15 higado y pruebas hepaticas

5/24/2018 15 Higado y Pruebas Hepaticas

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[UNIDAD DE GASTROENTEROLOGIA] Universidad de La Frontera

MedicinaInterna

Gastroenterologa

Editado por:

Dr. Alejandro Paredes C.

Fabin Gallegos B.

Daniela Glvez


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Interpretacin de exmenes de laboratorio

heptico y aproximacin diagnstica en

pacientes con pruebas alteradasDR FRANCISCO BIEL M.

DR.MAURICIO BERNARDINFABIN GALLEGOS

INTRODUCCIN

Aunque el trmino "pruebas de funcin heptica es de uso general, es impreciso, ya que muchos de los

ensayos que reflejan la salud del hgado no son medidas directas de su funcin. Adems, las pruebas de funcin

heptica de uso general pueden ser anormales incluso en pacientes con un hgado sano.

Desde un punto de vista prctico, los exmenes de laboratorio que generalmente se emplean en la

evaluacin de las enfermedades hepticas se pueden dividir en:

a) Exmenes relacionados con la funcin EXCRETORAdel hgado (bilirrubina srica, que mide la capacidad delhgado para detoxificar los metabolitos y de transporte aniones orgnicos en la bilis)

b) Exmenes relacionados con la funcin SINTTICAdel hgado (principalmente la concentracin de albminasrica y el tiempo de protrombina).

c) Concentraciones sricas de enzimas intracelulares relacionadas a la INTEGRIDAD de los hepatocitos.(especialmente las aminotransferasas sricas, fosfatasa alcalina y gamma glutamil transpeptidasa).

Hay dos tipos de aminotransferasas: alanina aminotransferasa (ALT, antes conocida como SGPT) y aspartato

aminotransferasa (AST, antes conocida como SGOT)

TESTS RELACIONADOS CON LA FUNCIN EXCRETORA DEL HGADO

BILIRRUBINA CONJUGADA:La bilirrubina es un pigmento derivado del metabolismo del grupo HEM cuya elevacin en el plasma determina

un signo clnico llamativo como es la ictericia. La hiperbilirrubinemia puede estar determinada por la elevacindel componente noconjugado o conjugado. Los niveles plasmticos de bilirrubina conjugada generalmentereflejan la capacidad del hgado de excretar este pigmento hacia la bilis. Este proceso secretor es dependiente

de energa y por lo tanto sensible a cualquier factor que afecte la integridad celular. En general, la

hiperbilirrubinemia conjugada, que clnicamente se acompaa de coluria, es un hallazgo sensible pero poco

especfico de la presencia de una enfermedad heptica. La presencia de bilirrubina en la orina refleja

hiperbilirrubinemia directa y por lo tanto causantes de la enfermedad hepatobiliar. En contraste con la

bilirrubina conjugada, la bilirrubina no conjugada est estrechamente ligado a la albmina , comoconsecuencia, no se filtra por el glomrulo y el presente en la orina a menos que exista enfermedad renalsubyacente.

La bilirrubina conjugada se puede encontrar en la orina cuando la concentracin de bilirrubina srica total es

normal, por lo tanto, bilirrubinuria puede ser un signo temprano de enfermedad heptica.

La mayora de las veces la hiperbilirrubinemia conjugada se asocia a otras alteraciones de laboratorio que

pueden sugerir una etiologa en particular. La elevacin aislada de la bilirrubina conjugada, con normalidad de


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los otros exmenes bioqumicos comnmente utilizados en la evaluacin de las hepatopatas, es una situacin

clnica infrecuente (Sndrome de Dubin-Johnson o sndrome de Rotor). Por otra parte, en algunas situaciones

clnicas ocurre una elevacin desproporcionada de la bilirrubina conjugada con alteraciones ms bienmodestas de los otros exmenes. Ello es posible observar en la ictericia asociada a la sepsis por Gramnegativosy en algunas reacciones adversas a drogasque comprometen el hgado. La bilirrubina srica puedeestar elevada tanto en condiciones hepatocelular y colestasis y por lo tanto no es necesariamente til para

diferenciar entre los dos.

