15. ณรงเดช เวชกามา · developed severe headache with impair motor of his...
TRANSCRIPT
บทคดยอ โรคหลอดเลอดสมองหรอลมปจจบนหรอstrokeเปนโรคทมกเกยวของกบโรคทางอายรกรรมหลายๆโรคจงตอง
ดแลรกษาแบบบรณาการโรครวมตงแตสวนการปองกนโรคการรกษาโรคในระยะแรกและการดแลตอเนองโรงพยาบาล
ยโสธรในบรบททขาดแคลนอายรแพทยในขณะทมประสาทศลยพอเพยงจงไดน�าหลกมาตรฐานการดแลผปวยโรคหลอด
เลอดสมองมาอยในแนวทางการรกษาทมประสาทศลยแพทยเปนผน�าทม บทความนน�าเสนอมาตรฐานการดแลรกษา
ประกอบตวอยางผปวย2รายผปวยรายท1คอผปวยชายอาย57ปมโรคตบแขงภาวะเกรดเลอดต�าและความดนโลหต
สงมาดวยปวดศรษะแขนขาซายออนแรงตรวจสแกนสมองพบกอนเลอดในสมองจงไดรบการผาตดสมองและดแลภาวะ
โรครวมตามมาตรฐานจนอาการดขนผปวยรายท2คอผปวยชายอาย55ปมเบาหวานและไขมนในเลอดสงมาดวย
แขนขาขวาออนแรงกะทนหนไดเขาสระบบstrokefasttrackไดรบยาละลายลมเลอด(rt-PA)และดแลภาวะโรครวมตาม
มาตรฐานจนอาการดขน
การรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมอง (Stroke) ในบรบท
ของโรงพยาบาลยโสธร : หลกการตามมาตรฐาน และ กรณตวอยางผปวย 2 ราย
ณรงเดชเวชกามาพ.บ.,ว.ว.ประสาทศลยศาสตร
วารสาร วชาการแพทยเขต 11Reg
2 5 5 7Med J 2014
;28
: 763 - 775
คำารหส :โรคหลอดเลอดสมอง,หลอดเลอดสมองแตก,หลอดเลอดสมองตบตน,
ยาละลายลมเลอดสมองรายงานผปวย
NarongdetWetchagamaM.D.,
Neurosurgery
Departmentofsurgery,
Yasothonhospital
Abstract Strokeorcerebrovasculardiseaseisnormallyassociatedwith
othermedicalproblems.Integrationofmultidisciplinarylinesisrequired.
Currently, Yasothon hospital in the context of insufficient doctor of
medicine,thereare2neurosurgeons.Neurosurgeonsandteamprovide
management for strokepatients. This report presents the standard
treatmentwhichconsistsoftwostrokepatients.First,A57-year-oldman
with underlying liver cirrhosis, thrombocytopeniaandhypertension,
developedsevereheadachewithimpairmotorofhisleftside.CTbrain
showRightbasalgangliahemorrhage.Second,A 55-year-oldman
withunderlyingdiabetesmellitusdevelopedsuddenRighthemiplegia.
CTbrainreferredtoearlyacutecerebralinfarction.Bothpatientsare
standard-treatedandgettingrecovered.
Keywords :strokemanagement,basalgangliahemorrhage,earlyacutecerebralinfarction,strokefasttrack
ThetreatmentofpatientswithstrokeinthecontextofYasothonhospital.:2casesreport
กลมงานศลยกรรมโรงพยาบาลยโสธร
764 ณรงเดช เวชกามา วารสารวชาการแพทยเขต 11ปท 28 ฉบบท 3 ก.ค. - ก.ย. 2557
โรคลมปจจบน หรอ Stroke1ตามนยามของ
องคการอนามยโลก คอ โรคทมภาวะความเสยหายของ
ระบบประสาทซงอาจเปนเพยงบางสวนหรอทงหมดของ
ระบบประสาทโดยความเสยหายนนเกดขนทนททนใดและ
อยนานเกน 24ชงโมงหรอถงกบชวตซงมสาเหตมาจาก
ปญหาของหลอดเลอดสมองมการใชค�าวาโรคหลอดเลอด
สมองหรอCerebrovasculardiseaseไดดวยเชนกน
ขอมลของกระทรวงสาธารณสขไทยป 2548
รวมกบองคการอนามยโลกระบวาโรคนเปนสาเหตการเสย
ชวตอนดบท3ในประชากรชาวไทยและมแนวโนมวาจะสง
ขน(2)
โรคหลอดเลอดสมองแยกเปนกลมโรคยอยไดเปน
3กลมคอ Spontaneous intracerebral hemorrhage,
IschemicstrokeและSubarachnoidhemorrhage
ในบทความนจะขอน�าเรองทมการพฒนาระบบ
การดแลรกษาผปวยทไดด�าเนนการมาแลวตามบรบทของ
โรงพยาบาลยโสธร นบตงแตผเขยนไดเรมปฏบตงานใน
ฐานะประสาทศลยแพทยในโรงพยาบาลยโสธรมาตงแตป
พ.ศ.25542เรองคอ
1. แนวทางการดแลรกษาผปวยโรคหลอดเลอด
สมองแตก
2. แนวทางการดแลรกษาผปวยโรคหลอดเลอด
สมองตบหรออดตน
โรคหลอดเลอดสมองแตก(Spontaneous intracerebral
hemorrhage, sICH)
เปนภาวะเลอดออกในสมองจากการฉกขาดของ
หลอดเลอดแดงในสมองโดยพบไดประมารอยละ10-15ของ
โรคลมปจจบน อตราเสยชวตใน 30 วน รอยละ 25-52(3)
โดยประมาครงหนงจะเสยชวตตงแต2วนแรกsICHนแบง
ไดเปนprimaryintracerebralhemorrhageและsecond-
aryintracerbralhemorrhage
Primaryintracerebralhemorrhageสวนใหญ
มสาเหตจาก arterial hypertension สวนอกบางสวนม
สาเหตมาจากcerebralamyloidangiopathy
Secondaryintracerebralhemorrhageเปนภา
วะเลอดออกในสมองจากสาเหตอนๆ ไดแก เนอสมองใน
