13. Trastornos emocionales y de la conducta.

1. ¿Qué es la psicopatología?

El estudio, prevención y curación de los trastornos psicológicos.

1.1. Evolución histórica.Qué se entiende por salud y enfermedad depende en gran parte del contexto histórico y de la sociedad de cada momento.

En la mayoría de las civilizaciones en la Antigüedad se atribuía a causas sobrenaturales la enfermedad mental: se les consideraba “endemoniados” o “poseídos”.

- En Grecia los médicos sacerdotes rogaban al dios Esculapio. Sólo Hipócrates (460-357 aC) rompió con esta concepción de la locura como posesión sobrenatural. El fundador de la medicina afirmó que se debía a algún desequilibrio de los 4 humores (sangre, flema, bilis negra, bilis amarilla).

Hipócrates hizo la primera clasificación de temperamentos: colérico, sanguíneo, melancólico, flemático.

También estableció tres tipos de trastorno: manía, melancolía, histeria.

- En Roma fue Galeno (130-200 dC) quien continuó la tradición hipocrática. Su esfuerzo por comprender empíricamente la locura se perdió tras la caída del Imperio.

- En la Edad Media se volvió a pensar en los trastornos como manifestaciones maléficas.

- En la Época Moderna, el dualismo cartesiano alejó el estudio de los trastornos mentales del estudio del cuerpo. Esa dicotomía en parte aún persiste.

- Durante la Revolución francesa, Philippe Pinel clasificó los trastornos (melancolía, manía, demencia, idiocia) y afirmó que los tratamientos mentales debían seguir principios científicos, como los del cuerpo.

- Hasta finales del XIX y principios del XX no se emprendería realmente el estudio científico de la locura. Kraepelin(1856-1926) buscaba una causa orgánica de los trastornos mentales.

Hoy todavía persiste la controversia entre farmacoterapia y psicoterapia.

¿Cómo se llaman estos trastornos?- Tendencia patológica a robar.- Tener una enfermedad imaginaria.- Simpatía a quien te secuestra.- Miedo a los extranjeros.- Deseo irreprimible de jugar.

1.2. Modelos de categorización.Hay tres modelos implicados en la clasificación de los trastornos:

A. El modelo biomédico.Considera el trastorno mental como una enfermedad física más, de la cual busca sus causas biológicas (genéticas, neurológicas, bioquímicas…). La psiquiatría sigue este modelo, y tiende a olvidar intervenciones psicosociales.

B. El modelo cognitivo – conductual.Ve la conducta como un continuo al que influyen variables complejas y diversas. La terapia exige una tarea educativa, el paciente debe aprender a afrontar sus dificultades.

C. El modelo biopsicosocial.

Analiza la conducta desde tres perspectivas: biológica (genética, cerebro, fármacos), psicológica (procesos cognitivos), y social (contexto vital). Estudia la interacción de esos niveles.

1.3. Criterios diagnósticos.

Para aclarar los límites entre lo normal y lo anormal pueden usarse algunos criterios:

A. Criterio estadístico.“Normal” significa “lo más frecuente”, pero no implica necesariamente que algo poco frecuente sea dañino.

B. Criterio biológico.Entiende “anormal” como el funcionamiento imperfecto del organismo, por algún fallo físico.

C. Criterio social.

La convención social establece en cada época qué es anormal. Lo que es visto normal en unas culturas, en otras no lo es.

D. Criterio subjetivo y personal.

Cada uno sabe si lo está pasando mal o no, si está dentro de sus límites o ya no puede más. Aunque muchas personas interpretan mal sus propios síntomas.

Todos los criterios son necesarios. Ninguno es el definitivo. La salud la establecen múltiples variables. No hay una división clara entre la salud mental y la patología mental.

2. Clasificación y diagnóstico en psicopatología.

Actualmente hay dos sistemas de clasificación para ordenar los comportamientos patológicos:

- El CIE-10, clasificación internacional de enfermedades de la OMS, de 1990. Está próximo a publicarse el CIE-11.- El DSM de la Asociación Psiquiátrica Americana): un vademécum de uso clínico en USA. EL DSM-5 es de 2013.

I. Psicopatología y procesos psicológicos.

- Atención: aproxesia.- Percepción: ilusiones y

alucinaciones.- Memoria: amnsesia

anterógrada y retrógrada.

- Pensamiento: delirios.- Lenguaje: dislexia, afasia, disfemia.

