ĐIÊU TRI BAO TÔNGAY ĐÂU DƯƠI XƯƠNG QUAY

BS. Nguyên Văn Quang 11-2015

Gãy đâu dươi xương quay (GĐDXQ ) :Chân thương thương găp.BVTCH: # 2.300 th/ năm ( 8% gãy xương câp cứu )

Chức năng bình thương cô tay không đươc tôt nêu gãy không đươc sửa tôt.

Biên dang ,giơi han up ngưa ,giam lực năm ban tay,đau do tôn thương khơp quay tru dươi(QTD)la nhưng điêu ngươi bịnh hay phan nan.

ĐẠI CƯƠNG

Vôùi hoaøn caûnh chung ,chuùng ta ñaët naëng vaøo khaû naêng ñieàu trò baûo toàn .

- Chúng ta sẽ giải quyêt tôt trương hơp nào ?ø

- Tröôøng hôïp naøo caàn ñeán caùc ñieàu trò khaùc phaãu thuaät keát hôïp xöông toái thieåu, keát hôïp xöông beân trong hay baát ñoäng ngoaøi ? 

  GĐDXQ chiêm 7% - 10% cac loai gãy câp cứu . BV.CTCH: - Năm 2000 : 2793 trương hơp (th) ( 232 th./thang ) - Năm 2001 : 2916 th ( 243 th./thang ), - 5 thang đâu 2002 : 1252 th ( 250 t.h./thang). Tuôi thương xay ra : 40 – 60 tuôi (30%), Nư nhiêu hơn nam ( 55,2% / 44,8% ) ,Tre em từ 5-15 tuôi ít hơn ( 14%) . GĐDXQ chiêm sô lương lơn nhât (So vơi gãy cô xương đui, gãy xương chay, gãy trên hai lôi câu ). 

DICH TÊ HOC

Bailey D.A.,&al (1989) Epidemiology of Fractures of the Distal End of theRadius in Children as Associated with Growth . JBJS 71A,8,1225,1989

BVĐH Saskatchewan, Canada:1970 -1984 7.315 b/n(2.767 nam, 4.548 nư;<4-80t) tai P. nhân bịnh

Trong khoa trai ,1978-1985 ,6383 b/n , <4-80t

Nư 4222, nam 2161

Ơ tre em ,<4-18t,nam < nư (1815>837)

GIAI PHÂU CHƯC NĂNGMĂT KHƠP X. QUAY Ngo trong

23 đô

Ngo trươc 11 đô

Khơp Quay Tru Dươi

TFCC: Triangular Fibro-Cartilage Complex(Palmer va Werner 1981)

Palmer AK, Werner FW: The triangular fibrocartilage complex of the wrist--anatomy and function. J Hand Surg [Am] 1981 Mar; 6(2): 153-62

TFCC Test

TFCC giup đâu dươi tru quay thanh môt khơp

Khi Gãy ĐDXQ di lêchx.Tru thut xuông,TFCC bị rach

Ñoä leäch chuaån x.truï ( Ulnar Variance) 2mm

Khôùp Quay Truï Döôùi

Gãy ĐDXQ→↑ lêch truCham TFCC

Thân kinh,đông mach ,gân cơ măt trươc cô tay

Phân mêm bị dôn ep

Phân mêm măt lưng va ngoai cô tay

SINH CƠ HOC

Tâm Đô Khơp

Cô Tay

Cơ Chê Up Ngưa

Cử đông up ngưa cân 4 điêu kiên :     - Xương tru thăng vưng .     - Xương quay đu chiêu dai .     - Khơp quay-tru trên bình thương    - Khơp quay-tru dươi bình thương

Gãy ĐDXQ lam thay đôi chiêu dai x. quay va câu truc khơp QTD. 

Cơ Chê Up Ngưa

Cô Cheá UÙùp Ngöõa

Khi năm tay ,x.tru xuôngco thê cham x.nguyêt( conflit ulno – lunaire)

Khơp quay tru dươi

Khi Chông Tay

Lực chịu hai đâu xương theo hai đâu xương trên 3 côt

80% 20%

Quan Niêm Câu Truc 3 Côt Rikli DA, Regazzoni P.(1996): Fractures of the distal end of the radius treated by internal fixation and early function. A preliminary report of 20 cases. J Bone Joint Surg Br. 1996 Jul. 78(4):588-92

Quan niêm 3 côt cô tayVơi vị trí nep KHX

B/n 40 t gãy pham khơpKhơp QTD vơ.

