1316431501 827 mala sestrinske dijagnoze kopletno

SESTRINSKE DIJAGNOZE

Hrvatska Komora Medicinskih SestaraZagreb, 2011.

Slava epec, dipl. med. techn.; Biljana Kurtovi, bacc.med.techn.;

Tatjana Munko, bacc.med.techn; Maa Vico, bacc.med.techn;

Damjan Abcu Aldan, bacc.med.techn; Dijana Babi, bacc.med.techn;

Ana Turina, bacc.med.techn

SESTRINSKE DIJAGNOZE_KB.indd 1 14.3.2011 11:08:37


Izdava:Hrvatska Komora Medicinskih Sestara

Urednica:Dragica imunec

Recenzent: dr.sc. Sonja Kalauz

Tisak & grafiko oblikovanje:Alfacommerce d.o.o.

ISBN: 978-953-95388-4-2



Hrvatska Komora Medicinskih Sestara

UvodNakon izrade sestrinske liste, kategorizacije pacijenata ovisno o potrebama za zdravstvenom njegom i izrade standardiziranih postupaka u zdravstvenoj njezi, loginim slijedom, Hrvatska komora medicinskih sestara je pristupila izradi sestrinskih dijagnoza uoblienih u ope pla-nove zdravstvene njege. Imajui u vidu proces edukacije koji je prola veina medicinskih sestara prvostupnica, izraene su sestrinske dijagnoze i planovi zdravstvene njege u cilju pomoi izrade individual-iziranih planova zdravstvene njege.Opi planovi zdravstvene njege su izraeni na nain da svaka medicinska sestra prvostupni-ca, moe odabrati dijagnozu zdravstvene njege. Uz svaku dijagnozu su pribrojeni najei mogui kritini imbenici, mogua vodea obiljeja, najei ciljevi, intervencije i neke mogue evaluacije.

Kako koristiti sestrinske dijagnoze i Planove zdravstvene njege?Opi plan vodi medicinsku sestru kroz korake prikupljanja podataka koji su potrebni za odabir adekvatnog cilja i intervencije. Opi plan prua mogunost odabira kritinih imbenika, vodeih obiljeja, mogunost odabi-ra ciljeva, intervencija i evaluacije. Jasno je da nije bilo mogue pobrojiti sve ciljeve, interven-cije i ishode / evaluaciju, moguih unutar jedne dijagnoze, ali planovi su jasan vodi kako medicinska sestra prvostupnica, u sluaju potrebe, moe odrediti cilj ili neku specifinu inter-venciju. Ciljevi, intervencije i evaluacija e za svakog pacijenta biti razliiti. Medicinska sestra, koja planira zdravstvenu njegu i izrauje plan zdravstvene njege, moe odabrati bilo koju ponuenu opciju od kritinih imbenika, vodeih obiljeja, ciljeva, intervencija ili evaluacije. Opi planovi se ne smiju samo prepisati. U jednom planu je nabrojeno veina mogunosti, a sestra e odabrati onu opciju koja je prikladna njezinom pacijentu i mogunosti zdravstvene ustanove da provede planiranu zdravstvenu njegu. Npr. dijagnoza Totalna inkontinencija u intervencijama prua mogunost primjene pelena, kondom katetera, uspostavu trajnog katetera. Medicinska sestra e odabrati onu intervenciju koja je prihvatljiva za tog pacijenta. Isto tako e moi upisati osobitost ukoliko je ne nalazi u opem planu zdravstvene njege.

Medicinska sestra e moi iz ponuenih opcija odabrati po prioritetu onu opciju koja je najprikladnija za pacijenta iji plan izrauje.U ovom asu je radna grupa u sastavu: Slava epec, dipl. med. techn, voditeljica grupe, Biljana Kurtovi, dipl. med. techn, Tatjana Munko, dipl. med. techn, Maa Vico, dipl. med. techn, Dam-jan Abcu Aldan, dipl. med. techn, Dijana Babi, dipl. med. techn, Ana Turina, dipl. med. techn, pripremila 23 dijagnoze zdravstvene njege i ope Planove zdravstvene njege za te dijagnoze.


SESTRINSKE DIJAGNOZEOpi planovi zdravstvene njege su izraeni za slijedee dijagnoze:

Anksioznost

Dehidracija

Dekubitus

Funkcionalnainkontinencija

Hipotermija

Hipertermija

Opstipacija

Oteenjesluzniceusneupljine

Proljev

Refleksnainkontinencija

Smanjenaprohodnostdinihputova

Smanjenopodnoenjenapora

Smanjenamogunostbrigeosebieliminacija

Smanjenamogunostbrigeosebikupanje

Smanjenamogunostbrigeosebihranjenje

Smanjenamogunostbrigeosebiodijevanjeidotjerivanje

Stresinkontinencija

Totalnainkontinencija

Urgentnainkontinencija

Visokrizikzadekubitus

Visokrizikzaozljede

Visokrizikzaopstipaciju

Visokrizikzainfekciju

DijagnozeiPlanovezdravstvenenjegesupregledaliiodobrililanoviStrunogvijeaHKMS.

Slava epec, dipl. ms.Zagreb, 2011. godine




Sadraj1. Anksioznost ....................................................................................................................................................5

2. Dehidracija .....................................................................................................................................................8

3. Dekubitus .....................................................................................................................................................15

4. Funkcionalna inkontinencija .................................................................................................................20

5. Hipertermija .................................................................................................................................................22

6. Hipotermija .................................................................................................................................................25

7. Opstipacija ...................................................................................................................................................29

8. Oteenje sluznice usne upljine .........................................................................................................32

9. Proljev ............................................................................................................................................................35

10. Refleksna inkontinencija .........................................................................................................................38

11. Smanjena prohodnost dinih puteva .................................................................................................40

12. Smanjeno podnoenje napora .............................................................................................................43

13. Smanjena mogunost brige za sebe

- odijevanje i dotjerivanje ..................................................................................................................47


- eliminacija ............................................................................................................................................50


- osobna higijena...................................................................................................................................53


- hranjenje ................................................................................................................................................57

17. Stres inkontinencija ..................................................................................................................................61

18. Totalna inkontinencija .............................................................................................................................64

19. Urgentna inkontinencija .........................................................................................................................66

20. Visoki rizik za dekubitus ..........................................................................................................................68

21. Visoki rizik za infekciju ..............................................................................................................................71

22. Visoki rizik za opstipaciju ........................................................................................................................75

23. Visoki rizik za ozljede ............................................................................................................................... 78

24. Literatura........................................................................................................................................................8225. Prilozi:

Sestrinska lista Razvrstavanja pacijenata u kategorije ovisno o potrebama za zdravstvenom njegom






6Hrvatska Komora Medicinskih Sestara


ANKSIOZNOST

Definicija Nejasan osjeaj neugode i / ili straha praen psihomotornom napetou, pani-kom, tjeskobom, najee uzrokovan prijeteom opasnosti, gubitkom kontrole i sigurnosti s kojom se pojedinac ne moe suoiti.

PrikuPljanje Podataka1. Procijeniti stupanj anksioznosti pacijenta (simptomi mogu biti od smanjene komuni-

kativnosti do napada panike praeno fiziolokim obiljejima vidi vodea obiljeja).2. Procijeniti pacijentove metode suoavanja s anksioznou i stresom - kroz razgovor,

od pacijenta i obitelji saznati prethodna suoavanja sa slinim stanjem.3. Saznati od pacijenta povezanost izmeu pojave anksioznosti i initelja koji do nje

dovode.4. Fizikalni pregled utvrditi postoje li znaci samoozljeivanja.

kritini imbenici1. Dijagnostike i medicinske procedure/postupci.2. Prijetnja fizikoj i emocionalnoj cjelovitosti.3. Promjena uloga.4. Promjena okoline i rutine.5. Izoliranost (osjeaj izolacije).6. Smanjena mogunost kontrole okoline.7. Strah od smrti .8. Prijetnja socioekonomskom statusu.9. Interpersonalni konflikti.10. Nepoznati imbenici nema razloga za nastajanje vodeih obiljeja.

Vodea obiljeja1. Hipertenzija, tahikardija ili tahipneja2. Razdraljivost3. Umor4. Verbalizacija straha i napetosti 5. Osjeaj bespomonosti 6. Oteana koncentracija7. Oteano suoavanje s problemom8. Smanjena komunikativnost 9. Glavobolja10. Munina i/ili proljev 11. Otean san12. Plaljivost


SESTRINSKE DIJAGNOZE SESTRINSKE DIJAGNOZE


13. Vrtoglavica 14. Pojaano znojenje15. Uestalo mokrenje16. Sklonost ozljeivanju

mogui ciljeVi1. Pacijent e moi prepoznati i nabrojiti znakove i imbenike rizika anksioznosti.2. Pacijent e se pozitivno suoiti s anksioznosti.3. Pacijent e znati opisati smanjenu razinu anksioznosti.

4. Pacijent nee ozlijediti sebe ili druge osobe.

interVencije1. Stvoriti profesionalan empatijski odnos - pacijentu pokazati razumijevanje njegovih

osjeaja.2. Stvoriti osjeaj sigurnosti. Biti uz pacijenta kada je to potrebno.3. Opaati neverbalne izraze anksioznosti, izvijestiti o njima (smanjena

komunikativnost, razdraljivost do agresije...).4. Stvoriti osjeaj povjerenja i pokazati strunost.5. Pacijenta upoznati s okolinom, aktivnostima, osobljem i ostalim pacijentima.6. Redovito informirati pacijenta o tretmanu i planiranim postupcima.7. Dogovoriti s pacijentom koje informacije i kome se smiju rei.8. Pouiti pacijenta postupcima/procedurama koje e se provoditi.9. Koristiti razumljiv jezik pri pouavanju i informiranju pacijenta.10. Odravati red i predvidljivost u planiranim i svakodnevnim aktivnostima.11. Osigurati mirnu i tihu okolinu: smanjenje buke, primjena umirujue glazbe i sl.12. Omoguiti pacijentu da sudjeluje u donoenju odluka.13. Prihvatiti i potivati pacijentove kulturoloke razlike pri zadovoljavanju njegovih

potreba.14. Potaknuti pacijenta da potrai pomo od sestre ili blinjih kada osjeti anksioznost.15. Potaknuti pacijenta da prepozna situacije (initelje) koji potiu anksioznost.16. Potaknuti pacijenta da izrazi svoje osjeaje.17. Izbjegavati povrnu potporu, tjeenje i aljenje.18. Pomoi i poduiti pacijenta voenju postupaka smanjivanja anksioznosti:

voena imaginacija/vizualizacija ugodnih trenutaka vjebe dubokog disanja i miine relaksacije okupacijska terapija (glazboterapija, likovna terapija) humor terapeutska masaa i dodir

19. Pouiti pacijenta pravilnom uzimanju anksiolitika.




SESTRINSKE DIJAGNOZE20. Kontrolirati i nadzirati uzimanje terapije.21. Predloiti psihijatrijsku procjenu i tretman ukoliko su simptomi anksioznosti i dalje

prisutni.22. Stvoriti sigurnu okolinu za pacijenta (ukloniti predmete kojima bi pacijent mogao

nanijeti ozljede).

mogui iShodi / eValuacija1. Pacijent prepoznaje znakove anksioznosti i verbalizira ih.2. Pacijent se pozitivno suoava s anksioznosti - opisati3. Pacijent se negativno suoava s anksioznosti - opisati4. Pacijent opisuje smanjenu razinu anksioznosti.5. Pacijent opisuje poveanu razinu anksioznosti.6. Tijekom boravka u bolnici nije dolo do ozljeda.7. Tijekom boravka u bolnici je dolo do ozljeda (opisatiozljede).




DEHIDRACIJA

Definicija - Stanje u kojem je prisutan deficit intersticijalnog, intracelularnog ili intravaskularnog

volumena tekuine.

