150574637 plan de ingrijire pacient cu ulcer duodenal
DESCRIPTION
fdTRANSCRIPT
cvcc Pacient 1 - PLAN DE NGRIJIRE
I. CULEGEREA DATELORDATE GENERALE
Nume: S
Prenume: D
Sex: masculin
Vrsta: 59 ani
Stare civil: cstorit
Ocupaia: pensionar
Naionalitatea: romn
Religia: ortodox
Alergii: nu prezint alergii alimentare sau medicamentoase
Proteze: prezint protez dentar mobil
Aspectul faciesului: facies palid
Acuitate vizual: miopie VOD=1/2ccp;VOS=1/2ccp(-2dsf)
Acuitate olfactiv i gustativ: percepe mirosul i gustul
Acuitate auditiv: n limite fiziologice
Sensibilitate tactil: integr
Acuitate dureroas: dureri colicative n etajul abdominal superior (n epigastru)
Semne particulare: cicatrice postcolecistectomie
Mobilizare: bun, fr mijloace ajuttoare
Grup sanguin 0(I), Rh pozitiv
ROT: prezente bilateral
DATE VARIABILE
Domiciliu: localitatea Racaciuni, judeul Bacau.
Condiii de locuit: locuin salubr, din crmid, cu 4 camere i dou anexe, iluminare electric, locuiete mpreun cu soia.
Condiii psihosociale: pacientul prezint o stare de disconfort i anxietate moderat, stare de contien, accept rolul de bolnav
Sursa de susinere: familia constituit din soie i 2 copii cstorii care-l viziteaz zilnic, ncurajndu-l i susinndul n procesul de vindecare.
Data internrii: 21.03.2013 ora 13.00
Data externrii: 27.03.2013 ora 12.30
Antecedente heredo-colaterale: neag bolile infecto-contagioase i dermato-venerice n familie
Antecedente personale patologice: ulcer duodenal de 10-15 ani
Antecedente personale chirurgicale: colecistectomie n urm cu 2 ani.
MOTIVELE INTERNRII
- dureri colicative n regiunea epigastric
- grea, vrsturi alimentare i bilioase postprandiale tardive ~200ml
- pirozis
- astenie fizico-psihic progresiv
- transpiraii abundente i reci
- cefalee, ameeli
- insomnie
- anxietate moderat
ISTORICUL BOLII
Pacientul n vrst de 59 ani cu antecedente de ulcer duodenal cronic de 10-15 ani, datorit nerespectrii tratamentului din ambulator i a regimului igieno-dietetic, de aproximativ o sptmn acuz dureri n etajul abdominal superior pe un fond de astenie fizico-psihic progresiv i asociate cu cefalee, transpiraii reci, grea i vrsturi alimentare i bilioase postprandiale tardive, insomnie, anxietate moderat, motiv pentru care se interneaz pe secia de gastroenterologie pentru investigaii i tratament de specialitate.
EXAMEN CLINIC GENERAL
Stare general: pacient afebril T=36,7C
Tegumente i mucoase: palide i umede
esut i sistem musculo-adipos: normal reprezentat
Sistem gangliono-limfatic: nepalpabil, nedureros
Sistemul osteo-articular: integru
Aparat respirator:
- torace normal conformat,
- ambele hemitorace prezint micri simetrice de ridicare i coborre n timpul inspiraiei i expiraiei
- respiraia: de tip abdominal, ritmic, profund, ampl, liber pe nas, frecvena R=21/min
Aparat cardiovascular:
- cord n limite le vrstei
- ocul apexian n spaiul V intercostal stng pe linia medio-clavicular,
- aria matitii cardiace n limite normale
- zgomote cardiace ritmice,
- TA = 135/80 mmHg, P=84/minut
Aparat digestiv i anexe:
- abdomen suplu, elastic, mobil cu micrile respiratorii, dureros la palpare n epigastru i hipocondrul drept
- ficat situat la 3 cm sub rebord, de consisten crescut; splin nepalpabil
- tranzit intestinal fiziologic
- apetit diminuat
Aparat uro-genital:
- morfofuncional aparent normal
- loji renale libere, nedureroase, rinichi nepalpabili
- miciuni fiziologice 5-6/zi
Sistem nervos central: echilibrat psihic, orientat temporo-spaial
ELEMENTE DE IGIEN
Obiceiuri alimentare:
Pacientul neglijeaz orarul meselor i dieta impus, de aproximativ 3 luni. Se alimenteaz des pentru a i se calma durerea din regiunea epigastric.
