149806653 tbr sind cauda equina conus medullaris nisa hermina putri
TRANSCRIPT
-
7/24/2019 149806653 Tbr Sind Cauda Equina Conus Medullaris Nisa Hermina Putri
1/25
I. PENDAHULUAN
Cauda equina merupakan kumpulan akar saraf intradural pada ujung
medulla spinalis. Cauda merupakan bahasa latin yang berarti ekor dan equina
adalah bahasa latin yang berarti kuda, sehingga mengandung makna ekor kuda.
Medula spinalis adalah kelanjutan medulla oblongata ke arah bawah yang dimulai
tepat di bawah foramen magnum dan berakhir pada diskus intervertebralis antara
vertebrae lumbalis pertama dan kedua sebagai struktur yang mengecil yang
disebut conus medullaris yang terdiri dari segmen medulla spinalis sakralis.
egmen ini memberi inervasi sensorik ke saddle area, inervasi motorik ke
sfingter, inervasi parasimpatis ke kandung kencing dan usus bagian bawah, yaitu
dari fle!ura lienalis kiri ke rektum."
araf pada regio cauda equina meliputi lumbal bagian bawah dan semua
akar saraf sakralis. #ervus splanchnicus pelvicus membawa serat parasimpatis
preganglionik dari $%& untuk menginervasi musculus detrusor pada kandung
vesica urinaria. ebaliknya lower motor neuron somatik dari $%& menginervasi
otot volunter dari sfingter ani eksterna dan sfingter uretra eksterna sampai ke
rektum inferior, dan percabangan perineum dari nervus pudendus. 'leh karena itu
akar saraf regio cauda equina membawa sensasi dari ekstremitas bawah, somatom
perineum, serta motorik yang keluar ke miotom ekstremitas inferior. (anjutan dari
conus yag tipis, seperti banang yaitu filum terminalis merupakan elemen non
neuron dalam regio cauda equina yang meluas ke bawah menuju os.coccygeus.",$
indrom cauda equina disebabkan oleh hilangnya fungsi akar saraf yang
membentuk cauda equina. )a didefinisikan sebagai kompleks gejala yang meliputilow back pain, ischialgia unilateral *bisa bilateral+, gangguan sensoris saddle-,
dan kehilangan sensasi motorik *tipe (M#+ dan sensori ekstremitas bawah yang
bervariasi, bersama%sama dengan gangguan kandung kencing, usus dan disfungsi
ereksi. Manifestasi klinis sindroma conus medularis hampir sama dengan sindrom
cauda equina, hanya saja sifatnya yang bilateral dan memunculkan tanda%tanda
lesi M# pada ekstrimitas inferior lah yang menjadi pembeda. 'nset gejala
1
-
7/24/2019 149806653 Tbr Sind Cauda Equina Conus Medullaris Nisa Hermina Putri
2/25
kedua sindrom dapat akut atau kronis. /ilangnya sensasi motorik bervariasi dari
kelemahan sampai paralisis flaksid *sesuai waktu+.0,&
indroma cauda equina dan conus medullaris termasuk kejadian yang
jarang. 1iperkirakan sindrom%sindrom ini terjadi pada sekitar "%"2 3 kasus hernia
nukleus pulposus lumbal. 4stimasi insidensi kedua sindrom ini adalah sekitar "
dari 00.555 6 "55.555. indrom cauda equina maupun conus medullaris
membutuhkan terapi operatif segera karena apabila tidak diterapi dapat
menyebabkan deficit neurologis di ekstrimitas inferior dan kontrol urin%alvi yang
menetap. (etak cauda equina dan conus medullaris yang berdekatan
memungkinkan munculnya manifestasi klinis dari kedua sindrom secara
bersamaan.&
2
-
7/24/2019 149806653 Tbr Sind Cauda Equina Conus Medullaris Nisa Hermina Putri
3/25
II. TINJAUAN PUSTAKA
A. ANATOMI
"+ Columna 7ertebralis dan 7ertebra (umbal
Columna vertebralis terbentang dari kranium sampai ujung 's
coccygeus dan merupakan unsur utama kerangka aksial. Columna
vertebralis menyokong kepala dan melindungi medulla spinalis. Columna
vertebralis terdiri dari 00 vertebra yang terbagi menjadi 8 vertebra
cervicalis, "$ vertebra thorakalis, yang berhubungan dengan costae, 9
vertebra lumbalis, 9 vertebra sacral yang menyatu membentuk sacrum, dan& vertebra koksigeal *:ambar ".+."