Hai thang sau KHXKhơp QTD tôt

CƠ CHÊ CHÂN THƯƠNGTuy theo : lực + goc tac đông cua chân thương va tư thê cô tay

Goc tac đông: cao từ 700 – 900 gãy nhiêu manh thâp từ 200 – 400 ít khi nhiêu manh. Goc thương găp 400 – 900 (Frykman 1967 )

Lực tac đông : 105 kg – 440 kg . Phu nư : 195 kg , Đan ông : 282 kg

Tư thê cô tay

- Cô tay duỗi gâp lưng di lêch ra sau > 90% - Cô tay gâp long gãy lêch ra trươc # 1-3%

Theo dong thơi gian , gãy ĐDXQ diên tiên ngay cang phức tap .

Teù choáng coå tay

LOẠI DUÔI Claude Pouteau ( Phap , 1793 )

Abraham Colles (Anh,1814),

Abraham Colles 1773-1843

Claude Pouteau

1725-1775

Cuôi TK 18

Gaõy ngoaøi khôùp , loaïi duoãi Pouteau - CollesLAÂM SAØNG

X-QUANG

Gaõy ngoaøi khôùp , loaïi gaäp Goyrand SmithLAÂM SAØNG X-

QUANG

1832 Jean-Jaspar-Blaise Goyrant (Phap), 1847 Robert William Smith (Anh)

Giưa TK 19

Gãy mâu trâm quay (tai xê-chauffeur)

Khoang đâu TK 20 băt đâu co xe hơi

Lực va cham ngay cang manh gãy phức tap hơn

Giưa thê ky 20 , nghiên cứu gãy pham khơp Năm 1951 , Gartland va Werley phân biêt gãy ngoai khơp va trong khơp gãy nhiêu manh ( 88% ).

Gaõy Phaïm Khôùp

LAÂM SAØNG X-QUANG

Năm 1967 Frykman : Sự quan trong cua tôn thương khơp QTD .

HÌNH ANH HOC

KỸ THUÂT CHUP X QUANG Thăng Nghiêng Đông

Hình thăng phai thây ranh duỗi tru

Hình nghiêng đung thây x.đâu ,x moc,x.ca

Hình CT thương va 3D : Gãy Barton măt long

Gãy mâu trâm tru không thây trên X-quang thương ,nhưng thây trên MRI

ĐO TRÊN X QUANG

Đo trên X-quang

Đô dai x.quay Goc nghiêng x. quay

Đô nghiêng x.quay

Gaõy Phaïm khôùp Chuïp CT

Khơp Quay Tru Dươi

Vưng Không vưng

Ngoaøi khôùp Phaïm khôùp Toån thöông k.quay-truï döôùi

Loaïi DuoãiPouteau-Colles

Loaïi gaäpGoyrand-Smith

PHÂN LOẠI

Gãy Barton măt long va măt lưng

Gãy Barton măt long Gãy Barton măt lưng

Gãy suc săc ( Die-punch fracture)

Gãy suc săc

Gãy mâu trâm quay ( gãy tai xê , gãy Hutchinson )

Năm 1986 JL Knirk va JB Jupiter : loai GĐDXQ ơ ngươi tre do chân thương năng ( thê thao, xe mô tô , te cao ) , gãy pham khơp nhiêu manh . Năm 1988 Charles P. Melone phân 4 loai gãy pham khơp thương găp ơ ngươi tre ( 16 -56 tuôi ), vai tro dây chăng phía trong ĐDXQ.

PHÂN LOẠI FRYKMAN 1967

PHAÂN LOAÏI SARMIENTO 1981

1

2

3

4

PHÂN LOẠI MELONE 1988

Gãy pham khơp nhiêu manh

PHÂN LOẠI AO 1990

A- Gãy ngoai khơp

B- Gãy pham khơp ban phân

C- Gãy pham khơp toan phân

ĐIÊU TRI

Phương phap điêu trị tuy thuôc va : - Loai gãy - Tuôi ngươi bênh - Mức đô hoat đông - Chât lương xương

ĐIÊU TRI

Luc đâu , đây la loai gãy tương đôi đơn gian co dự hâu tôt du điêu trị cach nao Sự di lêch con lai nhiêu hay ít sau khi sửa chức năng vẫn tương đôi tôt .

Trươc năm 50 thê ky XX , điêu trị băng nep , bôt . Gartland va Werley 60 trương hơp : kêt qua co’ 30% xâu cân chu y gãy pham khơp .