Alimente preferate: nu are
Lichide preferate: ceaiuri din plante, cantitatea de lichide ingerate ~ 1500ml/zi
Eliminri
scaun:
- frecvena 1 scaun/zi,
- orar: dimineaa dup trezire
- forma cilindric,
- consisten pstoas, omogen, n funcie de alimentaie
- culoarea brun,
- miros fecaloid.
urina:
- miciuni fiziologice: 5-6 miciuni pe zi,
- cantitatea 1200 - 1400 ml/24 ore,
- culoare galben ca paiul,
- miros amoniacal
- ritmul: 2/3 din numrul miciunilor ziua, 1/3 noaptea
diaforeza:
- transpiraii reci, abundente
- miros acru, neptor
- cantitatea: 250 ml
vrsturi:
- postprandiale cu coninut alimentar i bilios
- culoare galben-verzui
- orarul: tardive, la 2-3 ore dup mese
- cantitatea 200ml/zi
- miros: acru-acid
expectoraie: absent
Obinuine igienice: pacientul este independent n satisfacerea ngrijirilor igienice zilnice.
Activiti de recreare: pacientul i petrece timpul liber n compania nepoilor, i plac plimbrile n mijlocul naturii.
Stare mental: orientat temporo-spaial.
Date antropometrice: G=67 Kg
=1,72m
Diagnostic medical
Ulcer duodenal cronic n puseu acut dureros, cu ni
II. ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR
PROBLEME ACTUALE
- dureri colicative n regiunea epigastric cu iradiere n hipocondrul drept, cu caracter neperiodic, suportabile, apar noaptea i diminu la ingerarea de alimente
- grea, vrsturi alimentare i bilioase postprandial, tardiv 200ml
- cefalee frontal, ameeli, astenie fizico-psihic progresiv
- pirozis
- transpiraii abundente i reci
- anxietate moderat
- insomnie
PROBLEME POTENIALE
- hemoragie digestiv superioar
- perforaie
- stenoz
- malignizare
- deshidratare
PLAN DE NGRIJIREDIAGNOSTIC NURSINGOBIETIVINTERVENIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU I DELEGATEVALUARE
1.Disconfort,durere
abdominal:
Cauza:
- alterarea integritii mucoasei gastro-duodenale
Manifestri:
- dureri colicative n epigastru, neperiodice, ce apar la 1-2 ore postprandial i noaptea i care diminu la ingestia alimentelor
- pirozis
- foame dureroasPacientul s prezinte o diminuare a durerilor n decurs de 2-3 zile. Rol propriu:
- asigur condiii de microclimat cu salon curat, aerisit i temperatura optim de 18-20C, fr cureni de aer.
- asigur pacientului repausul fizic i psihic n perioada dureroas i obligatoriu postprandial.
- manifest nelegere fa de suferina pacientului; ajut pacientul s descrie corect durerea i s sesizeze momentele de remisie sau exacerbare.
- evaluez caracteristicile durerii: debut i durat, localizare, iradiere, intensitate i caracter, factorii care o declaneaz sau o agraveaz.
- ajut pacientul s descrie durerea dndu-i exemple, fcnd analogii.
- sftuiesc pacientul s se relaxeze, s practice o respiraie abdominal de 5-10 minute dup administrarea de analgezice.
Rol delegat:
- la indicaia medicului pregtesc materialele necesare i pacientul pentru a recolta snge n vederea examenelor de laborator: hemogram, hematocrit, VSH, leucocite, glicemie, uree, creatinin, fosfataz alcalin, TGP, TGO, Colesterolemie, bilirubinemie total i direct, proteinograma, electroforeza i urin pentru examen sumar de urin.
