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13º Curso Internacional de Diabetes Mellitus.
Morelia, Marzo 2014Dr. José Roberto Gómez Cruz
Metformina
¿Qué hemos aprendido en los últimos 50 años?
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Historia del desarrollo de Metformina
1922 1927 1959 1960-1970 1978 1980 1995 1998 2000 2007 2008…
1ª sintesis MetforminaWerner y Bell
Dublin
Descubrimiento de metforminaComo agente antidiabéticoJean Sterne, Paris, Francia
Lanzamiento GlucophageEn Francia
Uso de fenformina
En USA y EuropaSe retira Fenformin por alto riesgo de acidosis láctica, metformina en USA
Se incorpora uso de biguanidas
En Europa, Latinoamerica y Canada
Se incorpora su uso en USA
UKPDSEfectos
antiaterogénicos
1ª línea de terapia
Terapia deCombinación
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Metformina, mecanismo de acción
ActivaciónAMP cinasa
Reduce la gluconeogénesis
lipogénesis
Activa la ON sintetasa
Inhibe Neoplasia
Biochemical Pharmacology 2013; 86: 339-50
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MTF, mecanismo de acción
Metformina
OCT1
NADH ATP
AMP
ATP AMPc
Adenilato ciclasa
PKA
AMPK
Núcleo Expresión de genes lipogénicos
Expresión de genes gluconeogénicos
Otros blancosSíntesis de lípidos y
colesterol
Glucosa
Glucosa 6 P
Fructosa 6 P
Fructosa 1,6 BP
Fosfoenólpiruvato
Oxaloacetato
Piruvato
Glut2
Glucagón
Receptor Glucagón
Diabetologia. 2013; 56:1898-906
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Years from randomisation
10
9
8
7
6
3 6 9 12 1500
ConventionalGlibenclamide
InsulinChlorpropamide
Metformin
UKPDS 34. Lancet 1998 352: 854-65
UKPDSDescenso de HbA1c
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UKPDSDesenlaces clínicos
UKPDS 34. Lancet 1998 352: 854-65
Metformina(n= 342)
Cambio en el riesgo PMortalidad general 36% 0.011Muertes relacionadas a DM
42% 0.017
Cualquier desenlace relacionado con diabetes
32% 0.0023
Infarto al miocardio 39% 0.01AVC 41 % 0.13
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Mortalidad asociada a la monoterapia con sulfonilurea comparado con
metformina
• Estudio retrospectivo. Clinical Practice Research Datalink (CPRD). 10% de pacientes del UK
• Pacientes: Diabéticos tipo 2, que iniciaron tratamiento del 2000 al 2012
• Desenlace: Mortalidad.
Diabetologia 2013; 56 (Suppl) S1-S566
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MFT vs SU mortalidadCohorte Pacientes Eventos Tasa de
eventosRR
(IC 95%)
MFT 76,811 3,209 4.1 0.30
SU 15,687 2,172 13.8 (0.29-0.32)
MFT 8,836 739 8.36 0.66
SU 8,836 1,121 12.6 (0.6-0.72)
NNT: 23Modificado de Diabetologia 2013; 56 (Suppl) S1-S566
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Metformina, mecanismo de acción,Activación de óxido nítrico
Activación de AMP cinasa
Disminuye la degradación
del AMP
Aumenta la relación
AMp/ATP
Reduce la gluconeogénesis
Activa la ON sintetasa
Neoplasia
Biochemical Pharmacology 2013; 86: 339-50
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Mamputu JC et al. Br J Diabetes Vasc Dis, Julio/Agosto 2003;3:302-310Bruun JM et al. J Clin Endocrinol Metab, Abril 2005;90:2282-2289
MTF y endotelio
Inhibe la adhesión de monocitosa las células endoteliales
Disminuye la adhesión,activación y agregación
plaquetaria
Gargiulo P et al. Diabetes Metab Res Rev, Marzo/Abril 2002;18:156-159Kirpichnikov D et al. Ann Intern Med, Julio 2002;137:25-33Caballero AE et al. J Clin Endocrinol Metab, Agosto 2004;89:3943-3948De Jager J et al. J Intern Med, Enero 2005;257:100-109Formoso G et al. Diabetes Metab Res Rev, Marzo/Abril 2008;24:231-237
Activa la ON sintetasa favorece la vasodilatación
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Limita el tamaño del infarto
Reduce la expresión de colágena, previene la
fibrosis cardiaca.
Previene el daño por reperfusión
MTF y Corazón
Preserva la viabilidad del miocito y posiblemente
prevenga el remodelamiento y la falla cardiaca
Curr Cardiol Rep 2013; 15: 327
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MTF
MTF y Corazón
SICA e IAM
Enfermedad Coronaria Estable
Insuficiencia cardiaca
Diabetes Metab 2013; 39: 179-190
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MTF en DM y SICA o IAM
• Estudios observacionales
Diabetes Metab 2013; 39: 179-190
Autor Diseño Comparador HR IC 95%
Inzucchi. 2005 Cohorte retrospectiva.
