Doenças Anorretais Sexualmente

Transmissíveis

• Aumento na incidência de relação sexual anal nos últimos anos, principalmente em homossexuais– Cerca de 4 a 13% dos homens adultos são homo ou

bissexuais (Um homossexual tem em média 1.000 parceiros durante a vida toda)

• Relação sexual anal aumenta o risco de transmissão de DST quando comparado a relação vaginal

Doenças Anorretais Sexualmente Transmissíveis

• Bactéria: Gonorréia, sífilis, clamídea, Haemophilus, shigelose

• Vírus: HIV, Herpes, Papiloma, Molluscum contagiosum

• Parasita: Amebíase, giardíase, Cryptococcus, Isospora

Doenças Anorretais Sexualmente Transmissíveis Manifestações Clínicas

• Assintomático

• Manifestações inespecíficas: prurido, secreção retal sanguinolenta ou mucopurulenta, tenesmo, dor retal ou perineal, diarréia, febre

• Manifestações específicas: verruga (condiloma); fissura anal em espelho (sífilis)

Doenças Anorretais Sexualmente Transmissíveis Gonorréia

• Aumento na incidência

• O reto/ânus pode ser o único órgão afetado

• Transmissão: atividade sexual anal receptiva; oro-anal e auto-inoculação vagino-retal na mulher

• Período de incubação: 5-7 dias

Doenças Anorretais Sexualmente Transmissíveis Gonorréia – Manifestações Clínicas

• Assintomático (maioria)

• Sintomas inespecíficos: tenesmo; prurido; secreção anal

Doenças Anorretais Sexualmente Transmissíveis Gonorréia - Diagnóstico

• Retossigmoidoscópia– secreção mucopurulenta amarelada

e espessa– proctite (eritema e edema) não

ulcerada

• Esfregaço da secreção com coloração a gram (diplococo gram negativo intracelular)

• Cultura da secreção em meio de Thayer - Martin (sensibilidade maior)

Doenças Anorretais Sexualmente Transmissíveis Gonorréia - Tratamento

• Ceftriaxona- 125 mg IM dose única• Cefixima – 400 mg VO dose única• Azitromicina 1 g VO dose única

Doenças Anorretais Sexualmente Transmissíveis Clamídia

• Chlamydia trachomatis- bactéria intracelular

• DST mais freqüente

• Manifestações: uretrite; epididimite; cervicite; salpingite; bartolinite; proctite; conjuntivite; peri-hepatite; artrite

Doenças Anorretais Sexualmente Transmissíveis Clamídia - Proctite

• Transmissão: atividade sexual receptiva anal; oro-anal; auto-inoculação vagino-retal

• Período de incubação: 3 dias a 3 semanas• Clínica:

– 1. Proctite: assintomático; dor, tenesmo, secreção mucóide ou sanguinolenta;

– 2. Linfoadenopatia- linfonodos firmes, que podem aumentar, coalescer e formar abscesso com drenagem espontânea (Linfogranuloma venereum);

– 3. Sistêmica: febre, calafrio e perda de peso

Doenças Anorretais Sexualmente Transmissíveis Clamídia - Proctite

• Retossigmoidoscopia – proctite distal com mucosa friável e ulcerada, às vezes

semelhante a doença de Crohn

– Fístula e abscesso retal. Raramente estenose retal

• Exames sorológicos: fixação complemento; imunofluorescência

• Tratamento: azitromicina- 1g VO dose única• Doxiciclina 100 mg VO 2x ao dia por 7-14 dias

Herpes Perianal e Retal

• Causado pelo HSV 1 (10%) e 2 (90%)

• Período de incubação de 4 a 21 dias

• Geralmente pós relação sexual anal receptiva

• Sintomas: dor anorretal intensa; tenesmo; secreção mucopurulenta; prurido; constipação

• Radiculopatia lombossacral >50%- disfunção urinária; parestesia sacral; impotência e dor no abdômen inferior, região lombar ou nádegas

Herpes Perianal

Herpes Perianal e Retal • Retossigmoidoscopia: mucosa

friável, ulceração, vesículas e pústulas limitadas aos 10 cm distal do reto

• Diagnóstico: Raspado ou biópsia da vesícula- células gigantes multinucleadas ou corpos de inclusão intranuclear

• Tratamento: sintomático; aciclovir, fanciclovir ou valaciclovir

Doenças Anorretais Sexualmente Transmissíveis Herpes Perianal e Retal

• Retossigmoidoscopia: mucosa friável, ulceração, vesículas e pústulas limitadas aos 10 cm distal do reto