II. Trastornos asociados a necesidades biológicas y adicciones.

- Sueño: insomnio- Alcoholismo: delirium tremens- Alimentarios: anorexia, bulimia

- Control de impulsos: juego patológico.

- Psicomotores: tics.

III. Psicopatología del desarrollo.

- Autismo infantil- TDAH

- Demencias seniles.

IV. Estrés y trastornos emocionales.

- Estado de ánimo: depresión.- Ansiedad: fobias- TOC.

- Somatoformes: hipocondría.- Psicosomáticos: lumbalgia.

V. Trastornos psicóticos y de la personalidad.

- Esquizofrenias.- Trastornos de personalidad.

- Psicopatía.

2.1. Trastornos del estado de ánimo: depresión.

Es un profundo malestar que afecta al cuerpo y la mente, los pensamientos, el estado de ánimo. Más que tristeza, es falta de vitalidad.

Pensamientos negativos, malestar físico, abatimiento, dolor, emociones tristes, desesperanza.

Interfiere en la actividad cotidiana. Puede aparecer ante una situación estresante o desarrollarse con el tiempo.No se debe al consumo de drogas, es diferente de una manía, y no debe confundirse con un periodo de duelo.

Dos tipos: endógenas y exógenas.

- Depresión endógena: no hay causa externa, ocurre por factores biológicos (deficiencia de serotonina, p.ej.), por herencia genética o problemas neurológicos.

- Depresión exógena: hay algún conflicto psicosocial (divorcio, pérdida de trabajo…).

También se distingue entre depresión unipolar y bipolar:

- Unipolar: trastorno común, con uno o más episodios.

- Bipolar: el paciente alterna episodios depresivos y maníacos (eufórico, hiperactivo).

Síntomas más significativos:

- Físicos: problemas de sueño, insomnio, pérdida de apetito, falta de actividad y de deseo sexual. Dolores de cabeza, estreñimiento, pérdida de la menstruación.

- Anímicos: tristeza, irritabilidad, nerviosismo excesivo, sentimientos de vacío e impotencia.

- Cognitivos: menor rendimiento cognitivo. Disminuyen la atención y la concentración.

Redes 388: la depresión.https://www.youtube.com/watch?v=kcF2uphtydo

Aaron T. Beck propone una terapia que aborde un cambio cognitivo a través de:

- Cambio motivacional y conductual: el sujeto tiene menos capacidad para disfrutar de la vida. Le cuesta estudiar, trabajar, incluso asearse, comer o vestirse.

- Cambio interpersonal: un deprimido mantiene unas relaciones tensas con los demás. Su evitación social agrava el problema.

Esta terapia cognitivo – conductual enseña a reflexionar sobre esas creencias disfuncionales y a cambiarlas, así como habilidades para afrontar la vida social.

2.2. Trastornos de ansiedad

La ansiedad es una sensación difusa de peligro o dolor, que surge cuando no somos capaces de comprender la realidad o se tambalea nuestro autoconcepto.

Es una respuesta emocional en la que actúan tres sistemas: fisiológico, cognitivo y motor. Manifestaciones:

- A nivel fisiológico: mayor activación del SNA: cambios cardiovasculares (presión sanguínea, palpitaciones, tasa cardiaca), musculares (excesiva tensión), respiratorios.

- A nivel cognitivo: los presentimientos de la situación temida generan distorsiones cognitivas, ideas irracionales, miedo, tensión emocional.

- Nivel motor: conductas de escape o evitación. Temblor, quedarse paralizado, tartamudeo.

Los trastornos de ansiedad se pueden clasificar en:

- Fobias (miedo irracional a algo).

- TOC (obsesión por un pensamiento o conducta que el sujeto no puede evitar)

- Estrés postraumático: tras un episodio violento.

- Trastorno de ansiedad generalizada.

A. Trastornos fóbicos.

La fobia es un miedo excesivo, persistente, irracional y desproporcionado, provocado por algo (objetos, personas, animales, situaciones)

Se caracterizan por una reacción de atracción y defensa ante el agente fóbico, el cual produce intensa angustia, aunque el paciente sabe que es injustificado.

Las fobias no pueden razonarse, están fuera del control voluntario del sujeto. Todos los fóbicos saben que su miedo es absurdo.

