14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1
TRANSCRIPT
![Page 1: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/1.jpg)
Кафедра терапии ИПО
Тема: Сердечная недостаточность
Хроническая сердечная недостаточность.
Лекция № 14 для врачей- курсантов, обучающихся на цикле СУ 1 по специальности
040122 «Терапия»
д.м.н., проф. Гринштейн Ю.И.Красноярск 2014
![Page 2: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/2.jpg)
План лекции1. Актуальность темы.
2. Современное определение хронической сердечной недостаточности (ХСН).
3. Этиология, патогенез, классификация ХСН.
4. Важнейшие клинические проявления ХСН.
5. Диагностика ХСН.
6. Принципы лечения и профилактики ХСН.
7. Выводы.
![Page 3: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/3.jpg)
Актуальность темы• По данным эпидемиологических исследований, проведенных в
нашей стране, было выявлено, что в РФ насчитывалось более 8 миллионов человек с четкими признаками ХСН, из которых более 3 миллиона имели терминальный, III–IV ФК заболевания.
• Декомпенсация ХСН стала причиной госпитализаций в стационары, имеющие кардиологические отделения, почти каждого второго больного (49 %), а ХСН фигурировала в диагнозе у 92 % госпитализированных в такие стационары больных.
• Однолетняя смертность больных с клинически выраженной СН достигает 26–29 %, то есть за один год в РФ умирает от 880 до 986 тысяч больных СН.
• Все это свидетельствует о чрезвычайной важности проблемы СН, необходимости хорошо ориентироваться в вопросах диагностики, лечения и профилактики этой распространенной и имеющей очень серьезной прогноз патологии..
![Page 4: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/4.jpg)
Хроническая сердечная недостаточность – патологическое
состояние, обусловленное систолической и/или диастолической дисфункцией
миокарда, сопровождающееся нейро-эндокринным дисбалансом, в результате которых нарушается способность сердца
адекватно кровоснабжать органы и ткани.
![Page 5: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/5.jpg)
Уменьшение сердечного выброса
Стимуляция
РААС САС
Патогенез сердечной недостаточности
Ангиотензин II Катехоламины
СтимуляциямиокардаАльдостерон
Периферическаявазоконстрикция
Задержка Naи воды
Увеличение нагрузки на миокард
Ca - триада
Падение сократительной
функции миокарда
ПРОГРЕССИРОВАНИЕ СН
![Page 6: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/6.jpg)
![Page 7: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/7.jpg)
В новом документе 2012 г., по сравнению с Рекомендациями 2008 г.,
• Расширены показания к применению антагонистов альдостерона
• Сформулировано новое показание для ингибитора синусового узла ивабрадина – который по своей значимости поставлен выше дигоксина
• Расширены показания для кардиальной ресинхронизирующей терапии
• Новая информация о роли коронарной реваскуляризации при СН
• Признана возрастающая роль устройств для механической поддержки левого желудочка
• Отражено значение транскатетерных вмешательств на клапанах
![Page 8: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/8.jpg)
![Page 9: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/9.jpg)
• Основными причинами развития ХСН в РФ являются АГ (88% случаев) и ИБС (59%)
• Комбинация ИБС и АГ встречается у половины больных ИБС
Некоторые эпидемиологические данные
![Page 10: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/10.jpg)
• По данным исследования ЭПОХА-О-ХСН, в РФ 56,8% пациентов с очевидной ХСН имеют практически нормальную сократимость миокарда (ФВ ЛЖ >50%)
![Page 11: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/11.jpg)
Не существует патогномоничных симптомов ХСН!