:ambar ". Columna 7ertebralis.
Columna vertebralis membentuk saluran untuk spinal cord yang
merupakan struktur sangat sensitif dan penting karena menghubungkan
otak dengan sistem saraf perifer. 1i antara vertebra terdapat discus
3
-
7/24/2019 149806653 Tbr Sind Cauda Equina Conus Medullaris Nisa Hermina Putri
4/25
intervertebralis yang berfungsi mengabsorbsi pergerakan berat. 7ertebra
bersama diskus intervertebralis membentuk columna yang elastis. Columna
vertebralis lumbal terdiri dari 9 buah vertebra lumbal yang menyangga
sebagian besar berat badan. ;alaupun strukturnya lebih tebal karena
berfungsi menyangga sebagian besar berat badan, tidak menjamin vertebra
lumbalis tersebut dapat terhindar dari kerusakan. ",$
$+ Medulla pinallis dan Meningen
Medulla spinalis dan meningen terletak di dalam canalis vertebralis
dan merupakan pusat refleks dan jalur konduksi utama antara tubuh dan
otak. Medulla spinalis terlindung oleh vertebra, ligamentum serta ototnya
dan cairan serebrospinal *C+. Medulla spinalis berawal sebagai lanjutan
medulla oblongata, bagian kaudal truncus encephali.
-
7/24/2019 149806653 Tbr Sind Cauda Equina Conus Medullaris Nisa Hermina Putri
5/25
>iga puluh satu pasang saraf spinal *nervus spinalis+ keluar dari
medulla spinalis yang terdiri dari ? pasang nervus *n.+ servikalis, "$ pasang
n. thorakalis, 9 pasang n. lumbalis, 9 pasang n.lumbalis dan " pasang n.
coccygeus. Masing%masing n. spinalis terbagi menjadi sebuah ramus
anterior dan ramus posterior. @amus posterior mempersarafi kulit dan otot%
otot punggung dan ramus anterior mempersarafi e!temitas dan bagian
batang tubuh lainnya. Masing%masing dari ramus ini membawa akar dorsal
*serabut aferen+ dan akar ventral *eferen+.",9
Medulla spinalis dewasa lebih pendek dari columna vertebralis.
Aarena jarak antara segmen medulla spinalis dan vertebra yang sesuai
makin bertambah, akar%akar saraf pun bertambah secara progresif ke arah
kaudal columna vertebralis. Bkar%akar saraf lumbal dan sakral adalah
terpanjang yang melintas ke kaudal mencapai foramen intervertebralis di
daerah lumbal dan sacral untuk keluar dari canalis vertebralis. Aumpulan
akar%akar saraf spinal di spatium subarachnoid kaudal dari ujung medulla
spinalis ini disebut cauda equina *:ambar 0.+. Cauda equina terdiri atas
akar dorsal *aferen+ dan ventral *eferen+. araf%saraf cauda equina
membawa sensasi dari ekstrimitas inferior dan perineal serta menyalurkan
impuls eferen sesuai miotom ekstrimitas inferior. jung kaudal medulla
spinalis meruncing menjadi conus medullaris. 1ari ujung kaudal bagian ini
seutas piamater spinalis yang menyerupai benang yakni filum terminale
menurun antara saraf%saraf cauda equina.",9
:ambar 0. Cauda 4quina dan Conus Medullaris.
