIMIENTO : 21-09-1996 GÉNERO : Masculino EDAD : 23 años 1.5.2.2 EXPERIENCIA PROFESIONAL

TIPO DE LICENCIA : Piloto Comercial PC HABILITACIONES : Monomotor y Multimotores terrestres

Copiloto B1900. FECHA DE EXPEDICIÓN : 25 de abril del 2017. PAÍS EXP. LICENCIA : Perú APTO MÉDICO : Clase I, hasta 30-11-2020. TOTAL HORAS DE VUELO : 1,220 horas TOTAL HORAS B1900 : 600 horas TOTAL HORAS ÚLTIMOS 90 DÍAS : 181 horas


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TOTAL HORAS ÚLTIMOS 30 DÍAS : 56 horas TOTAL HORAS ÚLTIMOS 7 DÍAS : 13 horas

1.5.2.3 INSTRUCCIÓN/CALIFICACIÓN/EVALUACIÓN El Copiloto de acuerdo con el récord de experiencia verificado con la Coordinación Técnica de Licencias de la DGAC, tiene la habilitación en las siguientes aeronaves en la función de copiloto B-1900D, DASH-8-400 y tiene la habilitación vigente como Copiloto en la aeronave modelo Beechcraft B1900D, correspondiente al OB-1875-P. 1.5.2.4 ASPECTO MÉDICO

El Copiloto no presentaba ninguna disminución de su capacidad psicofísica, de acuerdo con lo indicado en el Certificado Médico N°12999, con apto médico vigente desde el 28-11-2019 hasta el 30-11-2020.

1.6 INFORMACIÓN SOBRE LA AERONAVE

1.6.1 INFORMACIÓN GENERAL AERONAVE MARCA : BEECHCRAFT MODELO : B1900D NÚMERO DE SERIE : UE-68 MATRÍCULA : OB-1875-P FECHA DE FABRICACIÓN : 1993 CERTIFICADO DE MATRÍCULA : N° 01293-2019 CERTIFICADO TIPO : N°A24CE – Revisión N°123 CERTIFICADO DE AERONAV. : N°18-030 VIGENCIA DEL C. de A. : Hasta el 11-03-2020 TOTAL HORAS DESDE NUEVO : 32,677:26 horas TOTAL CICLOS DESDE NUEVO : 4,1286 ciclos FECHA ÚLTIMA INSP. (FASE-4) : 08-12-2019 HORAS TOTALES INSP. (FASE-4) : 32,508:08 horas HORAS PROX.INSP. (FASE-5) : 32,689:26 horas REMANENTE HORAS PROX. INSPECCIÓN : 12 horas

MOTORES N°1 Y N°2 MARCA : PRATT & WHITNEY COMPANY MODELO : PT6A-67D T.B.O. : 6,000 horas NÚMERO DE SERIE N°1 : PCE-PS0629 NÚMERO DE SERIE N°2 : PCE-PS0630 TOTAL HORAS DESDE NUEVO M#1 : 3,229:11 horas TOTAL HORAS DESDE NUEVO M#2 : 3,229:11 horas TOTAL CICLOS DESDE NUEVO M#1 : 3,145 ciclos TOTAL CICLOS DESDE NUEVO M#2 : 3,145 ciclos TOTAL HORAS DISPONIBLES M#1 : 2,770:49 horas TOTAL HORAS DISPONIBLES M#2 : 2,770:49 horas


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TRENES PRINCIPALES IZQ. /DER. Y TREN DE NARIZ NÚMERO DE PARTE IZQUIERDO : 114-810000-656 NÚMERO DE PARTE DERECHO : 114-810000-656 NÚMERO DE PARTE NARIZ : 114-820021-651 C.B. O. : 10,000 ciclos NÚMERO DE SERIE IZQUIERDO : ARC12405-1PS NÚMERO DE SERIE DERECHO : ARC71505-1PS NÚMERO DE SERIE NARIZ : ARC06272016-1 TOTAL CICLOS DESDE OVERHAUL IZQ. : 2,868 ciclos TOTAL CICLOS DESDE OVERHAUL DER. : 2,868 ciclos TOTAL CICLOS DESDE OVERHAUL NARIZ : 2,868 ciclos REMANENTE CICLOS IZQUIERDO : 7,132 ciclos REMANENTE CICLOS DERECHO : 7,132 ciclos REMANENTE CICLOS NARIZ : 7,132 ciclos Los trenes de aterrizaje son inspeccionados periódicamente con una frecuencia de cada 50 horas, así como inspección cada 200 horas de vuelo en conjunto con la aeronave. La aeronave y sus componentes principales disponían de tiempo, horario y ciclos para realizar operaciones aéreas.