Fobias a animales (insectos, roedores, etc.), a estímulos ambientales (tormentas), a la sangre, pinchazos o heridas; a situaciones (ascensores, aviones, locales cerrados…)

Algunas son restos subconscientes de épocas en que estábamos amenazados por animales

Para que un temor normal sea considerado fobia, es necesario que el objeto no implique peligro real, que el temor sea desproporcionado al objeto o incongruente con la personalidad del sujeto, y que perturbe la vida diaria.

Casi todo el mundo tiene alguna fobia leve.

Algunas son sólo una leve molestia y desparecen de forma espontánea.

- Agorafobia: temor a los espacios públicos: salir a la calle, subir al autobús, lugares con mucha gente.

- Fobia social: miedo a ser observado, evaluado. Signo de inseguridad.

- Acrofobia: a los lugares altos.- Aerofobia: a ir en avión.- Claustrofobia: a los lugares cerrados.- Hematofobia: a la sangre- Nictofobia: a la noche, a la oscuridad.- Xenofobia: a los extraños.- Zoofobia: a los animales.

B. Trastorno obsesivo – compulsivo (TOC)

Se manifiesta como obsesiones y compulsiones, y causa una perturbación significativa en la vida cotidiana.

Las obsesiones son pensamientos, imágenes, o recuerdos inapropiados involuntarios, invaden la conciencia y aparecen como repugnantes o sin sentido.

Obssesio, -ionis (lat.): asedio.

Diferentes tipos: de contaminación (a la suciedad), de comprobación (el gas, la puerta), de acumulación (objetos inservibles), de orden, de temas (darle vueltas a algo fijo: política, religión, una experiencia)

Las compulsiones son conductas repetitivas, hechas de forma estereotipada (rituales) en respuesta a una obsesión, para prevenir algo.

Puede haber conductas rituales sin una obsesión precedente, aunque es menos común

C. El estrés postraumático.

Después de situaciones inusuales (guerras, accidentes, agresiones, catástrofes…).

- Los pacientes suelen revivir la experiencia con recuerdos y pesadillas.

- Muestran irritabilidad, dificultades para dormir, bloqueo afectivo.

- Rechazan hablar sobre el suceso.

2.3. Trastornos esquizofrénicos

“Esquizofrenia” (“mente dividida”): fragmentación de las capacidades cognitivas y afectivas.

Es una de las enfermedades más graves y complejas de la psique.Suele darse al comienzo de la edad adulta, por igual en ambos sexos, y en todas las culturas.

Dos tipos de síntomas:

- Positivos: perturbación de funciones mentales, conducta estrafalaria. Incapacidad para interpretar la realidad: delirios (creer que alguien le espía), alucinaciones (imágenes, voces), pensamiento ilógico.

- Negativos: impiden habilidades normales (organizarse la vida, ocuparse de uno mismo). Emociones planas, deterioro cognitivo.

Las causas siguen siendo un enigma, aunque se han señalado causas biológicas (alteraciones genéticas, dopamina, asimetría cerebral, alteraciones inmunológicas)

Características más significativas:- Percepciones perturbadas: un esquizofrénico puede tener alucinaciones auditivas, visuales, cinestésicas (sensaciones falsas de cambio de forma o tamaño).- Desorganización del pensamiento: su pensamiento es desfragmentado, sin base lógica. Pierde el contacto con la realidad, tiene ideas delirantes (de grandeza: tener poderes), persecutorias o somáticas (cree que su cuerpo está mal). Es frecuente que crea que otros leen su pensamiento.- Emociones y conductas inadecuadas: El paciente vive atrapado en un mundo ilusorio, su cuerpo y personalidad le son extraños, sus reacciones emocionales y afectivas son apáticas. La vida le parece vacía.

- Retraimiento social: considera insatisfactorias las relaciones personales, y tiende a desvincularse de ellas.

Tratamiento: fármacos antipsicóticos y terapia cognitivo – conductual.

Cuatro tipos de esquizofrenia:

- Paranoide: ideas delirantes de persecución o grandeza.

- Catatónica: negativismo extremo, pasividad, incomunicación. Posturas y movimientos estereotipados y extraños (muchas horas inmóvil).- Desorganizada: conducta infantil en poses y gesticulaciones. Hablan con personas imaginarias. Afecto inapropiado y superficial.

- Residual: síntomas moderados (excentricidades, ideas ilógicas).