B. DEFINISI
5
-
7/24/2019 149806653 Tbr Sind Cauda Equina Conus Medullaris Nisa Hermina Putri
6/25
indrom cauda equina *C4+ merupakan kumpulan gejala yang terdiri dari
low back pain, ishchialgia, kelemahan motorik ekstrimitas inferior, saddle
anestesia, dan hilangnya fungsi viseral, sebagai akibat dari kompresi cauda
equina. Manifestasi yang muncul merupakan lesi (M# dan biasanya unilateral.
indrom canus medullaris *CM+ merupakan kumpulan gejala seperti C4
namun menunjukkan ciri%ciri lesi M# serta bersifat bilateral akibat kompresi
pada conus medullaris *:ambar 0.+.&,2
C. ETIOLOGI
aik C4 maupun CM disebabkan oleh penyempitan pada canalis
spinalis yang menekan akar saraf di bawah level medula spinalis. erikut ini
merupakan etiologi dari C4 dan CM.
"+ >rauma
Aejadian trauma tembus maupun keadaan traumatik yang
menyebabkan fraktur atau subluksasi dapat menyebabkan kompresi cauda
equina dan conus medullaris *:ambar "$+. Manipulasi spinal yang
menyebabkan subluksasi akan mengakibatkan munculnya C4 atau CM
*tergantung setinggi apa vertebrae yang terkena+. 4tiologi trauma ini
merupakan etiologi paling sering pada kasus%kasus C4 maupun conus
medullaris.0
$+ /erniasi diskus
1ari sejunlah pasien yang mengalami herniasi diskus lumbalis
terdapat sekitar "%"2 3 yang menunjukkan manifestasi C4 atau CM.
embilan puluh persen herniasi diskus lumbalis terjadi baik pada (&%(9
atau (9%". >ujuh puluh persen kasus herniasi diskus yang menyebabkan
C4 dan CM terjadi pada pasien dengan riwayat low back pain kronis,
dan 053 berkembang menjadi C4 atau CM sebagai gejala pertamanya.
(aki%laki usia dekade & dan 9 adalah yang paling rawan terhadap C4
maupun CM akibat herniasi diskus. ebagian besar kasus C4 atau CM
yang disebabkan herniasi diskus melibatkan partikel besar dari materi
diskus yang rusak, mengganggu setidaknya sepertiga diameter canalis
spinalis *:ambar &.+.
-
7/24/2019 149806653 Tbr Sind Cauda Equina Conus Medullaris Nisa Hermina Putri
7/25
CM yang disebabkan bahkan oleh herniasi diskus yang ringan karena
dapat secara drastis membatasi ruang yang tersedia untuk akar saraf.0,8
:ambar &. /erniasi 1iskus Menekan Cauda 4quina atau Conus Medullaris
di canalis vertebralis.
0+ tenosis spinalis
-
7/24/2019 149806653 Tbr Sind Cauda Equina Conus Medullaris Nisa Hermina Putri
8/25
chwannoma adalah neoplasma jinak dengan kapsul yang secara
struktural identik dengan sinsisium sel Schwann. ", hyperintense pada image >$, dan
enhanced dengan kontras gadolinium.0
4pendimoma adalah glioma yang berasal dari sel ependim yang
relative ndifferentiated. Mereka sering berasal dari canalis sentralis medula
spinalis dan cenderung tersusun secara radial di sekitar pembuluh darah.
4pendimoma paling umum ditemukan pada pasien yang berusia sekitar 09
tahun. Mereka dapat menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial dan
peningkatan kadar protein pada cairan serebrospinalis. >emuan pada M@)
dapat digunakan untuk membantu dokter dalam mendiagnosis C4. (esi
tampak isointensepada T1-weighted image, hypointensepada T2-weighted
image, dan enhanced dengan kontras gadolinium.0
9+ Aondisi peradangan
Aondisi peradangan pada medula spinalis yang berlangsung lama,
misalnya
-
7/24/2019 149806653 Tbr Sind Cauda Equina Conus Medullaris Nisa Hermina Putri
9/25
conus medullaris meskipun jarang. eberapa kasus melibatkan
penggunaan lidokain hiperbarik 93. @ekomendasi yang ada menyebutkan
bahwa lidokain hiperbarik tidak dimasukkan dengan konsentrasi yang
lebih dari $3, dengan dosis total tidak melebihi 25 mg. Aebanyakan
penyebab iatrogenic didasari oleh timbulnya perdarahan atau hematom
sehingga mendesak cauda equina atau conus medullaris.0,?