PrikuPljanje Podataka1. Prikupiti podatke o unosu i izluivanju tekuina.2. Prikupiti podatke o vitalnim funkcijama: krvni tlak, puls, disanje, temperatura.3. Prikupiti podatke o turgoru koe, stanju sluznice, popunjenosti vratnih vena.4. Prikupiti podatke o mentalnom statusu pacijenta.5. Prikupiti podatke o uporabi laksativa i diuretika.6. Prikupiti podatke o stupnju samostalnosti.7. Prikupiti podatke o postojeim bolestima koje mogu dovesti do dehidracije.8. Prikupiti podatke o gubitku tekuina prirodnim putovima: povraanje, proljev,

znojenje, mokrenje.9. Prikupiti podatke o gubitku tekuina umjetnim putovima (drenae...).10. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama i unosu tekuine.11. Prikupiti podatke o izgledu urina i specifinoj teini.12. Prikupiti podatke krvnih nalaza: hemoglobin, hematokrit, urea, kretatinin, elektroliti.13. Prikupiti podatke o prisutnosti boli.14. Intervjuom pacijenta i uvidom u medicinsku dokumentaciju utvrditi mogue uzroke

dehidracije (npr. povraanje, proljev, poviena tjelesna temperatura, neregulirani dijabetes TIPA II, diuretska terapija).

kritini imbenici1. Medicinska stanja / bolesti

Pojaani otpust urina sekundarno: dijabetes insipidus, hiperkalcemija, dijabetika ketoacidoza.

Gubitak tekuina u trei prostor sekundarno: opekotine, crush ozljede, infekcije, krvarenja mekih tkiva (posljedica prijeloma i penetracijskih rana).

Gubitak tekuina (sekundarno): proljev, povraanje, gastrointestinalno krvarenje, akutni abdomen, poviena tjelesna temperatura, drenaom (nazogastrina sonda, rana, pojaano menstrualno krvarenje...).

Abnormalno znojenje sekundarno: delirium tremens, poviena tjelesna temperatura, panina ataka, heroinska kriza

Oslabljen/oteen poticaj za e sekundarno: CVI, trauma glave, stariji/gerijatrijski pacijenti.





2. Emocionalni faktori Apatija3. Osobni / okolinski imbenici Izmijenjen stupanj svijesti (koma...) Nedostatak znanja (neupuenost) Ekstremna vruina/sua Pretjerana konzumacija alkoholnih i kofeinskih napitaka Veliki tjelesni napori Stres Smanjena motivacija za uzimanje tekuina sekundarno: dijeta/post, hranjenje putem

nazogastrine sonde Oteano gutanje ili samo hranjenje, sekundarno: bol grla ili usne upljine, umor Nedostupnost pitke vode sekundarno: beskunici, udaljena mjesta stanovanja bez

pitke vode, zagaena voda, smanjena mogunost brige o sebi (bolesnik ne moe sam uzeti tekuinu, piti, ne moe doi do izvora tekuine), izletnici na udaljenim nenaseljenim/nedostupnim podrujima

4. Psihiki imbenici / bolesti Depresija Anoreksija, nervoza Alkoholizam5. Lijekovi Pretjerano uzimanje laksativa, diuretika...6. Novoroenad / djeca Poveana osjetljivost sekundarno; nemogunost samostalnog uzimanja tekuine.7. Starije osobe Poveana osjetljivost sekundarno; smanjene rezerve tjelesnih tekuina, smanjen

osjeaj za e.Vodea obiljeja

1. Pad krvnog tlaka2. Smanjena punjenost vena3. Ubrzan/oslabljen puls4. Porast tjelesne temperature5. Uvuena fontanela6. Slabost7. Umor8. Povean broj respiracija

9. Oslabljen turgor koe




10. Suha, blijeda koa11. Suha, ljepljiva sluznica12. Letargija, smetenost, koma13. Pojaana e14. Upale oi, mekane one jabuice15. Nagli pad tjelesne teine (preko noi)16. Neujednaen promet tekuina17. Izluivanje urina manje od 50 ml/h18. Porast specifine teine urina 19. Porast uree i kreatinina u serumu20. Povien hematokrit21. Poremeaj elektrolita (Na, K ...)

22. Pad centralnog venskog tlakamogui ciljeVi

1. Pacijent e razumjeti uzroke problema i naine na koje mu se pomae, pokazati e elju i interes za uzimanjem tekuine.

2. Pacijent nee pokazivati znakove i simptome dehidracije, imati e dobar (elastian) turgor koe, vlaan jezik i sluznice kroz 24 sata.

3. Pacijent e poveati unos tekuine na minimalno 2000 ml/24sata. Diureza e via od 1300 ml/dan (ili min 30 ml/sat), a specifina teina urina biti e u granicama normalnih vrijednosti za 48 sati.

4. Krvni tlak, puls, tjelesna temperatura i disanje u pacijenta e biti u granicama normalnih vrijednosti.

interVencije1. Objasniti pacijentu vanost unosa propisane koliine tekuine i dogovoriti koliinu i

vrijeme pijenja tekuine tijekom 24h.2. Osigurati pacijentu svjeu vodu i slamku ili napitak koji preferira tijekom 24 sata (npr.

1200 ml danju, 800 ml naveer, 200 ml nou), te je postaviti pokraj kreveta nadohvat ruke.

3. Pomoi pacijentu ukoliko nije u mogunosti piti samostalno.4. Uputiti pacijenta da napici kao kava, aj, te sok od grapefruita imaju diuretski uinak

koji moe dovesti do jo veeg gubitka tekuine.5. Opaati rane i kasne znakove i simptome hipovolemije:

nemir, slabost, miini grevi, ortostatska hipotenzija kasni znaci: oligurija, bol u abdomenu i prsima, cijanoza, hladna i vlana koa.

6. Pratiti promet tekuina unos svih tekuina i izluivanje.7. Pratiti diurezu, specifinu teinu urina, boju i miris urina.




SESTRINSKE DIJAGNOZE8. Pratiti i zabiljeiti gubitak tekuina kod drenanih sustava, proljeva, povraanja,

krvarenja9. Mjeriti tjelesnu teinu pacijenta obvezno ujutro prije doruka, te po potrebi tijekom

dana - posebice ako postoji dokaz o poveanoj diurezi ili gubitku tekuina.10. Vagati pacijenta u istoj odjei i na istoj vagi.11. Kod hemodinamske nestabilnosti mjeriti vitalne funkcije kako je ordinirano.12. Uspostaviti kontinuirani monitoring vitalnih funkcija.13. Mjeriti vitalne funkcije svaka 4 sata kod stabilnih pacijenata.14. Opaati i zabiljeiti pojavu tahikardije, tahipneje, oslabljen puls, hipotenziju, povienu

ili snienu tjelesnu temperaturu.15. Uoavati znakove promijenjenog mentalnog statusa: razdraljivost, smetenost,

pospanost...16. Uoavati znakove optereenja cirkulacije: glavobolja, zaarena/crvena koa, tahikardija,

distenzija vena, povien CVT, kratkoa daha, povieni krvni tlak, tahipneja, kaalj.17. Pratiti vrijednosti laboratorijskih nalaza krvi; hemoglobin, hematokrit, urea, kreatinin.18. Provoditi oralnu higijenu dva puta dnevno ili vie.19. Ponuditi razliite vrste tekuina (npr. zamrznuti sok, sladoled, voda, mlijeko).20. Ponuditi primjerene posude za pijenje: ae, slamke u bojama21. Objasniti pacijentu da se ne oslanja na e kao indikator za uzimanje tekuine.22. Nauiti pacijenta da nadzire svoju hidraciju praenjem boje urina.

interVencije kod tee dehidracije1. Predloiti nadoknadu tekuine parenteralno.2. Postaviti i odravati intravenozni kateter s veim protokom.3. Primijeniti parenteralnu infuziju kako je propisano.

Odravati brzinu intravenskog protoka.4. Primijeniti druge lijekove kako je propisano i lijekove protiv dijareje kako je

propisano.5. Voditi evidenciju unosa i izluivanja tekuine tijekom 24 h.

mogui iShodi / eValuacija1. Pacijent je hidriran, pije _______ ml tekuine kroz 24 sata, turgor koe i sluznice su

dobrog stanja, vrijednosti krvnog tlaka ______, pulsa ______, respiracija________, tjelesna temperatura je__________, diureza je __________ml/h.

2. Pacijent pokazuje elju i interes za uzimanjem tekuine. 3. Pacijent prepoznaje znakove dehidracije i izvjetava o njima.4. Pacijent nije poveao unos tekuine do 2000 ml kroz 24 sata per os, te je ordinirana

parenteralna nadoknada tekuine __________ml.




5. Tjelesna teina pacijenta je _______. Ne gubi / dobiva na tjelesnoj teini6. Pacijent je i dalje dehidriran, diureza je nakon 48h________ml, specifina teina urina

je_______,

StuPnjeVi dehidracije

ZnakoVi i SimPtomi

blaga(gubitak < 5 %)

umjerena(gubitak 10 %)

teka(gubitak 15 %)

Sluznice

Turgor koe

Prednja fontanela

Oi (izgled)

Srana frekvencija

Respiratornafrekvenca

Krvni tlak

Koa

Kapilarnopunjenje

Mentalni status

Djelomino suha

Normalan

Normalna

Normalne

Normalna

Normalna

Normalan

Blijeda, topla

Normalno

Budan

Suha

Snien (slab)

Uvuena

Uvuene

Poviena

Poviena

Minimalno snien

Veoma blijeda do hladna, proarana

Minimalno usporeno

Razdraljivost

Suha, ispucana

Veoma slab

Uvuena

Uvuene

Poviena

Poviena

Snien

Proarana docijanotina, hladna

Usporeno

Letargian(pospan)





DEKUBITUS

Definicija - Oteenje tkiva koje nastaje kao posljedica djelovanja mnogostrukih vanjskih i unutarnjih imbenika.StuPnjeVi dekubituSa:

I. Crvenilo / eritem na intaktnoj koi koje ne bijeli na pritisak.II. Oteenje povrinskog sloja koe, vidljivo kao oguljotina, bula / mjehur, crvenilo sa

sredinjom hiperpigmentacijom.III. Potpuno oteenje tkiva koe koje zahvaa potkoni sloj, ali ne prodire kroz miinu

fasciju.IV. Izraene ulcerativne promjene koje osim koe i potkoe zahvaaju miino tkivo,

potporne strukture i kosti.PrikuPljanje Podataka

1. Prikupiti podatke o stupnju dekubitusa i lokalizaciji.2. Prikupiti podatke o boli, sekreciji, boji koe, mirisu sekrecije, temperaturi.3. Uiniti fizikalni pregled s posebnim osvrtom na predilekcijska mjesta.4. Procijeniti rizik za nastanak dekubitusa - Braden skala (Braden Q za pedijatriju).5. Procijeniti stupanj pokretljivosti i mogunost samozbrinjavanja pacijenta.6. Prikupiti podatke o laboratorijskim pokazateljima: hemoglobin, hematokrit, serumski

albumin, fosfor, magnezij.7. Prikupiti podatke o ranijim nainima zbrinjavanja dekubitusa.8. Prikupiti podatke o medicinskim dijagnozama (vidi kritine imbenike).9. Procijeniti stanje svijesti pacijenta.10. Prikupiti podatke o socioekonomskom statusu pacijenta.11. Procijeniti pacijentovo razumijevanje novonastale situacije.12. Procijeniti pacijentovu sposobnost usvajanja novih znanja.

