JURNAL ILMIAH KEDOKTERAN •141

ARTIKEL ASLI

PERBANDINGAN VOLUME ALIRAN DARAH FISTULA

RADIOCEPHALICA SIDE TO END DANEND TO END

Putu Ayu Saraswati1, I Nyoman Semadi1, Gde Raka Widiana2

Bagian/ SMF Ilmu Bedah1 dan Penyakit Dalam2, Fakultas Kedokteran Udayana/

Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar Bali

ABSTRAK

Hemodialisis merupakan terapi dominan sebagai pengganti fungsi ginjal pada pasien penyakit ginjalkronis. Hemodialisis memerlukan akses vaskular yang baik, dapat bertahan lama dengan komplikasiyang minimal. Fistula radiocephalica merupakan salah satu akses vaskular permanen. Ada empatteknik operasi fistula radiocephalica yaitu side to side, side to end, end to side dan end to end. Teknikterbanyak yang dipakai saat ini adalah side to end dan end to end. Saat ini belum ada data yangmembandingkan volume aliran darah pada kedua teknik tersebut. Penelitian ini adalah uji klinikacak terkontrol buta tunggal. Subjek penelitian adalah pasien penyakit ginjal kronis yang dilakukanoperasi fistula radiocephalica yang dibagi dalam dua kelompok. Kelompok pertama menggunakanteknik side to end dan kelompok kedua menggunakan teknik end to end. Volume aliran darah diukurmenggunakan CDU 4 minggu pasca-operasi. Sampel penelitian ini adalah 60 sampel yang terdiri dari36 (60 %) lelaki dan 24 (40 %) perempuan.Volume aliran darah kelompok side to end adalah 757 ( 389sampai 1125) ml/menit dan kelompok end to end adalah 854 (534 sampai 1174) ml/menit dan bedavolume aliran darah adalah 97 ml/menit dengan nilai P = 0,074. Komplikasi terjadi pada kelompokside to end sebanyak dua pasien. Beda volume aliran darah pada kedua kelompok tidak bermaknasecara statistik. [MEDICINA 2015;46:141-4].

Kata kunci : akses vaskular hemodialisis, fistula radiocephalica, volume aliran darah

COMPARISON OF BLOOD FLOW VOLUME RADIOCEPHALICA FISTULA

SURGERYSIDE TO END AND END TO ENDTECHNIQUE

Putu Ayu Saraswati1, I Nyoman Semadi1, Gde Raka Widiana2

Departments of Surgery1 and Internal Medicine2, Udayana University School of Medicine /

Sanglah HospitalDenpasar Bali

ABSTRACT

Hemodialysis is the dominant therapy as a replacement for kidney function in chronic kidneydisease patients. Hemodialysis requires good vascular access, can last a long time and minimalcomplications. Radiocephalica fistula is one of the permanent vascular access. There are fourtype of radiocephalica fistula technique: side to side, side to end, end to side, and end to end.Most techniques used today is the side to end and end to end. Currently there is no data thatcompare blood flow volume in both these techniques.This study is single blind randomizedcontrolled trial. Subjects were patients with chronic kidney disease performed radiocephalicafistula surgery divided into two groups. The first group used a technique side to end and thesecond group used a technique end to end. Blood flow volume was measured using Dopplerultrasound 4 weeks postoperatively.The sample was 60 samples consisted from 36 (60%) menand 24 (40%) of women. Blood flow volume group side to end was 757 (389 to 1125) ml / min anda group of end to end was 854 (534 to 1174) ml / min and different volume rate was 97 ml / minwith a value of P = 0.074. Complications occurred in the group side to end by two patients.Bloodflow volume difference in the two groups statistically was not significant. [MEDICINA

2015;46:141-4].