Cualquier agente
0.92 0.81-1.06
Jorgensen. 2010
Cohorte retrospectivaDanés
Cualquier SU 0.80 0.71-0.88
Jorgensen. 2011
Base de datos NacionalDanés
Glibenclamida 0.40 0.18-0.90
Mellbin. 2011 Análisis post hoc DIGAMI 2
Cualquier agente
0.65 0.47-0.90
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MTF en DM y enfermedad coronaria estable
• Estudios observacionales
• Mortalidad en pacientes con DMT2 e IAM en tx con MTF
Diabetes Metab 2013; 39: 179-190
Autor , año(seguimiento)
Diseño Comparador HR IC 95%
Fisman. 1999(5 años) Israel
(n:2395)
alimentación 1.42 1.10-1.85
Schramm. 2011(9 años)
Base de datos Nacional, Danés. (n:9607)
Glimepirida 0.77 0.64-0.93
Pantalone . 2012
Cohorte retrospectivaEUA, (n: 2721)
Glibenclamida, glipizida
0.720.71
0.54-0.930.53-0.93
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MTF en DM e insuficiencia cardiaca
Circ Heart Fail 2013; 6: 395-402
• Objetivo: Evaluar la morbilidad y la mortalidad del empleo de MTF en pacientes diabéticos con falla cardiaca (FC).
• Desenlaces: Mortalidad general, hospitalización y morbilidad y mortalidad asociada a FC. – Análisis en pacientes con Insuficiencia renal y FC.
• Estrategia de búsqueda. De 1966- 04,2012. Health Star, EMBASE, AMED, CINAHL, IPA, Medline, Web of Science y Cochrane Central Registry of Controlled trialls.
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MTF en DM e insuficiencia cardiaca
• Resultados:
– De 12,994 referencias se incluyeron:
9 estudios observacionales.34,504 pacientes, 19 % (6,624) recibieron
MTF.
Circ Heart Fail 2013; 6: 395-402
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MTF en DM e insuficiencia cardiaca
• ResultadosMFT Comparador RR IC (95%)
Mortalidad 23% (1497/6624)
37% (10221/27880)
0.69 0.61-0.79
Riesgo ajustado IC 95%
Hospitalización3 estudios
0.93 0.89-0.98
Hospitalización por FC2 estudios
0.92 0.86-0.98
En pacientes con IRC y FC MTF no se asoció con incremento de la mortalidad
Circ Heart Fail 2013; 6: 395-402
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Metformina, mecanismo de acción,Activación de óxido nítrico
Activación de AMP cinasa
Disminuye la degradación
del AMP
Aumenta la relación
AMp/ATP
Reduce la gluconeogénesis
Activa la ON sintetasa
Neoplasia
Biochemical Pharmacology 2013; 86: 339-50
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Metformina, mecanismo de acción,Neoplasia
Activación de AMPK
Activa el complejo TSC1/TSC2
(Actividad GTPasa)
Inactiva GTP-Rheb
Inhibe el crecimiento
celular
Inactiva TORC1
Favorece autofagocitosis
Inhibe Angiogénesis
Detiene el ciclo celular
dependiente de energía
Biochemical Pharmacology 2013; 86: 339-50
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MTF y riesgo de cáncer.Metaaálisis
Cancer Epidemiology 2013; 37: 207-218
Incluyeron estudios
analíticos. Bases de datos
de estudios experimentales
Desenlace incidencia o
mortalidad por cáncer
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MTF y riesgo de cáncer.Metaaálisis
Cancer Epidemiology 2013; 37: 207-218
![Page 22: 13º Curso Internacional de Diabetes Mellitus. Morelia, Marzo 2014 Dr. José Roberto Gómez Cruz Metformina ¿Qué hemos aprendido en los últimos 50 años? Metformina](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051515/5532ac195503461d5a8b4630/html5/thumbnails/22.jpg)
MTF y riesgo de cáncer hepático.Metaaálisis
Cancer Epidemiology 2013; 37: 207-218
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MTF y riesgo de cáncer pancreático.Metaaálisis
Cancer Epidemiology 2013; 37: 207-218
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Seguimiento 9.6 años;edad 68 años;A1c 7.5Indice de mortalidad estandarizado(SMR) fué 1.47 (95% CI 1.22–1.76).
Metformina vs Pts que no tomaban metformina el HR para cáncer fué de 0.43 (IC 95% (0.23-0.80).
Landman et al, Diabetes Care 33:322–326, 2010
Mortalidad por cáncer
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MTF, mecanismo de acción
Metformina
OCT1
NADH ATP
AMP
ATP AMPc
Adenilato ciclasa
PKA
AMPK
Núcleo Expresión de genes lipogénicos
Expresión de genes gluconeogénicos
Otros blancosSíntesis de lípidos y
colesterol
Glucosa
Glucosa 6 P
Fructosa 6 P
Fructosa 1,6 BP
Fosfoenólpiruvato
Oxaloacetato
Piruvato
Glut2
Glucagón
Receptor Glucagón
Diabetologia. 2013; 56:1898-906
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MFT y acidosis láctica
![Page 27: 13º Curso Internacional de Diabetes Mellitus. Morelia, Marzo 2014 Dr. José Roberto Gómez Cruz Metformina ¿Qué hemos aprendido en los últimos 50 años? Metformina](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051515/5532ac195503461d5a8b4630/html5/thumbnails/27.jpg)
MFT y acidosis láctica
• Objetivo: Evaluar la incidencia de acidosis láctica fatal y no fatal, MTF vs otros. Evaluar los niveles de A. Láctico MTF vs otros.