- pregtesc n rol delegat pacientul pentru examene paraclinice EKG, echografie abdominal, radioscopie pulmonar, radioscopie gastro-duodenal
- n ziua internrii, administrez la indicaia medicului perfuzie litic cu:
Ser glucozat 5% 1000ml
Scobutil 1f (1f=1ml)
Papaverin 1f (1f=1ml)
Algocalmin 1f (1f=2ml)
Zantac 3f (1f=2ml) 1f 7:13:19
- din a doua zi administrez urmtoarea medicaia cu rol delegat:
Scobutil 3 cp/zi 1cp 7:13:19
Papaverin 3cp/zi 1cp 7:13:19
Algocalmin 3cp/zi 1cp 7:13:19
Ranitidin 3cp/zi 1cp 7:13:19
- observ efectul medicaiei asupra organismului
- menin interveniile cu rol propriu i delegat i n zilele urmtoare 21.03.2013
ora 13
Pacientul acuz dureri colicative la nivelul epigastrului
Ora 14
Dup administrarea analgezicelor, antispasticelor se observ o uoar ameliorare a durerilor.
Ora 18
Dup dispariia efectului medicaiei durerile s-au accentuat. Se administreaz din nou analgezice.
Ora 22
Durerile au diminuat dup administrarea analgezicului.
22.03.2009
ntre orele 23-6 pacientul prezint dureri suportabile.
Ora 12
Durerile au diminuat dar nu n totalitate.
Ora 18
Durerile epigastrice reduse.
Ora 22
Pacientul nu mai prezint dureri.
23.03.2009
Pacientul nu mai acuz dureri. Obiectiv realizat.
2. Deficit de volum lichidian
Cauza:
- alterarea mucoasei digestive
Manifestri:
- greuri
- vrsturi de origine periferic, cu coninut alimentar i bilios, 200ml.Pacientul s fie menajat fizic i psihic n timpul vrsturii. Pacientul s prezinte o stare de bine fr greuri i vrsturi, n termen de 8 ore. Rol propriu:
- menajez fizic i psihic pacientul n timpul vrsturii
- protejez lenjeria cu muama i alez
- aez pacientul n decubit dorsal cu capul ntr-o parte aproape de marginea patului dup ce nainte l-am izolat cu un paravan de restul salonului
- ndeprtez proteza dentar mobil a pacientului i i aez sub brbie o tvi renal. Cnd apare vrstura cu o mn i in tvia sub brbie iar cu cealalt susin fruntea bolnavului
- dup ncetarea vrsturii ofer pacientului un pahar cu ap pentru cltirea cavitii bucale i apoi ndeprtez tvia renal
- apreciez macroscopic aspectul i cantitatea vrsturii i informez medicul despre aceasta
- pentru a atenua greaa sftuiesc pacientul s inspire profund
- supraveghez funciile vitale i vegetative: puls, tensiune arterial, respiraie, temperatur, diurez, scaun, greutate corporal i le notez n foaia de observaie.
Rol delegat:
- n ziua internrii, la indicaia medicului administrez medicaie simptomatic:
Metoclopramid 1f intramuscular (1f=2ml)
- din a doua zi de la internare, administrez la indicaia medicului:
Metoclopramid 3cp/zi 1cp 7:13:19
Vitamina C200 3 cp/zi 1cp 7:13:19
Glubifer 3 cp/zi 1cp 7:13:19
- observ efectul medicaiei
- menin interveniile cu rol propriu i delegat i-n zilele urmtoare21.03.2013
ora 13
Pacientul prezint greuri i vrsturi i i se administreaz antiemetice.
Ora 21
Dup administrarea antiemeticului, greaa i vrsturile au disprut.
22.03.2013
Pacientul nu mai prezint vrsturi ci doar o uoar grea.
23.03.2013.
Pacientul prezint o stare de bine fr grea i fr vrsturi.
Obiectiv realizat.
