LAPORAN KASUS DOKTER INTERNSHIP

Oleh:

dr. Artamty Sastry A.

ILMU KESEHATAN BEDAH

RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU

BANGKALAN

2013

BAB I

IDENTITAS PASIEN

Identitas Pasien

Nama : Ny.S

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 47 th

Alamat : Bandoran Bangkalan

Agama : Islam

MRS : 15 Februari 2013

Tanggal Pemeriksaan : 15 Februari 2013

Anamnesa

Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawah

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD RS. Syarifah Amabami Rato Ebu dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak dua hari Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS). Pada awalnya nyeri dirasakan di ulu hati, kemudian berpindah diperut kanan bawah. Nyeri dirasakan terus-menerus dan tidak menjalar, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan dirasakan makin lama makin memberat. Nyeri dirasakan memberat saat perut ditekan dan pasien bergerak, sehingga pasien susah beraktivitas. Pasien mengeluh nyeri pada perut kanan bawah semakin memberat hebat sejak tadi pagi Sebelum Masuk Rumah Sakit. Pasien juga mengeluh tidak nafsu makan sejak 2hari yang lalu, mual, muntah (1x,isi makanan, air dan lendir keputihan) dan perut terasa kembung. Pasien mengalami demam sejak satu hari Sebelum Masuk Rumah Sakit, demam dirasakan terus-menerus sepanjang hari.Pasien tidak BAB selama 2 hari , tidak flatus, BAK normal. Pola makan pasien tidak teratur dan jarang mengkonsumsi serat.

Riwayat Pengobatan

Pasien tidak pernah berobat ke manapun terkait dengan keluhannya saat ini

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.Riwayat penyakit paru, ginjal, kencing manis, darah tinggi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang sakit seperti pasien

Riwayat Psikososial (Pendidikan dan Sosial Ekonomi)

Pendidikan : Sekolah Menengah Atas

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Perkawinan : sudah menikah

Kebiasaan : pasien jarang makan sayuran karena tidak suka

Pemeriksaan Fisik

Vital sign

Nadi : 90 x/menit, teratur, kuat

Suhu : 38,1oC

Respiratory rate : 20x/menit

Tekanan Darah : 130/80 mmHg    

Status gizi : cukup

Keadaan umum

Pasien tampak lemah

KU : Tampak Sakit Sedang                   

Kesadaran : Compos mentis

Pemeriksaan generalis

Kepala : a/i/c/d -/-/-/-, mata cowong (-), edema palpebral (-), pupil isokor +3/+3

Leher : PKGB (-), JPV (-)

Thorax : Bentuk dada simetris (+), gerak pernapasan simetris (+)

Cor : S1S2 tunggal, m (-), g (-)

Pulmo : ves/ves, RH (-), Wh (-)

Abdomen : St.lokalis

Ekstremitas : akral hangat, edema (-), CRT<2”

Status lokalis (Abdomen)    

Inspeksi           : Bentuk simetris, sedikit membuncit.Auskultasi        : Bising usus (+) menurunPalpasi : Dinding perut simetris, buncit, supel , Massa (-), Nyeri tekan (+) kuadran

kanan bawah (Mc.Burney sign).Nyeri lepas (+) Psoas sign (+). Obturator sign (+), Rovsing sign (+), defans muskular (+) di kuadran kanan bawah.

Perkusi :  Bunyi timpani

Rectal toucherTonus sphinter ani baik, ampula tidak prolaps, mukosa licin, nyeri tekan(+) jam 9-12,    massa(-). Pada handscoon feses(+), darah(-).