สมองหลอดเลอดผดปกตยาหรอโรคอนๆซงจะไมไดกลาว
ถงในบทความน
ปจจยส�าคญทท�าใหเกดPrimaryintracerebral
hemorrhage
• Hypertension มการศกษาทแสงความ
สมพนธของความดนโลหตในแตละระดบ
กบความเสยงของการเกดโรคหลอดเลอด
สมอง(4)
140-159/90-99mmHgเสยง4.9เทา
160-179/100-109mmHgเสยง11.6เทา
>180/>109mmHgเสยง28.8เทา
• การสบบหรเสยงเพม2.1-2.7เทา
• ระดบคลอเลสเตอรอลต�า (<150mg/dl)
เสยงเพม2เทา
• เปนเบาหวานเสยงเพม1.3เทา
• การดมสรามากกวา 56gm/วน เสยงเพม
4เทา
• ผปวยใชยาละลายลมเลอดและเปนความดน
โลหตสงกมความเสยงเพมขนดวย
• ปจจยเสยงตามธรรมชาตไดแกอายทเพมขน
เพศชายและพนธกรรม
ต�าแหนงของหลอดเลอดสมองทพบไดตามล�าดบ
คอ Basal ganglia รอยละ 32, Lobar hemorrhage
รอยละ28,Thalamusรอยละ21,Ponsหรอbrainstem
รอยละ10,cerebellumรอยละ9(5)
อาการทวไป ปวดศรษะเปนอาการน�าทพบได
ประมาณรอยละ36-40ของผปวยกลมนและสามารถพบ
ไดถงรอยละ60ในcerebellarhemorrhageและLobar
hemorrhage(6,7) นอกจากนยงสามารถ พบอาการอนๆ
ไดอกเชนperiorbitalpain,meningealsigns,อณหภม
รางกายสงขน
อาการทางระบบประสาทเชนออนแรงของกลาม
เนอใบหนาและ/หรอ รางกายครงซก ความรสกตวลดลง
อาการชกและอาการเฉพาะของต�าแหนงตางๆทเลอดออก
การดแลรกษา
ความรวดเรวในการดแลรกษาจะชวยลดอตรา
การตายและควบคมความเสยหายทจะท�าใหเกดความ
การรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมอง(Stroke)ในบรบทของโรงพยาบาลยโสธร: หลกการตามมาตรฐาน
และกรณตวอยางผปวย 2 ราย 765Reg 11 Med JVol. 28 No. 3
พการถาวรของผปวย การใหประวตทชดเจนและการซก
ประวตป จจยเสยงทครอบคลมจะชวยใหการดแลม
ประสทธภาพยงขน
การดแลรกษาเรมดวยประเมนสญญาณชพและ
ประเมนตามหลกการพนฐานของการชวยฟ นคนชพ
(ABCD)โดยเฉพาะairwayซงการหายใจและปองกนส�าลก
ไดมประโยชนตอการลดสมองบวมดวยและตามดวยการ
ประเมนทางระบบประสาทเบองตน เพอวนจฉยแยกโรค
และเลอกการสงตรวจทเหมาะสมและปฏบตตามแนวทาง
เวชปฏบตโรคหลอดเลอดสมองแตกของวทยาลยประสาท
ศลยแพทยจดท�าขนรวมกบสมาคมประสาทวทยาแหง
ประเทศไทยดงน
ผปวยทกคนทมาโรงพยาบาลดวยอาการsudden
neurologicaldeficitตองตรวจvitalsigns,neurological
signsเพอประเมนวาตองใหemergencyadvancedlife
supportหรอไมดairway,ventilationเพยงพอหรอไมโดย
เฉพาะผ ปวยทมระดบความร สกตวต�า Glasgow Co-
maScale(GCS)score<8หรอเสยงตอการเกดaspiration
ควรไดรบการใสทอชวยหายใจพรอมกบสง emergency
laboratory tests (CBC, BS, BUN,Cr, electrolytes)
ซกประวตและตรวจรางกายทเกยวของเชนการบาดเจบท
ศรษะดมสราความดนโลหตสง โรคหวใจ โรคเบาหวาน
โรคเลอดโรคตบโรคไตการใชยาanticoagulantsยาเสพตด
เพอแยกภาวะอนทไมใชโรคหลอดเลอดสมอง (extracra-
nial cause) ออกจากการศกษาพบวาถาผปวยมอาการ“
Suddenonsetofpersistent focalneurologicaldeficit
andnohistoryofheadtrauma”จะมprobabilityofstroke
รอยละ80 เมอสงสยวาเปน acute strokeควรไดรบการ
ตรวจCTbrainทกราย(8)เพอแยกโรควาเปนischemicหรอ
hemorrhagicstroke
จากการศกษาพบวาถาผปวยมระดบความรสก
ตวลดลงอาเจยนปวดศรษะอยางรนแรงความดนโลหต
(systolicbloodpressure)มากกวา220ม.ม.ปรอทระดบ
น�าตาลในเลอดมากกวา 170ม.ก./ดล. (ในผปวยทไมม
ประวตเบาหวาน)หรอมประวตไดรบยาwarfarinมโอกาส
เปนhemorrhagicstrokeมากกวา ischemicstroke8ซง
อาจจะใชเปนแนวทางเบองตนในการวนจฉยแยกโรค
ระหวางischemicและhemorrhagicstrokeอยางไรกตาม
การตรวจดวยCTbrainจะชวยแยกโรคไดแนนอนกวา
การดแลระดบความดนโลหตตามค�าแนะน�า
ของสมาคมแพทยโรคหวใจประเทศสหรฐอเมรกาป 2007
ใหรกษาระดบของsystolicbloodpressure<180mmHg
หรอMAP< 130mmHgถา systolic bloodpressure
>200mmHgหรอMAP>150mmHgแนะน�าใหcontinu-
ousIVinfusionantihypertensivedrugถาsystolicblood
pressure>180mmHgหรอMAP>130mmHgรวมกบ
สงสยวามการเพมของICPแนะน�าใหท�าICPmonitoring
เพอประกอบการควบคมความดนโลหตโดยใหCPP=60-
80mmHgถาsystolicbloodpressure>180mmHgแต
ไมสงสยวาจะมการเพมของICP ควรดแลให Blood
pressure อยท 160/90mmHgหรอMAP 110mmHg
เฝาตดตามอาการผปวยทก15นาท9
การดแลรกษาภาวะความดนในกะโหลกตาม
ขอบงชของการท�าICPmonitoringของตางประเทศยงไม
ไดน�ามาก�าหนดไวชดเจนในผปวยs ICH ในประเทศไทย
