13.patologie vasculara 5
TRANSCRIPT
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
1/61
Patologie vasculara 5
Dr. Daha ClaudiuSef Lucrari UMF
Tromboza venoasa profunda Embolia pulmonara
Sindromul posttrombotic
Limfedemul
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
2/61
TROMBOFLEBITA PROFUND NCHIRURGIE
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
3/61
Importana problemei trombozei venoaseprofunde in chirurgie
Sursa: National Institute of Health (NIH) SUA
23 milioane intervenii chirurgicale anual
rata TVP far profilaxie - 20% n chirurgia major abdominal
i 50% n ortopedie
80% din TVP distale se remit spontan fr tratament
20% din TVP se propaga proximal i au risc de a dezvolta EP
300.000 600.000 de internri anual pentru TVP si EP
incidena TVP: 48 cazuri / 100.000 spitalizari
incidena EP: 28 cazuri / 100.000 spitalizari
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
4/61
Incidena trombozei venoase profunde
IncidenaT V P
I n c i d e n a E P
f a t a l e
F r a c t u r i o l dTibieFracturi multiple
40 60% 40 50% 35%
4 7%
Chirurgieelectiv
Interveni i a b d o m i n a l e
Chirurgie oncologicChirurgie toracicProstatectomieChirurgie vascular
p e r i f e r i c
3
51% 40 70% 20 45% 7 51% 4 43%
0,2
1,5%
Sarcina / puerperium 1 3%Pacieni
m e d i c a l i
Infarct miocardic acutInsuficiena c a r d i a c Accident vascular cerebralParaplegie
10 38% 70% 33 60% 59 100%
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
5/61
Sediul TVP
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
6/61
Hipercoagulabilitate
perioada postoperatorie
neoplazii
sarcina si postpartum
tratament cu estrogeni
fracturi sau interventiiortopedice majore
boli inflamatorii intestinale
sindrom nefrotic
sepsis
deficite ereditare deproteine anticoagulante
Staza venoasa
imobilizare
insuficienta cardiaca
sarcina
insuficienta venoasa
Leziuni endoteliale
traumatism local / chirurgie
vasculara
punctie venoasa
cateter venos central /periferic
solutii iritante i.v. (KCl,
vancomicina)
flebite
aterosclerozainfarct miocardic acut
Etiopatogenia TVP
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
7/61
Necesitatea profilaxieiTVP
Incidenta crescuta
morbiditate - embolie pulmonara
- phlegmasia caerulea
- sindrom posttrombotic
mortalitate
costul tratamentului complicatiilor
complicatiile tratamentului TVPconstituit
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
8/61
Factorii de risc
TraumaticiPolitraumatisme
Fracturi
Interventii
chirurgicale cu
durata > 30 minute
Terenvarsta > 40 ani
obezitate
fumat
imobilizare
deshidratare
graviditate
contraceptie orala
PatologieBoala varicoasaNeoplazii
Boli inflamatorii
intestinale
Sindrom nefrotic
Sepsis
Antecedente TVP
LESDeficit de proteina C
Deficit de ATIII
Anticorpi
antifosfolipidici
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
9/61
Stratificarea riscului TVP*
RISCSCAZUT
Varsta < 40 ani
Interventie minora cu durata < 30 minute
Fara alti factori de risc
TVP distal : 2% TVP proximal : 0,4%
EP manifest : 0,2%
EP fatal : 0,002%
RISCMEDIU
Interventii minore la pacienti cu varsta > 40-60 ani fara factori de risc
Interventii minore la pacienti cu factori de risc Interventii majore la pacienti < 40 ani fara
factori de risc
TVP distal: 10 20%
TVP proximal : 2 4%
EP manifest : 1
2 % EP fatal : 0,1 0,4%
RISC INALT Interventii minore la pacienti > 60 ani
Interventii majore la pacienti > 40 ani cufactori de risc
TVP distal: 20 40%
TVP proximal : 4 8%
EP manifest : 2 4%
EP fatal : 0,4 1%
RISCFOARTE
INALT
Interventii majore la pacienti > 40 ani cuantecedente de TVP sau hipercoagulabilitate
Artroplastie sold / genunchi
Politraumatizati
Fractura de sold
Traumatisme medulare
TVP distal: 40 80%
TVP proximal : 10 20%
EP manifest : 4 10%
EP fatal : 0,2 5%
*(ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy)
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
10/61
Clinica TVP Debutul = insidios si oligosimptomatic / brutal la 3-5 zile de la operatie. . "puls catarator" - dupa perioada de febra de resorbtie postoperatorie, (semn
Mahler); febra incepe sa creasca inexplicabil = semne Michaelis; febra nu cedeaza la AB si antipiretice, ci doar la anticoagulante; stare de neliniste (semn Lege); durere spontana la nivelul gambei; durere la flexia dorsala pasiva a piciorului (semnul Homans) durere provocata la compresiuni, tuse semn Louvel (apare staza in zona
inferioara a corpului; se dilata vena = semn Lorance);
dilatarea venelor superficiale (pentru venele pretibiale = semn Prat);
modificari de culoare a tegumentelor - cianoza distala (datorita stazei siscaderii fluxului); impastarea moletului; marirea in diametru a gambei 1-2cm edem tardiv datorita stazei - perimaleolar, pana la radacina coapsei; acest
edem nu lasa godeu, deformeaza membrul.