![Page 12: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/12.jpg)
Критерии для постановки диагноза ХСНЖалобы Физикальные
данныеИнструменталь-
ные данные
Одышка Быстрая
утомляемость Сердцебиение Кашель Ортопноэ
Застой в легких (хрипы)
Периферические отеки
Тахикардия (>90–100 уд / мин)
Набухшие яремные вены
Гепатомегалия Ритм галопа (III тон) Кардиомегалия
ЭКГ, рентгенография грудной клетки
Систолическая дисфункция (↓ ФВ<45%)
Диастолическая дисфункция
МНУП (мозгового натрийуретическо-го пептида)
В сомнительных случаях – эффективность лечения ex juvantibus
![Page 13: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/13.jpg)
![Page 14: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/14.jpg)
![Page 15: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/15.jpg)
Необходимый объем лабораторных исследований у больных ХСН
• Hb, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты• Глюкоза крови• Калий, натрий• Креатинин, мочевина• Печеночные ферменты• Общий анализ мочи
![Page 16: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/16.jpg)
Дополнительные лабораторные исследования (по показаниям)
ТТГ, Т3, Т4 - Исключение патологии щитовидной железы
Мочевая кислота - Связано с побочным эффектом диуретиков
КФК-МВ, тропонины - При подозрении на ОИМ
С-реактивный белокЛипидный профиль
![Page 17: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/17.jpg)
Цели и возможности Эхо-КГ и допплер-ЭхоКГ у больных ХСН
Уточнение причины и осложняющих моментов: Оценка в покое и динамике:
поражения миокарда и характера дисфункции (систолическая, диасто-лическая, смешанная)
состояния клапанного аппарата
изменения эндокарда и перикарда (вегетации, тромбы, жидкость в полости перикарда)
патологии крупных сосудов источника тромбоэмболии
глобальной и региональ-ной сократимости
размера полостей и геометрии камер
толщины стенок и диаметра отверстий
параметров внутрисердечных потоков
давления в полостях и магистральных сосудах
чресклапанного градиента давления
![Page 18: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/18.jpg)
Для диагностики первичной диастолической СН требуются три
условия:
• 1. Наличие симптомов и признаков СН.• 2. Нормальная или незначительно
нарушенная систолическая функция ЛЖ (ФВ ЛЖ≥50 %).
• 3. Выявление нарушения релаксации ЛЖ и / или его растяжимости.
![Page 19: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/19.jpg)
• E / A – соотношение скоростей раннего диастолического наполнения и наполнения в систолу предсердий.
![Page 20: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/20.jpg)
Классификация ХСН Общества специалистов по сердечной недостаточности (2002 г.)
СТАДИИ
• I стадия - Начальная стадия. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ.
• IIА стадия - Клинически выраженная стадия. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов.
![Page 21: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/21.jpg)
• IIВ стадия - Тяжелая стадия. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов.
• III стадия - Конечная стадия. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые, необратимые структурные изменения органов-мишеней. Финальная стадия ремоделирования органов.
![Page 22: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/22.jpg)
Функциональные классы
• I ФК - Привычная физическая активность ограничений не вызывает. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.
• II ФК - Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.
![Page 23: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/23.jpg)
• III ФК - Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.
• IV ФК - Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.
![Page 24: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/24.jpg)
Тест 6-минутной ходьбы
Выраженность ХСН Дистанция 6-минутной ходьбы
Нет ХСН > 551 мI ФК ХСН 426-550 мII ФК ХСН 301-425 мIII ФК ХСН 151-300 мIV ФК ХСН < 150 м
![Page 25: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/25.jpg)
![Page 26: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/26.jpg)
ЛЕЧЕНИЕ ХСН (ВНОК, ОССН)
• Диета • Режим физической активности • Психологическая реабилитация, организация
врачебного контроля, школ для больных с ХСН • Медикаментозная терапия • Электрофизиологические методы терапии • Хирургические, механические методы лечения
![Page 27: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/27.jpg)
Диета • При ХСН рекомендуется ограничение
приема поваренной соли, причем тем большее, чем выраженнее симптомы болезни и застойные явленияI ФК - не употреблять соленой пищи (до 3 г NaCl);II ФК - плюс не досаливать пищу (до 1,5 г NaCl);III ФК - плюс продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление без соли (<1,0 г NaCl).
![Page 28: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/28.jpg)
• Ограничение потребления жидкости актуально только в крайних ситуациях: при декомпенсированном тяжелом течении ХСН, требующем в/в введения диуретиков. В обычных ситуациях объем жидкости не рекомендуется увеличивать более 2 л/сутки (минимум приема жидкости - 1,5 л/сут).
• Пища должна быть калорийной, легко усваиваться, с достаточным содержанием витаминов, белка.
![Page 29: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/29.jpg)
Прирост веса >2 кг за 1-3 дня, скорее всего, свидетельствует о задержке жидкости в организме
и риске развития декомпенсации!
![Page 30: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/30.jpg)
Режим физической активности
• Физическая реабилитация рекомендуется всем пациентам с I-IV ФК ХСН, единственным требованием можно считать стабильное течение декомпенсации, когда нет необходимости в экстренном приеме мочегонных и внутривенном введении вазодилататоров и положительных инотропных средств.