1.6.2 MANTENIMIENTO

La compañía Aero Transporte S.A., con el Certificado de Operador Aeronáutico (AOC) N°004 cuenta con un Manual de Control de Mantenimiento (MCM) con la Revisión N°08 de fecha 15 de enero del 2020. El presente Manual de Control de Mantenimiento (MCM) ha sido desarrollado en conformidad con las Regulaciones Aeronáuticas del Perú, RAP 121.1130 NE,RAP 135.1430 NE y RAP 91.1120 NE; con el objetivo de proporcionar una clara orientación al Gerente de Aeronavegabilidad Continua y al personal técnico de la Organización de Mantenimiento (OMA) para el cumplimiento de los procedimientos de control y planificación de todos los procesos de mantenimiento programados que permitan mantener la aeronavegabilidad continua de sus aeronaves. La OMA N°021 Aero Transporte S.A. bajo la RAP 145 NE, es la encargada de realizar los trabajos de mantenimiento de la aeronave OB-1875-P, de acuerdo con lo establecido en el Programa de Mantenimiento Aprobado (PMA) por la DGAC y el Manual de Mantenimiento (MM) del Fabricante Beechcraft B1900D Revisión 00 de fecha 01-05-2019.

1.6.2.1 PROGRAMA DE MANTENIMIENTO APROBADO (PMA) La compañía Aero Transporte S.A. con AOC N°004 cuenta con un PMA en la Revisión 03 aplicable a la aeronave Beechcraft Modelo B1900D, matrícula OB-1875-P, que fue aceptado por la DGAC mediante el Oficio N°007 (10)-2020-MTC/12.04.AIR con fecha 30 de enero del 2020. El PMA considera los siguientes tipos de inspección de mantenimiento: RUTINARIO (Programado), a ciertos intervalos de tiempos, y NO RUTINARIO (No Programado) originadas por reportes por fallas o deterioro; asimismo, por sucesos particulares como aterrizaje brusco,


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penetración en aire turbulento, impacto de rayos, y otros. Cada una de estas condiciones va acompañada con sus instrucciones de inspección correspondientes. El mantenimiento rutinario consiste en una inspección cada 50 horas, inspección detallada cada 200 horas y una inspección mayor cada 1,200 horas que serán distribuidas en 6 partes que serán denominadas como FASES con una frecuencia o intervalos de cada 200 horas (FASE-1, FASE-2, FASE-3, FASE-4, FASE-5 Y FASE-6). De igual manera el PMA, considera el cumplimiento de cambios de partes, cumplimiento de Directivas de Aeronavegabilidad (AD), Boletines de Servicio (SB), Cartas de Servicio (SL), referenciados a los Manuales de Servicio emitidos por el fabricante. 1.6.2.2 INSPECCIONES EFECTUADAS

De acuerdo con la lista de inspecciones RUTINARIAS realizadas durante el año 2019-2020 a la aeronave OB-1875-P, proporcionada por la Cía. Aero Transporte S.A., se consideró en esta investigación la última inspección de 50 horas y las 02 últimas inspecciones efectuadas del Tipo FASE-3 y FASE-4 con un intervalo de cumplimiento de cada 200 horas de vuelo. Dichas inspecciones fueron realizadas por la Organización de Mantenimiento Aprobada (OMA) N°021. Los paquetes de inspecciones antes mencionados, se realizaron en forma correcta en conformidad a los manuales establecidos como a continuación se detalla: 1.6.2.2.1 INSPECCIÓN FASE-3 La inspección denominada Fase-3 fue realizada el 08 de setiembre del 2019 con Orden de Trabajo N° 1695-2019, y específicamente se focalizó en el sistema de trenes de aterrizaje de la aeronave OB-1875-P donde se relaciona el desprendimiento de la rueda posición N°3. - Durante la inspección al tren de aterrizaje de nariz se detectó que los 02 cojinetes con N/P

13889-20629 de la rueda del tren de nariz, se encontraban en malas condiciones y se recomendó el cambio, el cual fue realizado y probado operacionalmente en forma correcta.

- Durante la inspección al tren de aterrizaje principal derecho se detectó que 01 cojinete con N/P 13600LA-902A3 de la rueda posición N°3 se encontraba en malas condiciones y se recomendó el cambio, el cual fue realizado y probado operacionalmente en forma correcta. No se especifica cual cojinete fue cambiado (Cojinete Interno o Cojinete Externo).

- Durante la inspección al tren de aterrizaje principal izquierdo se detectó que el conjunto de

freno (Brake Assembly) de la posición N°1 con P/N 5006749-5R, S/N MAR96-2046 se encontraba en malas condiciones el cual fue reemplazado por el P/N 5006749-5R, S/N SET95-1930, el cual fue probado operacionalmente en forma correcta.

- Se adjunta el Formato de la Orden de Trabajo donde se programa la inspección FASE-3,

listado de discrepancias encontradas durante la ejecución de dicha inspección, así como documentación que sustenta la trazabilidad de los componentes del sistema de trenes de aterrizaje reemplazados en la aeronave OB-1875-P en la inspección de FASE-3.


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Orden de Trabajo donde se programa la inspección FASE-3 para la aeronave OB-1875-P, donde se puede verificar la trazabilidad y el cambio del conjunto de freno de la posición N°1. --------------------- ESPACIO DEJADO INTENCIONALMENTE EN BLANCO -------------------


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Listado de discrepancias encontradas durante la ejecución de la inspección FASE-3, específicamente se puede verificar en los puntos N°8, N°9 y N°11 la condición de dichos componentes del sistema de trenes de aterrizaje de la aeronave OB-1875-P, que motivaron su respectivo reemplazo.