kritini imbenici1. Medicinska stanja / bolesti

nedovoljna/ smanjena tkivna cirkulacija kronine bolesti: dijabetes melitus, plune, kardiovaskularne, sistemne bolesti,

psihike bolesti anemija poremeaj prehrane: pretilost, malnutricija upalni procesi dermalno - epidermalnih sveza autoimune bolesti: lupus erithematosus, sklerodermija metabolike i endokrine bolesti: hepatitis, ciroza, tumori, bubreno zatajenje,

bolesti titnjae




bakterijske, virusne ili gljivine infekcije: impetigo, folikulitis, celulitis, herpes zoster, herpes simplex, AIDS, gingivitis, atletsko stopalo

smanjena pokretnost / nepokretnost2. Lijekovi / terapijski postupci

sedacija, kirurki zahvat, dijagnostiki postupak uporaba fiksatora i ortopedskih pomagala primjena gipsanih udlaga, prevoja, traka, otopina NPO status - nita per os terapijske promjene tjelesne temperature primjena invazivnih katetera/pomagala

3. Osobni/ okolinski iritacija tkiva djelovanjem imbenika iz okoline izloenost izluevinama stolica, urin, znoj radijacija/opekline od sunca poviena tjelesna temperatura kemijski tetne tvari sapuni, dezinficijensi bol, umor, nedostatak motivacije za kretanje kognitivni/senzorni/motoriki deficit neosjetljivost na bol, toplinu, hladnou neadekvatne osobne navike (higijenske, prehrambene, vezane za odmor i

spavanje) starija ivotna dob

Vodea obiljejaI crvenilo (eritem), svrbe, topla koa, bolII oteenje epidermalnog i dermalnog tkiva, bol, crvena okolina, topla koa, bula, oguljena koa, sekrecijaIIIdestrukcija koe i potkonog tkiva, bol, sekrecija-serozna, gnojna, krvava, toplina tkiva, znaci infekcije - temperatura, neugodan miris, porast laboratorijskih vrijednostiIV destrukcija koe, potkonog tkiva, miinog tkiva i kosti, nekroza tkiva, sekrecija, bol, znaci infekcije - temperatura, neugodan miris, porast laboratorijskih vrijednosti. IVdekubitusa moe izgledati i kao destrukcija potkonih struktura-miia do kosti uz ouvan integritet koe. Podruje je lividno, na dodir mekano i bolno.

ciljeVi1. Postojei stupanj dekubitusa nee prijei u vii stupanj2. Postii e se smanjenje veliine dekubitusa (utvrditi vremenski okvir)3. Kirurka rana e cijeliti per primam4. Nee doi do popratne komplikacije (infekcija, bol)5. Pacijent i obitelj e usvojiti znanja o preventivnim mjerama i njihovoj vanosti u

spreavanju dekubitusa





interVencije1. Procijeniti stanje dekubitusa pri prijemu pacijenta i svakodnevno.2. Opisati stupanj dekubitusa, veliinu (izmjeriti!), lokaciju, sekreciju, nekrotino tkivo,

granulacije. 3. Dokumentirati, posebno pratiti sve promjene u odnosu na raniji status.4. Utvrditi plan zbrinjavanja dekubitalne rane.5. Procijeniti potrebu ukljuivanja drugih strunjaka u zbrinjavanje dekubitusa.6. Paljivo oistiti crveno podruje pH neutralnim sapunom i vodom, sapun isprati i

posuiti kou. Izbjegavati primjenu sredstava koja dodatno isuuju i naruavaju pH koe (puder, dezinficijensi).

7. Stimulirati cirkulaciju upkanjem koe oko ugroenog podruja, ne masirati.8. Zatititi povrinu intaktne koe s jednim ili kombinacijom sljedeega:

nanijeti tanki sloj sredstva za zatitu i obnovu koe (krema, gel, pjena) pokriti podruje tankom prozirnom oblogom pokriti podruje hidrokoloidnom oblogom, osigurati rubove hipoalergijskom

ljepljivom trakom - potivati upute proizvoaa9. Isprati unutranjost dekubitusa sterilnom fiziolokom otopinom, oistiti krunim

pokretima u smjeru od unutra prema van, za ispiranje dubokih lezija koristiti trcaljku10. Asistirati kod kirurkog debridmana nekrotinog tkiva, zatititi granulacije od

daljnjeg ozljeivanja.11. Odravati vlanost unutranjosti dekubitalne rane kako bi se potaknulo cijeljenje.12. Ispuniti unutranjost dekubitalne rane propisanim hidrokoloidnim gelom.13. Prekriti dekubitalnu ranu propisanom sekundarnom oblogom: alginatnom oblogom,

hidrokoloidnom oblogom ili sterilnim prijevojem (gaza). Osigurati rubove prijevoja ili obloge ljepljivom hipoalergijskim flasterom.

14. Izmijeniti podlogu ili prijevoj na dekubitalnoj rani.15. Pratiti pojavu klinikih znakova infekcije dekubitalne rane: miris, sekrecija, crvenilo,

edem, porast temperature.16. Osigurati optimalnu hidraciju pacijenta _______ml/24h.17. Pratiti znakove i simptome hidracije: CVT, diurezu, specifinu teinu urina i stanje

sluznice usne upljine.18. Unositi propisanu pojaanu koliinu bjelanevina i ugljikohidrata.19. Uvesti u prehranu ordinirane suplemente (vitamin B i C i ostale nutrijente).20. Vagati pacijenta.21. Kontrolirati ordinirani serumski albumin.22. Nadzirati pojavu edema.




23. Odravati higijenu koe, koristiti blagi sapun (neutralni pH) i vodu, obvezno isprati sapun, posuiti kou i zatititi sredstvom koje e ouvati vlanost: krema, mlijeko za tijelo...

24. Odravati higijenu kreveta i posteljnog rublja: iste, suhe, zategnute plahte, bez nabora, ukloniti ostatke hrane, papirnate rupie i sl.

25. Mijenjati poloaj pacijenta u krevetu svakih 1 sat.26. Mijenjati poloaj pacijenta u krevetu svaka 2 sata.27. Pojaati uestalost izmjene poloaja ukoliko se pojave nova crvena podruja ija

prisutnost ne nestaje unutar 1 sata od promjene poloaja.28. Ograniiti podizanje pacijenta u visoki Fowlerov poloaj do 30 minuta u jednom

postupku.29. Primijeniti niski Fowlerov poloaj i leei boni s podignutim uzglavljem za 30

stupnjeva.30. Podloiti jastuke pod potkoljenice pacijenta.31. Podloiti jastuke pod podlaktice pacijenta.32. Podloiti jastuke pod lea pacijenta.33. Podloiti jastuke izmeu koljena pacijenta.34. Osloboditi pacijentove uke pritiska.35. Primijeniti antidekubitalne madrace i jastuke koji umanjuju pritisak: punjene pjenom,

zrakom, vodom ili gelom.36. Poloaj pacijenta u krevetu mijenjati podizanjem (ne povlaiti!), podloiti plahtu pod

dio koji premjetamo kako bi se minimaliziralo trenje o podlogu.37. Osigurati dovoljan broj osoblja.38. Provoditi aktivne i pasivne vjebe ekstremiteta, vjebe cirkulacije te to raniju

mobilizaciju pacijenta (sjedenje uz rub kreveta, sjedenje u stolici, hodanje uz pomo).39. Poduiti pacijenta, samostalnosti promjene poloaja tijela koristei trapez, rukohvate

na stolici ili ogradice.40. Primijeniti propisana sredstva protiv boli.41. Educirati pacijenta i obitelj o imbenicima koji uzrokuju oteenje koe i nastanak

dekubitusa.42. Dnevno procjenjivati rizik za nastanak dekubitusa.43. Procjenjivati rizik za nastanak dekubitusa ____________ tjedno.44. Educirati pacijenta i obitelj o mjerama prevencije oteenja koe.45. Educirati pacijenta i obitelj o pravilnom postupku s dekubitalnom ranom kod kue.46. Obitelji i pacijentu omoguiti edukativni materijal.





mogui iShodi / eValuacija1. Dekubitalna rana cijeli. Na rubovima rane je granulacijsko tkivo.2. Pacijent je bez znakova i simptoma infekcije.3. Pacijent i obitelj prepoznaju imbenike rizika za oteenje koe.4. Pacijent i obitelj sudjeluju u provoenju preventivnih mjera.5. Dolazi do progresije stupnja dekubitalne rane ________ .6. Pojavili su se znakovi infekcije dekubitalne rane____________ .7. Pacijent i obitelj nisu usvojili znanja o zbrinjavanju dekubitalne rane, odbijaju

suradnju.8. Dolo je do pojave novih dekubitalnih rana na ______,




FUNKCIONALNA INKONTINENCIJA

Definicija Nemogunost zadravanja mokrae kod osoba koja inae kontrolira eliminaciju, ali uslijed okolinskih prepreka, tjelesnih nedostataka ili senzornih promjena ne stie na vrijeme do toaleta. PrikuPljanje Podataka

1. Pitati pacijenta ima li podraaj na mokrenje.2. Provjeriti dostupnost toaleta ili none posude (sani kolica).3. Provjeriti pacijentovu sposobnost da doe do toaleta.4. Provjeriti pacijentovu uestalost podraaja na mokrenje.5. Prikupiti podatke o prijanjim bolestima (kronine, neuroloke, artritis).6. Procijeniti stupanj pokretljivosti.7. Procijeniti kognitivni i senzorni deficit.8. Procijeniti okolinske barijere (stolci, kolica, zvono, daljina, dostupnost pomagala).9. Prikupiti podatke o traumi (kraljenice, mozga) i operativnim zahvatima.10. Prikupiti podatke o stupnju samostalnosti.11. Prikupiti podatke o lijekovima koje koristi (npr. diuretici, hipnotici...).

Vodea obiljeja1. Pacijent izraava prisustvo podraaja na mokrenje, ima mokru pidamu.2. Pacijent izraava da se pomokri prije nego stigne do toaleta.3. Pacijent ima snane kontrakcije mokranog mjehura to rezultira mokrenjem prije

dolaska do toaleta.kritini imbenici

1. Nedostupnost toaleta2. Nemogunost dostizanja do toaleta3. Skraeno vrijeme reagiranja na podraaj za mokrenje4. Smanjena pokretljivost5. Neuroloke bolesti6. Lijekovi (diuretici, miini relaksansi)7. Smetenost, dezorijentiranost8. Dob pacijenta - motorna i senzorna slabost9. Okolinski imbenici (slaba osvijetljenost...)

ciljeVi1. Pacijent e primjenom pomagala uspostaviti potpunu kontrolu nad eliminacijom

urina.2. Pacijent e razumjeti problem, njegove uzroke i mogunosti rjeavanja problema.3. Pacijent e sudjelovati u planiranju i provedbi intervencija.




SESTRINSKE DIJAGNOZE4. Pacijent e biti suh i osjeati e se ugodno.5. Pacijent e prihvatiti svoje stanje i pozitivno misliti o sebi.6. Pacijent e na vrijeme doi do sanitarnog vora.

interVencije1. Pouiti pacijenta o funkcionalnoj inkontinenciji i definirati uzrok.2. Dogovoriti s pacijentom mogunosti rjeavanja problema.3. Osigurati uredan toaletni prostor i poticati njegovo koritenje.4. Omoguiti dobro osvijetljen i neometan put do toaleta.5. Provjeriti ima li pacijent protetska pomagala i postaviti ih nadohvat ruke.6. Provjeriti jesu li potrebna ostala pomagala i postaviti ih nadohvat ruke.7. Kod tee pokretnih pacijenata postaviti nonu posudu uz krevet (omoguiti najudobniji

poloaj za mokrenje).8. Postaviti zvono nadohvat ruke.9. Primijeniti lijekove za diurezu, bol i spavanje kako je ordinirano.10. Savjetovati pacijentu/ci da koristiti odjeu (pidamu) koja se lako skida - prikladnija je

odjea s gumom.11. Voditi evidenciju prometa tekuine. 12. Izraditi plan unosa tekuine prema potrebama pacijenta.13. Smanjiti unos tekuine u veernjim satima (poslije 19 sati).14. Uputiti muke pacijente u koritenje kondom katetera tijekom noi.15. Savjetovati pacijenta da nosi higijenske uloke i redovito mijenja donje rublje.16. Potaknuti pacijenta na redovito odravanje higijene spolovila.17. Savjetovati pacijentu/ci da uz sebe uvijek ima rezervnu odjeu.18. Poticati pacijenta da provodi intervencije i pohvaliti napredak.

mogui iShodi / eValuacija1. Pacijent je uspostavio potpunu kontrola nad eliminacijom urina, nou koristi gusku, a

danju odlazi na toalet prije no to ima potrebu za mokrenjem.2. Pacijent razumije problem, njegove uzroke i mogunosti rjeavanja. 3. Pacijent sudjeluje u planiranju i provedbi intervencija.4. Pacijent je suh i izraava udobnost.5. Pacijent prihvaa svoje stanje i pozitivno misliti o sebi.6. Pacijent ne prihvaa svoje stanje i ne sudjeluje u provoenju intervencija.7. Cilj je djelomino postignut, pacijent mokri tijekom dana, ali je nou inkontinentan,

naroito nakon primjene lijekova (za bol, mokrenje, spavanje).