![Page 31: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/31.jpg)
Физическая реабилитация противопоказана при:
• активном миокардите • стенозе клапанных отверстий • цианотических врожденных пороках • нарушениях ритма высоких градаций • приступах стенокардии у пациентов с
низкой ФВ ЛЖ
![Page 32: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/32.jpg)
![Page 33: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/33.jpg)
![Page 34: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/34.jpg)
![Page 35: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/35.jpg)
![Page 36: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/36.jpg)
![Page 37: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/37.jpg)
![Page 38: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/38.jpg)
![Page 39: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/39.jpg)
Ивабрадин
Рассматриваются для снижения риска госпитализаций по поводу СН у пациентов на синусовом ритме с ФВ<35%, ЧСС >70 в мин, сохраняющихся симптомах (II-IV по NYHA), несмотря на терапию эффективными дозами бета-блокаторов, ИАПФ и Альд. антаг. (или БРА)
IIa B
Могут рассматриваться для снижения риска госпитализаций по поводу СН у пациентов на синусовом ритме с ФВ<35%, ЧСС >70 в мин при непереносимости β-блокаторов. Пациенты должны получать также ИАПФ (или БРА) и Альд. антаг. (или БРА)
IIb C
ESC, 2012
![Page 40: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/40.jpg)
Дозировка ИАПФ для лечения ХСН (мг х кратность приема)
ВНОК, ОССН
Стартов. доза Терапевт. доза Максим. дозаСтарт. доза
(при гипото-нии)
Эналаприл 2,5 × 2 10 × 2 20 × 2 1,25 × 2Каптоприл 6,25 × 3 (2) 25 × 3 (2) 50 × 3 (2) 3,125 × 3 (2)Фозиноприл 5 × 1 (2) 10–20×1 (2) 20 × 1 (2) 2,5 × 1 (2)Лизиноприл 2,5 × 1 10 × 1 20 × 1 1,25 × 1Периндоприл 2 × 1 4 × 1 8 × 1 1 × 1Рамиприл 2,5 × 2 5 × 2 5 × 2 1,25 × 2Квинаприл 5 × 1 (2) 10–20 × 1
(2) 40 × 1 (2) 2,5 × 1 (2)
Спираприл 3 × 1 3 × 1 6 × 1 1,5 × 1Трандола-прил 1 х 1 2 х 1 4 х 1 0,5 х 1
Зофеноприл 7,5 х 1 (2) 15 х 1 (2) 30 х 1 (2) 3,75 х 1 (2)
![Page 41: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/41.jpg)
Блокаторы рецепторов ангиотензина II
• Кандесартан – стартовая доза 4 мг х 1 раз в сутки (при исходной гипотонии – 2 мг в сутки), затем удвоение каждые 3-5 дней до 16 мг х 1 раз в сутки (при гипертонии допускается 32 мг в сутки)
• Лозартан – стартовая доза 25 мг х 1 раз в сутки 50 мг в сутки 100 мг в сутки (максимальная доза 150 мг х1 раз в сутки)
• Вальсартан – стартовая доза 40 мг х 2 раза в сутки 80 мг х 2 раза в сутки 160 мг х 2 раза в сутки
![Page 42: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/42.jpg)
Дозировка бета-блокаторов для лечения ХСН (мг х кратность приема)
ВНОК, ОССН
Стартов. доза Терапевт. доза
Максим. доза
Бисопролол 1,25 мг × 1 10 мг × 1 10 мг × 1Метопролол сукцинат 12,5 мг × 1 100 мг × 1 200 мг × 1
Карведилол 3,125 мг × 2 25 мг × 2 25 мг × 2Небиволол (у лиц >70 лет) 1,25 мг × 1 10 мг × 1 10 мг × 1
![Page 43: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/43.jpg)
Антагонисты альдостерона.
•На сегодняшний день имеются доказательства эффективности спиронолактона (верошпирона) в отношении выживаемости больных только с ХСН III-IV ФК. Вместе с тем, эплеренон (ИНСПРА) продемонстрировал эффективность у постинфарктных больных с ХСН II ФК. Противопоказания – ХПН, гиперкалиемия (>5,0 ммоль/л).