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
11/61
Diagnostic TVP
Factori de risc Diagnostic clinic Metode imagistice
Doppler venos
vene necompresibile
eco 2D
pletismografie de impedanta
scintigrafie cu trombocite/fibrinogen marcat
flebografie ascendenta cu contrast
standardul de aur rezonanta magnetica nucleara
CT cu contrast
Excluderea TVP nu permite excluderea TEP !
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
12/61
Forme clinice Forme topografice
Localizarea la membrele inferioare - a fost descrisa.
Flegmatia alba dolens - se caracterizeaza prin aparitia unui edem pana laradacina coapsei, prin progresia trombusului la finalul venei femurale. Flebitele pelvisului - apar dupa operatii pelvine cu :
durere in hipogastru, tulburari de mictiune si defecatie;
tenesme, rectoragii;
la tuseu rectal se palpeaza un cordon flebitic;
cand trombul ajunge la vena cava inferioara, apare edem la ambele membre
inferioare, in labii, scrot; tulburarile de mictiune si defecatie sunt grave.
Flebita membrelor superioare apare dupa un efort mare;
apar dureri, edem voluminos, cianoza accentuata, circulatie superficiala;
se poate palpa cordonul venos.
Tromboza venei cave superioare - apare edem in pelerina. -------||---------- inferioare - e mortala. Flebitele Mondor - apar in zona antero-laterala a toracelui si abdomenului, ca
cordoane rosii, dure, dureroase; se asociaza cu febra.
Flebita varicoasa.
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
13/61
Forme clinice
Forme simptomatice Flebita albastra (Gregoir) - apare prin spasm venos (duce la flegmatia
alba dolens), cianoza; duce la gangrena, dezarticulare a membrului.
Forme evolutive acute,
moderate,
lente.
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
14/61
Modalitati de profilaxie a TVP
Mijloace fizice - combat staza venoasa- mobilizare precoce
- ciorapi elastici
- compresie pneumatica intermitenta
Mijloace farmacologice
- heparina nefractionata
- heparine fractionate
- anticoagulante orale- medicamente noi - inhibitori de trombina (hirudina)
- inhibitor specific de factor anti Xa
(fondaparinux)
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
15/61
Modalitati de profilaxie a TVP
Heparina nefractionata - 5000 UI sc cu 2 ore inaintea interventiei,urmate de 5000 UI sc la 8 - 12 ore incepand la 8 - 12 ore postoperator
Heparine fractionate: dalteparin 2 500 - 5 000 U /zi sau enoxaparin
40 mg / zi cu 8 2h preop. si continuat postoperator
Warfarina/acenocumarolse incepe cu 5/4 mg in seara dinainteainterventiei si se continua sub controlul INR ( 2-3 )
Compresia intermitenta se foloseste intraoperator si 48 - 72 orepostoperator, urmata de profilaxia farmacologica
Ciorapii elastici se folosesc pre, intra si postoperator pana laexternare
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
16/61
Metode mecanice
Compresie pneumaticaintermitenta (IPC)
Compresie plantara pneumatica(foot pump)
Ineficienta cand BMI > 25 kg/m2
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
17/61
Profilaxia adaptata grupelor de risc
Evaluarea riscului de TVP se face obligatoriu la toti bolnavii internatiMasurile de profilaxie sunt adaptate clasei de risc
Mobilizarea precoce este obligatorie, indiferent de clasa de risc
Risc scazut : mobilizare precoce + ciorapi elastici (A1)
Risc mediu : ciorapi elastici* / compresie intermitenta* / heparina 5000 UIsc la 12 ore (A1)
Risc inalt : heparina 5000 UI sc la 8 ore / heparine fractionate :enoxaparin 40 mg sc pe zi (A1)
Risc foarte inalt : heparina 5000 UI sc la 8 ore + compresie intermitenta(C1)
* Ciorapii elastici si dispozitivele de compresie intermitenta trebuie folosite in intreagaperioada perioperatorie pana la mobilizare
(ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy)
