14. uveitis anterior (patología escleral)
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RELACIÓN CON OTROS TEMAS
• TEMA 1: Concepto de oftalmología. Anatomía yfisiología oculares
• TEMA 7: Uveítis intermedias y posteriores
• TEMA 24: Otras alteraciones oculares por alteracionessistémicas
•TEMA 8. Patología de la conjuntiva. Concepto desuperficie ocular.
•TEMA 9. Patología inflamatoria de la córnea.
OBJETIVOS DE LA CLASE
• Conocer el diagnóstico diferencial entre epiescleritis yescleritis
• Identificar las inflamaciones esclerales conociendo suscausas sistémicas más frecuentes
• Conocer la relación de la uveítis anteriores conenfermedades sistémicas
ANATOMÍA APLICADA
• Anatomía de la esclerótica:
- Estroma compuesto por haces de
colágeno variables
- La capa interna (lámina fusca) se
mezcla con las láminas
supracoroidea y supraciliar del
tracto uveal
ANATOMÍA APLICADA
• Anatomía de la esclerótica:• Capas vasculares que cubren la esclerótica
- Vasos conjuntivales
* Los más superficiales
* Máxima congestión en el plexovascular en la epiescleritis
- Vasos en interior de cápsula deTenon
- Plexo vascular profundo
*Máxima congestión en escleritis
*Estroma ecleral en gran parteavascular
* Epiescleritis simple• Enrojecimiento sectorial• Enrojecimiento difuso
EPIESCLERITIS
• Signos clínicos:- Presentación
- Formas clínicas
* Enrojecimiento unilateral
* Asociado a molestia leve, lagrimeo y sensibilidad al tacto
* Epiescleritis nodular• Nódulo localizado congestionado• Esclerótica no inflamada• Esclera más traslúcida trasataques recurrentes
EPIESCLERITIS
• Signos clínicos:
- Tratamiento
* Lubrificantes simples• También vasoconstrictores• Basta en la mayoría de los casos leves
* Corticoides tópicos• Su empleo puede originar recidivas• Instilación intensa frecuente o en pulsos a corto plazo
* Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)• Flurbiprofeno• Inflamación recurrente grave o prolongada
ESCLERITIS
• Causas y asociaciones:- Asociaciones sistémicas
- Inducida quirúrgicamente
- Escleritis infecciosa
* Artritis reumatoide
* Zona focal de inflamación intensa y necrosis* Traumatismo* Extirpación de pterigión con radioterapia β adjunta omitomicina C
* Por diseminación de infección*Microorganismos causales
• Pseudoma aeruginosa• Streptococcus pneumoniae• Staphylococcus aureus• Virus varicela zoster
ESCLERITIS
- Se basan en:
* El lugar anatómico principal de la inflamación
* Cambios vasculares asociados
• Clasificación anatómica:
- Escleritis posterior (2%)
- Escleritis anterior (98%)
* No necrotizante (85%)
* Necrotizante (13%)
ESCLERITIS
• Escleritis anterior no necrotizante:
- Presentación
* Escleritis difusa• Inflamación diseminada• Afecta a un segmento del globo ocular o a la esclerótica anterior• Alteración del patrón radial del plexo vascular
- Formas Clínicas
* Similar a epiescleritis
* Molestias más graves
* Escleritis nodular• El nódulo escleral no se moviliza sobre el tejido subyacente• Gravedad intermedia
ESCLERITIS
• Escleritis anterior no necrotizante:
- Tratamiento
* AINE orales
* Prednisolona oral
* Terapia combinada
• AINE y corticoides
* Inyección subconjuntival de corticoides
• Sólo en enfermedad no necrotizante
ESCLERITIS
• Escleritis anterior necrotizante con inflamación:
- Presentación
* Congestión del plexo vascular profundo
* Distorsión y oclusión de vasos conaparición de placas a vasculares
* Necrosis esclera asociada a ulceraciónconjuntiva superpuesta