•Дозировка спиронолактона, эплеренона: 25-50 мг/сут
![Page 44: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/44.jpg)
Спиронолактон (верошпирон) Применение верошпирона имеет два уровня: -использование больших доз ( до 150-300 мг) при
обострении декомпенсации в качестве диуретика, нормализующего электролитный баланс и блокирующего активацию альдостерона в ответ на применение активных мочегонных.
- использование малых (25 – 50 мг) доз верошпирона дополнительно к ИАПФ и БАБ в качестве нейро-гуморального модулятора, позволяющего более полно блокировать РААС, улучшать течение и прогноз больных с ХСН (III – IV ФК).
Верошпирон по праву занимает место в списке пяти основных групп препаратов, применяемых для лечения ХСН.
![Page 45: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/45.jpg)
Диуретики (показаны при явлениях застоя).
– Гипотиазид - стартовая = 25 мг, максимальная = 75-100 мг
– Фуросемид - стартовая = 20-40 мг, максимальная = до 500 мг
– Урегит - стартовая = 25-50 мг, максимальная = до 250 мг
– Буметанид - стартовая = 0,5-1,0 мг, максимальная = до 10 мг
– Торасемид (препарат выбора среди петлевых диуретиков при ХСН) – стартовая = 5-10 мг, максимальная = до 100-200 мг
![Page 46: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/46.jpg)
• В качестве вспомогательного средства, на фоне тиазидных и/или петлевых диуретиков, может быть использован ингибитор карбоангидразы – ацетазоламид (диакарб) 0,25 мг х 3 раза в день 3-4 дня с двухнедельным перерывом – особенно показан при резистентных отеках и сочетании ХСН с легочной патологией, при ночном апноэ (ОССН).
![Page 47: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/47.jpg)
• При гипокалиемии на фоне лечения основными диуретиками и непереносимости спиронолактона – допускается применение триамтерена 50 мг х 2 раза в сутки (максимум – 200 мг/сут).
![Page 48: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/48.jpg)
Схема назначения диуретиков при СН (2010)
1 ФК – диуретики не назначаются.II ФК без застоя – малые дозы торасемида (2,5-5 мг/сут).II ФК с застоем – тиазидные (петлевые диуретики) +
спиронолактон (100-150 мг/сут).III ФК (поддерживающее лечение) - петлевые диуретики
(лучше торасемид) ежедневно + спиронолактон (малые дозы) + диакарб по 0,25 х 3 раза в день в течение 3-4 дней 1 раз в 2 нед.
III ФК (декомпенсация) - петлевые диуретики (лучше торасемид) ежедневно + тиазидные + антагонисты альдостерона (в дозах 100-300 мг/сут) диакарб по 0,25 х 3 раза в день в течение 3-4 дней 1 раз в 2 нед.
![Page 49: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/49.jpg)
Схема назначения диуретиков при СН (ВНОК, ОССН, 2010)
IV ФК – петлевые диуретики (иногда дважды в сутки или в/в кап. в высоких дозах)+ тиазиды + антагонисты альдостерона + диакарб по 0,25 х 3 раза в день в течение 3-4 дней 1 раз в 2 нед. + при необходимости изолированная ультрафильтрация и/или механическое удаление жидкости
![Page 50: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/50.jpg)
Сердечные гликозиды
• При синусовом ритме дигоксин - лишь пятый препарат после иАПФ, БАБ, антагонистов альдостерона и мочегонных. Его применение требует осторожности, особенно у пациентов с коронарной патологией и стенокардией.
• Гликозиды имеют три основных механизма действия: 1) положительный инотропный, 2) отрицательный хронотропный и 3) нейромодуляторный эффекты.
![Page 51: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/51.jpg)
•Дигоксин у больных ХСН всегда должен применяться в малых дозах: до 0,25 мг/сут (для больных с массой тела более 85 кг до 0,375 мг/сут), когда он действует преимущественно как нейрогормональный модулятор , оказывает слабое положительное инотропное действие и не стимулирует развитие нарушений сердечного ритма.
•У пожилых больных суточные дозы дигоксина должны быть снижены до 0,0625-0,0125 мг (1/4-1/2 таблетки).
![Page 52: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/52.jpg)
Препараты, назначение которых следует избегать (ВНОК, ОССН)
• НПВП • Глюкокортикоды. Применение стероидных гормонов имеет
чисто симптоматические показания в случаях упорной гипотонии и тяжелого отечного синдрома для облегчения начала лечения ИАПФ, диуретиками и БАБ. С другой стороны, возможность опасных для жизни осложнений ограничивает использование этих препаратов.