?+ 4tiologi lainnya yang lebih jarang diantaranya adalah limfomatosis
intravaskular, multiple sklerosis, arteri%vena malformation,
neurosarkoidosis, deep vein thrombosis, maupun trombosis vena cava
inferior.&
D. PATOGENESIS
Aompresi pada cauda equina maupun conus medullaris menyebabkan
terjadinya kongesti dan dilatasi vena intraradikular dan infiltrasi sel%sel
inflamasi sehingga dihasilkan serotonin. #ormalnya, serotonin memiliki efek
vasodilatasi pada saraf yang sehat, namun kompresi kronik pada saraf
menyebabkan munculnya efek vasokonstriksi dari serotonin, sehingga
menyebabkan demyelinisasi. elain itu, kompresi kronik juga memacu
pengeluaran >#E F yang semakin memperparah kerusakan sel saraf. 9,G
Mekanisme lainnya ialah melalui reaksi autoimun. Aompresi saraf
akan merusak barier saraf%pembuluh darah, sehingga protein dapat masuk ke
nervus spinalis dan menjadi antigen sehingga menyebabkan reaksi autoimun.
Mekanisme ini aka memacu siklus degenerasi saraf ;allerian melalui
pengeluaran >#E F autoimun dan pada akhirnya juga menyebabkan
demyelinasi.9
E. PATOFISIOLOGI
:angguan sensorik dan motorik di ekstrimitas inferior yang timbul
sangat berkaitan dengan ketinggian lesi dan dematom dari nervus spinalis yang
terkena *:ambar 2. 8.+. Aetika lesi mengenai conus medullaris, kemungkinan
besar manifestasi lesi M# yang muncul, dan bilateral pada seluruh bagian
ekstrimitas, pubis dan perineum. Aetika lesi mengenai cauda equina,
manifestasi yang muncul dapat dipastikan merupakan lesi (M# dan bersifat
9
-
7/24/2019 149806653 Tbr Sind Cauda Equina Conus Medullaris Nisa Hermina Putri
10/25
regional *tidak harus bilateral, kecuali lesi juga mendesak cauda equina sisi
kontralateral+. ",$,G
erabut nervus spinalis yang keluar dari segmen vertebrae membawa
serabut saraf aferen dan eferen, sehingga manifestasinya pun dapat mengenai
kedua fungsi saraf tersebut. Manifestasi gangguan pada serabut aferen dapat
berupa hipestesi bahkan sampai anestesi. Manifestasi gangguan pada saraf
eferen dapat berupa parestesi, parese atau bahkan kelumpuhan otot%otot dari
myotom nervus spinalis yang terkena.$,G
10
-
7/24/2019 149806653 Tbr Sind Cauda Equina Conus Medullaris Nisa Hermina Putri
11/25
:ambar 2.
-
7/24/2019 149806653 Tbr Sind Cauda Equina Conus Medullaris Nisa Hermina Putri
12/25
mengintegrasikan fungsi otonom *kontraksi m.detrussor vesicae dan relaksasi
sphingter uretra interna+ dengan fungsi somatik *relaksasi sphingter uretra
eksterna+ *:ambar ?.+.",$,G
:angguan pada nervus spinalis $%& dapat menyebabkan denervasi
yang menyebabkan 7 melembek *flaksid+ dan melebar, sphinter uretra
eksterna tetap kontraksi sehingga terjadi retensio urin. #amun berangsur%
angsur otot 7 kembali aktif dan timbul banyak gelombang kontraksi yang
mendorong urin sehingga menetes melalui uretra. )nkontinensia urin ini juga
dapat terjadi secara spontan ketika 7 sudah over load urin, sehingga
mendesak sphingter dan menetes dari uretra *tidak tertahankan+. ",$
:ambar ?. Aeterlibatan #ervus pinalis $%& dalam
-
7/24/2019 149806653 Tbr Sind Cauda Equina Conus Medullaris Nisa Hermina Putri
13/25
:ambar G.
-
7/24/2019 149806653 Tbr Sind Cauda Equina Conus Medullaris Nisa Hermina Putri
14/25
hanyalah gangguan sensorik dan motorik tetapi belum menunjukkan adanya
retensio ataupun inkontinensia urin maupun alvi.