* Unión de zonas necróticas difusas
* Coloración azul durante resolución
- Signos
* Dolor grave y persistente
ESCLERITIS
- Complicaciones
* Formación de estafiloma y/o uveítisanterior
- Tratamiento
* Prednisolona oral
* Agentes inmunosupresores
* Terapia combinada
• Metilprednisolona endovenosa yciclofosfamida
• Escleritis anterior necrotizante con inflamación:
ESCLERITIS
• Escleritis anterior necrotizante sin inflamación:
* Asintomáticas
* Placas necróticas amarillas
* Agrandamiento, extensión ycoalescencia
* Grandes zonas de úveasubyacente expuestas
* Estafiloma
* Perforación espontánea rara
- Signos
- No hay tratamiento
ESCLERITIS
• Escleritis posterior:
- Afecta más a mujeres-Más frecuente unilateral
* Depende del lugar de la lesión
* Dolor y afectación visual
- Los mayores de 50 tienen mayorriesgo de enfermedad sistémica ypérdida visual
- Pronóstico visual estáconservado en 2/3 pacientes
- Presentación
ESCLERITIS
• Escleritis posterior:• Signos clínicos
* Externos• Edema y congestión palpebral• Propoptosis• Oftalmoplejía
* Del fondo del ojo• Tumefacción del disco óptico• Edema macular• Pliegues coroideos• Desprendimiento de retina exudativo• Desprendimiento coroideo anular• Exudación lipídica subretiniana
ESCLERITIS
- Exploraciones
* Ecografía
* TAC craneal
- Tratamiento
- Diagnóstico diferencial
* Neuritis óptica, desprendimiento deretina regmatógeno, etc
* Ancianos con enfermedad sistémica• Igual que escleritis anterior necrotizante
* Jóvenes sin enfermedad sistémica: AINE
• Escleritis posterior:
DECOLORACIÓN ESCLERAL
• Decoloración focal:
- Translucencia escleral senil
- Alcaptonuria
- Hemocromatosis
- Minociclina sistémica
- Cuerpo extraño metálico
* Áreas ovales y color verde oscuro
* Ocronosis en las inserciones demúsculos rectos horizontales
* Coloración paralimbica azul-gris
* Densa en área interpalpebral
DECOLORACIÓN ESCLERAL
- Amarilla
• Decoloración difusa:
- Azul
* Causada por ictericia
* Por adelgazamiento y transparenciadel colágeno escleral
* Visualización de úvea subyacente
* Causas importantes• Osteogénesis imperfecta tipos 1 y 2• Síndrome de Ehlers-Danlos• Seudoxantoma elástico• Síndrome de Turner
• INTRODUCCIÓN
• UVEÍTIS EN ESPONDILOARTROPATÍAS
• ANOMALIAS CONGENITAS
• TRATAMIENTO
• UVEITIS DE FUCHS
• UVEÍTIS EN ARTRITIS JUVENIL
* Se emplea para describir muchas formas de inflamaciónintraocular* Afectan a la úvea o a estructuras adyacentes
INTRODUCCIÓN
• Clasificación:
- Inflamación del tracto uveal
- Distintas clasificaciones
* Anatómica
* Clínica
* Etiológica
* Uveítis anterior• Iritis• Iridiciclitis: iris y pars plicata
INTRODUCCIÓN
• Clasificación:
- Clasificación anatómica
* Uveítis intermedia• Pars plana, retina y coroides posterior
* Uveítis posterior• Coroides y retina detrás base de humor vítreo
* Panuveítis• Todo el tracto uveal
INTRODUCCIÓN
• Clasificación:
- Clasificación clínica
* Aguda
• Inicio sintomático brusco
• Persiste menos de 3 meses
• Si inflamación reaparece se denomina aguda recurrente
* Crónica
• Persiste más de 3 meses
• Inicio insidioso y asintomático
• Pueden ocurrir exacerbaciones agudas o subagudas
INTRODUCCIÓN
• Clasificación:
- Clasificación etiológica
* Asociada a enfermedad sistémica
* Infecciones por bacterias, hongos y virus
* Infestaciones por protozoos o nemátodos
* Entidades con uveítis específica idiopática
* Uveítis inespecífica idiopática
* Traumáticas
* Postquirúrgicas