HIPERTERMIJA

Definicija Stanje poviene tjelesne temperature iznad normalne.PrikuPljanje Podataka

1. Prikupiti podatke o vrijednostima tjelesne temperature, krvnog tlaka, pulsa, disanja i stanja svijesti.

2. Prikupiti podatke o sadanjoj bolesti, infekciji, te drugim bolestima i stanjima koje pacijent ima.

3. Prikupiti podatke o unosu tekuine i hrane u zadnja 24 sata.4. Prikupiti podatke o nedavnoj tjelesnoj aktivnosti, izloenosti ekstremnim naporima,

ekstremnim temperaturama.5. Prikupiti podatke o emocionalnom stanju.6. Prikupiti podatke o dobi pacijenta.7. Prikupiti podatke o visini i teini pacijenta.8. Prikupiti podatke o konzumaciji psihoaktivnih tvari i alkohola.9. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent uzima.10. Prikupiti podatke o navikama odijevanja.11. Prikupiti podatke o laboratorijskim pokazateljima: ABS, elektroliti, krvna slika...

kritini imbenici1. Infekcija2. Izloenost visokoj temperaturi okoline3. Neprimjerena odjea4. Smanjena/onemoguena perspiracija / znojenje5. Ekstremna tjelesna aktivnost6. Lijekovi: antidepresivi, antihipertenzivi, diuretici7. Anestezija8. Konzumacija droge i alkohola9. Stanje povienog metabolizma10. Infekcija 11. Bolesti i stanja: infarkt miokarda, hipertireoza, neoplazma, trauma 12. Medicinsko tehniki postupci: terapijsko zagrijavanje nakon operacijskog zahvata13. Dehidracija14. Medicinsko tehniki postupci: transfuzija krvi, terapijsko zagrijavanje nakon

operacijskog zahvata15. Dehidracija





Vodea obiljeja1. Tjelesna temperatura iznad normale2. Crvena i na dodir topla koa 3. Zimica4. Tresavica5. Tahikadija6. Tahipneja 7. Dehidracija: suh, obloen jezik, oslabljen turgor...8. Promjene krvnog tlaka9. Razdraljivost i nemir10. Glavobolja, vrtoglavica, osjeaj slabosti i iscrpljenosti11. Poremeaj svijesti: kvalitativni, kvantitativni12. Konvulzije 13. Gubitak apetita 14. Pojaana e15. Dijafereza/ pojaano znojenje16. Oligurija17. Poremeaj acidobaznog statusa18. Poremeaj elektrolita

mogui ciljeVi1. Aksilarno mjerena tjelesna temperatura nee prelaziti ______C.2. Po primijenjenim intervencijama tjelesna temperatura e za sat vremena biti nia za

jedan stupanj.3. Koa pacijenta e biti uredna bez mirisa po znoju.4. Nee doi do komplikacija visoke tjelesne temperature.

interVencije1. Febrilnom pacijentu mjeriti tjelesnu temperaturu sat vremena po primijenjenoj

intervenciji.2. Obavijestiti lijenika o svakoj promjeni temperature.3. Pratiti promjene stanja pacijenta: promjena u stanju svijesti, pojava tresavice.4. Odabrati najbolju metodu mjerenja tjelesne temperature.5. Uvijek koristiti istu metodu i mjesto mjerenja tjelesne temperature.6. Mjeriti krvni tlak, puls i disanje svaka 4 - 6 sata i i prema potrebi.7. Primijeniti antipiretike prema pisanoj odredbi lijenika.8. Primijeniti fizikalne metode sniavanja temperature. Neinvazivne metode sniavanja temperature:

upotrijebiti gelirane deke za sniavanje temperature




staviti mokre obloge sobne temperature na velike krvne ile odjenuti pacijenta u prozranu, pamunu odjeu osloboditi pacijenta odjee primijeniti metode evaporacije - kupanje pacijenta u kupkama, polijevanje mlakom

vodom9. Hidrirati pacijenta.10. Biljeiti promet tekuine: unos tekuine, mjerenje diureze, kontrola znojenja...11. Poticati pacijenta da popije ordiniranu koliinu tekuine: do 2500 ml tekuine kroz 24

sata.12. Preferirati napitke koje pacijent voli, ako ne postoji kontraindikacija (juhe zbog sadraja soli).13. Primijeniti intravensku nadoknadu tekuine prema pisanoj odredbi lijenika.14. Uoavati simptome i znakove dehidracije (vidi plan dehidracije). 15. Osigurati visokokalorinu i visokoproteinsku prehranu, ako nije kontraindicirano.16. Smanjiti aktivnosti koje poveavaju tjelesnu temperaturu.17. Osigurati optimalne mikroklimatske uvjete u prostoriji u kojoj pacijent boravi

(sobna temperatura 22-24C, vlanost zraka do 60%).18. Maknuti pacijenta s direktne suneve svijetlosti.19. Osigurati komfor pacijentu s dijaforezom - pojaanim znojenjem:

mijenjati poloaj pacijenta svaka 2 sata izmijeniti posteljno rublje 2 puta na dan i prema potrebi provoditi toaletu usne upljine svaka 3 sata

20. Primijeniti oksigenoterapiju prema pisanoj odredbi lijenika.21. Utopliti pacijenta u sluaju zimice i tresavice.22. U sluaju jake i dugotrajne tresavice primijeniti analgetike, sedative, relaksanse

prema pisanoj odredbi lijenika.mogui iShodi / eValuacija

1. Po provedenim intervencijama tjelesna temperatura je nakon jednog sata _________C i nia je za jedan stupanj.

2. Pacijent ima stabilne vitalne znakove tjelesna temperatura je ______ C; krvni tlak iznosi _______ mmHgpuls iznosi __________/min.; respiracije __________/min.

3. Koa pacijenta je uredna, bez iritacije i neugodnih mirisa. 4. Pacijent je u ______sati imao tresavicu, tjelesna temperatura je bila______C.5. Pacijent je u ________ sati imao konvulzije i buncao je, tjelesna temperatura je

bila_______C.





HIPOTERMIJA

Definicija Stanje sniene tjelesne temperature ispod 35C.PrikuPljanje Podataka

1. Prikupiti podatke o vrijednostima tjelesne temperature, krvnog tlaka, pulsa.2. Prikupiti podatke o sadanjoj bolesti.3. Prikupiti podatke o stanju svijesti (Glasgow Koma Skala).4. Prikupiti podatke o dobi pacijenta.5. Prikupiti podatke o uvjetima u kojima pacijent ivi.6. Prikupiti podatke o eventualnoj konzumaciji psihoaktivnih tvari i alkohola.7. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent uzima.8. Prikupiti podatke o navikama odijevanja pacijenta.9. Prikupiti podatke o prometu tekuine.10. Prikupiti podatke o elektrolitskom statusu, acidobaznom statusu.11. Prikupiti podatke o okolnostima koje su dovele do pothlaivanja.

kritini imbenici1. Starija dob pacijenta2. Novoroenad, nedonoad3. Izloenost niskoj temperaturi okolia (kii, snijegu, vjetru)4. Neprimjerena odjea5. Neadekvatna prehrana, malnutricija6. Lijekovi (vazodilatatori, opijati)7. Oteenje hipotalamusa8. Dugotrajno mirovanje9. Anestezija10. Pojaana evaporacija u hladnoj okolini11. Konzumacija droge i alkohola12. Bolest i trauma13. Senzorni deficit posebice u starijih osoba i dijabetiara14. Metabolike bolesti15. Bolesti CNS-a16. Odsutne ili smanjene izometrike kontrakcije miia pri drhtanju




Vodea obiljeja1. Blaga hipotermija 32-35C

a) Tresavica, piloerekcijab) Hladna i blijeda koac) Prestanak znojenjad) Smetenost, ataksijae) Ukoenost zglobovaf ) Poremeaj rasuivanja, amnezija, disartrijag) Tahikardija, aritmijeh) Hipertenzijai) Tahipneja, krvarenje iz bronhaj) Pojaana diureza, poremeaj elektrolitak) Hiperglikemijal) Hemokoncentracijam) Ileus, pankreatitis, eluani stresni ulkusi, smanjenje funkcije jetre

2. Umjerena hipotermija 28-32Ca) Somnolencija, halucinacijeb) Razdraljivostc) Dilatacija pupilad) Hiporefleksijae) Blijeda i hladna koaf ) Bradikardija (30-40/min.)g) Bradipneja, respiracijska acidozah) Hipoglikemija, hipokalijemijai) Smanjena diurezaj) Poremeaj zgruavanjak) Petehijalna krvarenja po koi i sluznicil) Ileus, pankreatitis, eluani stresni ulkusi, smanjenje funkcije jetre

3. Teka hipotermija < 28Ca) Koma, gubitak svih refleksab) EEG aktivnost padac) Bradikardija (oko10/min.)d) Ventrikularne aritmije, asistola (temp. < 26C)e) Respiracijska acidoza, hipoventilacija, pluni edem, apneja (temp. < 24C)f ) Hiperkalijemija, hipoglikemijag) Oligurija, anurijah) Poremeaj zgruavanja krvi




SESTRINSKE DIJAGNOZEi) Petehijalna krvarenja po koi i sluznicij) Ileus, pankreatitis, eluani stresni ulkusi, smanjenje funkcije jetre - sporija

razgradnja otpadnih produkataciljeVi

1. Tjelesna temperatura e biti iznad 35C.2. Vrijednosti krvnog tlaka, pulsa i disanja biti e u normalnim granicama.

interVencije1. Ukloniti imbenike koji su doveli do pothlaivanja.2. Zagrijavanje prostorije u kojoj pacijent boravi (21 - 24C).3. Primijeniti vanjsko zagrijavanje - koristiti tople pokrivae, pacijenta uroniti u toplu

vodu, toplinu vode dogovoriti s lijenikom.4. Utopliti pacijenta toplim pokrivaima i posebno utopliti podruje glave i vrata.5. Odravati pacijenta u suhoj i toploj odjei i postelji.6. Osigurati toplu tekuinu za unos na usta prema pisanoj odredbi lijenika.7. Primijeniti unutranje zagrijavanje - prema pisanoj odredbi lijenika:

udisanje toplog i ovlaenog kisika (100%, 40C) intravensko davanje infuzija zagrijanih na 40 - 42C pleuralna i peritonealna lavaa toplom fiziolokom otopinom

(najuinkovitija mjera unutranjeg grijanja su izvantjelesna hemodijaliza i kardiopulmonalno premotenje)

8. Pacijentu mjeriti tjelesnu temperaturu svakih sat vremena.9. U umjerenoj i tekoj pothlaenosti tjelesnu temperaturu mjeriti kontinuirano putem

plunog arterijskog katetera ili direktno u mokranom mjehuru.10. U budna pacijenta temperaturu mjeriti oralno (precizniji rezultati nego temperatura

mjerena aksilarno i na membrani timpani).11. Uvijek koristiti istu metodu i mjesto mjerenja tjelesne temperature.12. Procijeniti stanje svijesti prema Glasgow Koma Skali svakih sat vremena.13. Stalno nadzirati stanje svijesti i uoiti promjene.14. Postaviti kontinuirani EKG monitoring, invazivno mjerenje arterijskog tlaka i puls

oksimetriju prema pisanoj odredbi lijenika.15. Asistirati prilikom postavljanja centralnog venskog katetera.16. Mjeriti centralni venski tlak u intervalima prema pisanoj odredbi lijenika.17. Mjeriti satnu diurezu, pratiti izgled i boju urina. 18. Pratiti i uoiti promjene koje nastaju kao posljedica hipotermije: pojava bradikardija,

aritmija, hipotenzije...19. Biljeiti promet tekuine.20. Uzeti laboratorijske uzorke prema pisanoj odredbi lijenika.