ENZIMAS DE LA MEMBRANA CANALICULAR DEL HEPATOCITO:Dos enzimas de la membrana canalicular del hepatocito son frecuentemente utilizadas en la evaluacin de las

diversas enfermedades hepticas.

1)FOSFATASA ALCALINA (FA):La funcin de esta enzima es desconocida. Se encuentra presente en variadas estirpes celulares tales como el

hepatocito, el epitelio biliar, el osteocito, el enterocito y las clulas del trofoblasto placentario. Por lo tanto su

elevacin en el plasma puede ocurrir en diversas patologas hepatobiliares, seas, intestinales y tambin en el

ltimo tercio del embarazo. La mayora de las veces el contexto clnico permite suponer el origen de laelevacin de la fosfatasa alcalina. En el caso de las enfermedades hepatobiliares la elevacin de la actividad

srica de la fosfatasa alcalina se relaciona generalmente a procesos en los que la capacidad excretora del

hgado se encuentra afectada (colestasia). De este modo, la obstruccin biliar de cualquier causa(colestasiaextraheptica ejs: coledocolitiasis, tumor de pncreas, estrechez de la va biliar, etc.+) o la alteracin de losprocesos celulares de la secrecin biliar (colestasia hepatocelular *Ej. Colestasia por drogas, cirrosis bi liarprimaria, colestasias intrahepticas familiares, etc.) determinan importantes aumentos de la fosfatasa alcalina.

Por otra parte, las patologas infiltrativas del hgado(ejs: tumores primarios, metstasis, linfomas, sarcoidosis,enfermedades granulomatosas) se asocian a elevaciones marcadas de la fosfatasa alcalina que pueden alcanzar

hasta diez veces el valor normal.

El mecanismo de elevacin de la fosfatasa alcalina no es del todo conocido. Se ha demostrado que la

acumulacin de solutos biliares en el citosol del hepatocito determina un aumento de los niveles de RNA

mensajero de la fosfatasa alcalina y por lo tanto un aumento de la sntesis de la protena. Adems, la

obstruccin biliar determina una proliferacin de los canalculos biliares lo que aumenta en forma neta la masa

de enzima y resulta en una elevacin de sus niveles plasmticos. En la mayora de las enfermedades

hepatobiliares se observa una elevacin de las dos isoenzimas presentes en el hgado (heptica y biliar).

Considerando que la fosfatasa alcalina no es rgano-especfica, ocasionalmente surge la pregunta clnica si su

elevacin est o no relacionada a una enfermedad heptica. Esta pregunta se responde analizando el contexto

clnico, los otros exmenes de laboratorio (particularmente la gamma-glutamil transpeptidasa) y en ocasiones

determinando el patrn electrofortico de las fosfatasas alcalinas que puede discriminar entre las isoenzimas.

Elevacin aislada de fosfatasa alcalinaLas personas con sangre tipo O y B pueden elevar niveles de FA en suero despus de comer una comida grasa,

debido a la afluencia de la fosfatasa alcalina intestinal. Las enfermedades crnicas del hgado colestsico o

infiltrativo debe ser considerado en pacientes en los que la fosfatasa alcalina se determina que es de origen

heptico y persiste en el tiempo. Las causas ms comunes son la obstruccin parcial del conducto biliar, cirrosis

biliar primaria (CBP), colangitis esclerosante primaria, ductopenia adultos bilis, y ciertos medicamentos como

los esteroides andrognicos y fenitona. Enfermedades infiltrativas como la sarcoidosis, otras enfermedades

granulomatosas, y con menos frecuencia, el cncer no sospechado con metstasis heptica. Ante la duda


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diagnstica, el exmen de eleccin debiese ser una ecografa adominal para evaluar parnquima heptico y

vas biliares.

