135598382 formular de anamneza
TRANSCRIPT
Formular de Anamneza
I. Date de identificare:Nume si prenume client:__________________________________Data nasterii:_________________; Frati/surori:_____________________________________Adresa:_____________________________________________________________________Boli ale copilariei:__________________Evenimente in timpul nasterii__________________Evenimente majore cu risc pentru sanatate din copilarie:______________________________Obiceiuri alimentare:__________________________________________________Schimbări în obiceiul alimentar________de ce__________când_________cu ce alimente___________________ Conditii de viată:_____________________________________________________________Somnul: cantitativ(ore):_________; calitativ:_______________________________________Tulburari de somn______________________________ de cand________________________ Alte tulburari de comportament__________________________de cand__________________ II. Evenimente relevante din copilaria mica: ► un eveniment pe care si-l aminteste cu placere:
Cabinet de Consiliere Psihologica Alina Mihaela Munteanu 1
► un eveniment traumatizant:
► amintiri relevante despre cum se purtau parintii cu clientul(cu ce parinte se identifica):
• cum il motivau:
• cuvinte cu care il rasfatau:
• cuvinte folosite de parinti pentru a-l certa:
• modalitati de pedeapsa folosite de parinti(ce respinge la parinti):
• reprosuri pentru mama:
• reprosuri pentru tata:
• existenta Complexului lui Oedip(specificati modul de manifestare):
Formular de Anamneza
► amintiri relevante despre scoala, relatia cu colegii si profesorii:•ce simte cand isi aminteste de scoala:_____________________________________________•ce amintiri placute relevante are despre scoala si colegi:_________________________________________________________________________________________________________•ce amintiri neplacute are legate de scoala:_________________________________________
III. Evenimente relevante din adolescenta: ► motivatii care ghideaza studiul:
► persoane care sustin studiul:
► persoane considerate model:
► ce vise are:
► amintirea care este resursa de eustress:
► activitati de eustress:
► surse de stres:
► modalitati de manifestare a stresului(psihosomatic):
► fobii:
► obiecte tranzitionale:
► semne de anxietate(manifestari psihosomatice, tulburari de personalitate):
► semne de depresie(corelatie cu episoade depresive din copilarie; istoric genetic al depresiei; evenimente majore traumatice):
► modalitati de compensare a frustrarilor:
► modalitati de aparare:
IV. Alte aspecte relevante observate:
Cabinet de Consiliere Psihologica Alina Mihaela Munteanu 2