21. Biljeiti znakove hipotermije - drhtanje, hladna koa, piloerekcija, slabo kapilarno punjenje, cijanoza okrajina i pratiti tijek lijeenja.

22. Pratiti pojavu znakova koagulopatija - krvarenje oko intravaskularnog katetera, petehijalna krvarenja po koi i sluznici.

23. Primijeniti pismeno ordiniranu ugrijanu intravensku nadoknadu tekuine (40 - 42C).24. Primijeniti ugrijani i ovlaeni kisik putem oronazalne maske ili prikljuivanjem

pacijenta na respirator prema pisanoj odredbi lijenika.25. Asistirati prilikom postavljanja nazogastrine sonde.26. Promatrati koliinu, izgled i sadraj eluane retencije.27. Izbjegavati intramuskularne i subkutane injekcije.28. Primijeniti svu terapiju prema pisanoj odredbi lijenika.

mogui iShodi / eValuacija1. Pacijentova tjelesna temperatura je _______, nije prisutan poremeaj sranog ritma,

koa je topla.2. Vrijednosti tlaka su ____________, pulsa _________, disanja _______________.3. Osiguran je optimalan komfor pacijenta.4. Pojavila su se petehijalna krvarenja. Svijest pacijenta je ________bodova GKS.





OPSTIPACIJA

Definicija - Neredovito, oteano ili nepotpuno pranjenje suhe i tvrde stolice (manje od uestalih navika pojedinca) popraeno osjeajem bolne i neugodne defekacije.PrikuPljanje Podataka

1. Prikupiti podatke o posljednjoj defekaciji i karakteristikama stolice.2. Prikupiti podatke o uestalim navikama vezano uz defekaciju i usporediti ih sa

sadanjim stanjem.3. Prikupiti podatke o uporabi lijekova i laksativa (opijati, antacidi na bazi aluminija,

antikolinergici).4. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama i unosu tekuine.5. Procijeniti razinu pokretljivosti.6. Procijeniti prisutnost ili strah od boli.7. Prikupiti podatke o moguim neurolokim bolestima: multipla skleroza, Parkinsonova

bolest...8. Prikupiti podatke o izgledu perianalne regije (hemoroidi, upalni procesi).

kritini imbenici1. Smanjena pokretljivost ili nepokretnost2. Neadekvatan unos tekuine3. Smanjen unos prehrambenih vlakana4. Smanjena mogunost vakanja 5. Manjak privatnosti6. Bol i/ili strah od boli tijekom defekacije7. Anoreksija8. Uporaba lijekova 9. Uestala uporaba laksativa ili klizmi10. Zatomljivanje podraaja na defekaciju: promjena mjesta boravka, putovanje,

neprihvatljivi higijenski uvjeti...11. Psiholoke potekoe: anksioznost, alovanje, stres...12. Trudnoa13. Opstruirajue tvorbe14. Anestezija

Vodea obiljeja1. Promjena u uestalosti defekacije; manje od 3 stolice tjedno.2. Smanjen volumen stolice (suha i tvrda stolica).3. Bolna i oteana defekacija.4. Osjeaj punoe u ampuli recti.




5. esti ali neproduktivan podraaji na defekaciju.6. Munina.7. Distenzija abdomena.8. Palpabilna masa u ampuli recti. 9. Poviena temperatura.10. Hipotenzija (upuuje na dehidraciju).11. Glavobolja.

ciljeVi1. Pacijent e imati redovitu eliminaciju meke stolice nakon primjene klizme, ili epia,

ili laksativa.2. Pacijent e imati formiranu stolicu 3 puta tjedno.3. Pacijent nee osjeati pritisak u ampuli recti.4. Pacijent nee iskazivati nelagodu tijekom defekacije.

interVencije1. Osigurati privatnost.2. Auskultirati peristaltiku.3. Palpirati fekalne mase.4. Procijeniti prisutnost bola (u abdomenu, ili prisutnost bola koji moe utjecati na

nesmetano obavljanje defekacije).5. Pratiti uzimanje propisanih lijekova analgetika, narkotika, diuretika6. Primijeniti ordinirani oralni laksativ.7. Primijeniti ordiniranu klizmu.8. Primijeniti ordinirani supozitorij.9. Pacijentu dati konzumirati napitke i namirnice koji potiu defekaciju: suhe ljive,

smokve, mineralne napitke, lanene sjemenke...10. Poticati pacijenta da dnevno unese 1500 - 2000 ml tekuine; ukoliko nije

kontraindicirano.11. Omoguiti dostupnost potrebne ili propisane tekuine pacijentu nadohvat ruke.12. Potivati pacijentove elje vezano uz konzumiranje tekuine u skladu s

mogunostima i ukoliko nije kontraindicirano (hladna voda, aj, topli ili hladni i sl.)13. Poticati pacijenta da dnevno unosi barem 20 g prehrambenih vlakana (npr. integralne

itarice, povre).14. Objasniti vanost konzumiranja namirnica bogatih vlaknima.15. Poticati pacijenta da jede 5 - 9 voaka dnevno.16. Potovati pacijentove elje vezano uz izbor voa i povra u skladu s mogunostima i

ukoliko nije kontraindicirano.17. Hranu pripremiti sukladno pacijentovim mogunostima vakanja.




SESTRINSKE DIJAGNOZE18. Poticati pacijenta na redovitu fiziku aktivnost: minimalno 15 - 20 min dnevno.19. Poticati pacijenta na ustajanje iz kreveta. 20. Poticati pacijenta da provodi jednostavne vjebe unutar svojih mogunosti:

etnja, vjebe u krevetu - odizanje zdjelice, promjene poloaja, privlaenje koljena abdomenu, duboko disanje s uvlaenjem trbuha, abdukcija i adukcija ruku...

21. Pokazati pacijentu toalet i nain uporabe, te poticati njegovu uporabu.22. Osigurati ist i uredan toalet.23. Potaknuti pacijenta na defekaciju prema njegovim navikama.24. Uputiti pacijenta da ne zatomljuje podraaj na defekaciju.25. Savjetovati pacijentu da izbjegava naprezanje pri defekaciji kako ne bi dolo do

oteenja crijevne sluznice.26. Osigurati zvono nadohvat ruke. 27. Osigurati dostupnost toaleta 15 - 20 min nakon obroka (posebice nakon doruka)28. Ponuditi pacijentu topli napitak zajedno s dorukom: aj, kava, ukoliko nije

kontraindicirano.29. Smjestiti pacijenta na sani kolica.30. Smjestiti pacijenta na zagrijanu nonu posudu.31. Pacijenta u krevetu postaviti u visoki Fowlerov poloaj s nogama savijenima u

koljenu.32. Provjetriti sobu nakon defekacije.33. Omoguiti pacijentu da opere ruke.34. Uiniti higijenu perianalne regije nakon defekacije.35. Omoguiti pacijentu obavljanje higijene perianalne regije.

mogui iShodi / eValuacija1. Pacijent ima eliminaciju meke, formirane stolice nakon primjene klizme.2. Pacijent ne iskazuje nelagodu tijekom defekacije.3. Pacijent ima formiranu stolicu svaki trei dan.4. Pacijent izvjetava o pritisku u ampuli recti.5. Pacijent nakon klizme nije imao stolicu, palpiraju se tvrde fekalne mase u ampuli

recti.




OTEENJE SLUZNICE USNE UPLJINE

Definicija - Stanje u kojem kod pacijenta postoji oteenje/ diskontinuitet integriteta sluznice usne upljine.PrikuPljanje Podataka

1. Prikupiti podatke o pacijentovoj oralnoj higijeni.2. Prikupiti podatke o problemima pri izvoenju oralne higijene.3. Prikupiti podatke o nutritivnom statusu pacijenta.4. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent koristi, puenju i pijenju alkohola.5. Prikupiti podatke o potekoama pacijenta pri uzimanju hrane i tekuina, vakanju,

promjeni okusa, netoleranciji toplih i hladnih napitaka.6. Procijeniti izgled pacijentovih usana: boja, lezije, napuknua, mjehurii.7. Procijeniti izgled jezika: boja, naslage, lezije, suhoa.8. Procijeniti izgled sluznice usne upljine: krvarenje, oteklina, plakovi, lezije.9. Prikupiti podatke o zubnoj protezi.

kritini imbenici1. Patofizioloki:

Diabetes mellitus Oralni tumor Parodontalne bolesti Infekcije

2. Vezani za lijeenje: Zraenje glave ili vrata Dugotrajna upotreba steroida ili drugih imunosupresiva Upotreba antineoplastinih lijekova Sekundarni mehaniki nadraaj: endotrahealna intubacija

3. Ostali: Sekundarni kemijski nadraaji: kisela hrana, tetne tvari, lijekovi, alkohol, duhan Sekundarna mehanika trauma: razbijen ili nazubljen zub, neuklapanje proteze,

proteza Pothranjenost Dehidracija Disanje na usta Nedostatno poznavanje oralne higijene





Vodea obiljeja1. Obloen jezik2. Suha usta3. Ragade4. Krvarenje u usnoj upljini5. Smanjena salivacija 6. Prekomjerna salivacija7. Leukoplakia8. Edem sluznice usne upljine i jezika9. Hemoragini gingivits10. Suhe i ispucale usnice11. Neugodan zadah12. Bol u usnoj upljini

ciljeVi1. Sluznica usne upljine e biti bez plakova, naslaga i lezija.2. Pacijent nee osjeati bol u ustima tijekom unosa hrane i tekuine.3. Pacijent e demonstrirati odravanje oralne higijene.

interVencije1. Uputiti pacijenta u vanost svakodnevne oralne higijene.2. Omoguiti pacijentu provoenje oralne higijene - prema standardu.3. Nauiti pacijenta ispravno provoditi oralnu higijenu:

Svakodnevno izvaditi i oistiti protezu i mostove istiti zube zubnim koncem svakodnevno (svaka 24 sata) Prati zube (nakon jela i prije spavanja) Provjeravati usnu upljinu (lezije, krvarenje)

4. Pacijentu bez svijesti oralnu higijenu provoditi s glavom okrenutom na stranu ili u bonom poloaju ako nije kontraindicirano.

5. Ne ispirati usta tekuinama sa sadrajem alkohola, limunske kiseline.6. Uporabu oralnog dezinficijensa prema pisanoj odredbi lijenika7. Primijeniti lubikant na usne svaka dva sata ili po potrebi8. Pacijenta koji ne tolerira etkanje zubi, nauiti ispirati usta; svaka 2 sata i po potrebi9. Usnu upljinu pregledati tri puta dnevno patulom i svjetlom, kod tekog oteenja

pregledati usta svaka 4 sata10. Osigurati provoenje oralne higijene svaka 2 sata u vrijeme budnosti pacijenta 11. Provoditi oralnu higijenu svakih ______________ sati.12. Pouiti pacijenta da:

Izbjegava komercijalne tekuine za ispiranje usta, sokove od agruma, zainjenu




hranu, vruu ili hladnu hranu, hranu s koricama ili grubu hranu, alkohol, tekuine za ispiranje usta s alkoholom

Jesti blagu, svjeu hranu Posavjetovati se s lijenikom kako ublaiti bol Lijekove za ublaavanje bola primijeniti prema pisanoj naredbi lijenika Suspenzije i gotove pripravke primijeniti prema uputama Primijeniti umjetnu slinu kod hiposalivacije

13. Poduiti pacijenta i obitelj imbenicima koji doprinose oteenjima sluznice usne upljine i vanosti periodinih stomatolokih pregleda.