2)GAMMA-GLUTAMIL TRANSPEPTIDASA (GGT):La GGT es una enzima de la membrana canalicular del hepatocito cuya funcin est vinculada a la degradacin

intracanalicular del glutatin. La determinacin de la actividad srica de GGT puede considerarse un indicadorsensible pero inespecfico de enfermedad heptica. Niveles elevados de GGT generalmente se observan encondiciones en las que la capacidad excretora del hgado se encuentra alterada tales como las enfermedades

hepticas colestsicas y la mayora de las veces sus variaciones son paralelas a las de la fosfatasa alcalina. Sin

embargo, la GGT puede encontrarse elevada en la insuficiencia renal, el infarto al miocardio, en las

enfermedades pancraticas y la diabetes mellitus. Es tambin importante sealar que la sntesis de esta enzima

es extremadamente inducible por algunas drogas (ej: fenitona) y tambin por el alcohol. Por ello, es corriente

observar elevaciones, a veces significativas, de GGT en pacientes que reciben fenitona u otros frmacos o en

consumidores consuetudinarios de alcohol. La mayor utilidad clnica de la GGT es excluir el origen seo de la

elevacin de fosfatasa alcalina. En general, la elevacin aislada de GGT generalmente no requiere de mayor

investigacin.

TESTS RELACIONADOS CON LA FUNCIN SINTTICA DEL HGADOEntre sus funciones ms relevantes, el hgado sintetiza una gran cantidad de protenas plasmticas incluyendo

los factores de coagulacin. La presencia de un dao hepatocelular puede comprometer esta funcin por loque la determinacin de algunas protenas es empleada como indicador del grado de compromiso funcional.

Entre las mas importantes se cuentan:

1) ALBMINA PLASMTICA:La albmina corresponde al 65% de las protenas sricas y tiene una vida media de 3 semanas. Laconcentracin en el plasma depende de la capacidad de sntesis y del volumen plasmtico. Por lo tanto,

variaciones de ambos determinan cambios de los niveles sricos. En general, la albmina es un buen marcadorde la severidad de la enfermedad heptica crnica aunque sus niveles pueden afectarse por cambios en lafuncin renal, prdidas urinarias o intestinales. La hipoalbuminemia se asocia frecuentemente a ascitis y a una

expansin del pool de albmina extravascular a expensas de los niveles intravasculares albmina. El valor de la

albmina como indicador de la funcin heptica se refleja en su inclusin en la mayora de los ndices

pronsticos empleados en la evaluacin de las enfermedades hepticas tales como la clasificacin de Child-Pugh.

2) TIEMPO DE PROTROMBINA:La actividad srica de los factores de coagulacin tambin refleja la capacidad sinttica del hgado. Muchos deellos tienen una vida media ms corta que la albmina y pueden ser de utilidad en casos de enfermedad

heptica aguda. Entre los mas usados se cuentan los factores dependientes de vitamina K (protrombina y

factores VII, IX, y X) y el factor V.

La severidad y pronstico de la enfermedad heptica se refleja en un tiempo de protrombina prolongado yen niveles bajos de los factores mencionados. En las enfermedades hepticas colestsicasy en la obstruccinbiliar la prolongacin del tiempo de protrombina puede resultar de la deficiencia de vitamina K la que secorrige administrando esta vitamina. Otros diagnsticos diferenciales incluyen la coagulacin intravasculardiseminada y deficiencias hereditarias de los factores de coagulacin (particularmente de factor VII). Para

corregir la deficiencia de vitamina K se administran 10 mg/da por 3 das por va subcutnea o intravenosa. La


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correccin de por lo menos 30% en el plazo de 24 horas sugiere que la funcin heptica est intacta y que la

deficiencia de vitamina K puede ser la fuente del problema.

El tiempo de protrombina puede expresarse en segundos, porcentaje del control normal o en el llamado INR

(por International Normalized Ratio). Este ltimo ndice es el de mayor utilidad pues uniforma los informes de

los distintos laboratorios sobre la base de estandarizar el resultado en comparacin con un reactivo universal y,por lo tanto, no est sujeto a la variabilidad del tiempo de protrombina. Debe sealarse que tanto el tiempo de

protrombina (o el INR) no son variables sensibles o tempranos para la deteccin de un deterioro paulatino de la

funcin heptica (como ocurre en el dao heptico crnico) ya que pueden encontrarse normales en presencia

de una cirrosis establecida. Sin embargo, su determinacin es til en el seguimiento de los pacientes con daoheptico crnico como forma de evaluar su deterioro en el tiempo . Por ello, el tiempo de protrombina (o elINR) forma parte de los ndices empleados para hacer una apreciacin del pronstico de la cirrosis (ej:

Clasificacin de Child-Pugh, Tabla 1). En el caso de la falla heptica aguda el tiempo de protrombina es de alta

utilidad para definir el pronstico de los pacientes y contribuye a la decisin de la oportunidad de un eventual

trasplante heptico.

