13. taller de oftalmología
DESCRIPTION
Exposición-taller para pediatras en formación en el Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona. Taller de oftalmología. 5 de noviembre de 2009TRANSCRIPT
TALLER???TALLER???
Ester CasasEster Casas05.11.0905.11.09
Y ESO QUE ES?Y ESO QUE ES?
AMBLIOPIAAMBLIOPIA
Dèficit visual per falta de desenvolupamentDèficit visual per falta de desenvolupament
Pronòstic:Pronòstic: Edat en que s’ interromp el desenvolupamentEdat en que s’ interromp el desenvolupament Edat en que s’ inicia el tractamentEdat en que s’ inicia el tractament Temps que transcurreix entre ambduesTemps que transcurreix entre ambdues
Plasticitat cerebral: fins als 8-10 anysPlasticitat cerebral: fins als 8-10 anys Tractament efectiu amb ratio cost/benefici baixTractament efectiu amb ratio cost/benefici baix
CAL PROGRAMA DE SCREENING VISUAL CAL PROGRAMA DE SCREENING VISUAL PEDIÀTRIC DES DEL NAIXEMENTPEDIÀTRIC DES DEL NAIXEMENT
Causes d’ AmbliopiaCauses d’ Ambliopia
1. Deprivació de l’ estímul lluminós1. Deprivació de l’ estímul lluminós
Causes d’ AmbliopiaCauses d’ Ambliopia
2. Deprivació d’ estímul enfocat2. Deprivació d’ estímul enfocat
Causes d’ AmbliopiaCauses d’ Ambliopia
3. Interacció 3. Interacció binocular anòmalabinocular anòmala
TractamentTractament La causaLa causa Estimular l’ambliop amb la penalització Estimular l’ambliop amb la penalització
de l’ull dominant:de l’ull dominant: OCLUSIÓOCLUSIÓ
PrevencióPrevenció Exploració sistemàtica de la visió i dels Exploració sistemàtica de la visió i dels
factors de risc a totes les edatsfactors de risc a totes les edats
TimingTimingScreening ocular i visualScreening ocular i visual
Perquè cal revisar els ulls i la visió del Perquè cal revisar els ulls i la visió del naixement als 18 anys?naixement als 18 anys?
Dades epidemiològiquesDades epidemiològiques AMBLIOPIAAMBLIOPIA Tractament eficaçTractament eficaç Bona visió es essencial per un bon Bona visió es essencial per un bon
desenvolupament i progrés educacionaldesenvolupament i progrés educacional
EpidemiologiaEpidemiologia
Defectes de refraccióDefectes de refracció 20% adolescents 20% adolescents EstrabismeEstrabisme 4% 4% AmbliopiaAmbliopia 2% 2%
50% quan associada a estrabisme50% quan associada a estrabisme
Cataracta congènita: 1/700 nounatsCataracta congènita: 1/700 nounats Retinoblastoma: 1/20000 nensRetinoblastoma: 1/20000 nens
Screening ocular i visualScreening ocular i visual
Antecedents patològicsAntecedents patològics Història familiarHistòria familiar Nens amb risc de problemes ocularsNens amb risc de problemes oculars Dubtes manifestats pels paresDubtes manifestats pels pares
Examen ocular i visualExamen ocular i visual
Antecedents patològicsAntecedents patològics
Història familiarHistòria familiar RetinoblastomaRetinoblastoma Cataracta Cataracta Glaucoma Glaucoma Distròfies retina i còrniaDistròfies retina i còrnia EstrabismeEstrabisme AmbliopiaAmbliopia Ulleres en edats precocesUlleres en edats precoces Síndromes sistèmiquesSíndromes sistèmiques
Antecedents patològicsAntecedents patològics
Nens amb risc de problemes ocularsNens amb risc de problemes oculars PrematuritatPrematuritat Complicacions perinatals Complicacions perinatals Retràs del neurodesenvolupamentRetràs del neurodesenvolupament Artritis reumatoidea juvenilArtritis reumatoidea juvenil Diabetis mellitus Diabetis mellitus Síndromes sistèmiques amb manifestacions ocularsSíndromes sistèmiques amb manifestacions oculars Corticoides, hidroxicloroquina...Corticoides, hidroxicloroquina...