Pemeriksaan Laboratorium

DL => 15 Februari 2013 ( 07.00 PM )

WBC 9.95 (3.6-11.0)

LYM 3.17 (1.0-4.4)

NEU 5.47 (0.0-1.5)

MONO 1.01 (1.8-7.7)

RBC 4.42 (3.80-5.20)

HGB 13.7 (11.7-15.5)

HCT 39.9 (35.0-47.0)

PLT 247 (150-440)

Diagnosis Kerja : Appendicitis AcutePlanning

1. Diagnosa :

Pemeriksaan laboratorium: UL

Pemeriksaan radiologis : USG

2. Terapi :

1. Inf. RL 20 tpm

2. Inj. Ceftriaxon 2x1gr IV

3. Inj. Ranitidin 50mg IV

4. Inj. Ondansetron 4mg IV

5. Kaltrofen supp.

6. Pro Appendiktomy

7. Puasa pre operasi

3. Monitoring : Vital sign, keluhan

4. Edukasi : Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit, tindakan yang

akan dikukan, prognosa dan pengobatan setelah operasi

5. Konsultasi : Konsul dokter spesialis bedah umum

Prognosis :dubia at bonam

BAB II

PENDAHULUAN

Latar Belakang

Apendisitis akut adalah suatu radang yang timbul secara mendadak pada apendik

dan merupakan salah satu kasus akut abdomen yang paling sering ditemui. Apendisitis

akut merupakan radang bakteri yang dicetuskan berbagai faktor, diantaranya adalah

hiperplasia jaringan limfe, fekalith, tumor apendiks dan cacing ascaris dapat juga

menimbulkan penyumbatan.

 Insiden apendisitis akut lebih tinggi pada negara maju dibandingkan dengan

negara berkembang. Namun dalam tiga sampai empat dasawarsa terakhir menurun

secara bermakna, yaitu 100 kasus tiap 100.000 populasi mejadi 52 tiap 100.000 populasi.

Kejadian ini mungkin disebabkan oleh perubahan pola makan.

Menurut data epidemiologi apendisitis akut jarang terjadi pada balita, sedangkan

meningkat pada pubertas, dan mencapai puncaknya pada saat remaja dan awal usia 20-

an, dan angka ini menurun pada usia menjelang dewasa. Insiden apendisitis memiliki

rasio yang sama antara wanita dan laki-laki pada masa prapubertas. Sedangkan pada

masa remaja dan dewasa muda rasionya menjadi 3:2.

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi dan Fisiologi Apendiks

Apendiks merupakan organ yang berbentuk tabung dengan panjang kira-kira 10

cm dan berpangkal pada sekum. Apendiks memiliki lumen sempit dibagian proximal

dan melebar pada bagian distal. Saat lahir, apendiks pendek dan melebar

dipersambungan dengan sekum. Selama anak-anak, pertumbuhannya biasanya berotasi

ke dalam retrocaecal tapi masih dalam intraperitoneal.

Pada apendiks terdapat 3 tanea coli yang menyatu dipersambungan caecum dan

berguna dalam menandakan tempat untuk mendeteksi apendiks. Posisi apendiks

terbanyak adalah retrocaecal (74%), pelvic (21%), patileal (5%), paracaecal (2%),

subcaecal (1,5%) dan preleal (1%). Apendiks mendapat vaskularisasi oleh arteri

apendicular yang merupakan cabang dari arteri ileocolica. Arteri apendiks termasuk end

arteri. Apendiks memiliki lebih dari 6 saluran limfe melintangi mesoapendiks menuju

ke nodus limfe ileocaeca.

Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n.vagus yang mengikuti

a.mesenterika superior dan a.apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari

n.torakalis X. Oleh karena itu, nyeri visceral pada apendisitis bermula disekitar

umbilikus.

Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml perhari. Lendir dicurahkan ke caecum.

Jika terjadi hambatan, maka akan terjadi apendisitis akut. GALT ( Gut Assoiated

Lymphoid Tisuue) yang terdapat pada apendiks menghasilkan Ig-A. Namun jika

apendiks diangkat, tidak ada mempengaruhi sistem imun tubuh karena jumlahnya

yang sedikit sekali.