3Defici de alimentatie:Cauze:
- greuri
- vrsturi alimentare i bilioase postprandiale tardive
- inapeten
Manifestri:
- astenie fizico-psihic progresiv
- paloarea tegumentelor Pacientul s rectige apetitul treptat. Pacientul s aib o alimentaie corespunztoare cantitativ i calitativ. Evaluare zilnic. Rol propriu:
- aerisesc salonul naintea fiecrei mese
- prezint meniul atractiv pe o tav protejat cu un ervet curat
- ajut pacientul s adopte o poziie comod cu partea cefalic a patului ridicat
- pe timpul vrsturilor suprim alimentaia pe cale oral i alimentez parenteral cu glucoz izotonic, vitamine, soluie de electrolii
- dup ncetarea vrsturilor, rehidratez pacientul treptat cu cantiti mici de lichide reci oferite cu linguria, n special lapte cte 200 ml la 2 ore interval iar n cursul nopii la 4 ore ori de cte ori este necesar. Dup fiecare pahar cu lapte pe care l bea i ofer pacientului ap alcalin pentru a-i clti gura
- regimul alimentar este un regim etapizat, bolnavul primete supe de orez strecurate, supe mucilaginoase, preparate cu lapte i unt, gri, fulgi de orez, ou fierte moi
- fracionez necesarul caloric n trei mese principale i dou gustri, administrate la orele:
Mic dejun ora 8
Prnz ora 13
Cina ora 19
Gustarea I ora 10.30
Gustarea a II-a ora 15
- nu insist pentru a consuma ntreaga cantitate de alimente
- fac bilanul zilnic ntre alimentele ingerate i eliminri
- administrez n rol delegat medicaia prescris n raport cu orarul meselor:
Antiemetice nainte de mese
Fermeni digestivi n timpul mesei
Restul medicaiei post alimentar
- menin interveniile cu rol propriu i delegat i-n zilele urmtoare21.03.2013.
Pacient alimentat parenteral cu soluie electrolitic, ser glucozat, vitamine.
22.03.2013.
Pacient alimentat per os cu alimentaie hidric, respectnd regimul impus de boal.
23.03.2013.
Pacientul respect regimul alimentar i primete un regim hidric.
24.03.2013.
Pacientul este alimentat per oral, nutriional.
25.03.2013.
Pacientul primete o alimentaie hidro-lacto-zaharoas.
26.03.2013.
Pacientul revine la alimentaia obinuit impus de regimul de cruare a stomacului i duodenului.
4. Diaforeza
Cauza:
- dureri colicative n regiunea epigastric
Manifestri:
- transpiraii reci, abundente, localizate la nivelul axilei, palmelor.Pacientul s prezinte tegumente i mucoase curate. Evaluare la 2 zile.- explorez obiceiurile pacientului n legtur cu cunoaterea i respectarea normelor de igien
- planific un program de igien cu pacientul adaptat la starea sa fizic
- observ modul n care pacientul i efectueaz toaleta zilnic
- asigur temperatura camerei de 20-22C i a apei 37-38C favorabil efecturii toaletei zilnice
- asigur mbrcminte uoar i comod
- nv pacientul s poarte osete din bumbac (absorbante) i s le schimbe frecvent
- educ pacientul s-i menin igiena riguroas a plicilor i spaiilor interdigitale
- contientizez pacientul n legtur cu importana meninerii curate a tegumentelor, pentru prevenirea mbolnvirilor
- menin interveniile programate n urma interveniilor curente, pacientul prezint tegumente i mucoase curate. Obiectiv realizat.
5. Tulburari ale ritmului de somn:
Cauze:
- nelinite
- cefalee
- dureri epigastrice
Manifestri:
- ore insuficiente de somn calitativ i cantitativPacientul s prezinte un somn calitativ i cantitativ n limite fiziologice 7-8 ore pe noapte. Evaluare la 24 ore.Rol propriu:
- menin condiiile necesare somnului, respectnd dorinele i deprinderile pacientului
- observ dac perioadele de relaxare, odihn sunt n raport cu necesitile organismului i ntocmesc un program de odihn corespunztor organismului
- nltur stimulii externi: auditivi, vizuali ce ar putea perturba somnul pacientului
- nv pacientul s practice tehnici de relaxare, exerciii respiratorii cu 5-10 minute nainte de culcare
- observ i notez calitatea, orarul somnului i gradul de satisfacere a celorlalte nevoi.