Antecedents patològicsAntecedents patològics
Dubtes manifestats pels paresDubtes manifestats pels pares Manca de fixació o seguiment visualManca de fixació o seguiment visual Manca de paral.lelisme ocular, defectes del movimentManca de paral.lelisme ocular, defectes del moviment NistagmusNistagmus Hiperllagrimeig persistent o secreció freqüentHiperllagrimeig persistent o secreció freqüent Ulls vermells persistentsUlls vermells persistents Acluca l’ullAcluca l’ull TorticolisTorticolis Problemes en l’escolaritat i aprenentatgeProblemes en l’escolaritat i aprenentatge
Examen ocular i visualExamen ocular i visual
Reflexe vermell de fonsReflexe vermell de fons
Inspecció externaInspecció externa
Agudesa visualAgudesa visual
Hirschberg (reflexe corneal)Hirschberg (reflexe corneal)
Cover testCover test
REFLEXE VERMELLREFLEXE VERMELL
Reflexe vermellReflexe vermell
Objectiu:Objectiu: Identificar anomalies de pol posteriorIdentificar anomalies de pol posterior
RetinoblastomaRetinoblastoma ColobomaColoboma
Identificar opacitats en l’eix visualIdentificar opacitats en l’eix visual CataractaCataracta Opacitats cornealsOpacitats corneals
Reflexe vermellReflexe vermell
TècnicaTècnica Oftalmoscop directe Oftalmoscop directe
enfocat a pupil.laenfocat a pupil.la A “1 braç de distància”A “1 braç de distància” Habitació semi foscaHabitació semi fosca Reflex amb mateix Reflex amb mateix
color, intensitat i sense color, intensitat i sense opacitats o taques opacitats o taques blanquesblanques
Reflexe vermellReflexe vermell
Tots els nadons abans dels 2 mesos de vida i Tots els nadons abans dels 2 mesos de vida i després anualmentdesprés anualment
ColobomaColoboma RetinoblastomaRetinoblastoma
Reflexe vermellReflexe vermell
Falsa leucocoriaFalsa leucocoria
Reflexe vermell: CataractaReflexe vermell: Cataracta
Examen ocular i visualExamen ocular i visual
Reflexe vermell de fonsReflexe vermell de fons
Inspecció externaInspecció externa
Agudesa visualAgudesa visual
Hirschberg (reflexe corneal)Hirschberg (reflexe corneal)
Cover testCover test
INSPECCIÓ EXTERNAINSPECCIÓ EXTERNA
Inspecció externa: parpellesInspecció externa: parpelles vores palpebralsvores palpebrals
AnquiloblefaronAnquiloblefaron
ColobomaColoboma
Exposició corneal
Inspecció externa: parpellesInspecció externa: parpellesmalposició de vores palpebralsmalposició de vores palpebrals
Euribléfaron / EctropionEuribléfaron / Ectropion Epibléfaron / EntropionEpibléfaron / Entropion
Exposició/erosió corneal
Inspeció externa: parpellesInspeció externa: parpelles plecs palpebralsplecs palpebrals
epicantus / telecantusepicantus / telecantus
Fals estrabisme
Inspecció externa: parpellesInspecció externa: parpelles
Quistdermoide
Neurofibroma plexiform Pilomatrixoma
Inspecció externa: parpellesInspecció externa: parpelles
molluscum /molluscum / neuromes / pestanyesneuromes / pestanyes
Inspecció externa: parpellesInspecció externa: parpellesTumoracionsTumoracions