TESTS RELACIONADOS CON LA INTEGRIDAD DE LOS HEPATOCITOLa medicin de la actividad srica de ciertas enzimas intracelulares es de considerable utilidad para estimar la

integridad de los hepatocitos ya que su necrosis se asocia a una liberacin significativa de las mencionadas

enzimas a la circulacin. El las llamadas pruebas hepticas se incluyen dos de estas enzimas:

1) ASPARTATO AMINOTRANSFERASA (AST, PREVIAMENTE DENOMINADA SGOT [SERUMGLUTAMIC-OXALACETIC TRANSAMINASE]):Esta enzima esta presente en las clulas parenquimatosas del corazn, msculo e hgado. Su ubicacinsubcelular corresponde al citoplasma y la mitocondria. La elevacin de la actividad srica de la AST

generalmente se acompaa de otras alteraciones de los exmenes de laboratorio heptico y refleja necrosis

hepatocelular. Los niveles de alteracin son variables pudiendo alcanzar hasta 20 o 30 veces el valor normal o

valores an superiores. El grado de alteracin puede ser orientador desde el punto de vista diagnstico (ver

mas abajo: Patrones de alteracin de los exmenes bioqumicos heptico). Los niveles de AST puedenalterarse en patologas extrahepticas (Infarto al miocardio, enfermedades musculares particularmente lamiopatas inflamatorias o la rabdomiolsis). En estas circunstancias la elevacin de los niveles de AST esaislada. En el caso de las patologas hepticas la elevacin de AST traduce un fenmeno de necrosis de loshepatocitos el cual puede ser secundario a un fenmeno de dao celular agudo (ejs: hepatitis virales, hepatitis

por drogas o txicos, isquemia hepatocelular) o a un proceso inflamatorio crnico de variadas etiologas (ejs:

hepatitis crnica viral o autoinmune).

2) ALANINO AMINOTRANSFERASA (ALT) PREVIAMENTE DENOMINADA SGPT [SERUM GLUTAMATE-PYRUVATE TRANSAMINASE]:Esta enzima es una enzima citoslica que se encuentra mayormente en los hepatocitos lo que le otorga una

mayor especificidad que la AST. Su significado es bsicamente el mismo que esta ltima es decir se elevamarcadamente en fenmenos de necrosis celular aguday en menor grado cuando existe un proceso crnicodestructivo de los hepatocitos.

Niveles moderadamente elevados de aminotransferasas (3-15 veces el valor normal) sugieren procesos

inflamatorios crnicos asociados a virus o al consumo de alcohol. Las alteraciones pueden ser fluctuantes en el

tiempo lo que a veces puede inducir a confusin. Ocasionalmente, la obstruccin biliar aguda puede asociarsea una elevacin significativa de los niveles de AST y ALT. Caractersticamente, estos niveles declinanrpidamente (24-48 horas)permitiendo hacer el diagnstico diferencial con otros cuadros.


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ELEVACIN CRNICA LEVE DE AMINOTRANSFERASAS EN SUEROLa evaluacin de laboratorio de los pacientes con elevacin crnica (definida como seis meses o ms), y leve

(definida como menos de aproximadamente cuatro veces el lmite superior de lo normal).

El primer paso debe ser identificar los medicamentos y suplementos que pueden causar elevacin de las

aminotransferasas sricas, evaluar el consumo de alcohol, pedir pruebas para hepatitis viral B y C, y descartar

hemocromatosis, e hgado graso.El diagnstico de abuso de alcohol puede ser difcil porque muchos pacientes ocultan esta informacin. Una

elevacin doble de la gamma glutamil transferasa (GGT) en pacientes cuya relacin AST/ ALT es mayor que 2:1

sugiere fuertemente el abuso de alcohol. Sin embargo, una GGT elevada por s mismo no es lo suficientemente

especfica para establecer el diagnstico.

