Rinitis Atrofi pada Wanita dengan Sinusitis Maksilaris Kronis

Pasien perempuan, berumur 40 tahun mengeluh Keluar ingus berbau sejak 1tahun yang lalu. Rinitis atrofi merupakan infeksi hidung kronik, yang ditandaioleh adanya atrofi progresif pada mukosa dan tulang konka. Secara klinismukosa hidung menghasilkan sekret yang kental dan cepat mengeringsehingga terbentuk krusta yang berbau busuk. Wanita lebih sering terkenaterutama usia pubertas. Komplikasi dari rinitis atrofi salah satunya adalahsinusitis, infeksi sekunder dapat terjadi melalui meatus nasi medius yangmenghubungkan sinus maksilaris dengan rongga hidung.

Pasien perempuan, berumur 40 tahun mengeluh Pasien mengeluhkan keluaringus berbau dari hidung kanan dan kirinya sejak 1 tahun yang lalu, nafaspasien juga berbau. Dari hidung kanan dan kirinya keluar ingus yangberwarna kehijauan, kental dengan bau tidak sedap, ingus yang keluar seringmengering atau menjadi kerak di sekitar lubang hidung. Pasien jugaberkurang pembauannya. Pasien juga mengalami rasa hidung tersumbat disebelah kanan dan kiri, hidung terutama tersumbat di sebelah kanan. Pasiensering mengalami nyeri kepala, bau mulut pasien juga tidak sedap. Riwayatpenyakit pasien menderita sinusitis diperkuat dengan hasil rontgen sinusparanasal. Tanda tanda vital : TD : 120/80 mmhg, N : 85x per menit, RR : 18xper menit. Pada inspeksi hidung didapatkan pada konka media dan inferiortampak atrofi dan pucat (D/S), terdapat sekret mucopurulen, hijau danberbau (D/S). Terdapat sekret pada meatus media dan meatus inferior,sekret mukopurulen, hijau, berbau (D/S), terdapat krusta di meatus media,krusta hijau, kering, krusta tanpa darah.

Rinitis Atrofi (Ozaena) disertai Sinusitis Maksilaris Kronis.

Topikal : obat cuci hidung : - Nacl - Na4Cl - NaHCO3 - Aqua 300cc

Antibiotik : Vitamin A 3x50.000 IU Cefixim 2 x 100 mg Ferosus sulfat 3x325 mg

Rinitis atrofi merupakan infeksi hidung kronik, yang ditandai oleh adanyaatrofi progresif pada mukosa dan tulang konka. Secara klinis mukosa hidung

menghasilkan sekret yang kental dan cepat mengering sehingga terbentukkrusta yang berbau busuk. Wanita lebih sering terkena terutama usiapubertas. Sering ditemukan pada masyarakat dengan tingkat sosial ekonomiyang rendah dan sanitasi lingkungan yang buruk. Diagnosis ditegakkan darigejala dan tanda klinis yang ditemukan. Pada anamnesis, didapatkankeluhan berupa napas berbau, ada ingus kental yang berwarna hijau, adakrusta hijau, ada gangguan penghidu, sakit kepala, dan hidung terasatersumbat. Pada pemeriksaan hidung didapatkan rongga hidung sangatlapang, konka inferior dan media menjadi atrofi, ada sekret purulen, dankrusta yang berwarna hijau. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalahpemeriksaan histopatologik yang berasal dari konka media, pemeriksaanmikrobiologi dan uji resistensi kuman dan tomografi komputer (CT scan)sinus paranasal. Oleh arena etiologinya multifaktorial, maka pengobatannyabelum ada yang baku. Pengobatan ditujukan untuk mengatasi etiologi danmenghilangkan gejala. Pengobatan yang diberikan dapat bersifat konservatif,atau kalau tidak dapat menolong dilakukan pengobatan operatif. Pengobatankonservatif dengan pemberian antibiotika berspektrum luas atau sesuaidengan uji resistensi kuman, dengan dosis yang adekuat. Obat cuci hidungjuga diberikan untuk menghilangkan bau busuk. Pengobatan operatif denganoperasi penutupan lubang hidung atau penyempitan lubang hidung denganimplantasi atau dengan jabir osteoperiosteal.