Rol delegat:
- la indicaia medicului administrez:
Fenobarbital 1f intramuscular ora 21 (1f=2ml)
- observ efectul medicaiei
- menin interveniile cu rol propriu i delegat ct timp este nevoie22.03.2013.
Pacientul a avut un somn agitat cu treziri frecvente n cursul nopii.
23.03.2013.
Pacientul a prezentat un somn medicamentos.
24.03.2013
Pacientul a beneficiat de 7-8 ore de somn calitativ, fr treziri nocturne, odihnitor.
6. Anxietate moderat
Cauza:
- necunoterea prognosticului bolii
Manifestri:
- nelinite
- agitaie
- team
- cefalee frontalPacientul s fie echilibrat psihic n decurs de 2 zile.Rol propriu:
- favorizez adaptarea pacientului la noul mediu
- identific cu pacientul cauzele anxietii
- asigur un climat de calm i securitate, creez un climat de nelegere empatic
- pregtesc pacientul din punct de vedere psihic pentru investigaiile paraclinice i pentru administrarea tratamentului
- ncurajez pacientul pentru a-i nltura anxietatea cauzat de spitalizare
- pun pacientul n legtur cu bolnavi ce prezint aceeai afeciune pentru ca prin schimb de experien pacientul s capete ncredere n vindecare
- ncurajez relaia pacientului cu familia permind acesteia s fie ct mai mult posibil alturi de pacient
Rol delegat:
- la indicaia medicului administrez
Hidroxizin 1dg/zi
- observ efectul medicaiei
- menin interveniile cu rol propriu i delegat i n urmtoarele zile21.03.2013.
Pacientul este nelinitit, temtor, agitat.
22.03.2013.
Anxietatea pacientului s-a diminuat dar este nc prezent.
23.03.2013.
Pacientul este echilibrat din punct de vedere psihic i anxietatea a disprut.
7. Dificultatea de a participa la activiti religioase
Cauza:
- spitalizarea
Manifestri:
- imposibilitatea de a participa la activitile grupului religios de care aparinePacientul s beneficieze de modaliti de practicare a religiei pe perioada spitalizrii- determin pacientul s-i exprime propriile convingeri i valori
- planific mpreun cu pacientul activiti religioase
- apreciez importana credinei n viaa pacientului i sentimentul pacientului fa de boal
- caut modaliti de practicare a religiei citirea unor documente religioase
- menin interveniile cu rol propriu i n zilele urmtoare21.03.2013.
Obiectiv realizat.
8. Deficit de cunotine n legtur cu meninerea sntii
Cauza:
- inaccesibilitatea la informaii
Manifestri:
- cunotine insuficiente despre regimul alimentar, evoluia bolii, tratament.Pacientul s acumuleze cunotine suficiente despre boal pe toat durata spitalizrii.- explorez nivelul de cunotine al pacientului cu privire la afeciune, mod de manifestare, de prevenire, proces de recuperare, factorii declanatori, tratament, regim de via
- informez pacientul cu privire la mijloacele i resursele de informaie: brouri, cri, reviste
- stimulez dorina de cunoatere a pacientului i motivez importana acumulrii de noi cunotine
- contientizez pacientul asupra propriei responsabiliti privind sntatea sa
- verific dac pacientul a neles corect mesajul transmis i dac i-a nsuit corect noile cunotine.
Fac pacientului educaie pentru sntate:
- i explic pacientului care sunt alimentele permise i interzise:
Alimente permise: lapte integral la 3-4 ore interval, ou fierte moi, smntn, fric, brnz de vaci, ca, biscuii, picoturi, supe mucilaginoase, piureuri moi, finoase fierte n ap sau lapte, carne slab de vac, viel, pasre fiart, pete slab, zarzavaturi fierte
Alimente interzise: supe de carne, slnin, mezeluri, grsimi prjite, sosuri cu rnta, ciuperci, brnzeturi fermentate, lapte btut, legume tari, condimente, pine neagr, ciocolat,
i este interzis cu desvrire alcoolul, buturile carbo-gazoase, tutunul, cafeaua
Nu are voie s consume alimente reci sau fierbini, trebuie s respecte orarul meselor
i explic c trebuie s evite stresul, s aib un regim de via echilibrat, s urmeze tratamentul n ambulator, s se prezinte la control 21.03.2013
Pacientul a recepionat noile informaii cu privire la boala sa, este dornic s afle ct mai multe lucruri noi privind modul cum s-i pstreze sntatea i s previn complicaiile.