14. Osigurati dovoljno papirnatih maramica kod hipersalivacije15. Provjeriti znanje o odravanju higijene usne upljine i zubi pacijent demonstrira.

mogui iShodi / eValuacija1. Sluznica usne upljine je bez plakova, naslaga i lezija.2. Pacijent ne osjea bol u ustima tijekom unosa hrane i tekuine.3. Pacijent uspjeno demonstrira provoenje oralne higijene.4. Pacijent ne odrava usnu upljinu i osjea se zadah, prisutne su naslage na jeziku.





PROLJEV

Definicija - esto pranjenje polutekue ili tekue stolice, vie od tri na dan, karakterizirano jakom i uestalom peristaltikom, uslijed ega sadraj ubrzano prolazi kroz crijeva.PrikuPljanje Podataka

1. Prikupiti podatke o uestalosti proljevastih stolica tijekom 24 sata.2. Prikupiti podatke o konzistenciji stolice. 3. Prikupiti podatke o patolokim primjesama u stolici: krv, gnoj, sluz.4. Prikupiti podatke o postojeim medicinskim dijagnozama upale, tumori, ulcerozni

kolitis, poremeaji resorpcije.5. Prikupiti podatke o grevima u crijevima.6. Prikupiti podatke o opoj slabosti uzrokovanom gubitkom tekuine i elektrolita.7. Prikupiti podatke o znakovima dehidracije.8. Prikupiti podatke o prisutnosti podraaja na defekaciju. 9. Prikupiti podatke o uporabi laksativa.10. Prikupiti podatke o utjecaju lijekova.11. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama i pojedenoj hrani u zadnja 24 h.12. Prikupiti podatke o moguim infekcijama u okruenju gdje pacijent ivi.

kritini imbenici1. Visoka razina stresa i tjeskobe2. Infekcija3. Nutritivni poremeaji i malapsorpcija4. Metaboliki i endokrini poremeaji5. Dumping sindrom6. Zarazne bolesti7. Paraziti8. Zloporaba alkohola9. Zloporaba laksativa10. Karcinomi11. Radijacija12. Hranjenje putem nazogastrine sonde13. Nuspojave lijekova14. Konzumiranje stare ili zaraene hrane

Vodea obiljeja1. Najmanje tri polutekue ili tekue stolice dnevno2. Pojaana peristaltika crijeva3. Hitnost odlaska do toaleta




4. Opa slabost i malaksalost pacijenta5. Abdominalna bol/grevi6. Febrilitet7. Hipotenzija8. Dehidracija

mogui ciljeVi 1. Pacijent e razumjeti problem i uzroke proljeva.2. Pacijent e razumjeti naine na koje mu se pomae i nee osjeati nelagodu.3. Pacijent e sudjelovati u planiranju i provedbi intervencija sukladno svojim

sposobnostima.4. Pacijentove prehrambene i nutritivne potrebe e biti zadovoljene.5. Pacijent e izvijestiti o manjem broju proljevastih stolica.6. Pacijent e znati opisati konzistenciju i patoloke promjene u stolici.

interVencije1. Procijeniti uzrone faktore koji doprinose pojavi proljeva: hranjenje putem

nazogastrine sonde.2. Procijeniti kvalitetu konzumirane hrane - kontaminirane prehrambene namirnice.3. Pravilno hraniti putem nazogastrine sonde vidi standard.4. Posjetama zabraniti unos hrane u bolniku ustanovu.5. Odrediti koliinu potrebnog unosa tekuine kroz 24 sata.6. Voditi evidenciju prometa tekuine kroz 24 sata.7. Poticati pacijenta da pije tekuinu prema pisanoj odredbi lijenika.8. Poticati pacijenta da pije negaziranu vodu, aj, otopine pripravaka za rehidraciju.9. Nadomjestiti tekuinu i elektrolite parenteralno po pisanoj odredbi lijenika.10. Osigurati pacijentu adekvatnu prehranu prema algoritmu.11. Primijeniti prehranu prema algoritmu; mogue namirnice: pregana juha bez

masnoa, ria kuhana u slanoj vodi, juha od mrkve, suhi, nemasni keksi, slani tapii, dvopek, ribana jabuka, peena jabuka, banana, svjei kravlji sir (manje masni), jogurt, tvrdo kuhano jaje, hrana bogata kalijem i natrijem.

12. Osigurati male, uestale obroke.13. Primijeniti antidijaroik prema pisanoj odredbi lijenika.14. Pitati pacijenta je li primijetio neuobiajene primjese u stolici, kao to su krv ili sluz.15. Osigurati blizinu sanitarnog vora.16. Osigurati sani kolica.17. Osigurati nonu posudu.18. Objasniti pacijentu utjecaj proljeva na hidraciju organizma.




SESTRINSKE DIJAGNOZE19. Objasniti pacijentu vanost prevencije prijenosa infekcije: pranje ruku, odgovarajue

pripremljena hrana.20. Nadzirati provedbu preventivnih mjera.21. Uoavati simptome i znakove dehidracije, ubiljeiti ih i izvijestiti o njima.22. Dokumentirati broj polutekuih ili tekuih stolica.23. Odravati higijenu perianalne regije i uoavati simptome i znakove oteenja koe.24. Dnevno mjeriti i evidentirati tjelesnu teinu.25. Mjeriti i evidentirati vitalne znakove.

mogui iShodi / eValuacija:1. Pacijent razumije problem i uzroke proljeva.2. Pacijent razumije naine na koje mu se pomae i osjea se ugodno.3. Pacijent sudjeluje u planiranju i provedbi intervencija.4. Pacijent izvjeuje o manjem broju proljevastih stolica i konzistenciji stolice.5. Pacijent ne prepoznaje patoloke promjene u stolici i nije u stanju izvijestiti o broju

stolica kroz 24 sata.




REFLEKSNA INKONTINENCIJA

Definicija - Nekontrolirano istjecanje urina u odreenim intervalima (nakon dostizanja kapaciteta mokranog mjehura) najee povezano s ozljedom lene modine iznad sakralnog dijela.PrikuPljanje Podataka

1. Pitati pacijenta pomokri li se nekontrolirano.2. Pitati pacijenta osjea li potrebu za mokrenjem.3. Pitati pacijenta u kojim se intervalima javlja istjecanje urina.4. Prikupiti podatke o ozljedama i operacijama kraljenice.

kritini imbenici1. Ozljeda lene modine2. Tumori lene modine

Vodea obiljeja1. Istjecanje urina bez prethodnog upozorenja (nema podraaja).2. Nije prisutan specifian osjeaj punoe mokranog mjehura.3. Kod punoe mokranog mjehura moe se pojaviti znojenje, nejasna abdominalna

nelagoda, nemir i sl.ciljeVi

1. Pacijent e uspostaviti svjesnu kontrolu nad eliminacijom urina, primjenjivati e naine poticanja mokrenja prije refleksnog pranjenja mokranog mjehura.

2. Smanjiti e se broj nekontroliranih epizoda istjecanja urina tijekom 24 sata.3. Pacijent e razumjeti problem, njegove uzroke i mogunosti rjeavanja.4. Pacijent e sudjelovati u planiranju i provedbi intervencija.5. Pacijent e prihvatiti svoje stanje i pozitivno misliti o sebi.

interVencije1. Pouiti pacijenta o refleksnoj inkontinenciji, njenom uzroku i mogunostima

rjeavanja.2. Pridobiti suradnju pacijenta.3. Voditi evidenciju prometa tekuine (unos tekuine, mokrenje).4. Voditi evidenciju epizoda nekontroliranog mokrenja.5. Izraditi plan unosa tekuine. Hidracija pacijenta _______ml/24 sata.6. Izraditi plan dnevnih aktivnosti (prilagoditi raspored mokrenja ivotnim

aktivnostima/prilagoditi ivotne aktivnosti rasporedu mokrenja).7. Unositi tekuinu u organizam prema potrebama pojedinca.8. Smanjiti unos tekuine u veernjim satima (poslije 19 sati).9. Pouiti pacijenta kako moe provocirati mokrenje - lupkanje po suprapubinom




SESTRINSKE DIJAGNOZEpodruju, blago povlaenje stidnih dlaka, lupkanje po unutarnjoj strani bedara, Valsava manevar, digitalna stimulacija anusa i dr.

10. Objasniti pacijentu/ci da mokrenje treba provocirati kada se u mjehuru nakupi oko 300 ml urina (vano je praenje unosa tekuine, odreivanje pravilnih intervala i reagiranje na osjeaje koji mogu upuivati na punou mjehura napetost trbuha iznad suprapubinog dijela).

11. U dogovoru s lijenikom, pacijenta/cu pouiti jednokratnoj kateterizaciji.12. Muke pacijente uputiti u koritenje kondom katetera.13. Primijeniti kondom kateter.14. Provesti jednokratnu kateterizaciju.15. Osigurati higijenske uloke.16. Poticati pacijenta/cu da nosi higijenske uloke i redovito mijenja donje rublje.17. Poticati pacijenta/cu na odravanje higijene spolovila.18. Pomoi prilikom higijene spolovila.19. Savjetovati pacijenta/cu da uz sebe uvijek ima rezervnu odjeu.20. Osigurati uredan toaletni prostor i poticati njegovo koritenje.21. Kod tee pokretnih pacijenata osigurati nonu posudu uz krevet

(omoguiti najudobniji poloaj za mokrenje)22. Pomoi prilikom koritenja none posude.23. Osigurati odjeu - hlae. 24. Pacijenta/cu uputiti da koristiti odjeu (pidamu) koja se lako skida

(prikladnija je odjea s gumom).25. Pouiti pacijenta vanosti pranja ruku.26. Kontrolirati odravanje higijene ruku.27. Poticati pacijenta da provodi intervencije i pohvaliti napredak.

mogui iShodi / eValuacija1. Pacijent kontrolira eliminaciju urina, primjenjuje naine poticanja mokrenja prije

refleksnog pranjenja mokranog mjehura.2. Broj nekontroliranih epizoda isticanja urina je ___________/24 h.3. Pacijent razumije problem, njegove uzroke i mogunosti rjeavanja.4. Pacijent sudjeluje u planiranju i provedbi intervencija.5. Pacijent prihvaa svoje stanje i pozitivno misli o sebi.6. Pacijent samostalno ili uz pomo koristi pomagala (kondom i uloke).7. Broj epizoda nekontroliranog istjecanja urina nije se smanjio.8. Pacijent ne razumije problem i odbija suradnju.




SMANJENA PROHODNOST DINIH PUTEVA

Definicija Opstrukcija dinog puta koja onemoguuje adekvatnu ventilaciju.PrikuPljanje Podataka

1. Prikupiti podatke o respiratornom statusu pacijenta - frekvencija disanja, dubina, zvukovi, hropci, osobitosti u mirovanju i naporu, simetrinost odizanja prsnog koa, uporaba pomone muskulature, kaalj i osobitosti, iskaljaj i osobitosti, acidobazni status .