* Uveítis anterior aguda• Dolor• Fotofobia• Enrojecimiento• Disminución visión• Lagrimeo
INTRODUCCIÓN
• Signos clínicos uveítis anterior:
- Síntomas
* Uveítis anterior crónica• Asintomática• Leve enrojecimiento• “Moscas volantes”
INTRODUCCIÓN
- Inyección circuncorneal (ciliar)
* Depósitos celulares sobre endotelio corneal* En las zonas media e inferior de la córnea
• Signos clínicos uveítis anterior:
- Precipitados corneales
* De tamaño medio* Grande
• “En grasa de carnero”* Antiguos
• “Vidrio deslustrado”
* Células del humor acuoso• Clasificación según número• Hipopión
* Células del humor vítreo anterior
INTRODUCCIÓN
- Células indicativo de inflamación
• Signos clínicos uveítis anterior:
* Dispersión de la luz (efecto Tyndall) por lapérdida de proteínas al humor acuoso
* Turbidez no indicativa de inflamación activa
* Rango de turbidez
- Turbidez del humor acuoso
INTRODUCCIÓN
• Signos clínicos uveítis anterior:
* Signo de inflamación granulomatosa
* Nódulos de Koeppe: pequeños en borde pupilar
* Nódulos de Busacca: lejos de la pupila
- Nódulos en el iris
- Atrofia iris (sectorial o difusa)
INTRODUCCIÓN
- Sinequias posteriores* Adherencias entre la cápsula anterior del cristalino y el iris
* Seclusión pupilar produciendo iris bombé
* Aumento de la PIO secundaria al cierre del ángulo
• Uveítis anterior:• Complicaciones
- Otras complicaciones* Queratopatía en banda* Catarata* Glaucoma* Edema macular* Membrana ciclítica y ptisis bulbi
* Moscas volantes
* Edema macular cistoide crónico
INTRODUCCIÓN
• Signos clínicos uveítis intermedia:- Síntomas
- Signos* Vitritis con pocas células
* Lesiones inflamatorias focales en fondo de ojo• Signos clínicos uveítis posterior:
* Moscas volantes y afectación visión
* Signos vítreos•Coroiditis•Retinitis•Vasculitis
• INTRODUCCIÓN
• UVEÍTIS EN ESPONDILOARTROPATÍAS
• ANOMALIAS CONGENITAS
• TRATAMIENTO
• UVEITIS DE FUCHS
• UVEÍTIS EN ARTRITIS JUVENIL
* De acción corta• Tropicamida, ciclopentolato y fenilefrina
* De acción prolongada: atropina
TRATAMIENTO
• Midriáticos:
- Preparaciones
- Indicaciones
* Para proporcionar bienestar
• Alivia espasmo muscular ciliar y del esfínter
•Prevenir formación de sinequias posteriores
* Para romper sinequias recientes
• Midriáticos tópicos intensivos
* Uveítis anterior aguda
* Uveítis anterior crónica
TRATAMIENTO
• Corticoides:
- Administración tópica
- Complicaciones
* Glaucoma
* Catarata
* Complicaciones corneales
• Infección por bacterias, hongos y virus (herpes simple)
• Necrosis corneal
* Efectos secundarios sistémicos
* Concentración terapéutica detrás del cristalino
* Fármacos hidrosolubles (no penetran córnea)
* Efecto prolongado con preparación depot
TRATAMIENTO
• Corticoides• Inyecciones perioculares
- Ventajas sobre administración tópica
- Indicaciones* Uveítis anterior aguda grave
* Uveítis anterior crónica
* Uveítis intermedia
* Cirugía de uveítis
* Fallo medicación tópica o sistémica
TRATAMIENTO
• Corticoides• Inyecciones perioculares
- Anestesia conjuntival* Anestésico tópico
* Lidocaína en saco conjuntival
- Inyección bajo cápsula de Tenon anterior
- Inyección bajo cápsula de Tenon posterior
- Triamcinolona acetónido
* Por uveítis resistente
• Inyecciones intravítreas
- Edema macular cistoide crónico
TRATAMIENTO
- Preparaciones
- Indicaciones
* Prednisolona oral
* Metil-prednisolona
* Uveítis anterior intratable a tratamiento tópicoe inyecciones bajo cápsula de Tenon anterior