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
18/61
Durata profilaxiei TVP
Nu se cunoaste durata amenintarii TVP postoperatorie
Profilaxia la grupa medie de risc se face 7 zile
postoperator sau pana la mobilizare Studii recente indica oportunitatea prelungirii profilaxiei
pana la 6 saptamani postoperator, din care 2 saptamanicu heparine fractionate si restul cu anticoagulante orale
Se pare ca tratamentul prelungit cu heparine fractionateaduce beneficii din punct de vedere oncologic
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
19/61
Eficacitatea profilaxiei - reducereariscului*
Tipul chirurgiei Reducerea riscului
Chirurgie generala 67%
Ortopedie 68%
Urologie 75%
Alte tipuri de interventii 68%
*(www. DVT.org)
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
20/61
Complicatiile profilaxiei
Heparina nefractionata:
sangerari 1,8% (control 0,8%)
trombocitopenie medie (nr trombocite > 100.000)
sindromul de trombocitopenie / tromboza indusa de heparina 1- 3%
Heparine fractionate:
sangerari 3 - 5%
trombocitopenie < 1,3%
Anticoagulante orale:
sangerari 4%
(ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy)
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
21/61
Avantajele heparinelor fractionate
Activitate antitrombotica superioara
Nu necesita monitorizarea coagularii
Administrare si dozare simple
Biodisponibilitate buna, clearence si efect anticoagulantpredictibile
Risc redus de sangerare peroperatorie ?
Risc redus de trombocitopenie si osteopenie
Dezavantaje: cost ridicat
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
22/61
Tromboembolismul pulmonar
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
23/61
Definitie
Embolia pulmonara = ocluzia patului pulmonar arterial deobicei prin trombi (mai rar prin material non-trombotic).
Consecinta imediata posibila: insuficienta ventricularadreapta acuta de diverse grade (risc vital!).
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
24/61
Epidemiologie TEP
Incidenta in populatia generala 70-113 cazuri/ 100000/an
Incidenta creste exponential cu varsta
25-35 ani : 30 cazuri/100000
70-79 ani: 300/500 cazuri/100000
Fara diferente legate de sex
Frecventa crescuta la pacientii spitalizati: incidenta 0,4%
A 3-a cauza de mortalitate in SUA
Prima sau a doua cauza de moarte subita la orice varsta
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
25/61
Cauze secundare (1)
Calatoriile lungi cu avionul, masina
Chirurgie, traumatisme, imobilizari
Spitalizare pentru boli medicale (pneumonie, insuficientacardiaca); internare in terapie intensiva medicala sau
chirurgicala
Obezitatea
Varsta avansata
Fumatul (factor independent de risc)
HTA
Diabetul zaharat
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
26/61
Cauze secundare (2)
Contraceptive orale (riscul X 3)/ terapie de substitutiehormonala
Sarcina (riscul X 5)/ postpartum
Boli neoplazice neoplazii oculte (la 10% din pacientii cu TEPse deceleaza ulterior o malignitate) sau chimioterapie pentru
cancer
AVC sau leziune medulara Cateter venos central, stimulator cardiac sau defibrilator
intern
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
27/61
Simptome in TEP
Dispnee (82%)
Durere toracica (49%)
Tuse (20%)
Hemoptizie (7%)
Sincopa (14%)
Palpitatii
Wheezing
Edem gamba
Durere in gamba
Nespecifice si inselatoare
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
28/61
Semne clinice in TEP
Tahicardie (40%) Tahipnee (60%) Diaforeza
Febra
Wheezing Cianoza Raluri
Frecatura pleurala Galop ventricular drept Semne stetacustice de HTP Pulsatii VD
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
29/61
Originea trombului
Sursa trombului poate fi identificata doar in 50-70%din cazuri
70-90% din trombii identificati vin din vena cavainferioara