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Tarjetas de trabajo no rutinarias efectuadas para el levantamiento de las discrepancias encontradas durante la inspección FASE-3 a un (01) cojinete de la rueda posición N°3, así como a dos (02) cojinetes de la rueda del tren de nariz. 1.6.2.2.2 INSPECCIÓN DE 50 HORAS La última inspección de 50 horas fue realizada el 30 de enero del 2020 con Orden de Trabajo N° 0143-2021/203396269, y específicamente se focalizó en el sistema de trenes de aterrizaje de la aeronave OB-1875-P donde se relaciona el desprendimiento de la rueda posición N°3. - Durante la inspección al tren de aterrizaje principal izquierdo se detectó que el conjunto de

freno (Brake Assembly) de la posición N°2 con P/N 5006749-5, se encontraba en el límite de medidas permitidas por el fabricante motivo por el cual fue reemplazado por el conjunto de freno P/N 5006749-5, S/N JAN96-2002; así mismo, fue probado operacionalmente en forma correcta.

- Durante la inspección al tren de aterrizaje principal izquierdo se detectó que el conjunto de freno (Brake Assembly) de la posición N°4 con P/N 5006749-5, se encontraba en el límite de medidas permitidas por el fabricante, motivo por el cual, fue reemplazado por el conjunto de freno P/N 5006749-5, S/N S-FEB01-40; así mismo, fue probado operacionalmente en forma correcta. Se adjunta el Formato de la Orden de Trabajo donde se programa la última inspección de 50 horas, así como la información de los conjuntos de frenos instalados. Cabe mencionar esta inspección fue realizada 5 días antes del Incidente grave y no se detectó ninguna discrepancia con los cojinetes de las ruedas de la aeronave OB-1875-P.


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1.6.2.2.3 INSPECCIÓN FASE-4 La inspección denominada Fase-4 fue realizada el 08 de diciembre del 2019 con Orden de Trabajo N° 2363-2019/2030B2110, y específicamente se focalizó en el sistema de trenes de aterrizaje de la aeronave OB-1875-P donde se relaciona el desprendimiento de la rueda posición N°3. - Durante la inspección al tren de aterrizaje principal derecho se detectó que el conjunto de

freno (Brake Assembly) de la posición N°3 con P/N 5006749-5, S/N APR90-690 se encontraba en el límite de medidas permitidas por el fabricante (0.390) motivo por el cual fue reemplazado por el conjunto de freno P/N 5006749-4, S/N JAN95-1704; así mismo, fue probado operacionalmente en forma correcta.

- Durante la inspección al tren de aterrizaje principal derecho se detectó que 02 cojinetes con

N/P 13600LA-902A3 de la rueda posición N°3, se encontraban en malas condiciones (Corrosión Nivel-2) y se recomendó el cambio, el cual fue realizado y probado operacionalmente en forma correcta.

- Se adjunta el Formato de la Orden de Trabajo donde se programa la inspección FASE-4,

listado de discrepancias encontradas durante la ejecución de dicha inspección, así como documentación que sustenta la trazabilidad de los componentes del sistema de trenes de aterrizaje reemplazados en la aeronave OB-1875-P en la inspección de FASE-4.


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Orden de Trabajo donde se programa la inspección FASE-4 para la aeronave OB-1875-P, donde se puede verificar el cambio y trazabilidad del conjunto de freno de la posición N°3.

Listado de discrepancias encontradas durante la ejecución de la inspección FASE-4, donde se puede verificar en los puntos N°15 y N°16 las condiciones que motivaron su reemplazo. Se puede evidenciar que las discrepancias encontradas se dan en la misma rueda de la posición N°3 durante la inspección anterior de FASE-3.


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Tarjeta de trabajo no rutinarias, efectuadas para el levantamiento de las discrepancias encontradas durante la inspección FASE-4 a los cojinetes interno y externo de la rueda posición N°3. La aeronave OB-1875-P fue sometida a una inspección de Pre-vuelo por el personal técnico de la OMA N° 021 Aero Transporte S.A. realizado el día 04 de febrero del 2020 de acuerdo a la Bitácora de Vuelo N° 004451, el cual se certifica que la aeronave se encontraba en condiciones seguras de realizar sus operaciones. 1.6.2.3 DIFERIDOS Durante la revisión de la documentación técnica de la aeronave OB-1875-P no se encontró evidencia de componentes con mantenimiento diferido. 1.6.3 COMBUSTIBLE UTILIZADO

El Certificado Tipo N°A24CE – Revisión N°123, establece solamente el combustible de aviación grado JET-A1 para los motores modelo PT6A-67D instalados en la aeronave OB-1875-P. El día 04 de febrero del 2021 la aeronave fue recargada con 1,541 libras de combustible JET-A1 haciendo un total de 2,400 libras para efectuar el vuelo programado para la siguiente ruta: Aeropuerto Internacional Jorge Chávez – Aeródromo de Pías - Aeropuerto de Trujillo. Se efectuó la prueba química de combustible a fin de verificar que se encuentre libre de contaminación, antes de que sea abastecida a la aeronave OB-1875-P. No se hallaron elementos contaminantes al combustible. 1.6.4 PERFORMANCES Las performances de la aeronave Beechcraft B1900D, de matrícula OB-1875-P, están basadas en el Certificado Tipo N°A24CE – Revisión N°123 aprobado por la FAA, y aceptado por la DGAC. De acuerdo a la manifestación de la tripulación, la aeronave estuvo actuando aerodinámicamente de acuerdo a las especificaciones de su Certificado Tipo hasta el momento del aterrizaje que fue de manera normal.