Hemangioma capilar
Inspecció externa: parpelles Inspecció externa: parpelles dinàmica/estàtica palpebraldinàmica/estàtica palpebral
Funció del múscul elevador de la Funció del múscul elevador de la parpella: parpella: Blefaroptosis Blefaroptosis Retracció palpebralRetracció palpebral
Inspecció externa: parpellesInspecció externa: parpelles Sd. BlefarofimosisSd. Blefarofimosis
telecanto epicantus invers ptosis bilateral fimosis de la fenedura palpebral
Inspeció externa: parpellesInspeció externa: parpelles retracció palpebral congènitaretracció palpebral congènita
Evitar exposició corneal
Inspecció externa: parpelles Inspecció externa: parpelles inflamacionsinflamacions
mussol / calaci / blefaritismussol / calaci / blefaritis Descartar ametropiesMesures d’higiene
Inspecció externa: llagrimalInspecció externa: llagrimal
Punts llagrimalsPunts llagrimals Epífora amb o sense Epífora amb o sense
secreciósecreció Menisc llagrimalMenisc llagrimal Refluxe al comprimir sac Refluxe al comprimir sac
llagrimalllagrimal
Inspecció externa: llagrimalInspecció externa: llagrimal
Descartar malformació VLLDescartar malformació VLL
Epífora neta: OVLAEpífora neta: OVLAEpífora amb secreció: OVLBEpífora amb secreció: OVLBDacriocistitis Dacriocistitis
Inspecció externa: còrniaInspecció externa: còrnia
Tamany i simetriaTamany i simetria 9,5-11mm 9,5-11mm
TransparènciaTransparència Superfície: Superfície: tinció amb fluoresceinatinció amb fluoresceina
Inspecció externa: còrniaInspecció externa: còrniamegalocòrnia / microcòrniamegalocòrnia / microcòrnia
Diàmetre corneal: sempre simètricDiàmetre corneal: sempre simètric
Inspecció externa: còrniaInspecció externa: còrnia Sospita de glaucoma:Sospita de glaucoma:
megalocòrniamegalocòrnia Manca de transparènciaManca de transparència Epífora + fotofòbiaEpífora + fotofòbia
Leucoma Leucoma
Inspecció externa: pupil.lesInspecció externa: pupil.lesforma i situacióforma i situació
Coloboma de l’iris
Disgenèsia de càmara anterior Anirídia
Inspecció externa: pupil.lesInspecció externa: pupil.lestamany i simetriatamany i simetria
AnisocòriaAnisocòria diferència de tamany diferència de tamany
entre les dues pupil·lesentre les dues pupil·les cal esbrinar quina es la cal esbrinar quina es la
patològicapatològica 12-15% població, 12-15% població,
anisocòria simpleanisocòria simple
Inspecció externa: pupil.lesInspecció externa: pupil.lestamany i simetriatamany i simetria
Sd.Horner:Sd.Horner: PtosisPtosis MiosisMiosis Heterocromia de irisHeterocromia de iris
EXPLORACIÓ iEXPLORACIÓ i
AGUDESA VISUALAGUDESA VISUAL
Estudi d’ estereopsisEstudi d’ estereopsisTEST DE LANGTEST DE LANG
Test d’ agudesa visualTest d’ agudesa visual
Capacitat visualCapacitat visual AtencióAtenció InterpretacióInterpretació ReconeixemnetReconeixemnet ExpresióExpresió
ELEGIR EL MÈTODE ADEQUAT A CADA EDAD
TimingTiming
≤ 0,8
≠2 líniesxxxAnual-ment
≤ 0,7
≠2 líniesxxx5 a
≤ 0,4
≠2 líniesxxx3 a
xxxx>6 m-3 a
xxx3-6 m