Se sugiere descartar tanto hepatitis crnica midiendo anticuerpos, como esteatohepatitis no alcohlica,

observando factores de riesgo e incluyendo exmenes imagenolgicos.

Dentro de causas de origen heptico poco frecuentes con elevacin leve de aminotransferasas estn la

hepatitis autoinmune, la enfermedad de Wilson y el dficit de alfa-1 antitripsina. Otras causas no hepticas son

trastornos musculares, hipo e hipertiroidismo, enfermedad celiaca e insuficiencia adrenal.

ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO EN PACIENTES CON PRUEBAS HEPATICAS ALTERADASHISTORIA CLINICA

Una historia clnica completa es la parte ms importante de la evaluacin del paciente con pruebas hepticas

alteradas. Las consideraciones importantes incluyen:

El uso o la exposicin a cualquier sustancia qumica o medicamento (incluyendo medicamentos recetados yde venta libre, as como terapias a base de hierbas) que puede ser temporal relacionado con la aparicin

de anormalidades en pruebas de funcin heptica.

La duracin de las alteraciones de la pruebas de funcin heptica. La presencia de cualquier sntoma de acompaamiento, como la ictericia, artralgias, mialgias, erupcin,

anorexia, prdida de peso, dolor abdominal, fiebre, prurito, y los cambios en la orina y las heces.

Aunque ninguno de los ltimos sntomas son especficos para cualquier condicin, se puede sugerir undiagnstico en particular y ayudar a orientar los futuros ensayos.

La historia de artralgias y mialgias anteriores ictericia, por ejemplo, sugiere hepatitis viral o relacionadoscon las drogas, mientras que la ictericia asociada con la aparicin sbita de dolor severo del cuadrante

superior derecho y escalofros sugiere coledocolitiasis y colangitis ascendente.

El paciente tambin debe ser cuidadosamente interrogados sobre las posibles exposiciones parenteralescomo transfusiones, uso de drogas por va intravenosa e intranasal, los tatuajes, y la actividad sexual.Otras cuestiones importantes son la historia de viajes recientes, la exposicin a las personascon ictericia,la exposicin a los alimentos posiblemente contaminados, exposicin ocupacional a hepatotoxinas, yconsumo de alcohol.

EXAMEN FISICO El examen fsico debe centrarse en los resultados que sugieren la presencia de enfermedad heptica.

Resultados especficos pueden proporcionar pistas hacia el diagnstico de una causa subyacente.

Estigmas de enfermedad heptica crnica incluyen telangectasias, eritema palmar, ginecomastia, cabezade medusa, etc.

Contracturas de Dupuytren, agrandamiento de las glndulas partidas, y atrofia testicular se observan confrecuencia en la cirrosis avanzada de Laennec y ocasionalmente en otros tipos de cirrosis.

Un ganglio palpable supraclavicular izquierda (ganglio de Virchow) sugieren una neoplasia abdominal.


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Distensin venosa yugular, un signo de insuficiencia cardaca en el lado derecho, indica la congestinheptica.

Un derrame pleural derecho, en ausencia de ascitis clnicamente aparente, puede ser visto en la cirrosisavanzada.

El examen abdominal debe centrarse en el tamao y la consistencia del hgado, el tamao del bazo, y debeincluir una evaluacin de ascitis. Los pacientes con cirrosis pueden tener un agrandamiento del lbuloizquierdo del hgado (que se puede palpar por debajo del xifoides) y un agrandamiento del bazo (que es ms

fcil de apreciar con el paciente en decbito lateral derecho). Un hgado nodular grueso ampliada o una masa

abdominal obvio sugiere malignidad. Un hgado agrandado podra ser hepatitis viral o alcohlica, o, con menor

frecuencia, un hgado congestionado agudo secundaria a insuficiencia cardaca del lado derecho. Dolor que

aumenta a la palpacin en hipocondrio derecho al palpar la vescula (signo de Murphy) sugiere colecistitis o, en

ocasiones, colangitis ascendente. Ascitis en la presencia de ictericia sugiere o cirrosis o cncer con diseminacin

peritoneal.