2. Procijeniti disanje u mirovanju i naporu.3. Izmjeriti ostale vitalne funkcije.4. Prikupiti podatke o stanju svijesti, orijentaciji na sebe i okolinu.5. Prikupiti podatke o psihomotornom statusu.6. Prikupiti podatke o dobi pacijenta .7. Prikupiti podatke o indeksu tjelesne mase - ITM.8. Prikupiti podatke o stupnju pokretljivost pacijenta i stupanju samozbrinjavanja.9. Prikupiti podatke o prometu i vrsti tekuine.10. Prikupiti podatke o upuenosti pacijenta o bolesti.11. Prikupiti podatke o medicinskim dijagnozama.12. Prikupiti podatke o aktivnostima koje bolesnik izvodi i kako ih podnosi. 13. Procijeniti pacijentovu sposobnost usvajanja znanja i vjetina.

kritini imbenici1. Trauma prsnog koa2. Nakupljanje sekreta u dinim putovima3. Slabost disajne muskulature4. Opstrukcija dinih putova stranim tijelom5. Respiratorne bolesti (pneumonija, bronhitis, emfizem, bolesti intersticija)6. Maligna bolest plua i prsnog koa7. Opa slabost pacijenta8. Poremeaj svijesti9. Psihoorganski poremeaji10. Neuroloke bolesti11. Kardiovaskularne bolesti

Vodea obiljeja1. Dispneja,2. Tahipneja 3. Guenje i nedostatak zraka4. Zvukovi pri disanju -sviranje u prsima, stridor, ujno disanje, krkljanje




SESTRINSKE DIJAGNOZE5. Nakupljanje iskaljaja u ustima6. Hipersalivacija7. Tahikardija 8. Cijanoza9. Bol u prsima10. Hemoptiza/hemoptoa11. Poviena temperatura12. Kaalj 13. Iskaljaj (serozan, purulentan, mukopurulentan, krvav)14. Poremeaj svijesti15. Tjeskoba

ciljeVi1. Pacijent e imati prohodne dine putove, disati e bez hropaca u frekvenciji 16-20

udaha u minuti.2. Pacijent e znati primjenjivati tehnike iskaljavanja te e samostalno iskaljavati sekret.3. Pacijent e samostalno izvoditi vjebe disanja.4. Pacijent e razumjeti vanost unosa tekuine kroz 24 sata i biti e hidriran.

interVencije1. Nadzirati respiratorni status tijekom 24 sata. 2. Mjeriti vitalne funkcije svaka_______________sata. 3. Poticati promjenu poloaja svaka ________ sata.4. Pouiti pacijenta o nainu i vanosti :

Pravilne primjene tehnika disanja, Tehnici kaljanja i iskaljavanja Drenanim poloajima Unoenja 2-3 litre tekuine dnevno ako nije kontraindicirano Uzimanju propisane terapije Pravilnoj primjeni kisika Odravanju fizike kondicije Pravilnom postupanju s iskaljajem

5. Osigurati privatnost prilikom iskaljavanja. 6. Dogovoriti fizioterapiju grudnog koa.7. Provoditi poloajnu drenau.8. Sluati i biljeiti pojavu i intenzitet hropaca, piskanja, umnog disanja, krkljanja.9. Provoditi perkusiju i vibraciju prsita svaka 2 - 4 sata najmanje 1 sat nakon obroka

(ako nije kontraindicirano).10. Ukloniti initelje koji imaju negativan utjecaj na motivaciju pacijenta za kaljanje i

iskaljavanje (nesanica, lijekovi, bol, zabrinutost, neprimjerena okolina).




11. Provesti orofaringealnu aspiraciju.12. Asistiranje kod bronhoaspiracije provoditi prema standardu.13. Pruiti emocionalnu podrku i poticati pacijenta na iskaljavanje i vjebe disanja.14. Pratiti i evidentirati izgled, koliinu i miris iskaljaja.15. Poticati pacijenta na fiziku aktivnost.16. Poticati pacijenta da sjedi na rubu kreveta ili u stolici tijekom 24 sata.17. Poticati pacijenta da ustaje iz kreveta. 18. Pomoi kod ustajanja iz kreveta.19. Poticati pacijenta da provodi vjebe disanja. 20. Nadzirati i pomagati tijekom vjebi disanja.21. Pomoi pacijentu pri kaljanju i iskaljavanju prema standardu. 22. Prepoznati komplikacije forsiranog iskaljavanja (tahikardija, hipertenzija, dispneja i

miini zamor) i izvijestiti o njima.23. Namjestiti pacijenta u visoki Fowlerov poloaj u krevetu. 24. Primijeniti ordiniranu oksigenu terapiju prema standardu i pisanoj naredbi lijenika. 25. Primijeniti propisane inhalacije (vode, slane vode ili bronhodilatatora) prema pisanoj

naredbi lijenika.26. Primijeniti propisane lijekove (antibiotike, bronhodilatatore, ekspektoranse), pratiti

njihovu uinkovitost, uoiti nuspojave i izvijestiti o njima.27. Pratiti promet tekuine.28. Nadzirati stanje koe i sluznica.29. Osigurati 60% - tnu vlanost zraka.30. Pratiti vrijednosti acidobaznog statusa. 31. Uoavati promjene u stanju svijesti (letargija, konfuzno stanje, nemir i pojaana

razdraljivost). 32. Pratiti bol u mirovanju i pri mobilizaciji pomou skale za procjenu bola.

mogui iShodi / eValuacija1. Pacijent die u frekvenciji od 16-20 udaha u minuti, bez hropaca i umova.2. Pacijent se pravilno koristi tehnikama disanja, iskaljava samostalno i primjenjuje

drenane poloaje.3. Pacijent uzima tekuine___________ml/24sata, hidriran je.4. Pacijent pravilno koristi propisane inhalacije.5. Pacijent ne moe samostalno iskaljavati, oteano die u frekvenciji vie od 20 udaha

u minuti, uju se hropci.6. Prisutni su simptomi i znakovi retencije sekreta u dinim putovima, tjelesna

temperatura je _____ C.7. Pacijent izvjetava o jakim bolovima, ne eli izvoditi vjebe disanja.





SMANJENO PODNOENJE NAPORA

Definicija Stanje u kojem se javlja nelagoda, umor ili nemo prilikom izvoenja svakodnevnih aktivnosti.PrikuPljanje Podataka

1. Prikupiti podatke o respiratornom statusu - acidobazni status, frekvencija i dubina disanja, osobitosti disanja u mirovanju i naporu, boji koe, vrijednosti hemoglobina i hematokrita.

2. Prikupiti podatke o kardiovaskularnom statusu - krvni tlak, frekvencija pulsa, ritam i osobitosti u mirovanju i naporu.

3. Prikupiti podatke o neurolokom statusu - procjena stanja svijesti, orijentacije na sebe i okolinu, procjena osjeta, motorni status.

4. Prikupiti podatke o lokomotornom sustavu miina snaga i tonus, pokretljivost zglobova, imobilizacija ekstremiteta.

5. Procijeniti emocionalno stanje - depresija, anksioznost, nedostatak samopouzdanja.6. Prikupiti podatke o vrijednosti tjelesne temperature.7. Prikupiti podatke o boli.8. Prikupiti podatke o dobi pacijenta.9. Prikupiti podatke o tjelesnoj teini i indeksu tjelesne mase.10. Prikupiti podatke o medicinskim dijagnozama.11. Prikupiti podatke o prethodnim kirurkim zahvatima. 12. Prikupiti podatke o lijekovima koje bolesnik uzima.13. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama.14. Prikupiti podatke o prometu tekuine.15. Prikupiti podatke o aktivnostima koje pacijent izvodi i kako ih podnosi.16. Prikupiti podatke o stupnju pokretljivosti i stupnju samozbrinjavanja.

kritini imbenici1. Medicinske dijagnoze

respiratorne bolesti bolesti hematopoetskog sustava bolesti miia i zglobova ivanog sustava kardiovaskularne bolesti endokrinoloke bolesti psihoorganske bolesti

2. Starija ivotna dob3. Postojanje boli




4. Poremeaj svijesti 5. Dugotrajno mirovanje6. Primjena lijekova7. Pretilost8. Pothranjenost9. Nedostatak motivacije10. Poremeaj spavanja

Vodea obiljeja1. Pacijent izvjetava o umoru, nelagodi i boli.2. Smanjenje fiziolokih sposobnosti za izvoenje potrebnih ili eljenih aktivnosti.3. Kardiovaskularne reakcije na napor

srana aritmija cijanoza tahikardija bradikardija palpitacije slabost vrtoglavica poremeaj krvnog tlaka ishemijske promjene na EKG-u

4. Respiratorne reakcije na napor dispneja tahipneja bradipneja cijanoza, pad saturacije u krvi promjene u acidobaznom statusu

5. Emocionalne reakcije strah da e mu aktivnost nakoditi tjeskoba

mogui ciljeVi1. Pacijent e racionalno troiti energiju tijekom provoenja svakodnevnih aktivnosti.2. Pacijent e bolje podnositi napor, poveati e dnevne aktivnosti.3. Pacijent e ouvati miinu snagu i tonus muskulature.4. Pacijent e razumjeti svoje stanje, ouvati samopotovanje i prihvatiti pomo drugih.





interVencije1. Prepoznati uzroke umora kod pacijenta. 2. Primijeniti terapiju kisikom prema pisanoj odredbi lijenika.3. Uoiti potencijalnu opasnost za ozljede za vrijeme obavljanja aktivnosti.4. Prevenirati ozljede.5. Izbjegavati nepotreban napor.6. Osigurati pomagala za laku mobilizaciju bolesnika.

trapez take naslon tap hodalicu naoale sluni aparat

7. Prilagoditi okolinske initelje koji utjeu na pacijentovo kretanje i stupanj samostalnosti.8. Prilagoditi prostor - omoguiti rukohvate.9. Izmjeriti puls, krvni tlak i disanje prije, tijekom i 5 minuta nakon tjelesne aktivnosti.10. Prekinuti tjelesnu aktivnost u sluaju pojave boli u prsima, stenokardije, dispneje, pada

ili porasta krvnog tlaka ili smetenosti.11. Poticati pacijenta na aktivnost sukladno njegovim mogunostima.12. Ukloniti initelje koji imaju negativan utjecaj na podnoenje napora (nesanica, lijekovi,

bol, zabrinutost, neprimjerena okolina).13. Pruiti emocionalnu podrku.14. Poticati pozitivno miljenje ja mogu, ja elim.15. S pacijentom izraditi plan dnevnih aktivnosti.16. Osigurati dovoljno vremena za izvoenje planiranih aktivnosti.17. Osigurati 4 - 5 minuta odmora i poslije svake aktivnosti.18. Izraditi plan odmora nakon svakog obroka.19. Osigurati neometani odmor i spavanje.20. Pacijentu postupno poveavati aktivnosti sukladno njegovoj toleranciji napora. 21. Poduiti pacijenta da svakodnevne aktivnosti izvodi sa to manje umaranja, npr. da se

odijeva u sjedeem poloaju, da koristi obuu koja se jednostavno obuje itd.22. Mijenjati dnevni plan aktivnosti i odmora sukladno toleranciji napora razraditi dnevni

plan aktivnosti.23. Omoguiti pacijentu da izrazi svoje sumnje i dvojbe vezane uz plan aktivnosti.24. Davati pacijentu povratnu informaciju o napredovanju.25. Pasivnim vjebama odravati miinu snagu i kondiciju.




26. Smjestiti pacijenta u poloaj koji omoguava neometanu respiraciju i ne umara ga. 27. Provoditi vjebe disanja 3 puta dnevno ili prema pisanoj odredbi lijenika.28. Odravati prisilni poloaj tijela i kontrolirati kako pacijent podnosi prisilni poloaj.29. Poticati/izvoditi promjenu poloaja svaka dva sata.30. Pouiti i poticati izotonike vjebe ekstremiteta svaka 2 - 4 sata s ciljem poboljanja

cirkulacije i oksigenacije.31. Poduiti i poticati izvoenje izometrijskih vjebi svaka 2 - 4 sata. 32. Sjedenje na rubu kreveta 3 puta dnevno u trajanju od ________ minuta.33. Sjedanje u stolici izvoditi 3 puta dnevno u trajanju od ________ minuta.34. Objasniti pacijentu i njegovoj obitelji / skrbniku zdravstveno stanje i reakcije na napor

koje se deavaju.35. Pomoi pacijentu u prepoznavanju imbenika koji loe utjeu na podnoenje napora.36. Osigurati primjerenu prehranu i unos tekuine (hrana koja se lako vae i probavlja,

izbjegavati velike i obilne obroke).37. Dopustiti pacijentu odmor od 15 sekundi izmeu zalogaja hrane.38. Educirati pacijenta o pravilnoj primjeni kisika.39. Educirati pacijenta i obitelj / skrbnika o vanosti i pravilnom nainu planiranja

svakodnevnih aktivnosti.40. Ohrabriti obitelj / skrbnika da potie pacijenta na primjerenu aktivnost i sudjelovanje

u aktivnostima samozbrinjavanja.mogui iShodi / eValuacija

1. Pacijent izvodi dnevne aktivnosti sukladno svojim mogunostima, bez umora, zaduhe, vrtoglavice i bola.

2. Pacijent dobro podnosi postupke samozbrinjavanja u bolesnikom krevetu, ali nije u mogunosti samostalno otii do toaleta.