• Трициклические антидепрессанты. • Антиаритмики I класса. • Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем, коротко
действующие дигидропиридины). • Нитраты и другие вазодилататоры, за исключением
больных негроидной расы.
![Page 53: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/53.jpg)
Хирургические методы лечения ХСН
Вид вмешательства Примечание Операции по реваскуляризации миокарда
При ИБС как этиологическом факторе ХСН
Коррекция митральной регургитации
Улучшает симптомы у тщательно подобранной группы пациентов
Трансплантация сердца Чрезмерная дороговизна, сложности в подборе донора, много противопоказаний
![Page 54: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/54.jpg)
Вид вмешательства Примечание Аппараты вспомогательного кровообращения («обходной левый желудочек», «искусственное сердце»)
Весьма перспективны. Высокая стоимость. Нуждаются в усовершенствовании.
Кардиомиопластика (с использованием лоскута широчайшей мышцы спины)
Малоэффективны или
неэффективныЧастичная вентрикулотомия (операция Батисты)
![Page 55: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/55.jpg)
![Page 56: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/56.jpg)
Показания для сердечной ресинхронизирующей терапии - СРТ
• ХСН III, а у селективной группы больных – и IVФК, устойчивая к оптимальной стандартной медикаментозной терапии
• ФВ ЛЖ<35% • Конечный диастолический диаметр ЛЖ>55
мм • Длительность QRS>120 мс
![Page 57: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/57.jpg)
![Page 58: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/58.jpg)
Выводы:• ХСН в своей терминальной стадии имеет крайне
неблагоприятный прогноз, а следовательно, представляет собой огромную медико-социальную проблему
• Своевременная диагностика и лечение ХСН позволяет не только улучшить качество жизни пациентов, но оказать благоприятное влияние на отдаленный прогноз
• Весьма перспективным является подход, направленный на своевременную профилактику развития ХСН, а именно – адекватная терапия распространенных заболеваний (АГ, ИБС, сахарный диабет), являющихся основным этиологическим фактором развития ХСН
![Page 59: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/59.jpg)
Литература
• 1.Внутренние болезни : учебник : в 2 т. ред. Н. А. Мухин [и др.]М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012
• 2. Основы медицинской диагностики внутренних болезней : учеб. Пособие Богатырев В. Г. М. : ЭКСМО, 2008
• 3. Внутренние болезни (клинические разборы) : учебник : в 2 т. ред. Н. А. Мухин М. : Литтерра, 2010
• 4. Кардиология. Гематология : пер. с англ. ред. Н. А. Бун [и др.]; ред.-пер. В. И. Маколкин [и др.] М. : Рид Элсивер, 2009
• 5. Аритмии сердца. Основы электрофизиологии, диагностика, лечение, современные рекомендации Киякбаев Г. К. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009
• 6. Внутренние болезни с основами доказательной медицины и клинической фармакологией : рук. для врачей Моисеев В. С., Кобалава Ж. Д., Моисеев С. В. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008
![Page 60: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/60.jpg)
• 7. Неотложная помощь в терапии и кардиологии : учеб. пособие ред. Ю. И. Гринштейн М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008
• 8. Руководство по кардиологии : учеб. пособие : в 3 т. ред. Г. И. Сторожаков [и др.] М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008
• 9. Планы ведения больных [Электронное издание]. – СD. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009
• 10. Терапия [Электронный ресурс] : сб. ситуационных задач с эталонами ответов для ординаторов, обучающихся по спец. 040122 – Терапия Режим доступа: http://krasgmu.ru/src/lib/2086_1324865602.pdf Гринштейн Ю. И., Грищенко Е. Г., Николаева Н. Н. [и др.]. Красноярск : тип. КрасГМУ, 2011
• 11. Терапия : сб. тестовых заданий с эталонами ответов для итогового контроля у клинич. ординаторов, обучающихся по спец. 040122 – терапия Гринштейн Ю. И., Грищенко Е. Г., Николаева Н. Н. [и др.]. Красноярск : тип. КрасГМУ, 2011
![Page 61: 14. хроническая сердечная недостаточность 2 часа су 1](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062420/55ca8bfcbb61ebe8648b45d1/html5/thumbnails/61.jpg)
Спасибо за внимание!