การใหhyperosmolartherapyเชน20%Mannitol0.25-
1gm/KgหรอFurosemide20mgIVยงนบวาไดประโยชน
โดยsteroidไมพบวาไดประโยชนอยางมนยส�าคญในผปวย
กลมน
การดแลรกษาภาวการณแขงตวของเลอดผด
ปกต ผปวยทไดรบยาละลายลมเลอดหรอมโรคทท�าให
เลอดไมแขงตวมการศกษาของFrederickssonและคณะ
ตพมพใน Strokeป 1992แนะน�าใหลดINRลงมาอยท
1.4-1.510โดยการใหfreshfrozenplasma(FFP)10-15ml/
KgIVควรระมดระวงภาวะน�าเกนในผปวยสงอายหรอผปวย
โรคหวใจและใหVitaminK5-10mgIVเพอสนบสนนภาวะ
การแขงตวของเลอดนอกจากน ผปวยทมภาวะเกรดเลอด
ต�ากตองไดรบเกรดเลอดทดแทนดวย
การดแลรกษาดวยยากนชก ผปวยกลมนม
โอกาสชกรอยละ8-1011,12โดยเฉพาะในLobarhemor-
rhage แตโอกาสชกต�ากวานนมากในเลอดออกต�าแหน
งอนๆดงนนจงควรใหยากนชกในรายทเปนLobarhemor-
rhageและผปวยทเคยมประวตชกทกรายซงการใหยากน
ชกปองกน (Prophylaxis) มขอมลสนบสนนเฉพาะในชวง
7วนแรกสวนการปองกนชกในระยะยาวนนไมมประโยชน
การดแลรกษาผปวยทเปนเบาหวานปจจบนยง
ไมมขอก�าหนดระดบน�าตาลแตเปนทยอมรบกนวาการลด
ระดบน�าตาลเรวเกนไปอาจท�าใหเกดความเสยหายใน
766 ณรงเดช เวชกามา วารสารวชาการแพทยเขต 11ปท 28 ฉบบท 3 ก.ค. - ก.ย. 2557
ลกษณะสมองขาดเลอดได จงยอมรบวาถาระดบน�าตาล
ไมเกน140mg/dlในผปวยเลอดออกในสมองยงไมมความ
จ�าเปนตองใหการรกษา(13)
การรกษาโดยการผาตด
จากการศกษาThesurgicaltrialinIntracerebral
hemorrhage(STICH)ไดแสดงใหเหนวาการผาตดเอากอน
เลอดออกนนไมไดเปนประโยชนอยางมนยส�าคญในการลด
ความพการแตยงมขอบงชในการผาตดตามแนวทางของ
วทยาลยประสาทศลยแพทยเพอประโยชนในการลดความ
ดนในกะโหลกและลดโอกาสเสยชวตคอGCS<13, su-
pratentorialhematomavolume>30ml,midlineshift>
0.5cm,infratentorialhematomavolume>10ml,hydro-
cephalus,และมขอพจารณาเพมในhematomaทขอบ
หางจากผวสมองไมเกน1cm
การผาตดในแนวปฏบตไดแกCraniotomywith
removehematoma,Decompressivecraniectomywith/
withoutremovehematoma,Ventriculostomy
ผปวยรายท 1
ผปวยชายไทยอาย 57ป สมรสจบการศกษา
ปรญญาตรอาชพรบราชการคร
มารพ.ยโสธรดวยอาการปวดศรษะแขนขาซาย
ออนแรงลงมา10ชม.โดยเรมปวดศรษะหลงรบประทาน
อาหารเชาคลนไสเลกนอยอาเจยน2ครงไมมไขงวงนอน
ไมคอยลกจากโซฟาแตญาตคดวาผปวยเมาสราตามปกต
ตอมาผปวยบนปวดศรษะมากขนญาตสงเกตวานงแลว
เอยงลมลงดานซายทกครง ง วงมากตลอดจงพามา
โรงพยาบาล
ผปวยเคยไดรบการวนจฉยวาเปนโรคตบแขงมา
แลว 3 ป ไปตรวจรกษาทรพ.ศรนครนทร มหาวทยาลย
ขอนแกนโดยเคยมอาการเลอดก�าเดาออกมากผดปกตและ
แพทยแจงวาเกรดเลอดต�าจนไดรบเกรดเลอดดวย ไมเคย
ตรวจพบความดนโลหตสงไขมนในเลอดสงหรอเบาหวาน
ลาสดไปตรวจทรพ.ศรนครนทรตามนด5เดอนกอนแพทย
บอกวาเกรดเลอดยงต�าแตไมมอาการผดปกต มนดอก
6เดอนขณะนไมไดกนยาประจ�า
ผ ปวยดมสรามากมาตงแตอาย30ป หลงเปน
โรคตบแขงยงดมสราทกวนแตไมมากไมสบบหรไมเคยใช
สารเสพตดอนๆ
ตรวจรางกายพบBP180/100,PR58,RR20,
DTx121mg%,O2sat99%,E2V4M6,eyenormalgaze,
pupilsRt.4mmRTL,Lt.3mmRTL,mildLt.Facial
weaknessUMNtype,motorLt.hemiparesisgradeII,
BabinskisigndorsiflexionLt.
จงไดสงผปวยตรวจCTbrain ผลม Rt. basal
gangliahemorrhagevolume60ml,midlineshift0.6cm
และสงสยมภาวะความดนในกะโหลกเพมดงรปท1ซงเขา
เกณฑทควรไดรบการผาตดรกษาจงไดเตรยมผาตดฉกเฉน
โดย
SetORemergency forRt.Craniotomy
withremovehematoma
CBC,Plt.Count,BUN,electrolyte,Cr,LFT,
PT,PTT,INR
EKG
CXR
0.9%NaClIVdrip80ml/hr
VitaminK30mgIV
20%Mannitol300mlIVfreeflow
Levetiracetam1,000mgIVin30min
Plateletconc6UnitIV
ถาBPสงขนใหNicardipine1-2mgbolus
dosekeepSBP<180mmHg
จองPRC2Unit,FFP2Unit
จองICU
การรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมอง(Stroke)ในบรบทของโรงพยาบาลยโสธร: หลกการตามมาตรฐาน
และกรณตวอยางผปวย 2 ราย 767Reg 11 Med JVol. 28 No. 3
รปท 1
CBC:WBC7,700cell/mm3,RBC4.43106/
uL,Hct36%,platelet65,000cell/mm3,
PT15,PTT25.2,INR1.29
LFT: Alb3.5,Glo3.4,ALP86,SCOT51,
SGPT34,TB1.78,DB0.57
Lipid:Chol143,TG96,HDL-C37
ในขณะดมยาสลบผาตดผปวยไดรบยาลดความ
ดนมSBP140-160mmHgการผาตดCraniotomywith
removehematomaใชแสงสองสวางจากโคมไฟหองผาตด