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1.6.5 PESO Y BALANCE

De acuerdo al Formato para Cálculo de Peso y Balance aplicable a la aeronave Beechcraft B1900D, de matrícula OB-1875-P, se consideró un peso de despegue de 15,609 libras (máximo peso de despegue es de 17,120 libras); con un Centro de Gravedad de 287.6 pulgadas valor que se representa en el diagrama de Peso y Balance, confirmando que el Centro de Gravedad (CG) se encontraba dentro de los límites permisibles (274.5 a 299.9 pulgadas) para realizar una operación estabilizada y segura.

1.7 INFORMACIÓN METEOROLÓGICA Las condiciones del tiempo para ese día eran operables de acuerdo con el reporte meteorológico proporcionado por CORPAC- Lima.

1.8 AYUDAS A LA NAVEGACIÓN De acuerdo con el plan de vuelo presentado, el vuelo se realizó en condiciones visuales (IFR - VFR).

1.9 COMUNICACIONES

La aeronave OB-1875-P, la torre de control del aeropuerto Internacional Jorge Chávez, así como el Aeródromo de Pías utilizan un equipo VHF para las comunicaciones que se mantuvieron constantes durante el despegue, aproximación y aterrizaje.

1.10 INFORMACIÓN DEL AEROPUERTO El Aeropuerto Internacional Jorge Chávez es el principal terminal aéreo de Perú, y concentra la gran mayoría de vuelos internacionales y nacionales del país. Tiene una pista de aterrizaje con una longitud de 3,610 X 45 metros. Dicha pista con orientación Magnética 15-33 está construida de asfalto y se encontraba en óptimas condiciones para realizar operaciones seguras.

1.11 REGISTRADORES DE VUELO No relevante para la investigación.

1.11.1 TRANSMISOR DE LOCALIZACIÓN DE EMERGENCIA (ELT) No relevante para la investigación.

1.12 INFORMACIÓN SOBRE LOS RESTOS DE LA AERONAVE Y EL IMPACTO La aeronave despegó del Aeropuerto Internacional Jorge Chávez con normalidad durante el vuelo, la aproximación y aterrizaje en el aeródromo de Pías no presentó ningún problema hasta quedar finalmente detenida en la zona de estacionamiento.


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Fotografía donde se puede verificar la ausencia de la rueda de la posición N°3.Ver flecha roja.

1.13 INFORMACIÓN MÉDICA Y PATOLÓGICA

No relevante para la investigación. 1.14 INCENDIO O EXPLOSIÓN No relevante para la investigación. 1.15 ASPECTOS RELATIVOS A LA SUPERVIVENCIA

No relevante para la investigación. 1.16 ENSAYOS E INVESTIGACIONES Durante el proceso de investigación, se estableció contacto con las entidades involucradas en este evento, la DGAC y la Cía. Aero Transporte S.A. - ATSA. El investigador a Cargo se trasladó al aeródromo de Pías y en conjunto con personal de la OMA N°021, realizaron los ensayos de campo en la aeronave OB-1875-P, donde se pudo reunir evidencias relacionadas al desprendimiento de la rueda de la posición N°3 el cual se describe de la siguiente manera: Los trabajos efectuados para la identificación, verificación y condición/estado del tren principal derecho en la posición N°3, se realizaron en forma normal, aplicando los manuales de mantenimiento del fabricante evidenciándose daños y desintegración de los cojinetes interno y externo de P/N 13600LA-902A3 de la rueda N°3, visualizándose solo restos de ambos cojinetes adheridos al eje correspondiente; así mismo, la tuerca de seguridad, arandelas de


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seguridad, así como el pin de seguridad (Cotter pin) se encontraban con mucha suciedad (mezcla de grasa y tierra) pero en buenas condiciones y en su lugar original.

Personal técnico de la OMA N°021 efectuando los trabajos iniciales en el tren principal derecho de la aeronave OB-1875-P en el aeródromo de Pías.

Condición factual como se encontró los restos del cojinete interno (A), restos del cojinete externo (B), y el eje de la rueda de la posición N°3 (C).

B

A C


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Condición factual de la tuerca de seguridad (A) con su respectivo pin de seguridad (B), así como las arandelas de seguridad (C), se encontraban en su posición original.

Se evidenció una coloración anormal en el eje de la rueda de la posición N°3, por la posible temperatura originada durante la fricción y desintegración de los 02 cojinetes con el eje.