Keywords: hemodialysis vascular access, radiocephalica fistula, blood flow volume

• JURNAL ILMIAH KEDOKTERAN142

MEDICINA • VOLUME 46 NOMOR 3 • SEPTEMBER 2015

tahun semakin meningkat,memerlukan akses vaskular yangcukup baik agar dapat menjalaniproses pencucian darah atauhemodialisis.Total populasi yangmenjalani dialisis meningkatsebanyak 6% di dunia danberdasarkan Indonesian Renal

Registry (IRR) tahun 2012 diIndonesia terdapat 9161 pasienaktif yang memerlukanhemodialisis.Di rumah sakitumum pusat (RSUP) SanglahDenpasar terjadi peningkatanjumlah pasien yang dilakukanhemodialisis, hal ini dilihat daritahun 2012 sebanyak 357penderita dan tahun 2013sebanyak 2572 penderita.1 Terapiyang adekuat pada penderitagagal ginjal masih merupakantantangan yang mesti dihadapi.

Hemodialisis reguler masihmerupakan terapi dominansebagai pengganti fungsi ginjal.Hemodialisis reguler memerlukanakses vaskular baik berupacentral venous catheter (CVC),arteriovenous fistula (AVF)ataupun arteriovenous graft

(AVG).2

Arteriovenous fistula(AVF)dikatakan maturasi apabila alirandarah arteri mencapai 600 ml/menit, dengan diameter vena 6mm serta kedalaman vena daripermukaan kulit kurang dari 6mm. Penelitian yang telahdilakukan di RSUP Sanglah padatahun 2010 menyatakan maturasifistula radiocephalica teknik side

to end yang berumur 4 minggulebih baik dibandingkan denganyang berumur 2 minggu.3

Maturasi dan kelanjutanfungsi fistula tergantung padabeberapa faktor termasuk anatomipembuluh darah, sistem sirkulasidan teknik operasi yang digunakansebagai akses.4 Teknikpenyambungan untuk membuatfistula radiocephalica adabeberapa macam yaitu side to end,

side to side, end to side dan end

to end.5

Pada penyambungan tipe end

to end tekanan vena ke proksimalsebesar 435 ml/menitmenandakan bahwa volumetersebut mencukupi untukpemenuhan kriteria maturasi,begitu pula pada tipe side to

endsebesar 507 ml/menit.Tekanan darah vena pada teknikside to end cukup rendahdibandingkan teknik yang lainyaitu 4 mmHg sehingga jarangterjadi komplikasi hipertensi vena.Tekanan darah vena pada teknikend to end juga kecil yaitu 6mmHg yang menandakan bahwajarang terjadinya komplikasihipertensi vena ditangan, namundata diatas tidak menyebutkanpada minggu keberapa volumealiran darah vena ke proksimal inidiukur.5

Teknik penyambunganfistula radiocephalica yangdilakukan di RSUP Sanglahadalah teknik side to end, denganberbagai pertimbangan olehoperator lebih mudah untukdikerjakan, sementara di RSUniversitas Kristen Indonesia(UKI) tindakan fistularadiocephalica sebagai aksesvaskular dalam hemodialisismenggunakan teknik penyam-bungan end to end. Rumah SakitUKI menggunakan teknikpenyambungan end to end denganpertimbangan teknik ini olehoperator juga lebih mudahdikerjakan, dan biaya yangdikeluarkan murah. Data awalmengenai komplikasi dan volumealiran darah pasca-pembuatanfistula radiocephalica baik padaRS UKI di Jakarta maupun padaRSUP Sanglah Denpasar sampaisaat ini belum ada

Dari literatur danpermasalahan di atas,belum adadata perbandingan dari keduateknik tersebut dari segi volumealiran darah dan komplikasi padaminggu keempat pasca-operasibaik di RSUP Sanglah maupun diRS UKI. Penelitian ini

merupakan penelitian awal(preliminary study) yangbertujuan untuk mencari volumealiran darah dari masing-masingteknik dan mencatat komplikasiawal.

BAHAN DAN METODE

Penelitian ini adalahpenelitian uji klinik acakterkontrol buta tunggal (single

blind randomized controlled

trial).Penelitian dilakukan diRSUP Sanglah Denpasarpoliklinik bedah toraks kardiovaskular dengan instansi Radiologimulai bulan April 2015 sampaiJuli 2015. Sampel terdiri dari 60pasien dengan masing – masingkelompok sebanyak 30 pasien.