EVALUACIN DE LOS PACIENTES CON ELEVACIN SIMULTNEA DE PRUEBAS DE FUNCINHEPTICACiertas patologas presentan perfiles mas o menos caractersticos (Tabla 2) de alteracin los cuales no deben

considerarse patognomnicos y deben evaluarse siempre en conjunto con el cuadro clnico del paciente y

eventualmente de otros exmenes complementarios.

El grado de elevacin de transaminasas en ocasiones puede ayudar en la diferenciacin entre los procesoshepatocelular y colestasis. Si bien los valores de ALT y AST menos de ocho veces lo normal puede ser visto encualquier enfermedad heptica hepatocelular o colestsica, 25 veces los valores normales o superiores seven principalmente en las enfermedades hepatocelulares. Por otro lado, los pacientes con ictericia por cirrosispueden tener ligeras elevaciones de las aminotransferasas o incluso ser normales.

PATRN PREDOMINANTEMENTE HEPATOCELULAR CON ICTERICIAEnfermedades comunes de origen hepatocelular que pueden causar con ictericia incluyen la hepatitis viral y

txicas(incluidos los medicamentos, las terapias a base de hierbas y alcohol) y la cirrosis en etapa terminal porcualquier causa. La enfermedad de Wilson se debe considerar en los adultos jvenes.

HEPATITIS AUTOINMUNELa hepatitis autoinmune se produce predominantemente en mujeres de mediana edad joven (aunque puedeafectar a hombres y mujeres de cualquier edad) y en particular debe ser considerado en pacientes con otrasenfermedades autoinmune.

HEPATITIS ALCOHLICAPueden ser diferenciados de la hepatitis viral y hepatitis por toxinas por el patrn de las aminotransferasas

sricas. Los pacientes con hepatitis alcohlica tpicamente tienen un AST: ALT proporcin de al menos 2:1.La

AST rara vez supera los 300 U / L. En contraste, los pacientes con hepatitis viral aguda y lesiones relacionadascon la toxina lo suficientemente grave como para producir ictericia suelen tener transaminasas superior a 500U / L con la ALT mayor o igual a la AST.

HEPATITIS VIRALLos pacientes con hepatitis viral aguda pueden desarrollar ictericia. Ante la sospecha se debern pedir

exmenes para descartarla (anticuerpos y antgeno).

Los pacientes con hepatitis C aguda suelen ser asintomticas. Como resultado, la hepatitis C aguda es una

causa poco frecuente de hepatitis viral aguda que es clnicamente evidente. Sin embargo, las pruebas de

infeccin aguda por VHC deben ser realizadas.


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HEPATITIS ISQUMICALos pacientes que tienen un perodo prolongado de hipotensin sistmica (por ejemplo, despus de un paro

cardaco o pacientes con insuficiencia cardaca grave) pueden desarrollar lesiones isqumicas de varios rganos

como el hgado. Pueden verse valores de aminotransferasas sricas superior a 1000 UI / L o 50 veces el lmite

superior de lo normal. Los pacientes tambin pueden desarrollar ictericia, hipoglucemia, y disfuncin heptica

sinttica. La mayora de los pacientes presentan deterioro concomitante de la funcin renal. La funcin

heptica vuelve a la normalidad dentro de varios das del episodio agudo.

Es importante sealar que el grado de elevacin de las aminotransferasas no se correlaciona bien con elgrado de necrosis celular por lo que no tiene valor pronstico.Es ms, en ocasiones un brusca cada de lasaminotranferasas en el curso de una hepatitis viral puede reflejar una disminucin de los hepatocitos viables e

indicar un pronostico desfavorable.