TABEL CU ANALIZE DE LABORATOR
DATAANALIZA CERUTMOD DE RECOLTAREVALORI OBINUTE VALORI NORMALE
21.03.2009Hemoleucograma:
Hematii
Hemoglobina
Hematocrit
Trombocite
Leucocite
Eozinofile
Bazofile
Limfocite
Monocite Se recolteaz 2 ml snge prin puncie venoas pe heparin sau EDTA dimineaa pe nemncate
5mil/mm315,2g%
45%
271000/mm36500/mm32%
0%
38%
7%4,5-5,5 mil/mm314-16g%
45%
150000-400000/mm34000-8000/mm32-3%
0-1%
20-40%
4-8%
VSHRecoltez 1,6ml snge pe 0,4ml citrat de sodiu 3,8% prin puncie venoas, dimineaa pe nemncate5mm/h5-10 mm/h
10-20 mm/2h
Uree sanguinSe recolteaz 5-8ml snge prin puncie venoas fr substane anticoagulante, dimineaa pe nemncate 36mg%20-40 mg%
GlicemieSe recolteaz 5-8ml snge prin puncie venoas fr substane anticoagulante, dimineaa pe nemncate89mg%80-120 mg%
Fosfataz alcalinSe recolteaz 5-8ml snge prin puncie venoas fr substane anticoagulante, dimineaa pe nemncate5 u Bodanski2-6 u Bodanski
TGP
TGOSe recolteaz 5-8ml snge prin puncie venoas fr substane anticoagulante, dimineaa pe nemncate10 ui
17 ui4-13 ui
5-17 ui
CreatininSe recolteaz 5-8ml snge prin puncie venoas fr substane anticoagulante, dimineaa pe nemncate0,64 mg%0,6-1,3mg%
BilirubinemieSe recolteaz 5-8ml snge prin puncie venoas fr substane anticoagulante, dimineaa pe nemncateBT=0,57mg%
BD=0,17mg%
BI=0,40mg%BT=0,4-1mg%
BD=0-0,2mg%
BI=0,2-0,8mg%
Proteinograma
Proteine totale
Albumine
Globuline
Raport A/G Se recolteaz 5-8ml snge prin puncie venoas fr substane anticoagulante, dimineaa pe nemncate7,99g%
54,4%
45,6%
1,197-8g%
50-60g%
40g%
1
Electroforeza
Globuline 1Globuline 2Globuline
Globuline Se recolteaz 5-8ml snge prin puncie venoas fr substane anticoagulante, dimineaa pe nemncate2,8%
8,59%
13,42%
20,78%2-4,5%
6-12%
8,5-13,3%
13-20%
Examen sumar de urinSe face toaleta organelor genitale externe apoi se recolteaz 100-150 ml urin din jetul mijlociu ntr-o sticl perfect curat. Aceasta se eticheteaz i se trimite la laboratorAlbumin, glucoz, pigmeni biliari, corpi cetonici, urobilinogen abs. Sediment urinar: rare leucocite, hematii atipice, rare epitelii Albumin, glucoz, pigmeni biliari, corpi cetonici, urobilinogen abseni. Sediment urinar: epitelii foarte rare, leucocite rare, hematii i cilindri granuloi abseni
EXAMENE PARACLINICE
DATAEXAMENUL CERUTPREGTIREA PACIENTULUIREZULTAT
21.03.
2013
21.03.
2013
22.03.
2013
22.03.
2013Electrocardiograma
M.R.F.