CACH BO BÔT (loai duôi)

BÔT CĂNG-BAN TAY hay CANH-BAN TAY

Nghiêng tru

Gâp

CACH BO BÔT (loai gâp)

Duỗi

Trung tính

CACH TREO TAY

Do Traction Radiographs of Distal Radial FracturesInfluence Fracture Characterization and Treatment?Elan Goldwyn, MD, Raymond Pensy, MD, Robert V. O’Toole, MD, Jason W. Nascone, MD, Marcus F. Sciadini, MD,Christopher LeBrun, MD, Theodore Manson, MD, Jordan Hoolachan, BS, Renan C. Castillo, PhD, and W. Andrew Eglseder, MD

Elan Goldwyn, & al (2012):Do Traction Radiographs of Distal Radial FracturesInfluence Fracture Characterization and Treatment?JBJS 2055- 2012

GAY PHẠM KHƠP CO MANH NHO KEO TẠ KHÔNG KÊT QUA

Dây Chăng Cô Tay

Keo Ta Không Kêt Qua

CACH SƯA XƯƠNG

Từ nhưng năm 70 thê ky XX Phương phap phẫu thuât đươc đưa ra : xuyên kim ( qua manh gãy hay qua ô gãy kiêu Kapandji năm 1971 ) , nep nâng đơ cua AO , nep chư T ,..

Tuy nhiên phương phap điêu trị bao tôn băng bôt vẫn con đươc ap dung rông rai ngay ca đôi vơi gãy pham khơp .Khuynh hương chung la đâu tiên ap dung ky thuât bôt trươc tiên ( trừ gãy hơ cân căt loc ) , nêu kiêm tra thây không đat mơi đăt vân đê phẫu thuât .

DƯ ĐOAN LÊCH THƯ CÂP

P.J. Mackenney & al (2006 ) :Prediction of Instability

in Distal Radial Fractures –JBJS 88A ,9, 1944 ; 2006 1988-1993 BV Hoang Gia Edinburgh :4024/28376 Nư :79%(3173);Nam :21%(851) , 14t-100tTheo doi trong 6 tuân đâu . Yêu tô anh hương đô lêch thứ câp : - Tuôi : cang lơn tuôi cang dê lêch - Đô lun ( Ulnar variance) - Manh vơ gân đâu xương(metaphyseal comminution)

Nghiêng > 10 đô

Lun> 5mm

Lêch

Cô tay

Manh vơ khi lun

Đô nghiêng đương gãy

Manh vơ gân đâu

GAY XƯƠNG Ơ NGƯƠI GIA > 60

KHX không hiêu quả

Vi sao?

Vi loang xươngKim Kirschner cătXương : - lêch thư câp 50% - can xâu 30%

JBJS 92,9,4,1851- 2010

10/2004 -10/2008 : 156/600 (26%) GĐDXQ > 65 tuôi : 74 không mô ,82 mô Kêt qua sau 1 năm : -6 thang đâu mô co ve kha hơn - Sau 1 năm PHCN như nhau

Tamara D. Rozental, & al (2013) : Premenopausal Women with a Distal Radial Fracture Have Deteriorated Trabecular Bone Density and Morphology Compared with Controls without a FractureJ Bone Joint Surg Am, 2013 Apr 03; 95 (7): 633 -642 

So sanh 40 phu nư GĐDXQ – 80 khôngDual Xray absortionmetry Không khac

Robert A.E. Clayton & al (2009):Association Between Decreased Bone Mineral Density and Severity of Distal Radial FracturesJ Bone Joint Surg Am, 2009 Mar 01; 91 (3): 613 -619 .

Theo doi 137 b/n > 55 tuôiKêt qua :Ngươi bị loãng xương dê bị lêch thêm nhiêu hơn bình thương ( 43% > 25% )

GAÕY BÔØ KHÔÙP ( BARTON )

Cô Cheá

Caùch Söûa

Bôø Tröôùc Bôø Sau

GAÕY BÔØ KHÔÙP ( BARTON )

Pattee & Thompson 1988 ,Cleveland, Ohio-1979-1984 1988 GÑDXQ coù 20 t/h (1,2%)- theo doõïi 3,2 naêm : 14 nam , 6 nöõ, 40-50 tuoåi nguyeân nhaân : theå thao, xe maùy-Ñieàu trò : Boät theo cô cheá .Di leäch : moå-Keát quaû :Trôû laïi ngheà cuõ :85% Ñau ít : 55% Thoaùi hoaù khôùp :63%

   Pattee GA, Thompson GH ( 1988 ) : Anterior and Posterior Marginal Fracture – Dislocations of the Distal Radius : An Analysis of the Results of Treatment Clin. Orthop, 231, 183 – 195

