13. protocolo de hda. dr rios 2008 pptminimizer

Gastroenterología. Hospital Regional de Temuco

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Protocolo

Hemorragia Digestiva Alta

Origen no varicosoDr. Eddy Ríos Castellanos


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GastroenterologíaHospital Regional de Temuco

• Dr. Armando Sierralta

• Dr. Edmundo Hoffman

• Dr. Jaime Pinto

• Dr. Eddy Ríos


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Grados de recomendaciones

• Grado A: Evidencia de grandes ensayos clínicos y/o meta análisis

• Grado B: Evidencia de cohortes y de casos controles de alta calidad

• Grado C: Opiniones de expertos, acuerdos o literatura no publicada

Grados de acuerdo a las recomendaciones del Centro de Medicina Basada en Evidencia de la Universidad de Oxford. (http://.cebm.jr2.ox.ac.uk)


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Un protocolo o guía, es un conjunto de recomendaciones desarrolladas de manera sistemática, cuyo objetivo es

coadyuvar a los profesionales en el proceso de toma de decisiones sobre las intervenciones sanitarias de una

condición clínica específica en circunstancias concretas (1). Se basa en la mejor evidencia disponible y es un

proceso continuo (2).

Lo que se presenta es el primer paso del proceso.

No pretende, ni debe utilizarse pasando sobre el criterio clínico.


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Justificación de un protocolo

• Disminuye la mortalidad (1- 4% vs. 10 -12% en 15 años) (3). B

• Mejora el pronóstico

• Mejora el uso de recursos(4). B

• Optimiza el tiempo de hospitalización(4). B


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Definiciones (4,5,6,7,8)

Hemorragia digestiva alta: • Es la pérdida de sangre originada en el esófago,

estómago o duodeno hasta el ángulo de Treitz.• Se presenta en forma de hematemesis (vómito con

sangre), melena (deposiciones negras con sangre digerida), anemia cuando el sangrado es desapercibido y ocasionalmente como hematoquezia (sangre roja por recto proveniente de tracto digestivo superior en sangrados masivos).

Recidiva hemorrágica: Nuevo episodio dentro de una semana de haberse conseguido el control al primer episodio.

Endoscopía precoz: Dentro de las 12 horas del tiempo 0.


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Ulcera péptica: • Una o más lesiones

consistentes en pérdida de sustancia de la pared gástrica, cuya profundidad alcanza a la muscular propia, y pueden estar situadas en cualquier segmento del esófago, estómago o duodeno.


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Erosiones:• Una o más lesiones

consistentes en pérdida de sustancia, cuya profundidad no sobrepasa a la submucosa, y pueden estar situadas en cualquier segmento del esófago, estómago o duodeno.


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Lesión de Mallory - Weiss:• Componente del síndrome

de Mallory- Weiss, que consiste en desgarro de la mucosa del esófago distal y cardias, secundario a la hiper presión producida por vómito.

Várices esofágicas:• Dilataciones venosas del

plexo submucoso del esófago que aparecen para descomprimir el sistema venoso portal.


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Lesiones angiodisplásicas:

• Dilatación de pequeñas arterias y capilares que dan origen a una variedad de angiomas y que pueden estar situados en cualquier parte del tubo digestivo.

Lesión de Dieulafoy:• Vaso sanguíneo

superficial de gran tamaño que se orada.


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Esofagitis• Inflamación del tercio

inferior de la mucosa esofágica producido usualmente por reflujo gastro - esofágico.

Water melon stomach• Ectasia aguda vascular

de capilares submucosos con trombos de fibrina.


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Magnitud del problema

• 50 – 150 x 100.000 habitantes al año

• Mortalidad global en pacientes hospitalizados: Del 4 al 14 %(3,4)

• Mortalidad de la HDA de origen no varicoso: 1 al 4 % (3,4)

• Relación hombres : mujeres 2.5:1(9)

• Edad: 51 – 60 / 61 – 70 / 71 – 80 (9)


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Tabla 1.- Mortalidad referencial de la HDA de acuerdo su etiología (10)

Várices esofágicas 26 %

Ulcera gástrica 4 %

Ulcera duodenal 2 %

Mallory Weiss 0 %

Esofagitis 4 %

Lesiones agudas 1.8 %

Origen desconocido 30 %


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Factores de riesgo (4,11,12,13) A

• Edad > 60 – 65 años• Patología concomitante (cirrosis hepática,

alteraciones de la coagulación)• Ingesta de fármacos (antiinflamatorios no

esteroidales)• Antecedentes personales de úlcera• Ingesta de alcohol• Sangrado anterior• Ingesta de anticoagulantes (RR 3.3 IC 95 2.3 – 4.9)


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Factores de riesgo: Aspirina

Dosis diaria de aspirina Odds ratio IC (95%)

75 mg 2.3 1.2 – 2.4

150 mg 3.2 1.7 – 6.5

300 mg 3.9 2.5 – 6.3


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Grupos de riesgo (9) B

• Bajo riesgo: Mallory – Weiss; esofagitis; lesiones agudas.