B. Etiologi Apendisitis Akut

Apendisitis akut disebabkan oleh proses radang bakteria yang dicetuskan oleh

beberapa faktor pencetus. Ada beberapa faktor yang mempermudah terjadinya radang

apendiks, diantaranya :

Faktor Obstruksi

Sekitar 60% obstruksi disebabkan oleh hiperplasia jaringan lymphoid sub

mukosa, 35% karena stasis fekal, 4% karena benda asing dan sebab lainnya

1% diantaranya sumbatan oleh parasit dan cacing.

Faktor Bakteri

Infeksi enterogen merupakan faktor patogenesis primer pada apendisitis akut.

Bakteri yang ditemukan biasanya E.coli, Bacteriodes fragililis, Splanchicus,

Lacto-bacilus, Pseudomonas, Bacteriodes splanicus.

Kecenderungan familiar

Hal ini dihubungkan dengan terdapatnya malformasi yang herediter

dari organ apendiks yang terlalu panjang, vaskularisasi yang tidak baik dan

letaknya yang memudahkan terjadi apendisitis.

Faktor ras dan diet

Faktor ras berhubungan dengan kebiasaan dan pola makanan

sehari-hari.

C. Patofisiologi Apendisitis Akut

Apendisitis akut merupakan peradangan akut pada apendiks yang disebabkan

oleh bakteria yang dicetuskan oleh beberapa faktor pencetus. Obstruksi pada lumen

menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan. Makin lama

mukus tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding apendiks mempunyai

keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan intralumen. Tekanan di dalam

sekum akan meningkat. Kombinasi tekanan tinggi di seikum dan peningkatan

flora kuman di kolon mengakibatkan sembelit, hal ini menjadi pencetus radang di

mukosa apendiks. Perkembangan dari apendisitis mukosa menjadi apendisitis komplit

yang meliputi semua lapisan dinding apendiks tentu dipengaruhi oleh berbagai faktor

pencetus setempat yang menghambat pengosongan lumen apendiks atau mengganggu

motilitas normal apendiks.

Tekanan yang meningkat tersebut akan menyebabkan apendiks mengalami

hipoksia, menghambat aliran limfe, terjadi ulserasi mukosa dan invasi bakteri.

Infeksi menyebabkan pembengkakan apendiks bertambah (edema) dan semakin

iskemik karena terjadi trombosis pembuluh darah intramural (dinding apendiks).

Pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri epigastrium.

Gangren dan perforasi khas dapat terjadi dalam 24-36 jam, tapi waktu tersebut dapat

berbeda-beda setiap pasien karena ditentukan banyak faktor.

Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut

akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus

dinding. Peradangan timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga

menimbulkan nyeri didaerah kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan apendisitis

supuratif akut. Bila kemudian arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks

yang diikuti dengan gangrene. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa.

Bila dinding yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi apendisitis perforasi.

Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan

membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan

sekitarnya. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang diperut kanan

bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan

mengalami eksaserbasi akut.

Mekanisme terjadinya apendisitis dapat diliat pada bagan di bawah ini.

D. Penegakan Diagnosa Apendisitis Akut

Gambaran klinis pada apendisitis akut yaitu :

Tanda awal nyeri di epigastrium atau regio umbilicus disertai mual dan

anorexia. Demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5 - 38,5C. Bila

suhu lebih tinggi, mungkin sudah terjadi perforasi.

Fekalit

Obstruksi lumen appendiks

Edema >>

Obstruksi arteri (a. terminalis appendikularis)

Peningkatan tekanan

intraluminal

Gangguan aliran mucus dari Appendik - sekum

Obstruksi vena

Gangguan aliran limfe

Appendisitis Supuratif akut

edema, diapedesis bakteri, dan

ulserasi mukosa

apendisitis akut

Nyeri daerah epigastrium

Penyumbatan secret mukus

Mukus >>

bakteri akan menembus dinding apendiks.

Bendungan mukus

Nyeri perut kanan bawah

Peradangan peritoneum

gangren

infark dinding apendiks

apendisitis ganggrenosa

Nyeri berpindah ke kanan bawah dan menunjukkan tanda rangsangan

peritoneum lokal di titik Mc Burney, nyeri tekan, nyeri lepas dan adanya

defans muskuler.