PATRN COLESTSICO:Colestasia se define como aquella situacin en la que existe un impedimento del normal flujo de bilis encualquier punto desde el canalculo biliar hasta la ampolla de Vater. Ello determina retencin en el plasma de

substancias normalmente excretadas a la bilis y en alguna medida dao hepatocelular. Por lo tanto, y respectoa los exmenes de laboratorio, el patrn de alteracin colestsico corresponde a una marcada elevacindelos exmenes relacionados con la capacidad excretora del hgado, particularmente la bilirrubina c onjugada,la FA y la GGT. Ello generalmente se asocia a una elevacin modesta de los niveles de transaminasas. Estepatrn de alteracin se observa en enfermedades hepticas colestsicas tales como la cirrosis biliar primaria o

la colestasia por drogas o en la obstruccin de la va biliar por variadas causas (ms frecuentemente tumorales

o por litiasis coledociana). Por ello, el primer paso en la evaluacin de los pacientes cuyo patrn

predominantemente refleja colestasis es determinar si la colestasis se debe a causas intra o extrahepticas.

Esto determina que un paso razonable sea obtener un ultrasonido, el cual es barato, no expone al paciente a

radiaciones ionizantes, y puede detectar la dilatacin de la va biliar intra y extrahepticas con un alto grado de

sensibilidad y especificidad. La ausencia de dilatacin biliar sugiere colestasis intraheptica, mientras que la

presencia de la dilatacin biliar indica colestasis extraheptica.

COLESTASIS EXTRAHEPTICAAunque la ecografa puede indicar colestasis extraheptica, rara vez se identifica el lugar o la causa de la

obstruccin. La va biliar es un rea particularmente difcil de visualizar por ecografa, debido a que cubre el gas

intestinal. Las pruebas siguientes incluyen la tomografa computarizada (TC) y la colangiopancreatografa

retrgrada endoscpica (CPRE). TC es mejor que la ecografa para evaluar la cabeza del pncreas y para la

identificacin de coledocolitiasis en el coldoco distal, sobre todo cuando los conductos no estn dilatados.

La coledocolitiasis es la causa ms comn de colestasis extraheptica. Se asocia generalmente con laelevacin de la fosfatasa alcalina srica fuera de proporcin con las aminotransferasas, (suben en mucha mayor

proporcin las FA que las aminotransferasas). Las causas tumorales que deben ser estudiadas incluyen

pncreas, ampolla, vescua biliar y colangiocarcinoma.

COLESTASIS INTRAHEPTICA.

COLESTASIS INDUCIDA POR FRMACOS generalmente es reversible despus de la eliminacin del frmacoresponsable, aunque puede tomar muchos meses para resolver la colestasis. Los frmacos ms comnmente

asociadas con colestasis son los esteroides anablicos y anticonceptivos.

CIRROSIS BILIAR PRIMARIA es una enfermedad predominantemente de mujeres de medianaedad en la quehay una destruccin progresiva de conductos biliares interlobulillares. El diagnstico se realiza por lapresencia de los anticuerpos antimitocondriales, que se encuentra en el 95 % de los pacientes.


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COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIAse caracteriza por la destruccin y la fibrosis de los grandes conductosbiliares. La enfermedad puede involucrar slo los conductos intrahepticos y se presentan como colestasisintraheptica. Sin embargo, en el 65 % de los pacientes con CEP, tanto los conductos intra y extrahepticasestn involucrados. El diagnstico de la CEP se hace por Colangiografa endoscpica retrgadaen el que loshallazgos patognomnicos son las estenosis mltiples de los conductos biliares, con dilatacin proximal a la

estenosis. La mayora de los pacientes con CEP tienen enfermedad inflamatoria del intestino.

OTRAS CAUSASde colestasis intraheptica son la nutricin parenteral total, la sepsis no hepatobiliar, colestasispost-operatorias benignas, y un sndrome paraneoplsico (sndrome de Stauffer) asociado a un nmero de

cnceres, incluyendo el linfoma de Hodgkin, el cncer medular de tiroides, hipernefroma, el sarcoma renal , el

linfoma de clulas T, cncer de prstata, y varios cnceres gastrointestinales.

PATRN INFILTRATIVO:

Mltiples enfermedades pueden determinar una sustitucin del parnquima heptico normal por tejido de

otra naturaleza (infiltracin) entre ellas se pueden mencionar las neoplasias primarias del hgado o

localizaciones secundarias de otros tumores (particularmente tumores digestivos), la infiltracin por linfoma o

enfermedades granulomatosas (sarcoidosis, granulomas secundarios a drogas, tuberculosis). Las alteraciones

de laboratorio observadas en estas condiciones generalmente corresponden a marcadas elevaciones de FA (enocasiones de hasta 10 veces el valor normal) y de GGT.

