拒學症 (school refusal) 懼學症

(school phobia)

懼學症 ? 還是拒學症 ?

• Johnson (1941) 等人，發現有些兒童長期缺課，是一種對於上學產生強烈的莫名焦慮與恐懼，並伴隨多種的身心症狀，以至於產生學校適應的情緒障礙，是屬於恐懼症的一種，他認為主要因素是由於學童對於離開母親身邊感到不安，強調病因是由於母子分離不安所引起的現象，並將其正式命名為「懼學症」。• Waldfogel 、 Coolidge 及 Hahn (1957) 將拒學定義為「對某種學校狀況產生憂慮的恐懼，因而導致不願上學」。這個定義有助於日後研究拒學的概念發展，認為學校也是個不容忽視的因素，而非完全為家庭或母子分離所引起。

定義• 拒學症是由於某種內部的 ( 精神、心理、疾病等問題 ) 或外部的 ( 學校、老師、同儕關係、家庭狀況等 ) 因素而導致對學校產生非理性的恐懼、厭惡、排斥抗拒等心理而無法到學校上課之行為及症狀。

DSM-IV 的診斷標準【拒學症歸類在焦慮性情感疾患】

一 . 特殊恐懼• 顯著而持續地對某些特殊東西或情況的出現，或預期其出現而產生過度且不合理的恐懼。這些引發恐懼的刺激範圍很廣，例如飛行、高處、動物、打針、看到血等等。• 暴露在這種恐懼的刺激中，幾乎每次都會立刻引發焦慮的反應。這種反應是指在某些情況中發生的恐慌發作 ; 孩子可能以哭叫、發脾氣、手腳無措或抓住大人不放等等表示他的恐慌。 • 這個人了解到自己的恐懼太過份而且毫無根據。幼小的孩子則可能缺乏這種認識。• 恐懼的情況會使孩子設法躲避 ; 如果逃避不及，孩子會遭遇到強烈的焦慮或壓力。

DSM-IV 的診斷標準【拒學症歸類在焦慮性情感疾患】• 孩子對事物的逃避，對恐懼事物即將出現所產生的焦慮，以及面對這種事物時所產生的心理壓力會嚴重地干擾這個孩子的正常生活、學校的功課、社交活動和人際關係，或是對這種恐懼本身產生顯著的心理壓力。• 十八歲以下的孩子，其症狀出現的期間至少六個月。 • 焦慮、恐慌發作，或是恐懼所引起的躲避反應與特殊的事物或情況有關，但並非其他焦慮症狀所引起。例如強迫症、創傷後壓力症、分離焦慮症、社交恐懼症，或是帶有廣場恐懼症的恐慌發作。

DSM-IV 的診斷標準【拒學症歸類在焦慮性情感疾患】二 .泛慮症• 過份的焦慮或擔憂。擔憂的日子比不擔憂的日子多，而且持續六個月以上。 擔憂的事件或活動相當廣泛，諸如體能活動、學校功課、社交活動等等。• 這個孩子自己很難控制這種憂慮。 • 焦慮和擔憂有下列症狀中的一種以上。這種憂慮在過去六個月中出現的日子比不出現的日子多。 1. 感到不安、激動或是緊張 2. 容易感到疲倦 3.注意無法集中或是腦中一片空白 4.急躁易怒 5.肌肉繃緊 6.睡眠的困擾 ( 無法入睡、經常醒來或覺得睡不好 )

DSM-IV 的診斷標準【拒學症歸類在焦慮性情感疾患】• 焦慮和擔憂的焦點並不集中在恐慌發作 ;怕在公眾面前出醜 ( 社交恐懼症 ) 、怕被感染 ( 強迫症 ) 、怕離開家裡的親人 ( 分離焦慮症 ) 、擔心身體發胖、生病或是創傷後壓力症狀。• 這種焦慮、擔憂或生理的症狀造成極大的壓力，而且使孩子在人際關係土、學校課業上以及日常生活上有嚴重的障礙。 • 這種心理上的困障並非源自藥品或毒品所造成的生理病態或是生理的因素如甲狀腺分泌過多，也非因為情緒的不穩、精神症狀以及一般成長的障礙。

DSM-IV 的診斷標準【拒學症歸類在焦慮性情感疾患】三 .相關的特質• 認知的媒介 : 孩子無論是患了特殊恐懼或是泛慮症，其症狀都有負面的自我陳述，或是負面的認知。這種孩子遇到事情總是往壞處想，而且預料重大災難即將臨頭。尤有甚者，如果事情真有差錯，他會把罪過歸在自己身上。因此，他會時時設法防備，在認知上總是處在緊張「備戰」的狀態中。• 同伴的關係 : 這種孩子顯得畏首畏尾，表面看來很害羞，社會關係很疏遠而且不受歡迎。這種孩子往往受到同伴的冷落，自己也很畏縮，結果常有社會孤立的現象。