และใชแวนตาขยาย2.5 เทา(surgical loupes) ไดลาง
ระบายกอนเลอดโดยไมสรางจดเลอดออกใหม ใชเวลา
ผาตด60นาทเสยเลอดจากการผาตด300ml
หลงผาตดผปวยถกสงจากหองผาตดไปICUศลย
ผปวยเรมตนและผานเกณฑการหยาเครองชวยหายใจและ
ทอชวยหายใจหลงผาตด12ชม.หลงผาตด24ชม.จงได
ยายไปพกฟนในตกผปวยสามญ โดย ตนรสกตวด ปวด
ศรษะเลกนอยแขนขาซายยงออนแรงแตดขน E4V5M6,
motor Lt hemiparesisgrade4,SBP130-140mmHg
(ไดNicardipineIV),FBS120mg%,Hct35%,platelet
49,000, INR1.26ไดใหplateletconc10Unit IVและ
สงตรวจCTbrainหลงผาตด1วนดงรปท2และหลงผาตด
7 วนดงรปท 3ผปวยไดเรมรบการกายภาพบ�าบดตงแต
ออกจากICU
รปท 2
รปท 3
ขณะพกฟนและท�ากายภาพบ�าบดผปวยมอาการ
ปวดออกรอนแขนขวาซายบางครงคลายไฟฟาชอตจงได
รกษาแบบNeuropathicpainโดยใหPregabalinรวมกบ
amitriptylineอาการปวดลดลง
768 ณรงเดช เวชกามา วารสารวชาการแพทยเขต 11ปท 28 ฉบบท 3 ก.ค. - ก.ย. 2557
ผปวยอยรกษาเปนเวลา10วนสามารถลกยน
เดนไดโดยใชไมเทาสามปม(tripodcane)จงจ�าหนายกลบ
บานโดยไดรบยาAmlodipine(5)1x1,Pregabalin,Ami-
triptyline,Methylcobalamine
วจารณ
ผปวยรายนมาดวยอาการปวดศรษะรวมกบมแขน
ขาออนแรงครงซกกะทนหนโดยมความเสยงโรคลมปจจบน
(stroke)คอภาวะเกรดเลอดต�าและอาจมปญหาการแขงตว
ของเลอดผดปกต จงไดสง CT brain emergency และ
เมอผลCTยนยนเปนIntracerebralhemorrhageทมขอ
บงชในการผาตดคออาการสงสยมความดนในกะโหลกเพม
Hematoma volume > 30ml, midline shiftและ
Hematomaมขอบทหางจากผว cortex<1cm โดยขณะ
เตรยมการผาตดไดรบ
1. การควบคมความดนโลหตสง ผปวยรายน
ความดนโลหตสงอยในระดบท ตองไดรบIVBolusdose
ของยาลดความดนตามแนวทางทแนะน�า
2. การดแลรกษาความดนในกะโหลก ได
รบhyperosmolartherapyคอ20%MannitolIVfreeflow
หากใหแบบIVinfusionจะไมไดประโยชนในการลดความ
ดนในกะโหลก
3. การดแลภาวะเกรดเลอดต�า และภาวะ
เลอดแขงตวผดปกตจากโรคตบแขงไดรบPlateletconc,
vitaminKและFFP
4. การปองกนภาวะชก ผ ป วยมเลอดออก
ลกษณะทเสยงตอการชกจงไดLevetiracetamซงเปนยาก
นชกทมพษตอตบนอยทสดทมใชในปจจบน
5. การควบคมภาวะอนทมปจจยเกยวของกบผล
การรกษาไดแกระดบน�าตาลในเลอดอณหภมของรางกาย
ใหอยในระดบปกตมากทสด
การผาตดท�าcraniotomywithremoveclotครง
นเหมาะสมทเลอกผาตดผานผวสมอง(cortcectomy)
เพราะขอบของกอนเลอดนนใกลกบขอบของผวสมองมาก
อยแลวและการผานผวสมองRt.Frontallobeเปนบรเวณ
ทมโอกาสสรางความพการใหมต�า
หลงผาตดผปวยไดอยรกษาในICUศลยซงเปน
บรบทของทางโรงพยาบาลยโสธรทมICUผใหญ2แหงคอ
ICUศลย และ ICUอายรกรรมแตดวยความขาดแคลน
อายรแพทยของโรงพยาบาลผปวยกลมนจงอยภายในการ
ดแลเปนหลกโดยประสาทศลยแพทย รวมกบมพยาบาลท
ผานการอบรมการดแลผปวยทงดานประสาทวทยาและ
ดานศลยกรรมเมอการผาตดผานพนไปดวยความเรยบรอย
ไมมภาวะแทรกซอนผปวยยงไดรบการกายภาพบ�าบดตาม
ตวชวดมาตรฐานการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองของ
โรงพยาบาลซงกระบวนการดแลทงหมดแสดงใหเหนวาโรง
พยาบาลยโสธรมมาตรฐานตามแนวทางเวชปฏบตของ
สมาคมประสาทวทยาแหงประเทศไทย
โรคหลอดเลอดสมองตบตน (Ischemic stroke)
โรคหลอดเลอดสมองตบตนท�าใหสมองขาดเลอด
พบไดประมาณรอยละ70-80 ของผปวยโรคหลอดเลอด
สมอง(Stroke)มหลกการทส�าคญมากคอเรองIschemic
penumbraซงวาดวยการอดตนในหลอดเลอดแดงสมองใน
ชวงแรกนนจะมบรเวณการขาดเลอดอย2บรเวณ1.Core
ischemiczoneและ2.Ischemicpenumbra
ในบรเวณของcorezoneเซลลสมองจะขาดเลอด
อยางรนแรง(blood flow<รอยละ10- รอยละ25) เซลล
สมองจะตายไปอยางถาวรในเวลารวดเรวไมสามารถจะ
กลบมาปกตไดแมจะมเลอดกลบมาเลยงอกครง
เซลลสมองในบรเวณทเรยกวาIschemicpenum-
bra จะเปนสวนขอบรอบๆcore zone รอยตอกบบรเวณ
สมองทยงมเลอดมาเลยงปกตจากหลอดเลอดแขนงอนๆท
ไมมการอดตนเซลลสมองสวนนไดรบเลอดอยางไมพอเพยง
ในการจะมชวตอยไปโดยตลอดจงก�าลงจะตายไปอยาง
ถาวรดวยหากยงไมมเลอดกลบมาเลยงอกครงในเวลาไมก
ชวโมง(รปท4และ5)
รปท 4
การรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมอง(Stroke)ในบรบทของโรงพยาบาลยโสธร: หลกการตามมาตรฐาน
และกรณตวอยางผปวย 2 ราย 769Reg 11 Med JVol. 28 No. 3
รปท 5 15
AcuteIschemicStroke:NewConceptsofCare
Thepresentationofthiscontentismadepossiblewith
permissionfromGenentech,Inc.