* Uveítis intermedia sin respuesta ainyecciones bajo cápsula de Tenon posterior
* Uveítis posterior o panuveítis
• Corticoides• Tratamientos sistémicos
TRATAMIENTO
- Administración* Dosis alta y reducir gradualmente
- Efectos secundarios* A corto plazo:
• Dispepsia• Necrosis aséptica de cabeza femoral• Cambios mentales y desequilibrio electrolítico
• Corticoides• Tratamientos sistémicos
* A largo plazo:• Estado cushingoide• Osteoporosis• Reactivación de infecciones• Catarata y limitación de crecimiento
TRATAMIENTO
• Agentes inmunosupresores:• Indicaciones
- Uveítis con compromiso de visión
* Bilateral, no infecciosa y reversible
- Tratamiento para reducir corticoides
* En pacientes con efectos secundariosintolerables por corticoides sistémicos
TRATAMIENTO
- Ciclosporina - Tacrolimus
* Indicaciones
• Enfermedad Behçet, uveítis intermedia, síndromeVogt- Koyanagi- Harada y oftalmitis simpática
• Agentes inmunosupresores:• Inhibidores de las células T
* Efectos secundarios:
• Hipertensión, nefrotoxicidad, hirsutismo,hepatotoxicidad e hiperplasia gingival
* Monitorización:
• Tensión arterial, hemograma completoy función hepática y renal
TRATAMIENTO
• Agentes inmunosupresores:• Antimetabolitos
- Azatioprina – Mofetil micofenolato* Enfermedad de Behçet* Efectos secundarios:
• Supresión médula ósea, malestargastrointestinal y hepatotoxicidad
* Monitorización:• Hemograma completo y funciónhepática
- Metotrexano
* Uveítis crónica no infecciosa
* Efectos secundarios y monitorización similar a azatioprina
• INTRODUCCIÓN
• UVEÍTIS EN ESPONDILOARTROPATÍAS
• ANOMALIAS CONGENITAS
• TRATAMIENTO
• UVEITIS DE FUCHS, SARCOIDOSIS,BEHÇET
• UVEÍTIS EN ARTRITIS JUVENIL
ENFERMEDADES FRECUENTES DE UVEÍTISESPECÍFICA
• Síndrome de uveítis de Fuchs:- Uveítis anterior no granulomatosa y crónica
* De inicio insidioso
- Presentación
* Visión gradualmente borrosa 2ª a catarata
* Moscas volantes crónicas
* Heterocromía
* Detección casual
- Afecta a ojos de adultos jóvenes
- La heterocromía puede faltar en algunos pacientes
ENFERMEDADES FRECUENTES DE UVEÍTISESPECÍFICA
• Síndrome de uveítis de Fuchs:• Signos generales
* Pequeños, redondos o estrellados, blancos o grises
* No confluyen ni pigmentan
- Precipitados corneales
- Humor acuoso de turbidez debil
- Vitritis y opacidades fibrosas
ENFERMEDADES FRECUENTES DE UVEÍTISESPECÍFICA
• Síndrome de uveítis de Fuchs:• Signos del iris
* Pérdida de las criptas del iris
* Iris de aspecto desteñido
* Vasos radiales prominentes
- Ausencia de sinequias posteriores
- Atrofia de la capa pigmentariaposterior
- Atrofia difusa de la estroma del iris
ENFERMEDADES FRECUENTES DE UVEÍTISESPECÍFICA
• Síndrome de uveítis de Fuchs:• Signos del iris
- Heterocromía
* Ojo afectado hipocrómico o hipercrómico
* Grado determinado por atrofia del estroma,
epitelio pigmentario y color natural del iris
ENFERMEDADES FRECUENTES DE UVEÍTISESPECÍFICA
* Catarata
• Cirugía con implantación de lenteintraocular
* Glaucoma secundario
- Complicaciones
* Evitar el sobretratamiento
* Evitar corticoides
* Midriáticos no son necesarios
* Subtenonianas de triamcinolona y
vitrectomía en opacificación vítrea grave
- Tratamiento
• Síndrome de uveítis de Fuchs:
UVEÍTIS EN ENFERMEDADESMULTISISTÉMICAS NO INFECCIOSAS
• Sarcoidosis:- Uveítis anterior
- Uveítis intermedia y posterior
* Aguda
* Granulomatosa crónica
ENFERMEDAD DE BEHÇET
- Criterios diagnósticos mayores* Estomatitis aftosa oral recurrente