A

C B


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Restos del cojinete interno (A) y cojinete externo (B) de P/N 13600LA-902A3 evidenciándose daños y desintegración sufridas durante el despegue, originando el desprendimiento de la rueda posición N°3

de su posición original. 1.6.1 RUEDA POSICIÓN N°3 DEL TREN PRINCIPAL DERECHO El investigador a cargo se trasladó a las instalaciones de mantenimiento de la Cía. Aero Transporte S.A. ubicada dentro del perímetro del Aeropuerto Internacional Jorge Chávez, donde se encontraba bajo custodia la rueda de la posición N°3 de la aeronave OB-1875-P, se procedió a revisar su estado y condiciones después del desprendimiento; se resalta lo siguiente:

- Se pudo evidenciar que el sello de la cubierta del cubo de la rueda (HUB CAP) con P/N 5008878 (A) instalado en la rueda de la posición N°3 se encontraba con desgaste excesivo.

- Vista del lado posterior de la rueda (B) donde se puede apreciar la cantidad de elementos externos (Tierra, grasa contaminada, etc.), inclusive en el cono donde va alojado el Sello de Grasa Interior (C) (INNER GREASE SEAL) que sirve para evitar el ingreso de elementos externos al cojinete interno (Bearing).

--------------------- ESPACIO DEJADO INTENCIONALMENTE EN BLANCO -------------------

A B


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Vista cercana de la cubierta del cubo de la rueda (HUB CAP) donde se puede apreciar el desgaste del sello (A) que aparentemente no impediría el ingreso de elementos externos (tierra, agua, barro, etc.). Así mismo

se puede apreciar la contaminación en la copa del cojinete (BEARING CUP) donde va alojado el Sello de Grasa Exterior (OUTER GREASE SEAL) y el cojinete externo (B).

Cubierta del cubo de rueda (HUB CAP) con P/N 5008878 utilizado en las ruedas de la aeronave OB-1875-P donde se puede verificar el buen estado del sello (A)que impediría el ingreso de elementos

externos (tierra, agua, barro, etc.) contrastando con el estado de la Cubierta del cubo de rueda (HUB CAP) de la rueda de la posición N°3.

A

B

C

AA

B


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El Sello de Grasa Exterior (OUTER GREASE SEAL) (A) tiene la función de no permitir que ingrese elementos externos y obstruya el libre giro del Cojinete Exterior (OUTER BEARING CONE) (B).

A B


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Imagen tomada del IPC del Manual del fabricante donde se puede identificar las partes afectadas del tren principal derecho rueda posición N°3 como a continuación se describe:

Traducción de los componentes del sistema de frenos focalizados en este Incidente Grave. 1.- HUB CAP (Cubierta del Cubo de Rueda) con P/N 5008878 utilizado en el OB-1875-P. 2.- COTTER PIN (Pin de seguridad) 3.- NUT (Tuerca) 4.- KEY WASHER (Arandela de seguridad) 5.-WASHER (Arandela simple) 6.- OUTER GREASE SEAL (Sello de Grasa Exterior) 7.- OUTER BEARING CONE (Cono de cojinete Exterior) 8.- BEARING CUP (Copa cojinete) 9.-INNER BEARING CONE (Cono de Cojinete Interior) 10.-INNER GREASE SEAL (Sello de Grasa Interior) 17.-HUB CAP (Cubierta del Cubo de Rueda) Aplicable a aeronaves con Sist. Antideslizante (Anti Sky). Nota. - La aeronave OB-1875-P NO tiene el sistema de frenos antideslizante (Anti Sky).


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1.16.1 ABSC Service Bulletin Number Beech 1900-32-7 Se realizaron indagaciones si es que habría algún documento (Directiva de aeronavegabilidad, Boletín de Servicio, etc.) de la fábrica Beechcraft respecto a algún caso de similares características y se ubicó el Boletín de Servicio (No obligatorio) emitido por Aircraft Breaking System Corporation (ABSC) “SERVICE BULLETIN BEECH 1900-32-7” de fecha 30 diciembre del 1996, que se muestra a continuación: TRADUCCIÓN DE RECOMENDACIONES Y APLICABILIDAD DEL BOLETÍN DE SERVICIO ABSC BEECH 1900-32-7 “Ha habido numerosas preguntas con respecto a las mejoras para limitar la cantidad de contaminación en el área de los cojinetes de la rueda. A continuación, se ofrece una recomendación que mejorará enormemente esta situación. Estas piezas están disponibles a través de Rapid. - ABSC Service Bulletin Number Beech 1900-32-7 Instalación de la cubierta del cubo de

rueda (hup cap). (ver foto adjunto). - Estos son solo algunos ejemplos de cojinetes de rueda muy contaminados. (Ver fotos

adjunto).

- Daños en los cojinetes por contaminación y falta de lubricación. (Ver fotos adjunto).

- Daños en la rueda y el cojinete debido a la contaminación y falta de lubricación. - ABSC ha revisado el manual de mantenimiento de componentes para incluir la instalación

del conjunto de cubiertas de cubos (hup cap) para todas las ruedas aprobadas en la aeronave 1900 sin sistema antideslizante (Anti Sky).

- Hawker Beecrafth ha adjuntado una copia de ABSC SB Beech 1900-32-7 para su

conveniencia.