• Riesgo medio: Ulcera péptica

• Alto riesgo: Várices esofágicas; origen no determinado


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Etiología Frecuencias en diversos países

Patología Frecuencia 1(%)RU(4)

Frecuencia 2(%)CH(14)

Frecuencia3(%)BOL(15)

Frecuencia 4(%)ESP(13)

Frecuencia 5(%) CH-T

Ulcera gastro duodenal 35 – 50 50 35 30 - 50 30

Gastritis aguda erosiva 8 – 15 14 16 30 12

Ruptura de várices esofágicas

5 – 10 18 9 10 17

Sindrome de Mallory Weiss 15 6 11 12 3.6

Cáncer gástrico 1 3 3.7

Neoplasias gástricas benignas 5 1.1

Lesiones angiodisplásicas 5 5


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Cuantificación clínica de la severidad del sangrado (4,16)

a).- Leve• Sin alteración hemodinámica• Se recupera sin transfusión • Corresponde a pérdida de menos del 15% del volumen

sanguíneo

b).- Moderada• Alteración hemodinámica que se estabiliza rápidamente• Requiere transfusión de 1 a 2 unidades de glóbulos rojos• Reducción de la hemoglobina en < 20 g/dl en 24 horas• Corresponde a pérdida del 15 al 25% del volumen

sanguíneo


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c).- Grave• Requiere transfusión de más de 3 unidades de

glóbulos rojos en 24 hrs. • Alteración hemodinámica que lleva al Shock• Reducción de la hemoglobina en > 20 g/dl en 24

hrs.• Cambio de la presión arterial en la posición

sentada• Corresponde a pérdida de más del 20 % - 30%

del volumen sanguíneo


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d).- Exanguinisante

• Además de los anteriores parámetros, no logra estabilizar los valores hemodinámicos por persistencia del sangramiento en 24 horas

• Corresponde a pérdida de más del 40% del volumen sanguíneo


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Definición de alteración hemodinámica: (4)

• Pulso > 100

• PAS < 100

• Baja de PVC de 5 cm H2O.

• Reducción de la concentración de hemoglobina > 20 g/dl en 24 horas


22

Diagnóstico (4,9,10,13,14)

De la hemorragia y lugar de origen:• Anamnesis y examen físico (debe incluir tacto rectal y

Pulso y Presión Arterial en decúbito y sentado si procede)

• Endoscopía digestiva alta (10 – 20 % de los casos no se logra precisar el diagnóstico, pero entrega información)

• El uso de sonda nasogástrica debe estar limitado a algunas circunstancia y no utilizarla de rutina

• Cirugía exploratoria• Arteriografía selectiva (En caso de contar con las

facilidades)• Gammagrafía (En caso de contar con las facilidades)


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Diagnóstico (4,9,10,13,14)

Estudios de laboratorio• Hematocrito y hemoglobina• Grupo sanguíneo y Rh• Hemograma• Nitrógeno ureico y creatinina• Estudios de coagulación (protrombina y plaquetas)• Electrolitos en plasma• Enzimas hepáticas y bilirrubinas• En casos especiales:

– Electrocardiograma y enzimas cardíacas


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Personal (4,14,16)

• Idealmente, gastroenterólogos (internistas o cirujanos con experiencia endoscópica), colaborando con otros especialistas deberían admitir a los pacientes con HDA

• Es aceptable su manejo (inicial) por médicos o cirujanos generales

• Personal médico y quirúrgico en formación debe tener el nivel adecuado para control las 24 hrs.

• Se requiere personal de enfermería entrenado


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Facilidades (4,14,16)

• Admisión en salas de medicina• Sangrados severos a UCI o UTI• Algunos hospitales han formado “unidades de

sangrantes”: Camas designadas manejadas por equipo médico quirúrgico experto las 24 horas, incluyendo endoscopía. Considerar el costo.

• Servicios de transfusión deben estar disponibles las 24 horas (tener sangre en reserva para emergencias).