• Úlcera dolorosa, aplanada y con base necrótica amarillenta
* Lesiones cutáneas
• Eritema nodoso, acneiformes, hipersensibilidad, etc
* Ulceración genital recurrente
* Uveítis anterior y posterior
- Trastorno idiopático* Afecta típicamente a hombres En la 3ª o 4ª década de la vida
UVEÍTIS EN ENFERMEDADESMULTISISTÉMICAS NO INFECCIOSAS
• Enfermedad de Behçet:• Signos clínicos
- Uveítis anterior o posterior
- Uveítis anterior aguda* Hipopión móvil transitorio
* Corticoides tópicos
• INTRODUCCIÓN
• UVEÍTIS EN ESPONDILOARTROPATÍAS
• ANOMALIAS CONGENITAS
• TRATAMIENTO
• UVEÍTIS EN ARTRITIS JUVENIL
UVEÍTIS EN ESPONDILOARTROPATÍAS
• Espondilitis anquilosante:
- Articulaciones sacroilíaceas y esqueleto axial
- 90% de los pacientes positivos para HLA-B27
- Un tercio de los pacientes tienenuveítis anterior aguda
- Se asocia a artritis enteropática
* Pocas veces afecta ambos ojos a la vez
- Exudado fibrinoso en la cámara anterior
* En los casos graves
- Pronóstico visual bueno a largo plazo
UVEÍTIS EN ESPONDILOARTROPATÍAS
• Síndrome de Reiter:- Artritis periférica
- 70% pacientes positivos HLA-B27
- Conjuntivitis mucopurulenta bilateral
- Uveítis anterior aguda* 20% de los pacientes
* Tras la uretritis
* Cultivos para bacterias negativos
- Queratitis epitelial puntiforme* Con infiltrados subepiteliales
* Con uretritis, cervicitis o ambas
UVEÍTIS EN ESPONDILOARTROPATÍAS
• Artritis psoriásica:
- Afecta al 7% de los pacientes con psoriasis
- Conjuntivitis
- Síndrome de Sjögren secundario
- Uveítis anterior
* Prevalencia aumentada de HLA-B27 y HLA- B17
* Aguda o crónica
* Poco frecuente
- Queratitis
* Infiltrados corneales de bordes aumentados
* En algunos pacientes con iritis aguda
• INTRODUCCIÓN
• UVEÍTIS EN ESPONDILOARTROPATÍAS
• ANOMALIAS CONGENITAS
• TRATAMIENTO
• UVEÍTIS EN ARTRITIS JUVENIL
UVEÍTIS EN ARTRITIS JUVENIL
• Artritis idiopática juvenil:
- Artritis inflamatoria poco frecuente
- Se produce en niños
* Antes de los 16 años de edad
- Seronegativos para factor reumatoide IgM
- Tipos de presentación
* Pauciarticular
* Poliarticular
* Sistémico
UVEÍTIS EN ARTRITIS JUVENIL
• Artritis idiopática juvenil:• Signos clínicos
- Uveítis anterior crónica, no granulomatosa
- Presentación asintomática
* Ojo no inyectado* Precipitados corneales pequeños omedianos* Endotelio corneal espolvoreado enreagudizaciones* Sinequias posteriores
- Signos
UVEÍTIS EN ARTRITIS JUVENIL
• Artritis idiopática juvenil:
- Tratamiento * Corticoides tópicos
* Inyecciones perioculares
* Metrotexate a bajas dosis
* Uveítis leve durante menos 12 meses (10%)* Ataque uveítis menos de 4 meses con +2- +4 células (15%)* Moderada o grave más de 4 meses (50%)* Uveítis muy grave durante años y mala respuesta TTO (25%)
- Pronóstico
• Queratopatía en banda• Catarata• Glaucoma inflamatorio 2º
• INTRODUCCIÓN
• UVEÍTIS EN ESPONDILOARTROPATÍAS
• ANOMALIAS CONGENITAS
• TRATAMIENTO
• UVEÍTIS EN ARTRITIS JUVENIL
ANOMALIAS CONGENITAS DE LA UVEA
- Membrana pupilar persistente
• Anomalías del tejido uveal
- Heterocromia
- Albinismo
CONCEPTOS IMPORTANTES A RECORDAR
• La epiescleritis son un proceso benigno y frecuentemientras que las escleritis pueden ser potencialmentegraves para la visión y asociarse a enfermedadessistémicas.
• Las uveítis anteriores también se asocian conenfermedades sistémicas, y pueden tener un cursocrónico o con reactivaciones.
• El tratamiento básico de las uveítis anteriores se realizacon corticoides tópicos y midriáticos.