Penumbrazoneนคอบรเวณทการรกษาดวยยา
และหตถการเปดหลอดเลอดจะเขาไปมบทบาทอยางไรกด
บางสวนเลกนอยในบรเวณcore zoneกอาจจะสามารถ
กลบขนมาท�างานตอไดบางดวย ดงนนในควรพยายามท
เปดหลอดเลอดใหไดเรวและมากทสด เพอโอกาสสงสดท
ชวยชวตหรอชวยลดความพการรนแรงใหแกผปวย
ยาละลายลมเลอด(rt-PA)จงถกน�ามาอย ใน
แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาผปวยโรคหลอดเลอด
สมองตบตน
หลกเกณฑการใหยาละลายลมเลอด rt- PA
ผปวยทเขาหลกเกณฑตองครบทกขอจงสามารถ
ใหยาละลายลมเลอดไดแก
1. ผปวยไดรบการวนจฉยวาเปนโรคหลอดเลอด
สมองตบและอดตนภายใน3ชวโมงหลงมอาการจนไดรบ
ยาละลายลมเลอด
2. อายมากกวา18ป
3. มอาการทางระบบประสาททสามารถวดได
โดยใชNIHSS(NIHSS>4)
4. ผลCTscanของสมองเบองตนไมพบเลอด
ออกหรอเนอสมองตายมากกวา1กลบ(hypodensity>1/3
cerebral hemisphere)หรอพบการเปลยนแปลงในระยะ
แรกของหลอดเลอดสมองตบขนาดใหญเชนพบสมองบวม
masseffect,sulcaleffacement
5. ผปวยหรอญาตเขาใจประโยชนหรอโทษทจะ
เกดจากการรกษาและยนยอมใหการรกษาโดยใชยาละลาย
ลมเลอด
ขอหามในการใหยาละลายลมเลอด rt- PA
ผปวยทเขาหลกเกณฑขอใดขอหนงหามใหยา
ละลายลมเลอดเดดขาด
1. มอาการแสดงของ subarachnoid hemor-
rhage(diffuseheadache,stiffnessofneck)
2. มอาการทางระบบประสาททดขนอยาง
รวดเรว(NIHSS<4)
3. มอาการทางระบบประสาทอยางรนแรง
(NIHSS>25)
4. มอาการชก
5. ความดนโลหตสง(SBP≥185mmHg,DBP≥
110mmHg)
6. มประวตเลอดออกในสมอง
7. มประวตเปนโรคหลอดเลอดสมองหรอมบาด
เจบทศรษะรนแรงภายใน3เดอน
8. ไดรบยาตานการแขงตวของเกลดเลอด
(heparinหรอwarfarin)ภายใน48ชวโมง
9. PTมากกวา15วนาทหรอINRมากกวา1.7
10.มปรมาณเกลดเลอดนอยกวา100,000/mm
11.มประวตผาตดใหญภายใน14วน
12.มเลอดออกในทางเดนอาหารหรอทางเดน
ปสสาวะภายใน21วน
13.มระดบน�าตาลในเลอดต�ากวา50mg/dlหรอ
สงกวา400mg/dl
14.มประวตMyocardial infarctionภายใน3
เดอน
15.มการเจาะหลอดเลอดแดงในต�าแหนงทไม
สามารถหามเลอดไดภายใน7วน
16.หญงตงครรภ
การดแลรกษาผปวยหลอดเลอดสมองตบตนทวไป
(ผปวยทไมเขาเกณฑการให rt-PA)
• ผ ป วยท SBP < 220mmHg/DBP <
120mmHgไมจ�าเปนตองใหยาลดความดน
770 ณรงเดช เวชกามา วารสารวชาการแพทยเขต 11ปท 28 ฉบบท 3 ก.ค. - ก.ย. 2557
• ผปวยทระดบน�าตาลในเลอดมากกวา140
mg/dLแตไมเกน180mg/dLยงไมจ�าเปนตองรกษา
• รกษาconcomitantconditions
การรกษาใน48ชวโมง(acutetreatment)
• ใหยาตานเกรดเลอด(antiplatelet)ยาตวแรก
ทแนะน�าคอ Aspirin 60-325mg/day ยกเวนแพ ASA
อาจใหClopidogrel,cilostazolและไมใหในnonlacunar
infarctwithmidlineshift
• Admitinstrokeunit
• ไมมหลกฐานเพยงพอส�าหรบการใหยา
ละลายลมเลอด (Anticoagulant), Neuroprotective
agentsหรอImmunosupressivedrug
• Decompressivehemicraniectomy
- MCAinfarction>รอยละ50
- Age18-60
- NIHSS>15
การปองกนการกลบเปนซำา(secondary prevention)
• Antiplatelet:ASA60-325mg/dayถาแพ
Aspirinอาจใหclopidogrel75mg/dayหรอcilostazol
200mg/day
• Anticoagulant :warfarin keep INR 2-3
ในผปวยทมAF,acuteMIandLV thrombus,cardio-
myopathy,rheumaticMV,biprostheticheartvalve
• Carotidendarterectomy
• Carotidangioplasty,Neurointervention
ผปวยรายท 2
ผปวยชายไทยอาย 55ป สมรสจบการศกษา
ปรญญาประถมศกษาอาชพเกษตรกร
วนท12ต.ค.2556เวลา09.15น.มารพ.ยโสธร
ดวยอาการซมไมพดแขนขาขวาออนแรงมา1ชม.ตนเชา
ผปวยกวาดใบไมหนาบานเสรจแลวกลบเขาบานนอนด
โทรทศนภรรยาเรยกผปวยมองหนาไมตอบและไมยอมลก
แขนขาขวาไมมแรงจงไปตามญาตพามารพ.ยโสธรระหวาง
เดนทางผปวยยงลมตามองหนาสงเสยงอออา ไมอาเจยน
ไมชก
ผ ปวยมโรคประจ�าตวคอเบาหวานและไขมน
ในเลอดสงตรวจพบมา5ปเคยตรวจรกษาทรพ.ยโสธรแลว
สงไปรบยารพ.สต.ได 3ปขณะนมยาglibenclamide
(5mg) 2x2, simvastatin(5mg) 1x hs, FBS145mg%(
1เดอนกอน)
ตรวจรางกายพบBP135/79,PR64,RR20,
DTx103mg%,O2sat 99%, E4VaphasiaM5, global
aphasia,eyenormalgaze,pupils3mmRTLBE,no
facial weakness,motor Rt. hemiparesis grade 1,
Babinski sign dorsiflexion Rt.ประเมน NIHSS =19
(ตารางชองเวลา09.30น.)
เบองตนเขาเกณฑ stroke fast track แพทย
ประจ�าหองฉกเฉนจงรายงานประสาทศลยแพทยและได
สงใหปฏบตตามguidelinestrokefasttrackเมอผลCT
brain=unremarkableซงเขาไดกบearlyacuteinfarction
(รปท6)
รปท6
Lab:BS92mg%,BUN11,Cr0.74,Chol209,
TG114,HDL-C52,LDL-C152,CBCWBC8,100cell/
mm3, RBC 5.5 106/uL, Hct 42%, Plt 204,000cell/
mm3,N69%,L25%,PT9.8,PTT24.8,INR0.86
ผปวยเขาไดกบหลกเกณฑการใหยาละลายลม
เลอดrt-PAโดยไมมขอหามภรรยาผปวยรบทราบแผนการ
ประโยชนทคาดและคามเสยงทอาจเกดขน และไดเซนต
ยนยอมรบยาผปวยจงถกสงเขาICUศลยกรรม เมอนอน
เตยงในICUBP185/100จงไดใหNicardipine1mg IV
การรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมอง(Stroke)ในบรบทของโรงพยาบาลยโสธร: หลกการตามมาตรฐาน
และกรณตวอยางผปวย 2 ราย 771Reg 11 Med JVol. 28 No. 3
หลงจากนน5นาทBP155/90NIHSS=18(ตารางชอง
เวลา10.10น.)