2.4. Trastornos de alimentación.

A. Anorexia nerviosa.Trastorno de la conducta alimentaria que aumenta con el miedo a engordar.

Comienza como una razonable intención de controlar el peso, y acaba siendo una grave enfermedad que afecta al cuerpo, la mente, y a la funcionalidad social.

Afecta más a mujeres entre 12-20 años.

Distorsión grave de la imagen corporal.Criterios para su diagnóstico:

- Dieta obsesiva hasta perder el 15% del peso normal.- Ausencia de otra enfermedad orgánica o psíquica.

- Miedo intenso a ganar peso, imagen corporal distorsionada.

-Son perfeccionistas, buenas estudiantes, organizadas, hiperactivas.

- Pérdida de la menstruación regular (amenorrea).- A veces se dan atracones y después se purgan.

Causas desconocidas. Influye la idea dominante de belleza, a veces puede ser una alteración por el miedo a crecer, a la sexualidad, a problemas familiares…

B. Bulimia nerviosa.Comer demasiado y conductas purgantes. Muchas pacientes tienen también anorexia.

Síntomas:- Hábitos alimentarios anormales.- Atracones que provocan sentimientos de culpabilidad, vergüenza, desprecio. Para mitigarlo vomitan, usan laxantes, o practican excesivo ejercicio.

- Dos atracones a la semana al menos durante tres meses.

- Distorsión de la imagen corporal, sensación de pérdida de control sobre el comer.

- Los atracones provocan estados de ánimo negativos, estrés, hambre intensa.Son conscientes de su conducta, suelen sentirse culpables y deprimidas. No llegan a estar tan delgadas como las anoréxicas, pero se obsesionan por el peso y por el ejercicio.

3. Terapias psicológicas.

Cada orientación psicológica ha construido su propia terapia. 3.1. Metas terapéuticas.

a) Ayudar a superar la desmoralización.

Baja autoestima, falta de habilidades sociales, no saber tomar decisiones…

Aprender a ver los problemas como desafíos, no como amenazas.

b) Afianzar la competencia personal.

- Pensar en conductas concretas, no en definiciones globales.- Pensar la solución. Ser práctico.- Centrarse en logros pequeños.- Pensar en el futuro, no en el pasado.

c) Superar las conductas de evitación.

Aprender estrategias para enfrentarse a los problemas, en lugar de evitarlos. Ayudar a realizar lo que uno teme, exponerse a situaciones ansiógenas poco a poco.

D. Ser consciente de las propias ideas erróneas.

No fijarse metas irreales, no ser demasiado perfeccionista, no ser demasiado riguroso al juzgarse a uno mismo

Ser consciente de las propias distorsiones cognitivas e ideas irracionales que nos perturban.

E. Enseñar a aceptar las realidades de la vida.

Aceptar lo que no podemos cambiar y luchar para trasformar lo que sí, con criterios realistas entre los deseos y nuestra capacidad de acción.

3.3. El psicoanálisis

Terapias:

- Asociación libre: el paciente cuenta todos sus recuerdos y pensamientos según aparecen en su mente, como un flujo de conciencia.

- Interpretación de los sueños: el inconsciente de manifiesta en los sueños, aunque de manera disfrazada.

- Transferencia: al revivir las experiencias pasadas, el paciente descarga sus emociones en el analista, el cual de esta manera podrá comprenderlas.

3.4. Terapia cognitivo – conductual (TCC).

No contempla “enfermedades mentales”, sino “conductas a modificar”.

Se centra en enseñar a afrontar los problemas de la vida, los problemas cognitivos y de aprendizaje, la falta de habilidades emocionales y sociales.

3.5. Terapia familiar o “sistémica”.

Considera que el individuo no es algo aislado, sino una parte de un sistema de relaciones.

La terapia sistémica estudia al sistema de relaciones en el cual está el individuo. El sistema más conocido es la familia.

Los sistemas generan mecanismos de autorregulación (feedback) que mantienen sus parámetros de funcionamiento.

Hay sistemas abiertos y cerrados

Los sistemas abiertos:

- Mantienen cambios según su entorno.- Pueden alcanzar nuevos estados.- Tienden a mostrar “voluntad propia”

Los sistemas cerrados:

- No tienen intercambios con el entorno.- Disminuye su energía interna, su capacidad de generar actividad.

La terapia familiar ayuda a sus miembros a enfrentarse a los problemas, a encontrar un modo satisfactorio de funcionamiento, a relacionarse entre sí con honestidad, a alejarse de la hostilidad.