Kriteria inklusi padapenelitian ini adalah 1) penderitagagal ginjal kronis yangmenggunakan fistula radio-

cephalica sebagai akses vaskulardi RSUP Sanglah Denpasar, 2)kriteria pre operatif CDU (colour

doppler ultrasound) dengandiameter arteri e” 1.6 mm dandiameter vena e” 2.0 mm (tanpatorniquet)dan RI d” 0.7 mm, 3)penderita gagal ginjal kronis yangtelah dilakukan tindakan fistularadiocephalica yang bersedia ikutpenelitian. Kriteria eksklusiadalah 1) riwayat pemasangancentral venous catheter pada sisiyang sama dengan fistularadiocephalica, 2) riwayat punksivena cephalica dan arteri radialispada sisi yang akan dilakukanfistula radiocephalica setidaknyadalam 1 bulan terakhir, 3) venacephalica mengalami trombo-plebitis, 4) Allen’s test positif, 5)riwayat diabetes melitus danmerokok, 6) kalsifikasi arteri dantrombosis pada vena atau arteriyang ditemukan saat operasi. Pasien dibagi menjadi duakelompok yaitu kelompok A teknikside to end dan kelompok B teknikend to end. Evaluasi dilakukan 4minggu pasca tindakan untukmenilai volume aliran daraharteri brachialis dan mencatatkomplikasi.Evaluasi volume

PENDAHULUAN

umlah pasien gagalginjal kronis setiapJ

JURNAL ILMIAH KEDOKTERAN •143

aliran darah menggunakan CDU.Analisis statistik menggu-

nakan bantuan SPSS versi 16.Data volume aliran darahdilakukan uji normalitas. Datayang didapatkan berdistribusitidak normal dan dianalisismenggunakan Mann-Whitney U

Test. Penelitian telah menda-patkan ijin dari Komite EtikPenelitian Fakultas KedokteranUniversitas Udayana/RSUPSanglah Denpasar Bali.

HASIL

Sampel penelitian terdiri dari36 orang (60%) lelakidan 24 orang(40%) perempuan. Etiologi

penyakit ginjal kronis terbanyakpada penelitian ini adalahnefritiskronis sebanyak 33 orang(55%) (Tabel1)

Analisis penelitian inidilakukan dengan mengukurvolume aliran arteri brachialisdengan CDU 4 minggu pasca-operasi. Volume aliran darahkelompok side to end adalah 757(389 sampai 1125) ml/menit dankelompok end to end adalah 854(534 sampai 1174) ml/menit. Bedavolume aliran darah antara keduakelompok adalah 97 ml/menitdengan nilai P = 0,074. Komplikasiterjadi pada kelompok side to end

sebanyak 2 pasien(Tabel 2 danTabel 3)

DISKUSI

Penelitian ini merupakanpenelitian pendahuluan yangmembandingkan volume alirandarah arteri brachialis pada AVFdengan teknik side to end dan end

to end. Pengukuran volumealiran darah menggunakan CDU4minggu pasca-operasi sertamenilai komplikasi yang terjadi.

Berdasarkan hasil penelitianini, didapatkan secara demografikjumlah penderita lelaki lebihbanyak dibandingkan perempuanyaitu 36 (60%) lelaki dan 24 (40%)perempuan, hal ini sesuai dengandata pada Indonesian Renal

Registry 2012 bahwa jumlahpenderita gagal ginjal kronisterbanyak adalah penderita lelakisebanyak 5602 penderita.1

Penelitian ini menunjukkannefritis kronis sebagai etiologiterbanyak yaitu 33 pasien (55%),data ini berbeda dengan yang dikemukakan oleh Davies dkk7 sertaStanziale dkk6 yang menyatakanbahwa etiologi terbanyak gagalginjal kronis adalah hipertensi.Hal ini disebabkan karena Balitermasuk daerah dengan angkainfeksi saluran kencing yangcukup tinggi.1,6,7