Echografie abdominal
Radioscopie gastro-duodenal- pregtesc pacientul din punct de vedere psihic, pentru a nltura factorii emoionali
- transport pacientul n sala de examinare cu cruciorul cu 10-15 minute nainte de nregistrare
- aez bolnavul comod pe patul de consultaie rugndu-l s-i relaxeze musculatura
- montez electrozii standard ct mai aproape de rdcina membrelor aeznd sub placa de metal o pnz nmuiat n soluie de electrolit (1 lingur sare la 1 pahar ap), astfel: rou mna dreapt, galben mna stng, verde picior stng, negru picior drept
- montez electrozii precordiali: V1 spaiul IV intercostal pe marginea dreapt a sternului; V2 spaiul IV intercostal pe marginea stng a sternului; V3 ntre V2 i V4; V4 spaiul V intercostal stng pe linia medioclavicular; V5 la intersecia dintre orizontala dus din V4 i linia axilar anterioar stng; V6 la intersecia dintre orizontala dus din V4 i linia axilar mijlocie stng.
- nregistrez derivaiile unipolare i precordiale
- dup terminarea nregistrrii ndeprtez electrozii de pe pacient
- ajut pacientul s se mbrace i-l conduc n salon
- notez pe electrocardiogram: numele i prenumele pacientului, vrsta, data i ora nregistrrii, semntura celui care a efectuat-o.
- pregtesc psihic pacientul: i explic condiiile n care se va face examenul (camer n semiobscuritate)
- conduc pacientul la serviciul de radiologie
- explic pacientului cum trebuie s se comporte n timpul examinrii (s fac cteva micri respiratorii dup care s urmeze o perioad de apnee, timp n care se face radiografia, dup care s urmeze o inspiraie profund)
Pregtirea fizic a pacientului:
- dezbrac complet regiunea toracic a pacientului i i ndeprtez obiectele radioopace
- aez pacientul n poziie ortostatic cu minile n olduri i coatele aduse nainte (fr s ridice umerii) n spatele ecranului, cu pieptul apropiat de ecran sau caseta care poart filmul
- cnd poziia vertical este contraindicat aez pacientul n poziie eznd sau n decubit
- dup examen ajut pacientul s se mbrace i l conduc la pat.
- anun pacientul i i explic importana tehnicii pentru stabilirea diagnosticului, explic tehnica investigaiei i regimul alimentar necesar pentru reuita acesteia
- cu dou-trei zile naintea examinrii administrez pacientului un regim fr alimente care conin celuloz i dau reziduuri multe (fructe, legume i zarzavaturi, paste finoase, pine) i ape gazoase i administrez crbune animal i triferment cte 2 tablete de 3 ori/zi
- n ziua precedent examenului i dau pacientului un regim hidric compus din supe, limonade, ceai, ap negazoas
- n seara precedent i ofer pacientului o can cu ceai i pine prjit i dou linguri de ulei de ricin
- n ziua examenului, nainte de efectuarea acestuia i interzic pacientului s consume alimente sau lichide
- conduc pacientul la serviciul de radiologie, l ajut s se dezbrace i s se aeze n decubit dorsal pe masa radiologic
- dup efectuarea examinrii ajut pacientul s se mbrace i-l conduc la salon unde-l instalez comod n pat.
- anun pacientul cu dou zile nainte, explicndu-i necesitatea tehnicii i importana ei pentru diagnosticul bolii, tehnica investigaiei i regimul alimentar pe care trebuie s-l respecte.
- administrez pacientului cu 1-2 zile naintea examinrii un regim alimentar neflatulent i uor digerabil, format din supe, ou, pine prjit, unt, finoase, produse lactate
- seara, n ajunul examinrii, efectuez pacientului o clism evacuatoare
- anun pacientul c n ziua examinrii nu trebuie s fumeze pentru c fumatul mrete secreia gastric i c nu trebuie s mnnce
- n ziua examinrii, conduc pacientul la serviciul de radiologie
- dezbrac complet regiunea toracic a bolnavului i-l conduc sub ecran unde i ofer cana cu sulfatul de bariu pregtit naintea examinrii (se amestec 150g sulfat de bariu cu o cantitate de 200-300 ml ap rece amestecnd continuu cu o lingur de lemn)
- dup terminarea examinrii ajut pacientul s se mbrace i-l conduc la pat
- administrez un purgativ (o lingur de ulei de parafin) dup efectuarea examinrii i informez pacientul c va avea scaunul colorat n alb n limite fiziologice.