Patologi dan Patogenesis. Beberapa penulis menyatakan adanyametaplasi epitel kolumnar bersilia menjadi epitel skuamous atau atrofik, danfibrosis dari tunika propria. Terdapat pengurangan kelenjar alveolar baikdalam jumlah dan ukuran dan adanya endarteritis dan periarteritis padaarteriole terminal. Oleh karena itu secara patologi, rinitis atrofi bisa dibagimenjadi dua : a) Tipe I : adanya endarteritis dan periarteritis pada arteriole terminal akibat

infeksi kronik; membaik dengan efek vasodilator dari terapi estrogen. b) Tipe II : terdapat vasodilatasi kapiler, yang bertambah jelek dengan terapi

estrogen. Sebagian besar kasus merupakan tipe I. Endarteritis di arteriole akan

menyebabkan berkurangnya aliran darah ke mukosa. Juga akan ditemuiinfiltrasi sel bulat di submukosa. Taylor dan Young mendapatkan sel endotelbereaksi positif dengan fosfatase alkali yang menunjukkan adanya absorbsitulang yang aktif. Atrofi epitel bersilia dan kelenjar seromusinusmenyebabkan pembentukan krusta tebal yang melekat. Atrofi konkamenyebabkan saluran nafas jadi lapang. Ini juga dihubungkan dengan teoriproses autoimun; Dobbie mendeteksi adanya antibodi yang berlawanandengan surfaktan protein A. Defisiensi surfaktan merupakan penyebab

utama menurunnya resistensi hidung terhadap infeksi. Fungsi surfaktan yangabnormal menyebabkan pengurangan efisiensi mucus clearance danmempunyai pengaruh kurang baik terhadap frekuensi gerakan silia. Ini akanmenyebabkan bertumpuknya lendir dan juga diperberat dengan keringnyamukosa hidung dan hilangnya silia. Mukus akan mengering bersamaandengan terkelupasnya sel epitel, membentuk krusta yang merupakanmedium yang sangat baik untuk pertumbuhan kuman. Perubahanhistopatologi dalam hidung pada rinitis atrofi (Ozaena), yaitu : Mukosa hidung. Berubah menjadi lebih tipis. Silia hidung. Silia akan menghilang. Epitel hidung. Terjadi perubahan metaplasia dari epitel torak bersilia

menjadi epitel kubik atau epitel gepeng berlapis. Kelenjar hidung. Mengalami degenerasi, atrofi (bentuknya mengecil), atau

jumlahnya berkurang. Gejala Klinis dan Pemeriksaan. Keluhan penderita rinitis atrofi (ozaena)biasanya berupa hidung tersumbat, gangguan penciuman (anosmi), inguskental berwarna hijau, adanya krusta (kerak) berwarna hijau, sakit kepala,epistaksis dan hidung terasa kering. Keluhan subjektif lain yang seringditemukan pada pasien biasanya napas berbau (sementara pasien sendirimenderita anosmia) jadi penderita sendiri (-), orang lain (+) penciumannya.Pasien mengeluh kehilangan indra pengecap dan tidak bisa tidur nyenyakataupun tidak tahan udara dingin. Meskipun jalan napas jelas menjadisemakin lebar, pasien merasakan sumbatan yang makin progresif saatbernapas lewat hidung, terutama karena katup udara yang mengaturperubahan tekanan hidung dan menghantarkan impuls sensorik dari mukosahidung ke sistem saraf pusat telah bergerak semakin jauh dari gambaran.

Pemeriksaan THT pada kasus rinitis atrofi (ozaena) dapat ditemukanrongga hidung dipenuhi krusta hijau, kadang-kadang kuning atau hitam; jikakrusta diangkat, terlihat rongga hidung sangat lapang, atrofi konka (konkanasi media dan konka nasi inferior mengalami hipotrofi atau atrofi), sekretpurulen dan berwarna hijau, mukosa hidung tipis dan kering.1,3 Bisa jugaditemui ulat/ telur larva (karena bau busuk yang timbul). Sutomo danSamsudin membagi ozaena secara klinik dalam tiga tingkat : 1a) Tingkat I : Atrofi mukosa hidung, mukosa tampak kemerahan dan

berlendir, krusta sedikit. b) Tingkat II : Atrofi mukosa hidung makin jelas, mukosa makin kering, warna

makin pudar, krusta banyak, keluhan anosmia belum jelas. c) Tingkat III : Atrofi berat mukosa dan tulang sehingga konka tampak

sebagai garis, rongga hidung tampak lebar sekali, dapat ditemukan krustadi nasofaring, terdapat anosmia yang jelas.

Perubahan kontinu pada kompleks penyakit degeneratif kronik inimempunyai awitan yang timbul perlahan berupa atrofi hidung dini. Biasanyapertama mengenai mukosa hidung tampak beberapa daerah metaplasiayang kering dan tipis dimana epitel pernapasan telah kehilangan silia, danterbentuk krusta kecil serta sekret yang kental. Dapat terjadi ulserasi ringandan pendarahan.