• Diagnóstico: Raspado ou biópsia da vesícula- células gigantes multinucleadas ou corpos de inclusão intranuclear

• Tratamento: sintomático; aciclovir, fanciclovir ou valaciclovir

Doenças Anorretais Sexualmente Transmissíveis Condiloma acuminado

• Vírus papiloma humano (tipos 6 e 11 mais comuns; tipos 16, 18, 31, 33, 35= displasia e tumor)

• 3ª DST mais comum (1ª uretrite não gonogócica; 2ª uretrite gonogócica)

• Freqüência aumentando (1 milhão novos casos/ano nos USA)

• Período de incubação: 1 a 6 meses

Condiloma acuminado - Localização

• Vulva, vagina, cervix

• Ânus

• Pênis, escroto, uretra

• Face, mãos

Condiloma Acuminado Anal

• Mais comum em homossexuais e homens jovens

• 10-50% dos pacientes negam sexo anal receptivo

• Transmitido pelo contato de órgãos genitais e mãos

Condiloma Acuminado AnalLocal das Lesões

• Somente perianal 6%

• Perianal e intranal 84%

• Somente intranal 10%

Condiloma Acuminado Anal

• Lesões múltiplas, elevadas e verrugosas

• Tamanho: de 1 mm a vários centímetros

• Cor branca ou rósea

Condiloma Acuminado AnalManifestações Clínicas

• Assintomático

• Massa (Tumor)

• Prurido; dor

• Sangramento; secreção fétida

• Dificuldade na evacuação (condiloma gigante)

Condiloma Acuminado AnalTratamento

• Excisão

• Destruição: a) ablação com laser ou eletrocoagulação; b) podofilina; c) ácido bi ou tricloroacético; d) crioterapia

• Estimulação imunológica: a) interferon; b) imiquimod; c) vacina

Condiloma Acuminado AnalTratamento com Podofilina

• Método mais usado para lesões pequenas

• Ação: citotóxico (anti-mitótico)

• Concentração 25% (5 a 50%)

• Uso: 1 x semana. Lavar a região 6-8 horas após a aplicação

• Tratamento simples e barato

Condiloma Acuminado AnalDesvantagens do Tratamento com Podofilina

• Lesa o tecido normal adjacente: dermatite, necrose, cicatriz, fístula

• Não pode ser aplicado na mucosa

• Não permite obtenção de tecido para AP

• É difícil a sua auto-aplicação

• Toxicidade SNC, trato GI, fígado, rim, tecido hematopoético, ap. respiratório, teratogênese

Condiloma Acuminado AnalTratamento com Imiquimod (Aldara®)

• Modificador da resposta imune (estimula monócitos e macrófagos a produzirem citoquininas que afetam crescimento celular e tem efeito antiviral)

• Creme aplicado ao deitar 3 x semana por 16 semanas. Não pode ser aplicado no canal anal

• Resolução 72% nas mulheres e somente 33% nos homens

Condiloma Acuminado AnalTratamento com Citostáticos Tópicos

• 5-fluourouracil; thiotepa; bleomicina

• Aplicação de creme 5% (Efurix®)- 2 x semana, após cauterização

• Não pode ser aplicado na mucosa

• Reduz recorrência

Condiloma Acuminado AnalTratamento com Alfa-Interferon

• Administração: 1) IM: 2 milhões; 2) Local: 1 milhão 3 x semana por 3-8 semanas

• Cura: 60-80%

• Custo elevado

Browder JF. Ann Pharmacother 26:42, 1992

Condiloma Acuminado AnalTratamento com Vacina (n=200)

• Necessidade de 5 g de tecido

• 0,5 ml de vacina SC por semana por 6 semanas

• Cura 84%; Re-vacinação curou 50% restantes

Abcarian H. Dis Colon Rectum 25:648, 1982

Condiloma Acuminado AnalRecorrência 40% (20 a 60%)

• Auto-inoculação de lesões não reconhecidas

• Presença do vírus no tecido adjacente aparentemente normal

• Re-inoculação pelo mesmo ou outro parceiro

• Defesa imunológica reduzida

Doença Anorretal em 180 Pacientes com Infecção por HIV

• Homo e bissexuais em 55%

• Condiloma anal- doença mais comum (43%; 10% desses tinham neoplasia intraepitelial)

• Úlcera anal 32% (maioria idiopática; 12% herpes simplex; 7% CMV)

• Fístula 14%; Abscesso 12%; hemorróidas 6%; câncer 3%)

Yuhan R & Abcarian H. Dis Colon Rectum 41:1367, 1998