DSM-IV 的診斷標準【拒學症歸類在焦慮性情感疾患】• 家庭生活 : 有高度焦慮恐懼的孩子往往成長在不正常的家庭中。父母本身常有心理病態，對孩子的教養則採取過份保護、縱容或嚴厲體罰。教育方法模稜兩可或朝令夕改。家庭中父母與子女溝通不良，彼此無法暢所欲言以表露內心的感受。父母之間的感情不融洽，甚至有婚姻觸礁的危機。• 學校的生活 : 拒絕上學和怕考試是這種孩子的主要特色。在校中，學習的活動因為過份的焦慮和緊張而效率降低，例如精神無法集中、上課無法聽講、考試無法作答等。某些地方或活動這個孩子會裹足不前而喪失了學習的機會。

分離焦慮症 VS 社交畏懼症 • 分離焦慮型的孩子擔心自己或父母遭受傷害，而社交畏懼型的孩子則較擔心或害怕學校的某些情境，如進入新學校、考試、嚴格的老師，或是被同學嘲笑。• 另外有少部分的孩子則是分離焦慮和畏懼皆有。女生及年齡較小的孩子較易出現分離焦慮。對此二型的懼學者，常見的合併診斷有過度焦慮症及重度憂鬱症，尤其是分離焦慮型的懼學者，合併其他精神科診斷的比例更高達九成。

拒學行為處遇措施 - 病發時期孩子的行為表現• 頭痛 .頭暈 .噁心反胃 .胃痛 . 心悸 .輕微發燒等身體症狀• 情緒不安 . 焦躁 .緊張 . 憂鬱 .易怒 .沮喪 .失眠等情緒表現• 害怕 . 抗拒 . 逃避 . 不願就學• 得知不用上學後 , 所有身心狀況減緩或消失• 於老師 . 同學避不見面• 變得封閉 , 嚴重者會關在房間內不出來 , 斷絕與外界的聯繫• 生活作息紊亂 . 日夜顛倒

拒學行為處遇措施 - 病發時期家長• 停止強制上學的作法 , 避免刺激性的言語 ( 指責 ) 。• 理解並接納孩子。老師及同學• 短期內不要慫恿 .催促他去上學。• 讓其他同學知道 , 他並非因偷懶而缺席 , 避免學生可能會對其造成的歧見。• 停止轉交作業及學校相關物品。• 讓他明白老師或同學來家裡 ,只是希望和他聊天 . 一起玩 , 表達關心 , 並非要催促他回學校。當事者• 減輕其對學校的執著 , 使孩子能安心的休息。• 鼓勵他多到郊外走走 , 如果孩子不願意 , 不要勉強。

拒學行為處遇措施 -緩和時期行為表現• 身體及心理症狀消失了 ( 每個孩子的情況可能不太一樣 , 一般來說 , 在停止上學之後 , 這些心因性症狀大約在一 .二個星期內消失 , 如果這些症狀一直持續 , 可能需要請醫生協助 ) 。• 較先前開朗。• 不會排斥與父母相處及外出。• 生活作息較先前正常。• 除了學校話題外 , 可以與家人愉快交談。• 大部分時間仍無法自行外出。

拒學行為處遇措施 -緩和時期家長• 維持家庭正常作息。• 不要刺激孩子上學。• 鼓勵孩子做自己有興趣的事。• 孩子有能力自己解決的事 ,父母不要代勞。老師及同學• 老師持續到家裡探望 ,建立彼此的信賴關係 ,但不要催促回學校。• 同學可以打電話與他聊天 ,但避免提及學校事物。• 同學們於放學後或假日可以找他出來玩 , 人數不要太多 ,最初只要一 .兩位同學就可以了。當事者• 鼓勵他盡量和朋友一起玩。• 讓他做自己喜歡的事。• 盡量配合家中作息。

拒學行為處遇措施 -穩定時期行為表現• 神情開朗 . 行動活躍• 會主動打電話• 生活作息正常 , 能善用白天時間• 期待朋友來訪 , 會和他們一起玩• 有時仍會逃避來訪客人 ,但已經會主動應對

拒學行為處遇措施 -穩定時期家長• 孩子有能力解決的事 ,父母要讓他自己完成。• 和孩子一起聊天 .遊玩 ,加深彼此的親密與信賴度。• 可以讓孩子幫忙做家事。老師及同學• 告訴他即使無法到學校上課 , 也可以選擇其他方式唸書。• 同學盡量約他外出遊玩。• 請同學轉交習題或講義。• 同學可利用 E-mail 或班級網站的方式告訴他學校的情形。當事者• 讓孩子主動去拿學校轉交的東西。• 拿到學校功課時 , 可以先做會的部份 , 完成之後可以交回。

拒學行為處遇措施 -回復時期行為表現• 會主動提及學校的事情 , 即使父母提及也不會介意• 生活作息正常• 會主動幫忙家務事並自動自發的做事情• 可以獨自外出• 可以活潑的與朋友在戶外遊玩• 能夠參加學校活動