Atrofi sedang tidak hanya mempengaruhi daerah mukosa hidung yanglebih besar namun terutama melibatkan suplai darah epitel hidung, secaraperlahan memperbesar rongga hidung ke segala jurusan dengan semakintipisnya epitel. Kelenjar mukosa atrofi dan menghilang, sementara fibrosisjaringan subepitel perlahan-lahan menyeluruh. Jaringan disekitar mukosahidung juga ikut terlibat, termasuk kartilago, otot, dan kerangka tulanghidung. Akhirnya kekeringan, pembentukan krusta dan iritasi mukosa hidungdapat meluas ke epitel nasofaring, hipofaring dan laring. Keadaan ini dapatmempengaruhi patensi tuba Eustachius, berakibat efusi telinga tengahkronik dan dapat menimbulkan perubahan yang tidak diharapkan padaapartus lakrimalis termasuk keratitis sicca.

Pemeriksaan penunjang pada kasus rinitis atrofi (ozaena) yang dapatdilakukan antara lain : Foto rontgen sinus paranasalis. CT scan sinus paranasalis. Pemeriksaan mikroorganisme. Uji resistensi kuman. Pemeriksaan darah tepi. Pemeriksaan histopatologi yang berasal dari biopsi konka media. Dari

pemeriksaan histopatologi terlihat mukosa hidung menjadi tipis, siliahilang, metaplasia torak bersilia menjadi epitel kubik atau gepengberlapis, kelenjar berdegenerasi atau atrofi, jumlahnya berkurang danbentuknya mengecil.

Pemeriksaan serologi darah.Diagnosis

Diagnosis rinitis atrofi (ozaena) dapat ditegakkan berdasarkananamnesis, pemeriksaan darah rutin, rontgen foto sinus paranasal,pemeriksaan Fe serum, Mantoux test, pemeriksaan histopatologi dan testserologi (VDRL test dan Wasserman test) untuk menyingkirkan sifilis.

Diagnosis BandingDiagnosis rinitis atrofi (ozaena) antara lain :1. Rinitis kronik TBC2. Rinitis kronik lepra

3. Rinitis kronik sifilis

KomplikasiKomplikasi rinitis atrofi (ozaena) dapat berupa :1. Perforasi septum2. Faringitis3. Sinusitis4. Miasis hidung5. Hidung pelana

PenatalaksanaanHingga kini pengobatan medis terbaik rinitis atrofik hanya bersifat

paliatif. Termasuk dengan irigasi dan membersihkan krusta yang terbentuk,terapi sistemik dan lokal dengan endokrin; steroid; dan antibiotik;vasodilator; pemakaian iritan jaringan lokal ringan seperti alkohol; dan saleppelumas. Penekanan terapi utama adalah pembedahan, yaitu usaha-usahalangsung mengecilkan rongga hidung, dan dengan demikian jugamemperbaiki suplai darah mukosa hidung. Tujuan pengobatan adalahmenghilangkan faktor etiologi/ penyebab dan menghilangkan gejala.Pengobatan dapat diberikan secara konservatif atau kalau tidak menolongdilakukan operasi.

Konservatif Pengobatan konservatif ozaena meliputi pemberian antibiotik, obat

cuci hidung, dan simptomatik. 1) Antibiotik spektrum luas sesuai uji resistensi kuman, dengan dosis

adekuat sampai tanda-tanda infeksi hilang. Qizilbash dan Darfmelaporkan hasil yang baik pada pengobatan dengan Rifampicin oral 600mg 1 x sehari selama 12 minggu.

2) Obat cuci hidung, untuk membersihkan rongga hidung dari krusta dansekret dan menghilangkan bau. Antara lain :

a. Betadin solution dalam 100 ml air hangat atau b. Campuran :

NaCl NH4Cl NaHCO3 aaa 9 Aqua ad 300 cc 1 sendok makan dicampur 9 sendok makan air hangat

c. Larutan garam dapur d. Campuran :

Na bikarbonat 28,4 g

Na diborat 28,4 g NaCl 56,7 g dicampur 280 ml air hangat

Larutan dihirup ke dalam rongga hidung dan dikeluarkan lagi denganmenghembuskan kuat-kuat, air yang masuk ke nasofaring dikeluarkanmelalui mulut, dilakukan dua kali sehari. Pemberian obat simptomatik padarinitis atrofi (Ozaena) biasanya dengan pemberian preparat Fe.3) Obat tetes hidung , setelah krusta diangkat, diberi antara lain : glukosa

25% dalam gliserin untuk membasahi mukosa, oestradiol dalam minyakArachis 10.000 U / ml, kemisetin anti ozaena solution dan streptomisin 1 g+ NaCl 30 ml. diberikan tiga kali sehari masing-masing tiga tetes.