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Facilidades endoscópicas (4,14,16)

• Se debe contar con salas de endoscopia equipadas. (Estándares mínimos definidos)

• Personal de enfermería adiestrado• Procedimientos deben ser realizados en la sala

de endoscopía• En casos de emergencia pueden ser realizados

en otras unidades. C• Se debería contar con equipos de

monitorización cardio respiratoria• Se debe disponer del equipo de esclerosis y/o

coagulación requeridos al caso.


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Momento endoscópico

• Definir la causa del sangrado reduce la mortalidad (16). C

• En la mayor parte de los casos, el momento ideal para la endoscopía es “la mañana siguiente”(4). B

• Algunos casos requieren endoscopía de urgencia (16).

• Hasta un 7% de los pacientes tiene más de una causa de sangrado (9).


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Tratamiento:Medidas generales (4,9,16)

– Reposición de volumen y restauración de presión arterial (cristaloides, coloides, glóbulos rojos, hemoderivados)

– Vía venosa permeable. Considerar 2 vías. Acceso venoso central ocasional (lograr PVC entre 5 – 10 cm H2O)

– Balance hídrico (diuresis > 30 ml/h)– Estimación de pérdidas – Mantención de la hemoglobina sobre 8 g/dl ( o Ht > 20 en

menores de 30 años y > 30 en mayores de 30 años)– Régimen 0. Realimentación precoz luego de estabilización (4-6

horas)– Sonda nasogástrica ocasional en casos especiales, no de rutina– Oxígeno– Endoscopía precoz de acuerdo a condiciones


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Manejo de fluidos y sangre (17)Pérdida de sangre (ml)

< 750 750 - 1500 1500 - 2000 > 2000

Pérdida de sangre (%)

< 15% 15 – 30 % 30 – 40% > 40 %

Pulso < 100 > 100 > 120 140

Presión Normal Normal Disminuida Disminuida

Presión del pulso

Normal o aumentada

Disminuida Disminuida Disminuida

F. respiratoria 14 - 20 20 - 30 30 - 40 40

Diuresis > 30 20 – 30 10 - 20 < 10

Estado mental Algo ansioso Ansioso Ansioso y confundido

Confundido y letárgico

Fluido de reemplazo

Cristaloides Cristaloides Cristaloides

Sangre

Cristaloides

Coloides

Sangre


30

Tratamiento: drogas

– Omeprazole IV. 80mg en bolo y 8 mg/hr por 72 hrs (18,19). A

– Somatostanina / análogos (20) A no concluyente

– Drogas antifibrinolíticas. Acido tranexámico (21). No hay evidencia


31

Tratamientos específicos(En caso de contar con facilidades)• Ulcera gastro duodenal

– Omeprazole IV 80 mg seguidos de 8 mg/hora por tres días (18,19). A

– Alternativamente bloqueadores H2 (Ranitidina, Famotidina) IV en bolo (16). C

– Tratamiento endoscópico.» Inyección de adrenalina (1:10.000: 4 – 16ml)(22) A» Mono etanolamina puede causar necrosis (23) B» Electrocoagulación: Monopolar, monopolar líquida, bipolar,

multipolar (4,9,10,13,14). B» Termo coagulación, sonda térmica.(24) A» Coagulación por Argón Plasma (3,36) B» Aplicación de Láser: Discontinuada (3) A» Clips mecánicos B, pegamentos (3).» ¿Combinados?


32

Tratamientos específicos

Gastritis erosivas – úlceras de stress– Omeprazole IV 80 mg seguidos de 8 mg/hora por 72

hrs(18,19). A– Alcalinización gástrica post endoscopia B


33


Várices esofágicas (en todas las alternativas, en caso de contar con disponibilidades)

– Escleroterapia endoscópica (mono etanolamina; alcohol absoluto; cyanoacrilato) (25,26) A

– Ligadura endoscópica (15,16) A– Sonda de Sengstaken (método alternativo de rescate, de

acuerdo a protocolo específico de uso)– Fármacos vasoactivos

» Somatostatina / Análogos: » Octreotide IV (100microgr/kg – 0.50 microgr/kg/hr –

100 microgr/8hr SC) (27,28) A» Terlipresina (29)

– Combinados


34


• Mallory Weiss– Suele detenerse espontáneamente– Si hay sangrado activo en el momento de la endoscopía,

inyección de adrenalina 1:10000, o termo coagulación (4). C

• Lesiones vasculares (30)– Inyección de adrenalina 1:10000 C– Coagulador de Argón Plasma B– Termo coagulación B


35


• Lesión de Dieulafoy– Difícil de diagnosticar y de tratar

• Ligación por bandas (31) C• Inyección (32) C• Termo coagulación (32) C


36

Tratamiento endoscópicoInyección de várices, clips, inyección de adrenalina


37

Tratamiento quirúrgico (3,4,13,16)