EN RESUMEN:Pruebas de funcin heptica incluyen las pruebas de enzimas (principalmente las aminotransferasas sricas,

fosfatasa alcalina y gamma glutamil transpeptidasa), pruebas de funcin sinttica (principalmente la

concentracin de albmina srica y el tiempo de protrombina), y la bilirrubina srica, que refleja la capacidad

de transporte heptica.

Una historia clnica completa es la parte ms importante de la evaluacin del paciente con pruebas hepticas

elevadas.

El examen fsico debe centrarse en los resultados que sugieren la presencia de enfermedad heptica.

Un paso fundamental en la orientacin de la evaluacin es determinar el patrn general de las pruebas de

funcin heptica anormales, que pueden dividirse en dos categoras: Los patrones principalmente como consecuencia del dao hepatocelular Los patrones principalmente como consecuencia del colestasis.La decisin de continuar con las pruebas especficas debe guiarse por la probabilidad pretest de la

enfermedad heptica subyacente, el patrn de anomalas, y las caractersticas sugerentes obtenidos a

partir de la historia y examen fsico.

UTILIZACIN DE LOS EXAMENES DE LABORATORIO PARA ESTIMAR EL PRONSTICO EN PACIENTESCON CIRROSIS HEPTICA

Una situacin de creciente importancia en la prctica clnica es la necesidad de estimar el pronstico vital de

los pacientes. Ello permite, en ocasiones, evaluar la procedencia y la relacin costo beneficio de efectuar

terapias especficas en pacientes concretos. En la prctica clnica se utiliza con frecuencia una combinacin de

exmenes diseada hace tres dcadas por Child y colaboradores y posteriormente modificada por Pugh. Esta

clasificacin de Child-Pugh (Tabla 1) es una estimacin gruesa de la severidad del dao heptico crnico que

posee limitaciones intrnsecas. En la actualidad se estn desarrollando nuevos sistemas que consideran

variables adicionales. Su introduccin en la prctica clnica depender de su evaluacin prospectiva.


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INTERPRETACIN DE EXMENES DE LABORATORIO HEPTICO

Tabla 1. Clasificacin de ChildPugh

Puntos 1 2 3

Encefalopata (-) I-II III-IV

Ascitis (-) Leve a moderada Intensa

Bilirrubina < 2 mg% 2-3 mg% >3 mg %

Albmina >3.5 gr% 3.5-5.0 gr% < 3 gr %

Protrombina

(Signo de prolongacin)

80%

< 4s

80-60%

4-6 s

< 60%

>6 s

Tabla 2: Marcadores Bioqumicos Hepticos (Pruebas de fiuncin heptica)

Sistema o Funcin Marcador Sitio o Importancia Funcin

IntegridadHepatocito

AspartatoAminotransferasa

(AST, GOT)

AlaninoAminotransferasa

(ALT, GPT)

Hgado, Musculo cardaco,Rin, Cerebro, Eritrocitos

Hgado

Catabolizan aminocidos,permitiendo

Colestasia Fosfatasas Alcalina(FA)

Gama-Glutamiltranspeptidasa

(GGT)

Bilirrubina

Hueso, intestino, hgado y

placenta

Niveles correlacionados

con FA indican origenhepatobiliar

Elevaciones pueden indicar

alteraciones hepticas o

extrahepticas

Enzima canalicular que tiene

rol en la produccin de bilis

Catalisa la transferencia de

grupo gama glutamil depptidos a otros amino acidos

Producto degradacin

hemoglobina, captada por

hepatocitos y conjugada a

producto hidrosoluble

excretado en la bilis

Funcin Heptica Albminemia Tiempo

Protrombina (TP)

Dieta o heptica

Hgado sintetiza factores

coagulacin dependientesde vitamina K

Hgado sintetiza albmina

Sales biliares son sintetizadas

en el hgado y son necesariaspara absorcin de vitamina K

PuntajeA= 5 -6

B= 7-9

C = >9


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