3.3 ใหยาลดกรดเพอปองกนเลอดออกใน
ระบบทางเดนอาหาร
3.4เฝาระวงและสงเกตอาการเลอดออกจาก
อวยวะตางๆซงเปนอาการแทรกซอนของยาเชนมจ�าเลอด
เพมมากขนทรอยแทงน�าเกลอหรอรอยเจาะเลอดพรอม
สงเกตสของปสสาวะสของอจจาระหรออาเจยนทออกมา
4. เฝาระวงอาการทอาจบงชวาเลอดออกในสมอง
เช น ปวดศรษะ ระดบความร สกตวลดลง
ความดนโลหตสงขนหรอมอาการคลนไสอาเจยนหากพบ
จะมแนวทางปฏบตดงน
4.1หยดยาทนทและรายงานแพทย
4.2เตรยมlab:CBC,pltcount,INR,PTT,
PTพรอมเตรยมให FFP (fresh frozen plasma) ตาม
แผนการรกษา
4.3เตรยมผปวยเพอตรวจCTbrainemer-
gency
5. การควบคมความดนโลหตสง วดความดน
โลหตทก 15 นาทและถามความผดปกตปฏบตตาม
แนวทาง ดงน
5.1กอนใหยาละลายลมเลอดถาSBP>185
mmHgหรอDBP>110mmHgอาจใหยาลดความดน
ทางหลอดเลอดด�า1-2ครง
5.2หลงใหยาละลายลมเลอด
SBPประมาณ150 จงไมไดยาลดความดน
เพมถา SBP มากกวา 180 mmHg หรอ DBP อย
ระหวาง105-140mmHgอาจใหNicardipine5mg/ชวโมง
หยดทางหลอดเลอดด�า
* ขอควรระวง
การใหยาลดความดนโลหต จะไมใหยาอยาง
รวดเรวเชนNefidipine(adalat)ทอมใตลนเพราะจะท�าให
ความดนโลหตลดลงอยางรวดเรว มผลท�าใหเลอดไปเลยง
สมองลดลงผปวยจะมอาการสมองขาดเลอดจากความดน
โลหตต�าได
6. การควบคมระดบนำาตาลในเลอด
6.1 ตรวจระดบน�าตาลในเลอดโดยการ
เจาะเลอดปลายนวไมใหน�าตาลสงเกน150mg%
7. การดแลรกษาทวไป
7.1ใหพกบนเตยง
7.2งดน�าและอาหารยกเวนยา
Rt-PAadministrationorder10.15น.
BW=60Kg
-Totaldose(0.9mg/kg)=54mg
-10%oftotaldosebolusin1min=5.4mg
-90%oftotaldripin60min=48.6mg
ผปวยไดรบการดแลตามแนวทางดงน
1. กอนใหยา
1.1ใหผ ปวยและญาตไดทราบค�าอธบาย
เกยวกบขอดและขอเสยของการใหยากอนเซนใบยนยอม
1.2เจาะเลอดไดแกCBC,Bloodsugar,PT,
PTT, INRพรอมเปดหลอดเลอดด�า2 เสนโดยเสนหนงให
0.9%NSSอกเสนหนงlockเตรยมไวส�าหรบใหยาละลาย
ลมเลอด
1.3ตรวจEKG12lead
2. การเตรยมและการใหยา
2.1 ค�านวณปรมาณยาทใหจากน�าหนกตว
ขนาดทใหคอ0.9มลลกรม/กโลกรม
2.2ผสมยาในsterilewater(ยาไมละลายใน
สวนผสมทมเดกโตรส)
2.3ดดสารละลายทผสมแลวมารอยละ 10
ฉดเขาทางหลอดเลอดด�าภายใน1นาท และสวนทเหลอ
รอยละ90หยดทางหลอดเลอดด�านานไมนอยกวา1ชวโมง
2.4ขณะหยดยาละลายลมเลอดไมใหยาชนด
อนเขาทางสายใหสารน�าเดยวกน
3. การเฝาระวงและปองกนเลอดออก หลงใหยา
3.1 งดกจกรรมหลงใหยา rt-PAภายใน24
ชวโมงดงตอไปน
• ใหheparin/warfarin/antiplatelet
• ใสNGtube
• แทงสายยางเขาหลอดเลอดด�าสวนกลาง
(centralline)
• เจาะArterialbloodgas,หรอเจาะหลอด
เลอดแดง
3.2รายนยงไมจ�าเปนตองใสสายสวนปสสาวะ
772 ณรงเดช เวชกามา วารสารวชาการแพทยเขต 11ปท 28 ฉบบท 3 ก.ค. - ก.ย. 2557
7.3วดสญญาณชพ
- ทก15นาทx2ชวโมง
- ทก30นาทx6ชวโมง
- ทก1ชวโมงx16ชวโมง
- ทก4ชวโมงเมออาการคงทแลว
7.4ประเมนN/S
- ทก30นาทx2ชวโมง
- ทก1ชวโมงx16ชวโมง
- ทก2ชวโมงเมออาการคงทแลว
7.5ใหออกซเจน2-4L/min
7.6ตรวจคลนไฟฟาหวใจและmonitorEKG
7.7ประเมนอาการทางระบบประสาท
หลงไดยา rt-PAผปวยเรมขยบแขนขาขวามาก
ขนเมอเวลา11.45น.เรมเขาใจค�าสงแตยงพดไมเปนค�า
MotorpowerRt.upper limbgrade3,Rt.Lower limb
grade 4NIHSS= 7(ตารางชอง เวลา 11.45น.) , BP
140/70,PR84,RR18,O2sat99%
เชาวนถดมาผปวยพดเปนค�าไดมากขนและ ได
รบการดแลโดยนกกายภาพบ�าบดผปวยจงไดฝกพดและ
ออกก�าลงกลามเนอเมอครบ24ชวโมงจงไดยายไปนอนตก
สามญ โดยมยา ASA(300) 1x1, Amlodipine(5)1x1,
Simvastatin(10)1xhs,Losec(20)1x1
ผปวยอยรกษาเปนเวลา 4 วน สามารถพดชาๆ
สอสารรเรองลกยนเดนเองไดโดยใชไมเทาสามปม(tripod
cane)ชวยจงจ�าหนายกลบบาน โดยไดรบยาASA(300)
1x1, Amlodipine(5)1x1, Simvastatin(10) 1xhs,
Losec(20)1x1,Vinpocetin(10)1x2
การรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมอง(Stroke)ในบรบทของโรงพยาบาลยโสธร: หลกการตามมาตรฐาน
และกรณตวอยางผปวย 2 ราย 773Reg 11 Med JVol. 28 No. 3
แบบประเมน National Institutes of Health Stroke Scale [NIHSS] โรงพยาบาลยโสธร ชอ – สกล.............xxxxxxxxxxx..............อาย.......55....ป HN………xxxxxx……
โปรดใสคะแนนในชองภายหลงประเมนสภาพผ ปวยแตละครงNIHSS scale range 0-42. คะแนน : 0 คะแนน =No stoke symptom , 1-4 = minor stroke , 5-15 = moderate stroke ,16-20 Moderate to Severe Stroke , 21-42 = Severe Stroke
รายการประเมน การแบงระดบคะแนน วนท 12 ต.ค. 2556
09.30 10.10 11.45 13.00 1a) ระดบความรสก 0= รสกตวปกต ตอบสนองไดด 1=ปลกตนดวยการกระตนเพยงเบา ๆ