La cirugía debe reservarse para:• Fracaso endoscópico• Hemorragia inicial masiva o no controlada• Dos recidivas leves o una recidiva grave con

posterioridad al tratamiento endoscópico.• Imposibilidad de tratamiento endoscópico por

cualquier causa.- (Porcentaje de pacientes esperado en los que se debe recurrirse a

cirugía urgente es alrededor del 7 %)


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Tratamiento quirúrgicoQuién y cuándo (3,4,13,16)

• Decisión por equipo médico - quirúrgico

• Cirujano gastroenterólogo

• Pase por anestesista experimentado

• Evitar las horas de 12:00 PM a 07:00 AM (33) A


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Pronóstico (3,4,9,11,12)

Parámetros clínicos • Edad > 60 años. (El 73 % de la mortalidad por

HDA la acumulan los pacientes mayores de 60 años). A

• Shock hipovolémico. A

• Recidiva hemorrágica. A• Enfermedad asociada grave (insuficiencia

cardiaca, respiratoria, renal y hepática, cánceres diseminados) A


40

Pronóstico (3,4,34) A

Parámetros endoscópicos • Sangrado activo arterial, en chorro o rezumante

(frecuencia de recidiva 85 %). • Vaso visible no sangrante (protuberancia pigmentada,

roja, azul o púrpura, situada en el fondo del cráter ulceroso, arteria que hace prominencia, seudo aneurisma arterial, frecuencia de recidiva 35-55 %).

• Coágulo rojo taponando la lesión (frecuencia de recidiva 25 %).

• La ausencia de signos endoscópicos, y presencia de manchas oscuras, puntos rojos o coágulos oscuros (frecuencia de recidiva 5-7 %).


41

Clasificación de Forrest (34). A


42

Clasificación de ForrestIa. IIa, IIb, III


43

Factores asociados (3,4,34). A

< 3: Excelente pronóstico >8: Alto riesgo de muerte

44

Puntaje de Rockall (modificado)(35,36) Variable Puntaje

0 1 2 3

Edad < 60 60-79 >80

Shock Sin shockP <100PAS >100

TaquicardiaP > 100PAS > 100

HipotensiónP > 100PAS < 100

Comorbilidad No No Fallo cardíacoIsquemia cardiacaOtras importantes

Falla renalFalla hepáticaCáncer

diseminado

Diagnóstico Mallory – WeissNo se encuentra lesión, o sin EHR

Todas las demás lesiones

Forrest 1a,1b,2a,2b

Cáncer de tracto digestivo superior

Estigma de Hemorragia Reciente (EHR)

Sin EHR (Forrest 2c y 3)Punto oscuro

Sangre en el tracto digestivo superior

Coágulo adherenteVaso sangrante


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Flujograma de manejo de HDA (16) (I)

HDA

LeveModerado a

grave

InternaciónSalaUCIUTI

ObservaciónEndoscopía

Control HP / AINESAlta precoz (24 hrs.)

Exámenes de rutina

Masiva; no controlable;Imposibilidad endoscopia

Cirugía

Endoscopía de control 4-6 semanas si es

HP (-)


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Flujograma de manejo de HDA (16) (II)

Paciente internado(HDA moderada a grave)

Endoscopía

Sin estigma de sangradoF IIc, III

VáricesEstigma de sangrado

F Ia, Ib, IIa, IIb

A protocolo de várices

Recuperación en salaControl de FR (HP, AINES)

Alta 4-5 días

Tratamiento con Inhibidores de

bomba


HP (-)


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Flujograma de manejo de HDA (III)Estigma de sangrado reciente

F Ia, Ib, IIa, IIb

Endoscopía terapéutica

Hemostasis exitosa Fracaso en la hemostasis

Estable


Alta 4-7 días

Tratamiento conInhibidores de bomba


HP (-)

Cirugía

Resangrado

Repetir endoscopíaTerapéutica


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Flujograma de manejo de HDA (16) (IV)

Segunda Endoscopía Terapéutica

(25-30%)

Hemostasis exitosaFracaso en la hemostasis

Estable


Alta 4-7 días

Tratamiento conInhibidores de bomba

Cirugía


HP (-)


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50

• Ley de Murphy: Si algo puede fallar, fallará

• Extensión a la ley de Murphy: Si una serie de eventos fallan, lo harán

en la peor secuencia posible

• Segunda extensión: Nada es tan malo que no pueda ser peor

• Comentario: Murphy era un optimista

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