4) Vitamin A 3 x 10.000 U selama 2 minggu. 5) Preparat Fe. 6) Selain itu bila ada sinusitis, diobati sampai tuntas. Sinha, Sardana dan

Rjvanski melaporkan ekstrak plasenta manusia secara sistemikmemberikan 80% perbaikan dalam 2 tahun dan injeksi ekstrak plasentasubmukosa intranasal memberikan 93,3% perbaikan pada periode waktuyang sama. Ini membantu regenerasi epitel dan jaringan kelenjar. Samiadidalam laporannya memberikan : trisulfa 3 x 2 tablet sehari selama 2minggu, natrium bikarbonat, cuci hidung dengan Na Cl fisiologis 3 xsehari, kontrol darah dan urine seminggu sekali untuk melihat efeksamping obat, pembersihan hidung di klinik tiap 2 minggu sekali, cucihidung diteruskan sampai 2-3 bulan kemudian dan didapatkan hasil yangmemuaskan pada 6 dari 7 penderita.

Operasi Tujuan operasi pada rinitis atrofi (ozaena) antara lain untuk :

menyempitkan rongga hidung yang lapang, mengurangi pengeringan danpembentukan krusta dan mengistirahatkan mukosa sehingga memungkinkanterjadinya regenerasi.1 Teknik bedah dibedakan menjadi dua kategoriutama : 1) Implan dengan pendekatan intra atau ekstra nasal dan2) Operasi, seperti penyempitan lobulus hidung atau fraktur tulang hidung

ke arah dalam.Beberapa teknik operasi yang dilakukan antara lain : 1) Young's operation

Penutupan total rongga hidung dengan flap. Sinha melaporkan hasil yangbaik dengan penutupan lubang hidung sebagian atau seluruhnya denganmenjahit salah satu hidung bergantian masing-masing selama periodetiga tahun.

2) Modified Young's operation

Penutupan lubang hidung dengan meninggalkan 3 mm yang terbuka. 3) Lautenschlager operation

Dengan memobilisasi dinding medial antrum dan bagian dari etmoid,kemudian dipindahkan ke lubang hidung.

4) Implantasi submukosa dengan tulang rawan, tulang, dermofit, bahansintetis seperti Teflon, campuran Triosite dan Fibrin Glue.

5) Transplantasi duktus parotis ke dalam sinus maksila (Wittmack'soperation) dengan tujuan membasahi mukosa hidung. Mewengkang Nmelaporkan operasi penutupan koana menggunakan flap faring padapenderita ozaena anak berhasil dengan memuaska

Bila pengobatan konsevatif adekuat yang cukup lama tidakmenunjukkan perbaikan, pasien dirujuk untuk dilakukan operasi penutupanlubang hidung. Prinsipnya mengistirahatkan mukosa hidung pada naresanterior atau koana sehingga menjadi normal kembali selama 2 tahun. Ataudapat dilakukan implantasi untuk menyempitkan rongga hidung.

Rinitis atrofi merupakan infeksi hidung kronik, yang ditandai olehadanya atrofi progresif pada mukosa dan tulang konka. Secara klinis mukosahidung menghasilkan sekret yang kental dan cepat mengering sehinggaterbentuk krusta yang berbau busuk. Wanita lebih sering terkena terutamausia pubertas. Sering ditemukan pada masyarakat dengan tingkat sosialekonomi yang rendah dan sanitasi lingkungan yang buruk. Diagnosisditegakkan dari gejala dan tanda klinis yang ditemukan. Pada anamnesis,didapatkan keluhan berupa napas berbau, ada ingus kental yang berwarnahijau, ada krusta hijau, ada gangguan penghidu, sakit kepala, dan hidungterasa tersumbat. Pada pemeriksaan hidung didapatkan rongga hidungsangat lapang, konka inferior dan media menjadi atrofi, ada sekret purulen,dan krusta yang berwarna hijau. Pemeriksaan penunjang yang dilakukanadalah pemeriksaan histopatologik yang berasal dari konka media,pemeriksaan mikrobiologi dan uji resistensi kuman dan tomografi komputer(CT scan) sinus paranasal.