xx0-3 m
A.V mo-
nocular
Hirsch-berg/
Cover T
Fixació
Segui-ment
InspeccióReflexe vermell
Observar fixacióObservar fixació Central i estable el 1r mesCentral i estable el 1r mes
Provocar sacades fixacióProvocar sacades fixació Hipomètriques fins els 2 mesosHipomètriques fins els 2 mesos
Observar seguimentObservar seguiment Fi a partir dels 3-4 mesosFi a partir dels 3-4 mesos
Provocar reflexe vestibularProvocar reflexe vestibular Present des del naixementPresent des del naixement
Exploració en edat preverbalExploració en edat preverbal
Exploració en edat verbalExploració en edat verbal
Tests d’ Interpretació:Tests d’ Interpretació: Dibuixos: 2-3 anysDibuixos: 2-3 anys E-test: 3-4 anysE-test: 3-4 anys Lletres: 6-7 anysLletres: 6-7 anys
E E
Tests de Reconeixement: 30 mesos
Tests d’agudesa visual > 3 anysTests d’agudesa visual > 3 anys
MonocularMonocular
Lineal si possibleLineal si possible
Estandaritzar paràmetresEstandaritzar paràmetres
No induir artefactesNo induir artefactes
Test d’agudesa visualTest d’agudesa visual
Test d’agudesa visual Test d’agudesa visual
CEL·LULITISCEL·LULITIS
Cel·lulitis preseptal & orbitàriaCel·lulitis preseptal & orbitària
C. PRESEPTAL:C. PRESEPTAL:INFECCIÓ PALPEBRALINFECCIÓ PALPEBRAL
ESPAI DAVANT SEPTE ORBITARIESPAI DAVANT SEPTE ORBITARI
C. ORBITÀRIA:C. ORBITÀRIA:INFECCIÓ ORBITÀRIAINFECCIÓ ORBITÀRIA
ESPAI DARRERE SEPTE ORBITARIESPAI DARRERE SEPTE ORBITARI
CEL·LULITISCEL·LULITISORBITÀRIAORBITÀRIA
N = 43
Manifestacions clíniquesManifestacions clíniques
74
9
12
9
2 parpelles
p-superior
p-inferior
quemosis
Manifestacions sistèmiquesManifestacions sistèmiques
Relació amb IVRA:Relació amb IVRA: NoNo 21%21% Dies anteriorsDies anteriors 2121 En el momentEn el moment 5858 Cel·lulitis prèvia Cel·lulitis prèvia 9 9
FebreFebre 81%81%
LeucocitosiLeucocitosi 74% 74%
Hemocultiu Hemocultiu (37):(37): no no 6 6 negatiu negatiu 3636 PositiuPositiu 1 1haemophilushaemophilus
Cultiu pus (3):Cultiu pus (3): NoNo 4040 NegatiuNegatiu 2 2 Positiu Positiu 1 1s. aureuss. aureus
Diagnóstics & CausesDiagnóstics & Causes
DIAGNÒSTIC:DIAGNÒSTIC: Cel·lulitisCel·lulitis 39%39% Flemó o abscès subperiòsticFlemó o abscès subperiòstic 4949 Abscès orbitariAbscès orbitari 2 2
CAUSA:CAUSA: Sinusitis bacterianaSinusitis bacteriana 95%95% DacrioadenitisDacrioadenitis 2 2 Mononucleosis infecciosaMononucleosis infecciosa 2 2
CEL·LULITISCEL·LULITIS PRESEPTAL PRESEPTAL
N = 27
Manifestacions clíniquesManifestacions clíniques
48
26
26
0
2 parpelles
p-superior
p-inferior
quemosis
Dolor=0Exoftalmos=0Desplaçament=4Diplòpia=0AV=N
DolorDolor 17%17%ExoftalmosExoftalmos 3030DesplaçamentDesplaçament 9 9DiplòpiaDiplòpia 5 5AVAV NDS NDS
DolorDolor 0%0%ExoftalmosExoftalmos 00DesplaçamentDesplaçament 44DiplòpiaDiplòpia 00AVAV NN
preseptal
orbitària
Manifestacions sistèmiquesManifestacions sistèmiques
Relació amb IVRA:Relació amb IVRA: NoNo 67% 67% Dies anteriors 11Dies anteriors 11 En el moment 22En el moment 22