Pada pengukuran volumealiran darah arteri brachial

didapatkan data bahwa volumealiran darah arteri brachialis yangmenggunakan teknik end to end

sebesar 854 ml/menit dan teknikside to end sebesar 757 ml/menit,angka ini sesuai dengan ketentuanNKF/KDOQI bahwa AVF yangmaturasi hendaknya mencapaialiran darah 600 ml/menit.8 Angkaini juga sesuai dengan Konnerdkk9 yang menyebutkan padafistula yang berkembang baikangka aliran darah dapatmencapai 600 sampai 1200 ml/menit. Satu minggu pasca-operasifistula radiocephalica volumealiran darah arteri brachialis

meningkat bahkan mencapai 861(SB 565) ml/menit. Pada hari ke10 pasca operasi rerata volumealiran darah mencapai 885 (SB227) ml/menit dan pada 30 hari

Tabel 1 Karakteristik dasar subyek penelitian

Karakteristik Side to end (N = 30) End to end (N = 30)

Usia (tahun), rerata (SB) 49,83 ± (13,55) 51,03 ± (14,27)Jenis kelamin, n (%)

Lelaki 17 (57) 19 (63)Perempuan 13 (43) 11 (37)

Etiologi, n (%)Diabetes mellitus 6 (20) 4 (13)Nefritiskronis 16 (54) 17 (57)Hipertensi 4 (13) 4 (13)Nefritisobstruksi 4 (13) 5 (17)

Laboratorium, rerata (SB)Hemoglobin (g/dl) 8,2 (1,81) 8,66 (2,14)Albumin (g/L) 3,24 (0,61) 3,09 (0,626)Ferritin (ng/L) 673 (286,3) 07,2 (362,6)

Hasil dipresentasikan dalam bentuk rasio (%) atau rerata (simpangbaku)

Tabel 2. Beda volume aliran darah (ml/menit) antara kelompok sideto end dan kelompok end to end 4 minggu pasca operasi

Side to end End to end Beda Z P*(N=30) (N=49) median

Kecepatan aliran 757 854darah empat minggu (389 sampai 1125)(534 sampai 1174) 97 -1,789 0,074pasca-operasi(ml/menit)

*Mann-Whitney U

Tabel 3. Komplikasi AVF antara kelompok side to end dan kelompokend to end 4 minggu pasca-operasi

Side to end (n = 30) End to end(n = 30)

Komplikasi 2 0

Perbandingan Volume Aliran darah Fistula Radiocephalica Side To End dan End To End | Putu Ayu Saraswati, dkk.

• JURNAL ILMIAH KEDOKTERAN144

MEDICINA • VOLUME 46 NOMOR 3 • SEPTEMBER 2015

pasca-operasi mencapai 934(SB260) ml/menit.10 Yuwonomenyatakan bahwa pada teknikside to end volume aliran darahvena proksimal sebesar 507 ml/menit, sementara pada end to end

sebesar 435 ml/menit, sementarapada penelitian ini menunjukkankeunggulan oleh karenamelakukan pengukuran yangdilakukan pada arteri luminarsehingga pengukuran menjadilebih akurat. Pada penelitian inididapatkan kelompok end to end

dengan volume aliran yang lebihbesar 854 (534 sampai 1174) ml/menit dibandingkan kelompokside to end 757 (389 sampai1125)ml/menit. Beda median volumealiran darah pada penelitian inicukup besar yaitu 97 ml/menittetapi nilai ini tidak bermaknasecara statistik karena nilai Ppada penelitian ini adalah 0,074.Walaupun secara statistik bedamedian ini tidak bermaknanamun beda median sebesar 97ml/menit penting dalam menjagakeberlangsungan proses hemo-dialisis. Komplikasi 4 minggu pasca-operasi terjadi pada kelompok end