2=ปลกตนแตตองใชกระตนแรง ๆ ซ า ๆ 3= ไมตอบสนอง หรอมแค reflex 1 0 0 0
1b) ถาม "เดอน" และ " อาย"
0= ตอบไดถกทงสองค าถาม 1= ตอบถกหนงค าถาม 2= ตอบไมถกเลย ในรายทไมเขาใจภาษา(aphasia )หรอไมรสกตวให 2 คะแนน กรณใสทอชวยหายใจ พดไมได หรอฟงภาษาไทยไมเขาใจ ให 1 คะแนน
2 2 1 1
1c) ใหหลบตา ลมตา และก ามอ แบมอ 0= ท าถกทงหมด 1=ท าถกหนงอยาง 2= ท าไมถกเลย 2 2 0 0 2) การกลอกตา ใหผ ปวยกลอกตาไปมา มองซาย-ขวา ขน บน-ลงลาง
0= กลอกตาไดทกทศทาง 1= กลอกตาไปดานขางไดแตไมสด 2= เหลอบตามองดานขางไมไดเลยหรอตามองไปดานใดดานหนงจนสด
1 1 0 0
3) การมองเหน โดยใหผ ปวยมองนวผตรวจ 0= มองเหนปกต 1=มองไมเหนเปนบางสวนทง 2 ตา 2=มองไมเหนครงซกทง 2 ตา 3= มองไมเหนเลยทง 2 ตา
0 0 0 0
4) การมหนาเบยวตรวจโดยใหผ ปวยหลบตา และยงฟนหรอกระตนดวย pain ด facial grimace
0= ไมมหนาเบย ว 1= หนาเบยวเลกนอย เวลายงฟนจะเหนวาใบหนา 2 ขางไมเทากน 2= หนาเบยวมากไมสามารถขยบมมปากไดแตยงหลบตายกควได 3= ไมสามารถเคลอนไหวใบหนาครงซก หลบตาไมสนทยงฟนไมได
1 1 0 0
5) ก าลงกลามเนอแขน ใหผ ปวยเหยยดแขนออกไปดานหนาจนสดคางไว 10 วนาทในทาคว ามอ โดยท ามม90 องศาในทานงและ 45 องศาในทานอน
0= แขนคางในต าแหนงทตองการไดตลอด 10 วนาท 1= สามารถคงแขนไวในต าแหนงทตองการไดไมถง 10 วนาท 2= ยกแขนไดแตไมสามารถคางไวในต าแหนงทตองการ ได 3= ไมสามารถยกแขนได ขยบไดเฉพาะในแนวราบหรอแคกระดก 4= ไมมการเคลอนไหวของกลามเนอแขนเลย X= แขนพการหรอหรอมขอยดท าใหไมสามารถแปลผลได
R 4 4 2 1
L 1 1 0 0
6) ก าลงกลามเนอ ขาตรวจในทานอนเสมอ ใหผ ปวยยกขาทละขางสงท ามม 30 องศาในทาเหยยดคางไวนาน 5 วนาท
0= ยกขาคางไดตลอด 5 วนาท 1= ยกขาคางไวไดไมถง 5 วนาท 2= ยกขาไดแตคางไวไมได 3= ขยบไดในแนวราบหรอแคกระดก 4= ไมมการเคลอนไหวของกลามเนอขาเลย X = ขาพการหรอถกตด หรอขอยด ท าใหไมสามารถแปลผลได
R 4 4 0 0 L 1 1 0 0
7) อาการเสยการประสานงานของกลามเนอแขนตรวจดวย finger to nose to finger ขาตรวจดวย knee to heel
0= ปกต 1= มความผดปกตทแขนหรอขาขางเดยว 2=มความผดปกตทแขนและ/หรอ ขา 2 ขาง X = แขนหรอขาพการ แขนขาออนแรงรนแรงจนขยบไมได หรอในผ ปวยทไมเขาใจค าสง
X X 1 1
8) การรบความรสก 0=ปกต ไมมอาการชา 1=มอาการชาเลกนอยหรอรสกวาไมแหลม 2=ชามาก ไมรสกเลย *ถาไมรสกตวหรอม aplasiaใหคะแนน = 0 หรอ 1
0 0 0 0 9) การใชภาษา ประเมนการสอสารและความเขาใจภาษา โดยดจากการตอบสนองตอค าสง การพดสอสาร
0= ปกต 1=มความผดปกตเลกนอย พดตะกกตะกกหรอไมเขาใจบาง 2=ผดปกตทางภาษาอยางรนแรงพดตะกกตะกกมากตองเดาความหมาย 3=ไมพดเลย ไมสามารถเขาใจภาษา ( Global aphasia ) * กรณใสทอชวยหายใจใหประเมนโดยการเขยน
3 3 2 0
10) เสยงพด 0=เสยงปกต 1= เสยงพดผดปกตเลกนอย พดไมชด แตพอฟงรเรอง 2= เสยงผดปกตมากฟงไมรเรอง X= ใสทอชวยหายใจ/เปลงเสยงไมได
X X 1 1 11) ภาวะการไมสนใจรางกายซกใดซกหนง 0= ไมมความผดปกตเลย 1=ไมสนใจซกใดซกหนงของรางกายเลกนอย
2= มความผดปกตอยางรนแรง ไมสนใจซกใดซกหนงของรางกาย 0 0 0 0
รวมคะแนน 19 18 7 4 ลงชอผประเมน xxx xxx xxx xxx
774 ณรงเดช เวชกามา วารสารวชาการแพทยเขต 11ปท 28 ฉบบท 3 ก.ค. - ก.ย. 2557
วจารณ
โรงพยาบาลยโสธรไดน�าเอาหลก8DsofStrokeมาพฒนากระบวนการเพอใหผปวยเขาถงการรกษาดงน
วจารณ
โรงพยาบาลยโสธรไดน าเอาหลก 8Ds of Stroke มาพฒนากระบวนการเพอใหผ ปวยเขาถงการรกษา ดงน
Detection ตระหนกวาอาการผดปกตทนททนใดนนอาจเปนโรคหลอดเลอดสมองการใหหลกการFASTแกประชาชาน คอ สงเกตความผดปกต F= face หนา ปากเบยว, A= arm แขนขาออนแรง, S=speech พดล าบาก พดไมชด, T=time เปนทนททนใด และใหดเวลาทเกดอาการไวดวย
Dispatch ตดตอขอรบการชวยเหลอเรงดวนไปยงระบบบรการการแพทยฉกเฉน EMS, โทร 1669
Delivery ชดปฏบตการการแพทยทออกรบ ประเมนอาการขณะน าผ ปวยไปสงรพ.ยโสธรทมศกยภาพในการดแลโรคหลอดเลอดสมอง พยายามซกถามขอมลผ ปวยทส าคญ โดยเฉพะ เวลาทเกดอาการ(time zero) หรอเวลาสดทายทยงปกต และแจงไปยงรพ.กอนผ ปวยจะไปถง
Door สงผ ปวยเขาสแผนกฉกเฉน ซงเตรยมพรอมใหการดแลรกษาอยแลว
Data เขาส stroke fast track ประเมนผ ปวย และตรวจวนจฉยอยางรวดเรวเพอรวบรวมขอมลทจะน าไปวางแผนการรกษาตามguideline รพ.ยโสธรไดก าหนดตวชวดไวดงน
ตวชวด เปาหมาย ประเมนผ ปวยเบองตนและดแลรกษาเบองตน ภายใน 10 นาท Door to CT scan Brain ภายใน 30 นาท Door to Diagnosis ภายใน 45 นาท Door to Stroke corner ภายใน 50 นาท Door to needle (rt-PA) ภายใน 60 นาท
Decision ประสาทศลยแพทยตดสนใจเลอกวธการรกษา ใหขอมลแกญาตเพอแสดงความยนยอมรบการรกษา