-
7/24/2019 149806653 Tbr Sind Cauda Equina Conus Medullaris Nisa Hermina Putri
15/25
derajat kelemahan motorik ekstrimias inferior, penurunanDpeningkatan
refleks *peningkatan refleks terjadi apabila lesi di atas vertebrae ("%$+,
penurunan tonus sphingter ani dan refleks anal, dan bisa juga memeriksa
tes laseque, patrik maupun kontra patrik untuk memperkirakan letak lesi. 9
H. PERBEDAAN SCE & SCM
Manifestasi klinis C4 dan CM hampir sama, namun ada beberapa
sifat dari tanda dan gejalanya yang berbeda. 1engan mempertimbangkan ciri%
ciri pada C4 atau CM, para praktisi dapat memperkirakan topis pasti defisit
neurologis sebelum melangkah pada pemeriksaan penunjang sebagai gold
standard. 1i bawah ini merupakan tabel rangkuman perbedaan manifestasi
klinis pada C4 dan CM.0,&,"5
>abel ".
-
7/24/2019 149806653 Tbr Sind Cauda Equina Conus Medullaris Nisa Hermina Putri
16/25
defekasi muncul di akhir
perkembangan penyakit,
retensi urin kemudian
berubah menjadi
inkontinensia urin
muncul di awal
perkembangan penyakit,
retensi urin kemudian
berubah menjadi
inkontinensia urin4M: ekstrimitas
inferior
:ambaran atrofi ebagian besar normal
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
elain riwayat lengkap, pemeriksaan fisik, evaluasi neurologis dan
analisis laboratorium dasar *pemeriksaan darah lengkap, :1, urinalisis+,
diagnostik workup untuk C4 dan CM dapat dilihat secara radiologis.0
"+ @ontgen 7ertebrae
Eoto polos harus dilakukan untuk menemukan perubahan destruktif,
penyempitan ruang diskus atau hilangnya alignment spinal. @ontgen
vertebrae ini merupakan modalitas yang baik untuk menilai adanya trauma
vertebrae *:ambar "5.+, spondilolistesis, skoliosis dan degenerasi diskus,
namun tidak begitu baik dalam memvisualisasikan herniasi diskus dan
kompresi cauda equina maupun conus medullaris.
&,2
$+ Myelografi (umbal
Myelografi tidak lagi dilakuakan secara rutin karena bersifat
invasif dan semakin maraknya penggunanaan M@). Myelografi dipilih
pada keadaan tertentu dimana M@) menjadi kontraindikasi *misalnya
pasien dengan pacemaker jantung+. 'bstruksi aliran kontras pada area
kompresi membantu untuk mengkonfirmasi level kondisi patologis yang
dicurigai *:ambar "".+.&,2
16
-
7/24/2019 149806653 Tbr Sind Cauda Equina Conus Medullaris Nisa Hermina Putri
17/25
:ambar "5. Eoto %scan yang dilakukan setelah myelografi *C>%
myelografi+ dapat menunjukkan blok kontras dan memperjelas kondisi
patologis lebih baik dari yang ditunjukkan dengan C>%scan biasa *:ambar
"0.+.8
17
-
7/24/2019 149806653 Tbr Sind Cauda Equina Conus Medullaris Nisa Hermina Putri
18/25
*a+ *b+
:ambar "$. C> can 7ertebrae %scan dalam mengevalusi arsitektur tulang dan
18
-
7/24/2019 149806653 Tbr Sind Cauda Equina Conus Medullaris Nisa Hermina Putri
19/25
stabilitas medulla spinalis disamping perlunya waktu yang cukup lama
untuk pasien berbaring ketika dilakukan M@).&,8
:ambar "&. M@) Medulla pinalis #ormal
-
7/24/2019 149806653 Tbr Sind Cauda Equina Conus Medullaris Nisa Hermina Putri
20/25
:ambar "9. :ambaran M@)
-
7/24/2019 149806653 Tbr Sind Cauda Equina Conus Medullaris Nisa Hermina Putri
21/25
medula spinalis dan akar saraf. >erapi dengan lipoprostaglandin 4" dan
derivatnya telah dilaporkan efektif dalam meningkatkan aliran darah ke
regio cauda equina maupun conus medullaris dan mengurangi gejala nyeri
serta kelemahan motorik. idak ada
keuntungan yang telah dilaporkan pada pasien dengan gejala yang lebih
berat atau pasien dengan gejala radikular.&,G
-
7/24/2019 149806653 Tbr Sind Cauda Equina Conus Medullaris Nisa Hermina Putri
22/25
ntuk pasien di mana herniasi diskus merupakan penyebab C4
maupun conus medullaris, direkomendasikan laminotomi atau
laminektomi untuk memungkinkan dekompresi canalis spinalis.