GAÕY ÔÛ NGÖÔØI TREÛ     Knirk JL, Jupiter JB ( 1986 ) : Intra Articular Fractures of the Distal End

of the Radius in Young Adults. J. Bone Joint Surg. , 64A , 647-659

BV Ña Khoa Massachusetts General Hospital1970-1981 : 75 GÑDXQ phaïm khôùp - 43 t/h theo doõïi 6,5 naêm : tuoåi trung bình 27,6-Nguyeân nhaân :teù cao 15, xe maùy13-Ñieàu trò : Boät 21 t/h Xuyeân kim 17 ,BÑN 02 -Keát quaû :Raát toát 26%,Toát 35% Vöøa 33% , Xaáu 06% Thoaùi hoùa khôùp 65% Khi coù maûnh nhoû , boät chæ söûa döôïc 49%

GAÕY ÔÛ NGÖÔØI TREÛ

Nöõ 39 t Nöõ 40 t

2

6

Gãy Troc Sun Tiêp Hơp

1

3 4

5

Phân Loai Salter-Harris 1963

Rank 1982

Lee theo doõi 499 th gaõy troùc suïn taêng tröôûng ÑDXQ 1975-1979 ,2-9 naêm taïi BV Nhi Philadelphia:-Loaïi 1: 110(22%) ,loaïi 2 :288(58%)-<10 t : 78%Nhaän xeùt :Leäch < 50% chaáp nhaän Khoâng neân söûa nhieàu laàn Trai 9 t naén nhieàu , ngaén 6mm 1,5 naêm

Gãy thung ( torus fracture)

Gãy canh xanh ( greenstick fracture)

Gãy troc sun tiêp hơp

LJ Abrams & al ( 1987)Deformity after Premature Closure of the Distal Radial Physis following a Torus Fracture with a Physeal Compression InjuryReport of a case* JBJS 1987

Sau

5 tuân

Sau 13 thang

Trươc mô , sau 13 thang

Sau mô 7 thang

Ñieàu trò baèng boät .Khoâng ñöôïc naén söûa nhieàu laàn nhaèm traùnh laøm toån thöông suïn taêng tröôûng . Ñaàu döôùi xöông quay treû em seõ töï chænh neáu söï di leäch khoâng quaù nöõa thaân xöông .

BV Chinh Hình Nhi Hawaii ,2004-2009,

51 tre GĐDXQ ,# 6,9t ,so le # 5mm,theo doi 1,2,6 tuân , 1 năm ,

Gâp goc thăng – nghiêng # 4 đô – 3.2 đô

Bôt ngăn sau sửa con lai # 2,2 đô – 0,8 đô

Không thuôc giam đau , không thuôc an thân

tôn kem 5-6 lân hay 9 lân nêu xuyên kim

Sô bịnh nhân theo tuôi

Be trai 9 tuôiBôt mơi

42 ngay 2 năm

Be 7 tuôi Bôt mơi

7 tuân ,lanh , căt bôt

Lâm sang ngay sau căt bôt

X-quang

Sau 1 năm

Chú Ý : X Quang Biên Đôi Binh Thương ở Trẻ Em

Silverman FN :Anatomical Variation of Hand and Wrist – Caffey’s Pediatric X-Ray Diagnosis ,1985 ,426-427

Gai 13 tuôi Gai 9 tuôi

Trai 13 tuôi Trai 11 tuôi

BIEÁN CHÖÙNG A- Gaõy ngoaøi khôùp :       - Caáp thôøi :Gaõy maáu traâm truï,toån thöông QTD, cheøn eùp thaàn kinh giöõa ( 23%) ( 536 tröôøng hôïp, beänh vieän Mayo)       - Thöù caáp : cheøn eùp boät vaø di leäch döôùi boät ,       - Treã :cal xaáu, roái loaïn dinh döôõng ( 15%) , maáu traâm truï khoâng lieàn. Toån thöông phöùc hôïp suïn tam giaùc B- Gaõy phaïm khôùp : Nhö treân + Thoaùi hoaù khôùp quay-coå tay( 65%)

BIÊN CHƯNG Di leäch thöù caáp -10 ngaøy ñaàu 35%, sau boû boät 16% ( J. Castaing 1964 )-Nhieàu nhaát trong 2 tuaán ñaàu ( Solgaard 1986, Jenkins 1989,Altissimi 1994..)-Coù theå xaûy ra sau 1,5 thaùng.-Yeáu toá gaây ra : Tuoåi cao , loaõng xöông, di leäch nguyeân phaùt nhieàu, boät khoâng ñuùng toån thöông suïn tam giaùc

Cô cheâ di leäch thöù caáp

Trê :> 3 tuân- Can xâu : chức năng gân bình thương đôi khi gây chèn ep TK giưaBà Sử 80t sau 53 năm