• Estrategias de búsqueda: The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, OLD MEDICINE y REACTIONS, (1966-08,2005)
• Selección de artículos: Ensayos prospectivos y cohortes prospectivas con diabéticos tipo 2, de mas de un mes de duración
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MFT y acidosis láctica
MTF: Metformina
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MTF e insuficiencia renal Resultados de estudios observacionales
Diabetes Metab 2013; 39: 179-190
Autor TFG MTF vs comparados HR IC 95%
Roussel 2010
>60 44442 vs 6326 0.89 0.71-1.11
30-60 1572 vs 3388 0.64 0.48-0.86
Ekstrom 2012
>60 28,015 vs 31,614
0.87 0.81-0.94
45-60 4079 vs 6176 0.87 0.77-0.99
30-45 715 vs 2152 1.02 0.84-1.24
Mortalidad en pacientes que recibieron metformina comparada con otros antidiabéticos
TGF: Tasa de filtrado glomerular mL/min/1.73m2
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MTF e insuficiencia renal
• Recomendaciones propuestas para el uso de MTF
Filtración Glomerular (mL/min por 1.73m2)
Recomendación
> 60 Sin contraindicaciónMonitorear función renal anualmente
60-45 Continuar su usoMonitorear función renal cada 3-4 meses
45-30 Usar con precauciónY el 50% de la dosis máximaMonitorear función renal cada 3 meses
< 30 Suspender el uso de MTF
Diabetes Care 2011; 34: 1431-37
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MTF y daño hepático
• Estudio observacional, del 100 diabéticos con cirrosis por hepatitis C, 5.7 años de seguimiento
J Clin Endocrinol Metab 2011; 96: 2398
Riesgo Ca Hepatocelular
HR: 0.19IC 95%: 0.04-0.79
Riesgo de muerte o trasplante
HR: 0.22IC 95%: 0.05-0.99
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MTF e Hígado graso no alcohólico
• Metformina puede ser utilizada• No incrementa el riesgo de acidosis
láctica• No mejora el contenido graso del hígado
Am J Gastroenterol 2005; 100: 1082Diabetes 2004; 53: 2169Diabetologia 2012; 55:885Gastroenterology 2012; 142: 1592
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MTF y falla hepática
Debido a la falta de estudios que documenten su seguridad.
La falla hepática es una contraindicación
Diabetes Metab 2013; 39: 179
![Page 34: 13º Curso Internacional de Diabetes Mellitus. Morelia, Marzo 2014 Dr. José Roberto Gómez Cruz Metformina ¿Qué hemos aprendido en los últimos 50 años? Metformina](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051515/5532ac195503461d5a8b4630/html5/thumbnails/34.jpg)
MTF en no diabéticos
The Lancet Diabetes & Endocrinology, Early Online Publication, 7 November 2013doi:10.1016/S2213-8587(13)70152-9
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MTF en no diabéticos
• Un ensayo clínico controlado, doble ciego realizado en Glasgow Clinical Research Facility (Glasgow, UK)
• Pacientes: Sujetos con enfermedad coronaria, obesidad central, SIN DIABETES.
• Intervención: MTF 850 mg dos veces al día o placebo.• Desenlaces: a 18 meses , grosor de la intima media
carotidea (IntMedCa), escala de la placa carotidea (EPC), niveles de glucosa, Hba1c, HOMA, lípidos y marcadores de inflamación.
• Resultados: Sin diferencias en IntMedCa,EPC, lípidos y marcadores de inflamación. Menor nivel de glucosa HbA1c y HOMA. The Lancet Diabetes & Endocrinology, Early Online Publication, 7 November
2013doi:10.1016/S2213-8587(13)70152-9
![Page 36: 13º Curso Internacional de Diabetes Mellitus. Morelia, Marzo 2014 Dr. José Roberto Gómez Cruz Metformina ¿Qué hemos aprendido en los últimos 50 años? Metformina](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022051515/5532ac195503461d5a8b4630/html5/thumbnails/36.jpg)
Colofón • La Metformina
– Medicamento extraordinario– Disminuye las complicaciones crónicas– Tiene protección cardiovascular– Muy bajo riesgo de acidosis láctica
• Estudios sugieren– Disminuir riesgo de neoplasia y mejorar el pronóstico– Potencial uso en pacientes con insuficiencia cardiaca
cardiopatía isquemica.– Seguridad de empleo en pacientes con filtrado glomerular
> 30 ml/min 1.73m2
• Que bueno que se descubrieron hace mas de 50 años