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De acuerdo al Boletín de Servicio Beech 1900-32-7 se muestra la cubierta del cubo de la rueda (HUB CAP) con P/N 501 3309, aplicable y recomendada a todas las aeronaves Beechcraft B1900

que no tengan instalado el sistema antideslizante (Anti Sky.) (A).


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1.17 INFORMACIÓN SOBRE ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN La compañía Aero Transporte S.A., con el Certificado de Operador Aeronáutico (AOC) N°004, satisface los requisitos de la Ley de Aeronáutica Civil del Perú Ley 27261 Regulaciones Aeronáuticas del Perú RAP 91 NE, RAP 119NE, RAP 121 NE y RAP 135 NE, las que autorizan a efectuar Operaciones de Transporte Aéreo Comercial en forma REGULAR y NO REGULAR de pasajeros, Carga Nacional, Carga Internacional y correo; así como, trabajo aéreo de calibración de equipos de aeronavegación, transporte aéreo especial y ambulancia aérea. La Compañía Aero Transporte S.A., al ser responsable de la aeronavegabilidad de su flota cuenta con los servicios de Organizaciones de Mantenimiento Aprobados (OMA), personal calificado y aprobado por la DGAC para efectuar el mantenimiento de su aeronave Beechcraft B1900D, matrícula OB-1875-P. La OMA N°021 Aero Transporte S.A. bajo la RAP 145 NE, es la encargada de realizar los trabajos de mantenimiento de la aeronave OB-1875-P, de acuerdo con lo establecido en el Programa de Mantenimiento Aprobado (PMA) por la DGAC y el Manual de Mantenimiento (MM) del Fabricante Beechcraft B1900D Revisión 00 de fecha 01-05-2019. 1.18 INFORMACIÓN ADICIONAL No aplicable. 1.19 TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN ÚTILES O EFICACES Las investigaciones se llevaron a cabo de acuerdo con lo recomendado por el Anexo 13 y por el Documento 9756, Parte I y IV de la OACI, así como con el artículo 154.1 del Título XV de la Ley de Aeronáutica Civil del Perú, Ley Nº 27261, Anexo Técnico de la CIAA, y Manual de Investigación de Accidentes de la CIAA parte III y IV. --------------------- ESPACIO DEJADO INTENCIONALMENTE EN BLANCO ---------------------


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2. ANÁLISIS 2.1 GENERALIDADES

La aeronave Beechcraft B1900D con matrícula OB-1875-P, es una aeronave bimotor diseñada para realizar vuelos de transporte de pasajeros y carga bajo la RAP 91NE,121NE y 135NE, con una tripulación mínima de 02 tripulantes técnicos. La información obtenida sobre el Incidente Grave proviene de la tripulación técnica, de la documentación técnica proporcionada por la Cía. Aero Transporte S.A. y de los resultados de los trabajos y análisis de campo de los componentes involucrados en este evento especialmente en el deterioro de los cojinetes de la rueda de la posición N°3 del tren de aterrizaje derecho. El análisis de los hechos se enfocó en el sistema del tren de aterrizaje principal derecho y la relación con factores contribuyentes para determinar la causa-raíz de este Incidente Grave. 2.2 OPERACIONES DE VUELO

Las etapas de instrucción/calificación/evaluación de la tripulación se dieron en forma correcta de acuerdo a lo establecido en las Regulaciones Aeronáuticas del Perú y verificadas con el Departamento de Licencias de la DGAC, no encontrándose indicio alguno de que factores referentes a estas etapas pudieran haber contribuido al desarrollo del Incidente Grave. De acuerdo a la información proporcionada por la tripulación, se establece que el vuelo se realizó en forma normal sin ningún problema hasta el momento del aterrizaje en la pista del Aeródromo de Pías y posterior estacionamiento, donde después de haber desembarcado los pasajeros el personal de seguridad del aeródromo y la tripulación se dan cuenta que la rueda de la posición N°3 del tren principal derecho se encontraba ausente. De acuerdo al informe de la tripulación, los procedimientos operacionales efectuados durante el vuelo, aproximación y aterrizaje en el Aeródromo de Pías, así como también los procedimientos de desembarque de los pasajeros, fueron aplicados en forma normal. Las condiciones meteorológicas se encontraban favorables para efectuar los vuelos programados de la aeronave OB-1875-P. No siendo un factor contribuyente para ocasionar el Incidente Grave. Las ayudas del Control de Tránsito Aéreo del Aeropuerto Internacional Jorge Chávez, así como la del aeródromo de Pías fueron aceptables y continuas en todo momento hasta el momento del aterrizaje. No siendo un factor contribuyente para ocasionar el Incidente Grave. Las comunicaciones se llevaron a cabo mediante equipos de VHF y fueron satisfactorias en todo momento. Los equipos de comunicación a bordo de la aeronave Beechcraft B1900D, de matrícula OB-1875-P se encontraban operando de manera normal. No siendo un factor contribuyente para ocasionar el Incidente Grave.

La pista de aterrizaje del Aeropuerto Internacional Jorge Chávez, así como la del aeródromo de Pías construida de asfalto, se encontraban en buen estado. No siendo un factor contribuyente para ocasionar el Incidente Grave.