Nyeri rangsangan peritoneum tak langsung nyeri kanan bawah pada tekanan

kiri (Rovsing’s Sign) nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri

dilepaskan (Blumberg’s Sign) batuk atau mengedan

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi

- Tidak ditemukan gambaran spesifik.

- Kembung sering terlihat pada komplikasi perforasi.

-Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada masaa atau abses

periapendikuler.

-Tampak perut kanan bawah tertinggal pada pernafasan

Palpasi

- nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan, bisa disertai nyeri tekan lepas.

- defans muscular menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale.

- pada apendisitis retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam untuk

menentukan adanya rasa nyeri.

Perkusi

- pekak hati menghilang jika terjadi perforasi usus.

Auskultasi

- biasanya normal

- peristaltik dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitis generalisata

akibat apendisitis perforata

Rectal Toucher

- tonus musculus sfingter ani baik

- ampula kolaps

- nyeri tekan pada daerah jam 9 dan 12

- terdapat massa yang menekan rectum (jika ada abses).

Uji Psoas

Dilakukan dengan rangsangan otot psoas lewat hiperekstensi sendi panggul

kanan atau fleksi aktif sendi panggul kanan, kemudian paha kanan ditahan. Bila

apendiks yang meradang menepel di m. psoas mayor, tindakan tersebut akan

menimbulkan nyeri.

Uji Obturator

Digunakan untuk melihat apakah apendiks yang meradang kontak dengan m.

obturator internus yang merupakan dinding panggul kecil. Gerakan fleksi dan

endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang akan menimbulkan nyeri pada

apendisitis pelvika. Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator merupakan

pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui letak apendiks.

Alvarado Score

Characteristic Score

M = Migration of pain to the RLQ

1

A = Anorexia 1

N = Nausea and vomiting 1

T = Tenderness in RLQ 2

R = Rebound pain 1

E = Elevated temperature 1

L = Leukocytosis 2

S = Shift of WBC to the left 1

Total 10

Dinyatakan appendisitis akut bila skor > 7 poin

Pemeriksaan Penunjang

1.Laboratorium

a. Pemeriksaan darah

- leukositosis pada kebanyakan kasus appendisitis akut terutama pada

kasus dengan komplikasi.

-pada appendicular infiltrat, LED akan meningkat.

b. Pemeriksaan urin untuk melihat adanya eritrosit, leukosit dan bakteri di

dalam urin. Pemeriksaan ini sangat membantu dalam menyingkirkan diagnosis

banding seperti infeksi saluran kemih atau batu ginjal yang mempunyai gejala

klinis yang hampir sama dengan appendicitis.

2. Radiologis

a. Foto polos abdomen

Pada appendicitis akut yang terjadi lambat dan telah terjadi komplikasi

(misalnya peritonitis) tampak :

- scoliosis ke kanan

- psoas shadow tak tampak

- bayangan gas usus kanan bawah tak tampak

- garis retroperitoneal fat sisi kanan tubuh tak tampak

- 5% dari penderita menunjukkan fecalith radio-opak

b. USG

Bila hasil pemeriksaan fisik meragukan, dapat dilakukan pemeriksaan

USG, terutama pada wanita, juga bila dicurigai adanya abses. Dengan

USG dapat dipakai untuk menyingkirkan diagnosis banding seperti

kehamilan ektopik, adnecitis dan sebagainya.

c.Barium enema

Yaitu suatu pemeriksaan X-Ray dengan memasukkan barium ke colon

melalui anus. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan komplikasi-

komplikasi dari appendicitis pada jaringan sekitarnya dan juga untuk

menyingkirkan diagnosis banding.

d. CT-Scan

Dapat menunjukkan tanda-tanda dari appendicitis. Selain itu juga dapat

menunjukkan komplikasi dari appendicitis seperti bila terjadi abses.

e. Laparoscopi

Yaitu suatu tindakan dengan menggunakan kamera fiberoptic yang

dimasukkan dalam abdomen, appendix dapat divisualisasikan secara

langsung. Tehnik ini dilakukan di bawah pengaruh anestesi umum.