10-20% din embolii au originea in vena cavasuperioara (catetere)
Numarul de embolii cu origine in venele pelvine(periprostatice si periuterine) este in crestere
Originea cardiaca a emboliei este foarte rara
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
30/61
Teste diagnostice in TEP
Teste nonimagistice D-dimeri (Elisa)
gazometrie arteriala
ECG
Teste imagistice radiografie pulmonara
ecografie cardiaca
CT cu substanta de contrast
scintigrafie de ventilatie si perfuzie (la gravide)
angiografie pulmonara
RMN
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
31/61
Modificari radiologice in TEP
Normal (24%)
Condensare sau leziune infiltrativa (17%)
Atelectazie (18%)
Ascensionarea unui hemidiafragm (20%) Revarsat pleural (23%)
Olighemie focala (s.Westermark)
Hiperemie in plamanul contralateral Dilatarea arterei pulmonare unilatera, cu intreruperea
brusca a vaselor juxtahilar (19%)
Dilatarea VD
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
32/61
PE
Hamptons
Hump
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
33/61
PE
Westermarks Sign
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
34/61
Revarsat pleural
cu ascensionarea
hemidiafragmului
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
35/61
Atelectaziepulmonara
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
36/61
Ecocardiografia in TEP
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
37/61
Ecocardiografia in TEP
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
38/61
CT spiral
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
39/61
Angiografii
A i fii
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
40/61
Angiografii
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
41/61
Pulmonary embolism
J. Galvin, M.D. J.Choi, B.S. The Diagnosis of P. E.Virtual Hospital:http://www.vh.org/Providers
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
42/61
DIAGNOSTIC
Bazat pe: SIMPTOME & SEMNE relevante
FACTORI DE RISC asociati
Probabilitatea unui diagnostic ALTERNATIV
Confirmare OBIECTIVA
Suspiciune TEP
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
43/61
Radiografie pulmonar i ECG
Evaluarea probabilitii clinice i acontextului clinic
Ambulator cu suspiciune
clinic mic sau intermediar
D-dimeri
Normali
Fr TEP
Crescui CT toracic
Internat sau cu
suspiciune clinic mare
Normal
Fr TEP
Pozitiv
Tratament TEP
Anticoagulante
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
44/61
Anticoagulante Indicatie: toti pacientii cu TEP indiferent de forma
clinica
Initial heparina nefractionata
heparina cu greutate moleculara mica
Ulterior anticoagulante orale (INR 2-3)
3 luni TVP/TEP secundar unui factor de risc tranzitor
(reversibil)
toata viata TVP/TEP recurent sau idiopatic
Exceptie: TEP in cancer: 3-6 luni heparina cu greutate moleculara mica
ulterior HGMM sau ACO pana ce cancerul e considerat vindecat
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
45/61
Insertie de filtru in vena cava
Indicatii: daca exista contraindicatii la anticoagulante
TEP recurent in ciuda anticoagularii corecte
dupa embolectomie chirurgicala
Asociate cu reducerea mortalitatii la 90 de zile
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
46/61
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
47/61
Mesaje cheie
TEP este o boala frecventa,subdiagnosticata (semne sisimptome nespecifice si inselatoare)
Netratata poate evolua letal
Diagnosticul necesita in primul rand stabilirea uneiprobabilitati clinice
Tratamentul presupune in principal terapie anticoagulanta
Tromboliza este indicata la pacientii instabili hemodinamic
La pacientii cu risc crescut de TVP se aplica metodespecifice de preventie primara
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
48/61
Cui i se face profilaxie?