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2.3 AERONAVE Al efectuar la revisión y evaluación de la documentación técnica, masa y centrado, performance y las inspecciones de mantenimiento de la aeronave OB-1875-P, se evidenció que esta y todos sus componentes se encontraban Aeronavegables y contaban con los remanentes suficientes en horas y ciclos para efectuar los vuelos programados. El día 04 de febrero del 2020, día del Incidente Grave, la aeronave fue sometida a una Inspección de Prevuelo de acuerdo con el Programa de Mantenimiento Aprobado (PMA) que ordena verificar la condición general de la aeronave en forma visual, no evidenciándose discrepancias. De la verificación y análisis de la documentación proporcionada por la Cía. Aero Transporte S.A. sobre los paquetes de inspección que fueran realizados por la OMA N° 021 Aero Transporte S.A., se tomó en cuenta las dos últimas inspecciones del tipo FASE-3 y FASE-4, que se efectúan cada 200 horas y la última inspección de 50 horas donde se evidenció documentariamente que los trabajos fueron completados satisfactoriamente. En estas inspecciones se realizaron verificaciones visuales por condición a los componentes, así como, pruebas operacionales a los trenes de aterrizaje encontrándose discrepancias, específicamente en la inspección FASE-3 donde se encontró 01 cojinete de la rueda de la posición N°3 del tren principal, así como 02 cojinetes del tren de nariz en mal estado que fueron reemplazados. Así mismo, durante la inspección de la FASE-4 nuevamente se detecta que los dos cojinetes de la rueda de la posición N°3 se encuentran en mal estado con corrosión Grado-2, motivo por el cual son reemplazados satisfactoriamente. En el PM y MM se contempla que las inspecciones a los cojinetes de todas las ruedas de la aeronave son solamente visuales (por condición), contaminación, rajaduras, agua, corrosión, etc. Durante los trabajos de campo se evidenció que el sello de la cubierta del cubo de la rueda (HUB CAP) de la posición N°3 se encontraba en mal estado motivo por el cual habría afectado al sello de grasa no pudiendo evitar la filtración de elementos externos durante su operación y que podrían haber contaminado/obstruido el libre giro o trabajo de los cojinetes. De igual manera durante el cumplimiento de las inspecciones de Fase-3, Fase-4 así como las inspecciones de 50 horas no se detectó que el sello de la cubierta del cubo de la rueda (HUB CAP) de la posición N°3 se encontraba en mal estado. Así mismo, se pudo comprobar que existe un Boletín de Servicio (No mandatorio) Beech 1900-32-7 de fecha 30 de diciembre del 1996 emitido en base a casos similares donde fueron afectados los cojinetes de las ruedas por elementos externos en este modelo de aeronave. La recomendación es que se cambien por otra cubierta del cubo de la rueda (HUB CAP) de acuerdo a lo especificado en dicho Boletín de Servicio. A todas las aeronaves modelo B1900D y sus variantes que no tengan instalado el sistema antideslizante (Anti Sky). De conformidad a lo analizado, el mantenimiento de la aeronave fue un factor contribuyente para ocasionar el Incidente Grave, en cuanto a los aspectos de cumplimiento de los procesos de mantenimiento.


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2.3.1 COMBUSTIBLE

El combustible utilizado en la aeronave OB-1875-P fue de acuerdo a lo especificado en el Certificado Tipo N° A24CE – Revisión N°123, combustible de aviación JET-A1. La aeronave tenía un total de 2,400 Libras de combustible para cumplir en forma segura el vuelo programado. Así mismo, se efectuó la prueba de “libre contaminación” para la verificación de la calidad del combustible antes del abastecimiento a la aeronave. No encontrándose contaminación alguna. 2.3.2 DAÑOS A LA AERONAVE La aeronave OB-1875-P sufrió el fraccionamiento y desintegración de los dos (02) cojinetes ubicados en la rueda posición N°3 del tren principal derecho originando que la referida rueda se desprenda al momento del despegue en el Aeropuerto internacional Jorge Chávez. No se evidenció ningún otro daño adicional a la aeronave. 2.4 FACTORES HUMANOS El piloto no presentaba ninguna disminución de su capacidad psicofísica, de acuerdo a lo indicado en el Certificado Médico N°12335 con apto médico vigente desde el 05-09-2019 hasta el 31-03-2020. El copiloto no presentaba ninguna disminución de su capacidad psicofísica, de acuerdo con lo indicado en el Certificado Médico N°12999, con apto médico vigente desde el 28-11-2019 hasta el 30-11-2020. --------------------- ESPACIO DEJADO INTENCIONALMENTE EN BLANCO ---------------------


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3. CONCLUSIONES 3.1 CONSTATACIONES a. La tripulación (Piloto y Copiloto) se encontraban debidamente habilitados y cumplían con

los requisitos de capacitación y entrenamiento en la Aeronave Beechcraft B1900D. b. La tripulación y pasajeros llevaban puestos los arneses de seguridad, por lo que no

sufrieron ningún tipo de lesiones. c. La tripulación no presentaba en el momento de Incidente Grave, ninguna disminución de

su capacidad psicofísica. d. La aeronave y todos sus componentes se encontraban Aeronavegables y con los

remanentes suficientes en horas y ciclos para efectuar los vuelos programados. e. Las condiciones meteorológicas, se encontraban óptimas para realizar el vuelo. f. Las comunicaciones se realizaron en forma constante por intermedio de equipos VHF sin

ningún inconveniente.