Bila pada saat melakukan tindakan ini didapatkan peradangan pada

appendix maka pada saat itu juga dapat langsung dilakukan

pengangkatan appendix (appendectomy).

E. Penatalaksanaan Apendisitis Akut

Perawatan Kegawatdaruratan

Berikan terapi kristaloid untuk pasien dengan tanda-tanda klinis dehidrasi atau

septicemia.

Pasien dengan dugaan apendisitis sebaiknya tidak diberikan apapun melalui

mulut.

Berikan analgesik dan antiemetik parenteral untuk kenyamanan pasien.

Pertimbangkan adanya kehamilan ektopik pada wanita usia subur, dan lakukan

pengukuran kadar hCG

Berikan antibiotik intravena pada pasien dengan tanda-tanda septicemia dan

pasien yang akan dilanjutkan ke laparotomi.

Antibiotik Pre-Operatif

Pemberian antibiotik pre-operatif telah menunjukkan keberhasilan dalam

menurunkan tingkat luka infeksi pasca bedah.

Pemberian antibiotic spektrum luas untuk gram negatif dan anaerob

diindikasikan.

Antibiotik preoperative harus diberikan dalam hubungannya pembedahan.

Tindakan Operasi

Apendiktomi, pemotongan apendiks.

Jika apendiks mengalami perforasi, maka abdomen dicuci dengan garam

fisiologis dan antibiotika.

Bila terjadi abses apendiks maka terlebih dahulu diobati dengan antibiotika

IV, massanya mungkin mengecil, atau abses mungkin memerlukan drainase

dalam jangka waktu beberapa hari.

BAB IV

KESIMPULAN

Dari pembahasan diatas dapat disimpulkan sebagai berikut :

1. Lebih dari 10% kasus dengan keluhan nyeri abdomen merupakan kasus

kegawatdaruratan.

2. Apendisitis akut merupakan salah satu penyakit dengan gejala nyeri abdomen

yang paling sering dijumpai dan merupakan salah satu bentuk

kegawatdaruratan.

3. Apendiks merupakan organ yang berbentuk tabung dengan panjang kira-kira 10

cm dan berpangkal pada seikum

4. Apendiks mendapat vaskularisasi oleh arteri apendicular yang merupakan

cabang dari arteri ileocolica.

5. Apendiks mendapat persarafan parasimpatis berasal dari cabang n.vagus dan

persarafan simpatis berasal dari n.torakalis X.

6. Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml perhari. GALT ( Gut Assoiated

Lymphoid Tisuue) yang terdapat pada apendiks menghasilkan Ig-A.

7. Apendisitis akut merupakan peradangan akut pada apendiks yang disebabkan

oleh bakteria yang dicetuskan oleh beberapa faktor pencetus.

8. Faktor-faktor pencetus terjadinya apendisitis adalah obstruksi, bakteri,

kecenderungan familiar dan faktor ras serta diet.

9. Proses penegakan diagnose pada kasus apendicitis yaitu meliputi anamnesa,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

10. Penatalaksanaan pada kasus apendisitis akut sebenarnya lebih mengarah pada

penanganan operatif yaitu dengan appendectomy.

DAFTAR PUSTAKA

1. Tim Revisi PDT Sub Komite Farmasi dan Terapi RSU DR.Soetomo .

Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Bedah RSUD Dr. Soetomo.

Surabaya.2008

2. Syamsuhidayat, R dan de Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Kedua.

Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.2004

3. Sabiston. Textbook of Surgery : The Biological Basis of Modern Surgical

Practice. Edisi 16.USA: W.B Saunders companies.2002

4. Schwartz. Principles of Surgery. Edisi Ketujuh.USA:The Mcgraw-Hill

companies.2005

5. R. Schrock MD, Theodore. Ilmu Bedah. Edisi Ketujuh. Jakarta: Penerbit

Buku Kedokteran EGC.1995