FebreFebre 63% 63%
LeucocitosiLeucocitosi 63% 63%
HemocultiuHemocultiu NoNo 9 9 Negatiu Negatiu 16 16 PositiuPositiu 1 1s. aureuss. aureus
Cultiu pusCultiu pus NoNo 22 22 Negatiu Negatiu 1 1 PositiuPositiu 4 4
enterobacteria, haemophilus, enterobacteria, haemophilus, streptococo, neumococostreptococo, neumococo
Dades clíniques associadesDades clíniques associades
Traumatisme , ferides i picades Traumatisme , ferides i picades d’insectesd’insectes
Clínica d’obstrucció lagrimalClínica d’obstrucció lagrimal Signes d’infecció herpèticaSignes d’infecció herpètica Cirurgia oftalmològica Cirurgia oftalmològica Conjuntivitis severaConjuntivitis severa
Infección VRA*Infección VRA*
TC TC (22)(22)
Sinusitis etmoidalSinusitis etmoidal 44 Augment greix orbitari medialAugment greix orbitari medial 11 Abscès parpella inferiorAbscès parpella inferior 11
Porta d’entrada:Porta d’entrada:•ParpellaParpella 33%33%•SinusSinus 1818•Vía llagrimalVía llagrimal 1111•ConjuntivaConjuntiva 4 4•DesconegutDesconegut 3333
Diagnòstics & CausesDiagnòstics & Causes
1.1. Lesió palpebralLesió palpebral 26%26%2.2. SinusitisSinusitis 18183.3. DesconegutDesconegut 18184.4. DacriocistitisDacriocistitis 11115.5. VHSVHS 11116.6. ConjuntivitisConjuntivitis 7 77.7. Flemó dental Flemó dental 4 48.8. VHZVHZ 4 4
A la pràctica…A la pràctica…
Origen de les cel·lulitisOrigen de les cel·lulitis
ORBITÀRIESORBITÀRIES
• • Sinusitis Sinusitis bacteriana 95%bacteriana 95%
• • Dacrioadenitis 2Dacrioadenitis 2• • Mononucleosis Mononucleosis infecciosainfecciosa 2 2
PRESEPTALSPRESEPTALS
Lesió palpebral 26%Lesió palpebral 26% Sinusitis 18Sinusitis 18 Desconegut 18Desconegut 18 Dacriocistitis 11Dacriocistitis 11 VHS 11VHS 11 Conjuntivitis 7Conjuntivitis 7 Flemó dental 4Flemó dental 4 VHZ 5VHZ 5
Quan ingressar-les?Quan ingressar-les?
Sospita de cel·lulitis orbitàriaSospita de cel·lulitis orbitària
Presumpta preseptal que no respón al Presumpta preseptal que no respón al tractament v.o. en 48 horestractament v.o. en 48 hores
Sospita d’ORBITÀRIASospita d’ORBITÀRIA
Signes clínics OFTSignes clínics OFT
DolorDolor ExoftalmosExoftalmos DesplaçamentDesplaçament
Ausència porta entradaAusència porta entrada
PalpebralPalpebral ConjuntivalConjuntival OVLBOVLB Cirurgia prèviaCirurgia prèvia
Perquè una preseptal?Perquè una preseptal?
I amb això que fem?I amb això que fem?
Febre de 48 hores d’evolució (38.2ºC)Febre de 48 hores d’evolució (38.2ºC) Quadre de vies respiratòries altesQuadre de vies respiratòries altes Inici edema palpebral fa 15 hores Inici edema palpebral fa 15 hores
Edema palpebral Edema palpebral aïllat aïllat
que no impedeix l’apertura que no impedeix l’apertura de < 24 hores d’evolucióde < 24 hores d’evolució
associat a quadre respiratori lleuassociat a quadre respiratori lleu
tractament oral AMB NORMEStractament oral AMB NORMES
Quan està indicat demanar TAC?Quan està indicat demanar TAC?
SEMPRE que les ingressemSEMPRE que les ingressem