g. La última inspección tipo Pre-vuelo estipulada en su PMA, a la que fue sometida la aeronave, garantizaba que se encontraba en condiciones seguras para realizar sus operaciones.

h. La aeronave al momento del despegue del Aeropuerto Internacional Jorge Chávez sufrió

el desprendimiento de la rueda de la posición N°3 del tren principal derecho sin que la tripulación se percate de ello.

i. La aeronave aterrizó en el aeródromo de Pías, estacionándose en la zona de parqueo, fue

en ese lugar que recién se percataron que la rueda de la posición N°3 del tren principal derecho se encontraba ausente.

j. La pista de aterrizaje del Aeropuerto Internacional Jorge Chávez, así como el aeródromo

de Pías se encontraban en buenas condiciones.

k. En el Programa de Mantenimiento y Manual de Mantenimiento del fabricante, se contempla que las inspecciones a los cojinetes de todas las ruedas de la aeronave son solamente visuales (por condición, suciedad, rajaduras, agua, corrosión, tierra, etc.).

l. En las inspecciones de FASE-3 y FASE-4 así como en las inspecciones de 50 horas, no se

detectó que el sello de la cubierta del cubo de la rueda (HUB CAP) de la posición N°3 se encontraba en mal estado; que posiblemente afectó el sellado de la grasa y permitió el ingreso de elementos externos que obstruyeron el libre giro de los cojinetes.

m. Se evidenciaron daños y desintegración de los cojinetes interno y externo de P/N 13600LA-

902A3 de la rueda N°3, encontrándose solo restos de ambos adheridos al eje correspondiente.

n. Se pudo comprobar que hay un Boletín de Servicio (No mandatorio) Beech 1900-32-7de

fecha 30 de diciembre del 1996 emitido en base a casos similares, donde fueron afectados los cojinetes de las ruedas por elementos externos (Contaminación y falta de lubricación).


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o. El Boletín de Servicio (No mandatorio) Beech 1900-32-7de fecha 30 de diciembre del 1996,

recomienda cambiar por otra cubierta el cubo de la rueda (HUB CAP) a todas las aeronaves modelo B1900D y sus variantes que no tengan instalado el sistema antideslizante (Anti Sky).

3.2 CAUSA

La Comisión de Investigación de Accidentes de Aviación del Ministerio de Transportes y Comunicaciones, determina como la “Probable Causa del Incidente Grave”, la que se indica a continuación: “Fraccionamiento y desintegración de los dos cojinetes de la rueda del tren principal derecho (posición N°3), por contaminación y falta de lubricación, que originaron el desprendimiento de la rueda de su posición original durante el despegue”.

3.3 FACTORES CONTRIBUYENTES

- No tener considerado en las inspecciones de FASE-3 y FASE-4 ni en las inspecciones de 50 horas un chequeo para evaluar las condiciones de operatividad del sello de la cubierta del cubo de las ruedas (HUB CAP), lo que posiblemente afectó al sellado de la grasa y permitió el ingreso de elementos externos que obstruyeron el libre giro de los cojinetes.

- Operaciones en pistas de aterrizaje no adecuadas e irregulares que son potenciales

generadores de elementos externos como agua, tierra, arenilla, barro, entre otros, que podrían causar la obstrucción en los cojinetes de las ruedas de los trenes de aterrizaje.

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4. RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD OPERACIONAL 4.1 A LA DIRECCIÓN GENERAL DE AERONÁUTICA CIVIL-DGAC

Como Autoridad Aeronáutica del Perú, para que disponga las acciones correspondientes para la ejecución y supervisión del cumplimiento de las siguientes Recomendaciones de Seguridad Operacional.

4.1.1 AL OPERADOR DE AERO TRANSPORTE S.A. Para que, en un plazo o mayor a 15 días de recibida las presentes recomendaciones de seguridad operacional, efectúe lo siguiente:

a. Considerar como ítems de inspección requerida (RII), a fin de que sean incorporadas en las inspecciones periódicas de 50 horas, la verificación a los cojinetes y elementos complementarios (Sellos de grasa interior/exterior, tuercas de seguridad, arandelas y tuercas de seguridad) de las ruedas de la aeronave OB-1875-P.

b. Considerar como ítems de inspección requerida (RII), a fin de que sean incorporadas en

las inspecciones de 50 horas y las inspecciones que correspondan, la verificación a los sellos de la cubierta del cubo de la rueda (HUB CAP) de la aeronave OB-1875-P.

c. Considerar la aplicación del Boletín de Servicio (No mandatorio) Beech 1900-32-7 de fecha

30 de diciembre del 1996 donde se recomienda que se cambien por otra cubierta el cubo de la rueda (HUB CAP), para impedir el ingreso de elementos contaminantes que puedan afectar la lubricación de los rodajes.

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COMISIÓN DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE AVIACIÓN - CIAA FIRMAS:

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