Aemudian, tindakan ini diikuti dengan retraksi dan discectomy. eberapa
penelitian klinis dan eksperimental telah menunjukkan data otcome
fungsional berdasarkan timing dekompresi bedah. 'leh sebab itu, sebagian
besar peneliti merekomendasikan dekompresi bedah sesegera mungkin
setelah onset gejala untuk menawarkan kesempatan terbesar dalam
perbaikan fungsi neurologis. 0,&
:ambar "8. Blgoritma Managemen C4 dan CM.
I. PROGNOSIS
-
7/24/2019 149806653 Tbr Sind Cauda Equina Conus Medullaris Nisa Hermina Putri
23/25
unilateral memiliki prognosis yang lebih baik daripada pasien dengan
defisit bilateral.
d+ ;anita dan pasien dengan gangguan buang air besar telah dilaporkan
memiliki otcomepasca operasi yang lebih buruk.e+ emakin pendek waktu dari onset hingga pengobatan, semakin besar
kemungkinan pengembalian fungsi.
f+
-
7/24/2019 149806653 Tbr Sind Cauda Equina Conus Medullaris Nisa Hermina Putri
24/25
&. Manifestasi klinis dapat berupa low back pain rekurens dan progresif,
ischialgia unilateral atau bilateral, rasa tebalDkebas di daerah bokong%anus%
kemaluan *anestesi saddle+, gangguan BA%B, impotensi, serta
kelemahan tungkai.
9. scan atau M@).
2. >erapi C4DCM dapat berupa terapi konservatif *farmakologis simtomatis
dan etiologis+ atau terapi pembedahan.
DAFTAR PUSTAKA
". nell, @ichard ., #euroanatomi Alinik 4disi 8. HakartaJ 4:CK $55G.
$. :anong, ;illiam E., uku Bjar Eisiologi Aedokteran 4disi $$. HakartaJ 4:CK
$55?.
0. :itelman, Ble!, huriL /ishmeh, rian #. Morelli, amuel B. Hoseph,
Bndrew Casden et al.% Cauda 4quina yndromeJ B Comprehensive @eview.
>he Bmerican Hournal of 'rthopedics. $55?K 08*""+J 992%92$.
&. Caputo, (isa B., Michael 1. Custamano, Cauda 4quina yndrome. Hournal
Chiropro Bssociation. $5"5. &9J"%"9.
9. achr, Mathias, 1iagnosis >opik #eurologi 1uusJ Bnatomi, Eisiologi, >anda
dan :ejala. HakartaJ 4:CK $5"5.
2. icakci, afer, BrLu Bkyay, eda 'Lturkmen, Bsli Celebi, ebahat
Bgladioglu, et al.% Conus Medullaris yndrome and Bcute Colonic
-
7/24/2019 149806653 Tbr Sind Cauda Equina Conus Medullaris Nisa Hermina Putri
25/25
8. :ardner, BlanK 4dward :ardner, >im Morley., Cauda 4quina yndromeJ B
@eview of >he Current Clinical and Medico%legal ackla, @yan 1., Heffrey >. Aeller, @obert H. 4rnst, Chad ;. Earley, @obert H.
ohinski, Conus Medullaris yndrome after 4pidural teroid )njectionJ Case@eport. )nternational Hournal of pine urgery. $5"$K 2J $G%00.
G. ilbernagl, ., Elorian (ang. >eks N Btlas erwarna