to side sebanyak 2 pasien.Komplikasi yang terjadi adalahudem pada ekstremitas tempatdilakukan fistula yang disebuthipertensi vena. Hipertensi venayang terjadi termasuk kriteriaringan oleh karena udem padaekstremitas ini tidak menganggufungsi fleksi dan ekstensi lengan,tidak sampai menyebabkanulserasi ataupun sindromkompartemen. Data komplikasiyang didapatkan pada penelitianini berbeda dengan penelitianStanziale dkk6, dimana komplikasiyang terjadi setelah observasiselama 12-24 bulan terbanyakpada kelompok end to end,sementara Galic dkk11

menunjukkan komplikasi yangterjadi 6 bulan pasca-operasibanyak terjadi pada kelompok end

to end. Komplikasi hipertensivena yang terjadi pada penelitianini bisa disebabkan oleh karenaoverflow aliran. Hal ini bisadisebabkan karena pada saatinsisi arteriotomi atau venotomiterlalu lebar sehinggamemungkinkan terjadinya aliranyang cukup besar.2

Kekurangan penelitian iniadalah tindakan fistula radio-

cephalica yang dikerjakan olehbanyak operator, belum dilakukanpengukuran yang pasti pada saatinsisiarteriotomi atau venotomi,belum ada catatan tentanglamanya pembuatan masing–masing teknik dan waktu yangsingkat, dalam menilai komplikasiyang terjadi serta jumlah sampelyang masih sedikit. Penelitian inijuga belum menilai adanya faktor-faktor lain yang dapat mempe-ngaruhi patensi fistula danvolume aliran darah.

SIMPULAN

Fistula radiocephalica

dengan teknik end to end memilikivolume yang lebih besar walaupuntidak bermakna secara statistik.Komplikasi yang terjadi 4 minggupasca-operasi terjadi pada teknikside to end.

DAFTAR PUSTAKA

1. Indonesian Renal Registry:5th Report Of IndonesianRenal Registry 2012 [diakses3 Maret 2015]. Diunduh dari:www.pernefri-inasn.org/Laporan/5th Annual Report OfIRR 2012.pdf.

2. Wilson SE.Vascular accessprincipal and practice.Philadelphia: SpearheadGlobal, Inc; 2010. h.31-41.

3. Deddy A. Perbedaan volumealiran darah arteri brachialis2 minggu dengan 4 minggupasca fistula radiocephalica diRSUP Sanglah. UniversitasUdayana; 2010.

4. Shenoy S. Innovative surgi-cal approach to maximizearteriovenous fistula creation.Seminars in vascular surgery.2007;20:141-7.

5. Yuwono HS. Ilmu bedah vas-kular sains dan pengalamanpraktis. Edisi ke-1. Bandung:PT Refika Aditama; 2010.

6. Stanziale R, Lodi M, D’andreaE, Samartino F, Di Luzio V.Arteriovenous fistula: end toend or end to side anastomosis.Hemodialysis International.2011;15:100-3.

7. Davies AH, Gibbons CP.Vascular access simplified.UK: Nikki Bramhill; 2007.

8. National kidney foundationClinical Practice Guidelinesand Clinical Practice Reco-mmendations for 2006 Upda-tes: HD Adequacy, PeritonealDialysis Adequacy andVascular Access. 2006[diakses 3 Maret 2015].Diunduh dari URL:http://www.kidney.org/professional/Kdoqi/guideline_upHD_PD_VA/index. htm:S1-S322.

9. Konner K, Daniel BN, Ritz E.The arteriovenous fistula. JAm Soc Nephrol. 2003;14:1669-80.

10. Shemesh D, Goldin I, Bere-lowitz D, Olsha O. Blood flowvolume changes in the matu-ring arteriovenous access forhemodialysis. Journal Ultras-medbio. 2007;33:727-33.

11. Galic G, Kvesic A, Tomic M,Rebac Z, Brekalo Z, Marti-novic V, dkk. The advan-tageof end-to-side arterio-venousanastomosis the other twotypes of arteriovenousanastomosis in dyalisispatients. Coll Antropol.2007;1:109-14.