Drug บรหารจดการใหผ ปวยไดรบยายาละลายลมเลอดrt-PAอยางถกตองทนเวลาทก าหนด
Disposition สงผ ปวยเขารบการรกษาทICUศลยไดรบการดแลจากพยาบาลและเฝาระวงอาการตามแนวทางเวชปฏบตของการใหยาละลายลมเลอดรพ.ยโสธร จดใหม Stroke corner ใน ICUศลย, หองฉกเฉน และ ตกผ ปวยสามญนวโร แทน Stroke unit
ผ ปวยรายนมาดวยอาการซม ไมพด แขนขาขวาออนแรงมา 1ชม.โดยญาตน ามาสงกนเอง ซงยงเปนความคนเคยของประชาชนในทองถนอยมากกวาการใชบรการการแพทยฉกเฉน แตนบวายงไมท าใหผ ปวยเสยโอกาสในการรกษา ญาตบอกเวลาเกดอาการได
คอนขางแนนอนซงเขาเกณฑการน าส Stroke fast
track ถงแมตามบรบทของโรงพยาบาลยโสธร ผ ปวยจะเขาสการดแลของประสาทศลยแพทยและทมพยาบาลศลยกรรมแตกสามารถใหการดแลรกษาไดครบถวนตามแนวทางเวชปฏบตของทางสมาคมประสาทวยาแหง
ผปวยรายนมาดวยอาการซมไมพดแขนขาขวา
ออนแรงมา1ชม.โดยญาตน�ามาสงกนเองซงยงเปนความ
คนเคยของประชาชนในทองถนอยมากกวาการใชบรการ
การแพทยฉกเฉนแตนบวายงไมท�าใหผปวยเสยโอกาสใน
การรกษาญาตบอกเวลาเกดอาการไดคอนขางแนนอนซง
เขาเกณฑการน�าสStrokefasttrackถงแมตามบรบทของ
โรงพยาบาลยโสธร ผปวยจะเขาสการดแลของประสาท
ศลยแพทยและทมพยาบาลศลยกรรมแตกสามารถใหการ
ดแลรกษาไดครบถวนตามแนวทางเวชปฏบตของทาง
สมาคมประสาทวยาแหงประเทศไทย อกทงมสวนทดอย
ดวยคอภายใตการดแลของประสาทศลยแพทยหากเกด
ภาวะแทรกซอนเลอดออกในสมองซงเปนความเสยงส�าคญ
จากการใหยาละลายลมเลอด การจดการดานการผาตด
รกษากสามารถท�าไดอยางรวดเรวและครบถวน อยางไรก
ดผปวยรายนนบวาประสบความส�าเรจในการใหยาละลาย
ลมเลอดเพราะสามารถเปดหลอดเลอดใหเซลลสมองของ
การรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมอง(Stroke)ในบรบทของโรงพยาบาลยโสธร: หลกการตามมาตรฐาน
และกรณตวอยางผปวย 2 ราย 775Reg 11 Med JVol. 28 No. 3
ผปวยสวนทเคยหยดท�างานไปนนไดกลบมาท�างานตอ
ผปวยจงพนจากความพการรนแรงถาวรไดในทสด
จากกระบวนการการดแลรกษาผปวยรายนพบวา
โอกาสพฒนาคอสวนของการประชาสมพนธใหประชาชน
รจกและเขาถงการบรการการแพทยฉกเฉนใหมากขน
เอกสารอางอง
1. STEPSstrokesurvieillance.Section1:introduction.
June 8th, 2006; availableat: http://www.who.int/
chp/step/section1_introduction.pdf.Accessed
2010,2010.
2. นพนธพวงวรนทร.Epidemiologyofstroke.ใน:นพนธ
พวงวรนทร, บก.โรคหลอดเลอดสมอง (stroke)
ฉบบเรยบเรยงครงท 2. กรงเทพมหานคร: เรอนแกว
การพมพ,2544:1-37.
3. Lloyd-JonesD,AdamR,CarnethonM,DeSimone
G,FergusonTB,FlegalK,etal.Heardiseaseand
strokestatistics—2009update:areportfromthe
AmericanHeartAssociationStatisticsCommittee
AndStrokeStatisticsSubcommittee.Circulation
2009;119(3):480-6.
4. SongYM,SungJ,LawlorDA,DaveySmithG,Shin
Y, Ebrahim S. Blood pressure, Heamorrhagic
stoke, and ischeamicstroke:theKoreannational
prospective occupational cohot study. BMJ
2004;328(7435):324-5.
5. SarnvivadP,ChumnanvejS,Outcomepredictor
of spontaneous intracerebral hemorrhage
management:Ten-yearneurosurgicalexperience
at Ramathibodi Hospital. J Med assoc Thai
2011;94(12)1471-5.
6. SchwabS,Aschhoff A, SporangerM,Albert F,
HackeW, Thevalue of intracranial pressure
monitoringinacutehemisphericstroke.Neurology
1996;47(2):393-8.
7. Melo TP, Pinto AN, Ferro JM. Headache in
intracerebralhematomas.Neurology1996;47(2):
494-500.
8. SantaluciaP.intracerebralhemorrhage:medical
treatment.NeurolSci2008;29Suppl2:s271-3.
9. QureshiAl.Antihypertensive treatment of acute
cerebral hemorrhage (ATACH): rationale and
design.Neurocritcare2007;6(1):56-66.
10.Frederiksson K, NOrrving B, Stromblad LG,
Emergency reversal of anticoagulation after
intracerebralhemorrhage.Stroke1992;23:972-7.
11.Tatu L, Moulin T, El Mohamad R, Vuillier F,
Rumbach L, Czorny A, Primary intracerebral
hemorrhageintheBesanconstrokeregistry.Initial
clinicalandCTfindings,earlycourseand30-day
outcome in 350patients. EurNeurol200;43(4):
209-14.
12.ClaassenJ,JetteN,ChumF,GreenR,SchmidtM,
Choi H, et al. Electrographic seizures and
periodic discharges after intracerebral hemor-
rhage.Neurology2007;69(13):1356-65.
13.PrakashA,Matta BF, Hyperglucemia and
neurological injury. CurrOpinAnesthesiol
2008;21(5):565-9