chirurgie generala chirurgie ortopedica
neurochirurgie chirurgie oncologica chirurgie toracica pacienti medicali
C l ii
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
49/61
Concluzii
Embolia pulmonara este cea mai frecventa cauza de deces care poate fiprevenita
Trombembolismul pulmonar isi are originea in 90% din cazuri in trombozevenoase profunde
Riscul trombembolismului pulmonar este semnificativ mai mare la bolnavii
operati Studii pe loturi mari demonstreaza ca profilaxia peroperatorie previne circa
50% din trombembolismele pulmonare si 60% din trombozele venoase
profunde
Reducerea mortalitatii prin trombemolism pulmonar se face prin profilaxie
la pacientii cu risc crescut, dupa principiul mai bine sa previi decat satratezi
Profilaxia este mai eficienta decat tratamentul
Circa 25% din trombembolismele pulmonare apar dupa externare, mai alesdupa interventii chirurgicale minore
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
50/61
Concluzii
La pacientii cu interventii chirurgicale majore tratati profilactic pentruTVP se evita:
1 TVP simptomatica sau asimptomatica la 7 pacienti
1 EP simptomatica la 143 pacienti
1 EP fatala la 182 pacienti
Decizia folosirii profilaxiei ar trebui bazata pe principiulprevenirii pierderii tragice si evitabile de vieti omenesti prin EP
masiva si nu bazata pe criterii economice Hull RD et al
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
51/61
Sindromul posttrombotic (1)
Fiziopatologie: persistenta obstructiei vasculare +recanalizarea cu afectarea valvelor venoase
Etiologie: Tromboflebite profunde
Varice hidrostatice
Malformatii venoase congenitale
Fistule arteriovenoase
Clinic: Edem, celulita indurativa, dermatita ocra, ulcer de gamba
(perimaleolar)
Claudicatie venoasa
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
52/61
Sindrom posttrombotic (2)
Diagnostic:
Clinic
Doppler venos
Flebografie
Tratament: Masuri nefarmacologice: ciorapi elastici, evitarea ortostatismului
prelungit, ridicarea membrelor inferioare
Tratament farmacologic: flebotonice, antiinflamator
Tratament chirurgical:
Interventii reconstructive
Suprimarea refluxului
Extirpare vene nefunctionale
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
53/61
Limfedemul - definitie
Limfedemul = acumularea de lichide in tesuturilemembrelor datorita insuficientei drenajului limfatic
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
54/61
Limfedemul - etiologie
Limfedeme primare: congenital (exista o determinaregenetica: agenezia, hipoplazia, obstructia limfaticelor); precoce - apare in prima copilarie, pana la 20 ani, mai ales la fete;
tardiv - apare dupa 30 ani.
Femei > barbati
Limfedeme secundare (este rezultatul intreruperii circulatieilimfatice):
Cancer de prostata, limfoame
Limfangite repetitive infectioase (streptococ, stafilococ, filarioza)
Extirparea ggl. Limfatici pentru neoplasm mamar, neoplasm pelvin
Radioterapie
Alte: TBC, limfogranulomatoza, artrita reumatoida
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
55/61
Limfedemul - simptomatologie
Instalare treptata, nedureroasa a edemului Initial:
Edem moale, lasa godeu
Afectare centripeta
Piele alba, intinsa, subtire
Edemul cedeaza partial in clinostatism
Ulterior:
Edem dur, lemnos Dispare semnul godeului
Pierderea formei normale a membrului
Piele alba, scleroasa si ingrosata
+/- semnele bolii de baza
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
56/61
Limfedem
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
57/61
Limfedemcongenital
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
58/61
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
59/61
Limfedemul - diagnostic
Diagnostic pozitiv: clinic anamneza si examen local
Diagnostic diferential:
Lipodistrofia membrelor inferioare
Complicatii:
Celulita
Limfangita
Eczeme
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
60/61
Limfedemul tratament (1)
Limitari anatomice si fiziologice Scopul tratamentului:
Limitarea edemului
Mentinerea integritatii tegumentare
Prevenirea complicatiilor
Masuri nefarmacologice: Scadere ponderala
Restrictie hidrosalina
-
7/30/2019 13.Patologie vasculara 5
61/61
Limfedemul tratament (2)
Masuri farmacologice: Tratamentul antibiotic al infectiilor
Prevenirea si tratarea infectiilor fungice
Tratamentul topic cu cortizon al eczemelor Tratament chirurgical (pentru limfedem
voluminos):
Drenaje spre zone sanatoase
Excizii tegumentare/tesuturi subcutanate
Grefe de piele sanatoasa
Tehnici de anastomoza limfo-venoasa