Can Xâu

Toån thöông khôùp quay-truï döôùiBIEÁN CHÖÙNG

-Di leäch thöù caáp laøm leäch maët khôùp QTD .-Gaõy phaïm khôùp coùMaûnh nhoû phía trong

Haäu quaû : Giôùi haïn uùp ngöõa

Rôi loan dinh dưỡng : Loang xương đau

Nguyên nhân :Không tâp vân đông

Loûng coå tay

Loûng thuyeàn nguyeät

LƯƠNG GIA-Lâm sang : Tâm đô khơp cô tay ,cac ngon khuyu vai Cử đông up ngưa Lực cơ -Hình anh : Đô nghiêng ,ngưa măt khơp x.quay Đô ngăn x.quay Khơp QTD Vị trí cac x. cô tay Đô lanh xương

Lương gia lâm sàng

Kêt qua không tôt :- măt khơp nghiêng < 50

- măt khơp lêch sau > 150 - x. quay ngăn đi 5mm , -măt khơp câp kênh > 2mm

nghieâng

leäch sau

ngaén

Lương gia hinh ảnh

Löôïng giaù X-quang

Beân Laønh Beân Gaõy

NGUYÊN TĂC

- Cang sơm cang tôt - Chu đông trơ giup rôi chu đông - Nhe nhang tuân tự

- Vân đông ngon tay , cô tay , up ngưa ,vai- Lông vao cac cử đông sinh hoat hăng ngay- Tranh thong tay đê giam phu nê .

PHUC HÔI CHƯC NĂNG

THEO DÕI

Biên chưng : Rôi loan dinh dưỡng, đơ khơp..

Di lêch thư câp -10 ngày đâu 35%, sau bo bôt 16% ( J. Castaing 1964 )Nhiêu nhât trong 2 tuân đâu( Solgaard 1986, Jenkins 1989, Altissimi 1994..)

Cân theo dõi sat trong 2 tuân đâu

Michael Walsh, PhD & al Ethnic Disparities in Recovery Following Distal Radial Fracture ,JBJS 2010 May; 92 (5): 1082 -1087 

496 b/n :253 trăng,100 đen,143 Nam MyTheo doi 3 , 6 , 12 thang sau điêu trị

B/n da trăng PHCN tôt hơn !

NHƯNG TRANH LUÂN VÊ GAY ĐÂU DƯƠI X. QUAY

.

Koval K, Haidukewych GJ, Service B, Zirgibel BJ.Controversies in the Management of Distal Radius Fractures.J Am Acad Orthop Surg. 2014 Sep;22(9):566-575

Nhưng tranh luân bao trum toan bô qua trình chăm soc GĐDXQ : khao sat , chân đoan, phân loai ,điêu trị va đanh gia kêt qua .

Cân nhưng nghiên cứu tiên cứu vê sau tuy đã co rât nhiêu bao cao nghiên cứu nhưng vẫn chưa co sự thông nhât trong nhiêu vân đê.

Khao sat – Chân ĐoanGãy Đâu Dươi X. Quay (loai duỗi) Colles’ fracture

Thí Du

Gãy pham khơp , măt khơp di lêchX.tru cham vao x.nguyêt

Con tranh cãi vê phẫu thuât nao tôt nhât .Nhiêu loai nep đươc rao ban va nghiên cứu !

Năm 2009 , Hôi PTV Chinh Hình Hoa Ky đê ra hương dẫn :-Nên lam bôt cô định chăc trong gãy không vưng .- Cân X-quang nghiêng đung sau điêu trị đê xem sự thăng hang cua khơp QTD .- Cân mô khi x.quay ngăn 3mm,nghiêng > 10 đô hay câp kênh măt khơp > 2mm- Không cân tâp cô tay sơm nêu cô định tôt .- Co thê cho vitamin C nêu đau hơi qua.

Gãy ĐDXQ luôn luôn la môt thử thach đôi vơi ngươi thực hanh chinh hình vì luc nao ta cũng co thê găp cung vơi gãy cô xương đui ơ ngươi lơn tuôi , vơi đa thương ơ ngươi tre. Cân chu y nhưng đăc điêm lâm sang cũng như vê hình anh hoc đê co thê biêt đươc kha năng điêu trị bao tôn . Sau đo , sự tâp luyên la quan trong . cang sơm cang tôt ,muc đích đê ngăn ngừa sự đơ khơp , biên chứng loãng xương đau do rôi loan dinh dương

Tuy co nhiêu tranh cãi nhưng moi ngươi đông y la muc đích cua điêu trị la phuc hôi chức năng như trươc .

Cam Ơn Cac Ban