3. Pacijent osjea slabost u nogama i ne moe stajati.4. Pacijent prihvaa pomo bez nelagode.





Definicija - Stanje u kojem osoba pokazuje smanjenu sposobnost ili potpunu nemogunost izvoenja kompletnog odijevanja i brige o svom izgledu.PrikuPljanje Podataka

1. Procijeniti stupanj samostalnosti pacijenta.2. Procijeniti uporabu pomagala pri oblaenju / dotjerivanju.3. Procijeniti mogunost oblaenja ili skidanja odjee.4. Procijeniti potrebnu odjeu za pacijenta.5. Procijeniti koordinaciju pacijentovih pokreta.6. Izjava pacijenta: Ne mogu se samostalno obui, Imam bolove, umorim se. 7. Prikupiti podatke o postojanju boli.8. Prikupiti podatke o pacijentovom vizualnom, kognitivnom i senzornom deficitu. 9. Prikupiti podatke o stupnju pokretljivosti pacijenta.

kritini imbenici1. Senzorni, motorni i kognitivni deficit 2. Dob pacijenta3. Bolesti i traume lokomotornog sustava: frakture, kontrakture, pareze, hemipareze,

amputacija ekstremiteta, reumatoidni artritis4. Neuroloke bolesti: cerebrovaskularni inzult, ALS, demencija5. Dijagnostiko terapijski postupci: i.v terapija, trajna infuzija, primjena kisika, gips/

udlaga, nazogastrina sonda, mehanika ventilacija, drenae6. Psihike bolesti: depresija7. Poremeaj svijesti: kvalitativni, kvantitativni8. Bol9. Smanjeno podnoenje napora10. Okolinski initelji neadekvatan prostor, nemogunost osiguranja privatnosti11. Ordinirano mirovanje

Vodea obiljeja1. Nemogunost samostalnog oblaenja i svlaenja odjee.2. Nemogunost samostalnog zakopavanja odjee.3. Nemogunost samostalnog odabira odjee.4. Nemogunost samostalnog odijevanja / svlaenja gornjeg djela tijela.5. Nemogunost samostalnog odijevanje / svlaenja donjeg djela tijela.6. Nemogunost samostalnog dotjerivana.

SMANJENA MOGUNOST BRIGE ZA SEBE - OBLAENJE / DOTJERIVANJE




7. Nemogunost samostalnog oblaenja arapa.8. Nemogunost samostalnog obuvanja cipela.

ciljeVi1. Pacijent e biti primjereno obuen/dotjeran, biti e zadovoljan postignutim.2. Pacijent e bez nelagode i ustruavanja traiti pomo.3. Pacijent e poveati stupanj samostalnosti, sam e odjenuti______________ .4. Pacijent e znati koristiti adaptivni pribor za oblaenje arapa (hvataljke za arape).5. Pacijent e pokazati elju i interes za presvlaenjem odjee / dotjerivanjem.6. Pacijent e razumjeti uzroke koji su doveli do problema i naine pomoi.7. Pacijent e prihvatiti pomo druge osobe.

interVencije1. Definirati situacije kada pacijent treba pomo.2. Poticati pacijenta da koristi propisana protetska pomagala: naoale, lee, sluni

aparat3. Pomoi pacijentu u namjetanju / koritenju pomagala.4. Osigurati dovoljno vremena za oblaenje i presvlaenje________minuta.5. Napraviti plan izvoenja aktivnosti.6. Svu potrebnu odjeu, pribor, pomagala staviti na dohvat ruke pacijenta.7. Odabrati najprikladnije pomagalo i poticati na koritenje: drukeri umjesto gumbia,

lica za cipele na dugakoj drci, odjevni predmeti na iak...8. Pomoi pacijentu koristiti pomagalo.9. Odabrati prikladnu odjeu: izabrati iroku i udobnu odjeu, ne preiroku da pacijent ne

padne, elastinu, jednostavnog kopanja.10. Pomoi pacijentu odjenuti potrebnu odjeu.11. Poticati pacijenta da sudjeluje u svim aktivnostima primjereno njegovim

sposobnostima.12. 30 minuta prije oblaenja/dotjerivanja primijeniti propisani analgetik ili neku drugu

metodu za ublaavanje boli.13. Osigurati privatnost.14. Odjeu posloiti po redoslijedu oblaenja.15. Osigurati sigurnu okolinu: suhi podovi, zidni drai, dobro osvjetljenje, papue koje se

ne kliu...16. Osigurati optimalnu mikroklimu i toplu prostoriju.17. Poticati na pozitivan stav i elju za napredovanjem.





interVencije kod Pacijenta S Poremeajem Vida1. Staviti odjeu i pribor pacijentu na dohvat ruke.2. Osigurati okolinu za obavljanje aktivnosti, maknuti sve nepotrebne barijere.3. Objanjavati pacijentu postupke.4. Poticati pacijenta na upotrebu pomagala.5. Omoguiti uspostavu rutinskih radnji.

interVencije kod Pacijenta S kognitiVnom deficitom1. Procijeniti kognitivni deficit.2. Primjereno komunicirati s pacijentom.3. Davati kratke i jasne upute.4. Davati pacijentu komad po komad odjee.5. Osigurati dobro osvjetljenje prostora.6. Osigurati mirnu okolinu bez vizualnih ili slunih distraktora.

interVencije kod Pacijenta S oteenim ekStremitetom1. Oblaenje provoditi u dogovoru s pacijentom.2. Pacijentu s amputiranim ekstremitetom pomagati pri oblaenju.3. Tijekom oblaenja prvo obui protezu ili bataljak.4. Osigurati adekvatna pomagala za oblaenje.5. Poduiti pacijenta koritenju pomagala.

mogui iShodi / eValuacija1. Pacijent izvodi aktivnosti oblaenja/dotjerivanja primjereno stupnju samostalnosti.2. Pacijent iskazuje zadovoljstvo postignutim.3. Pacijent razumije zato mu se pomae, trai i prihvaa pomo medicinske sestre kada

je to potrebno.4. Pacijent primjenjuje pribor i pomagala koja poveavaju stupanj njegove

samostalnosti.5. Pacijent pokazuje elju i interes za oblaenjem / dotjerivanjem.6. Pacijent nije sposoban poveati stupanj samostalnosti.7. Pacijent ne prihvaa i odbija pomo.8. Pacijent ne eli sudjelovati u provoenju intervencija.




SMANJENA MOGUNOST BRIGE ZA SEBE ELIMINACIJA

Definicija -Stanje kada postoji smanjena ili potpuna nemogunost samostalnog obavljanja eliminacije urina i stolice.PrikuPljanje Podataka

1. Procijeniti stupanj samostalnosti.2. Procijeniti mogunost uporabe pomagala pri obavljanju eliminacije.3. Prikupiti podatke o mogunosti odlaska na toalet i svlaenja odjee.4. Prikupiti podatke o stupnju pokretljivosti.5. Prikupiti podatke o mogunosti putanja vode nakon obavljene eliminacije.6. Procijeniti mogunost odravanja potrebne higijene nakon obavljene eliminacije:

pranje ruku, odravanje urednosti perianalne regije...7. Prikupiti podatke o postojanju boli.8. Izjava pacijenta: Ne mogu doi do toaleta, Imam bolove9. Prikupiti podatke o vizualnom, kognitivnom i senzornom deficitu.

kritini imbenici1. Senzorni, motorni i kognitivni deficit2. Dob pacijenta3. Bolesti i traume lokomotornog sustava: frakture, kontrakture, pareze, hemipareze,

amputacija ekstremiteta, reumatoidni artritis4. Neuroloke bolesti: CVI, ALS, demencija5. Dijagnostiko terapijski postupci: i.v terapija, trajna infuzija, primjena kisika, gips/

udlaga, nazogastrina sonda, mehanika ventilacija, drenae6. Psihike bolesti: depresija7. Poremeaj svijesti: kvalitativni, kvantitativni8. Bol9. Smanjeno podnoenje napora10. Okolinski initelji11. Ordinirano mirovanje

Vodea obiljeja1. Nemogunost samostalnog odlaska / povratka do toaleta ili sani kolica.2. Nemogunost samostalnog premjetanja na WC koljku ili sani kolica.3. Nemogunost samostalnog sjedanja ili ustajanja s toaleta ili sani kolica.4. Nemogunost samostalne higijene nakon eliminacije: pranje ruku, perianalne regije.5. Nemogunost putanja vode nakon obavljene eliminacije.





ciljeVi1. Pacijent e poveati stupanj samostalnosti tijekom obavljanja eliminacije.2. Pacijent e bez nelagode i ustruavanja traiti i prihvatiti pomo.3. Pacijent e biti zadovoljan postignutim.4. Pacijent e koristiti pomagala uz pomo sestre.5. Pacijent e biti suh i uredan.6. Pacijent e razumjeti uzroke koji su doveli do problema i naine pomoi koji mu se

pruaju.interVencije

1. Procijeniti stupanj samostalnosti.2. Poticati pacijenta da koristi protetska pomagala: propisane naoale, lee, sluni aparat,

tap, hodalice, take, kolica...3. Napraviti plan izvoenja aktivnosti: s pacijentom utvrditi metode, vrijeme eliminacije

i naine pomoi.4. Dogovoriti nain na koji e pacijent pozvati pomo kada treba obaviti eliminaciju.5. Dogovoriti nain na koji e pacijent pozvati pomo po zavretku eliminacije.6. Omoguiti da pozove pomo na dogovoreni nain.7. Biti uz pacijenta tijekom eliminacije.8. Biti u neposrednoj blizini pacijenta tijekom eliminacije.9. Pripremiti krevet i pomagala za eliminaciju u krevetu:

pelene, uloci kondom kateteri, guske, nepropusne podloge, nona posuda sani kolica

10. Osigurati dovoljno vremena, ne pourivati pacijenta. 11. Osigurati i upotrebljavati pomagala: povieno sjedalo za WC koljku, produeni drai

za toaletni papir...12. Osigurati privatnost.13. Poticati pacijenta da sudjeluje u izvoenju aktivnosti sukladno svojim sposobnostima.14. Pokazati potovanje tijekom izvoenja intervencija.15. Ukloniti prostorne barijere - sigurna okolina.




interVencije kod Pacijenta S Poremeajem Vida1. Potreban pribor staviti na dohvat ruke.2. Dogovoriti s pacijentom nain pozivanja, objasniti pacijentu poloaj zvona, odazvati

se na zvono odmah.3. Ukloniti sve prepreke od kreveta do toaleta.4. Omoguiti rutinsko provoenje postupaka.5. Pomoi pacijentu koristiti pomagala.6. Poduiti pacijenta koristiti pomagala.

interVencije kod Pacijenta S kognitiVnom deficitom1. Procijeniti kognitivni deficit.2. Poticati na obavljanje nude prema dogovorenom ritmu, npr. nakon obroka, prije

spavanja.interVencije kod Pacijenta S oteenim ekStremitetom

1. Osigurati i poticati pacijenta da koristi pomagala koja

1316431501 827 mala sestrinske dijagnoze kopletno

Documents