Nu sunt leziuni pleuro-pulmonare.
Ficat, colecist, pancreas, splin, rinichi, aspect normal echografic.
Esofag normal. Stomac cu pliuri normale, hiperton, hiperkinetic, lichid de hipersecreie n cantitate mare. Bulb duodenal cu ni pe peretele posterior, nconjurat de o zon de edem
TABEL CU MEDICAMENTE
DataDenumirea medicamentuluiMod de prezentareCalea de administrareDozaAciuneReacii adverse
UnicaTotal
21.03.
2013Ser fiziologicFl=500mlperfuzie1fl2fl/ziSubstituent hidroelectroliticHipernatremie
Hipercloremie
21.03.
2013Soluie glucoz 5%Fl=500mlperfuzie1fl1fl/ziHidratare i remineralizarePerfuzarea rapiddiurez osmotic
21.03.ScobutilF=1mlperfuzie1f1fAntispastic Scderea secreiilor bronice
22-27.03.
2013Cp=10mgp.o1cp 7:15:203cp
21.03.PapaverinF=1mlperfuzie1f1fAntispastic Somnolen, cefalee
22-27.03.2014Cp=100mgp.o.1cp 7:15:203cp
21.03AlgocalminF=2mlperfuzie1f1fAnalgezic Reacii alergice
22-27.03.2013Cp=500mgp.o.1cp 7:15:203cp
21.03MetoclopramidF=2mlperfuzie1f1fAntiemetic Vertij, hipotensiune, cefalee, meteorism
22-27.03.2013Cp=10mgp.o.1cp 7:15:203cp
21.03.Zantac F=2mli.m.1f 7:15:203fAntiulceros Reacii alergice cefalee, vertij, somnolen, tulburri gastro -intestinale
22-27.032013RanitidinCp=150mgp.o.1cp 7:15:203cp
21.03.
2009Fenobarbital 1f=2mli.m.1f seara1fSedativ Excitaie nervoas
22-27.03.2013Vitamina C200Cp=200mgp.o.1cp 7:15:203cpFactor vitaminicRareori diaree
22-27.03.2013Glubifer Cp=100mgp.o. 1cp 7:15:203cpAport de fierTulburri digestive
22.03.
2013Hidroxizin Cp=25mgp.o.1cp1cpTranchilizant Somnolen
EVALUARE LA EXTERNARE
Pacientul n vrst de 59 ani se interneaz pe secia gastroenterologie acuznd dureri colicative n regiunea epigastric, grea, vrsturi alimentare postprandiale tardive, pirozis, astenie fizico-psihic progresiv, transpiraii abundente i reci, cefalee, ameeli, insomnii, anxietate moderat.
De comun acord cu pacientul medicul a hotrt externarea n data de 27.03.2013.
Interveniile asistentei medicale:
pregtete documentele necesare medicului pentru a realiza externarea pacientului
pregtete pacientul i anun familia asupra datei externrii
Starea pacientului la externare - ameliorat
Grad de autonomie:
pacientul i poate ndeplini singur nevoile fundamentale
Recomandri:
pacientul s cunoasc i s respecte normele de igien
s beneficieze de o educaie sanitar adecvat
s respecte regimul alimentar evitnd alimentele bogate n lipide, condimentele
s evite stresul, factorii de risc
s urmeze ntocmai tratamentul de ntreinere prescris
s se prezinte la medic imediat ce apar complicaii
Educaia pentru sntate:
Educ pacientul :
s urmeze tratamentul igieno-dietetic
repaus fizic i psihic
s nu consume alcool, tutun, cafea, condimente fr prescripia medical
s urmeze un regim bogat pe alimente uor digestibile, bogate n vitamina
s se prezinte la control