拒學行為處遇措施 -回復時期家長• 培養孩子的自主性 , 並積極與孩子一起互動。• 可以嘗試帶孩子去看看學校裡同學遊玩的情形 ,藉此讓他知道學校狀況。• 嘗試給孩子一些壓力 ,讓他恢復上課。老師及同學• 可以請他去參加學校活動 ,鼓勵他來學校上課。• 營造自然及溫暖的班級氣氛 , 使其沒有排斥感。• 不需要要求他待再學校一整天 , 如果不想進教室 , 也可以暫時在輔導室度過。當事者• 回學校之初若無法配合學校作息也無所謂 , 可以從自由來學校逐漸進步到 在學校可以待上一整天。

輔導的策略 - 一級預防重點在於家長的教養：• 健全對恐懼心理的認知：教導他們適當的恐懼可以保護自身的安全，但若類化過當，就是一種病態。 • 適當的保護，培養健全人格：父母的管教要避免過度的呵護，以免孩子過度的依賴。 • 改善親子關係，重視孩子的感覺：父母容易輕視孩子的感覺，或貶低問題的重要性，於是孩子不再將他們的懼怕告訴父母，以致於埋在心底，演變成偽裝的勇氣• 以真誠的態度勸阻兒童的偽裝行為：當一個孩子的懼怕可以博取他人的注意時，就會逐漸的學會如何偽裝，因此，父母要誠實的將自己的感覺告訴孩子，讓他停止不誠實的行為。

輔導的策略 - 二級預防輔導策略 :• 建立關係：這類的學生非常敏感，缺乏對自己和別人的信任，因此有耐心、非權威式、真誠，讓他知道我們是要幫忙他的。• 協助個案以上課為目標：嚐試用各種方法讓個案到學校去，孩子一大早在家裡磨蹭，但即使是第二節、第三節甚至是下午，只要孩子肯上學，就要讓他去學校，減少因為沒有上課而衍生的人際、課業問題。但是對於慢性或長期未到校的懼學孩子，就不用強迫孩子上學。 • 壓力的處理：因為請假而功課變差時，家長要體諒而不要責備、諷刺個案，但若尚能到校，則教師、學校要盡量減少個案的壓力源，例如課業太重、管教嚴肅等等。

輔導的策略 - 二級預防• 實施親職教育：通常在面臨孩子的突生變故以及不肯上學的情形，父母的壓力與情緒也會受影響，例如焦慮或自責，因此父母的自我調適十分重要，與學校老師保持聯繫、尋求諮商等都是很不錯的方法。• 分離焦慮的處理：運用漸進的方式，讓他慢慢和外在的環境、人、事、物多做接觸，對於這些環境慢慢的熟悉，逐漸與父母分離，培養獨立社會化的經驗和習慣，使他慢慢的脫離依賴關係。• 同儕關係的處理：若懼學的成因是來自同儕的人際關係，則需要配合個案的認知、思考和溝通的方式，運用一些技巧來協助他。 • 師生關係的處理：若是懼學的成因是來自於學校教師的嚴厲和不合理的要求與規範時，則需要進一步了解所懼怕的部分，與任課老師、行政系統一起來協助個案。

輔導的策略 - 三級預防• 身體檢查：儘早檢查，先排除身體是否有問題。• 早期察覺早日轉介精神科評估：若無身體上的問題時，則可能有環境、心理因素，在問題變成嚴重或慢性以前，宜儘早到心理衛生、家庭醫學科或精神科就診。• 精神評估與診斷：一般會先了解症狀與病程的發展經過，並排除不是逃學的行為問題以及遭受恐嚇、威脅的結果。另外需注意是否有憂鬱症的可能。 • 行為治療：率先做好計畫，針對不同的改善程度給予獎勵與鼓勵，但這類方法適用於分離焦慮型且年幼的懼學症，青春期型的因為年長較有主見，以及病因不同，效果較不顯著。 • 家族治療：若懼學原因與家人的相處有關時，則家人須與諮商人員共同協商來探討學生與家人之間的行為與互動不當之處來解決根本上的問題。

其他療育方式一 . 個案諮商• 晤談時，將兒童從專注生理的抱怨轉向情緒衝突和感受的表達。• 請兒童畫一間房子，假裝他住在裏面，請他描述住在裏面的感想，透過兒童的反應來瞭解家庭的互動狀況及家長的角色。• 利用遊戲、布偶、玩具、填充動物、畫圖、說故事等方法讓兒童表達上學的感受。• 利用情感的想像以減低學生的恐懼，如快樂的回憶和引起焦慮的想像互相抑制。• 利用角色扮演、模仿等方法教學生在特定社會情境所需要的社交互動技巧。• 讓學生想像一個虛構的人物處在恐懼的學校情境下，要學生對此虛構人物給予口頭的保証。或要他想像故事中的英雄害怕而不上學，然後要求學生幫助這個英雄克服恐懼。

其他療育方式二 . 行為改變技術的運用• 訓練學生放鬆技巧 , 如深呼吸、散步、運動、閱讀、聽音樂等。• 實施系統減敏感方法 ,1.教導學生放鬆技巧； 2.建立焦慮或恐懼階層； 3. 開始逐步的系統減敏感的治療。• 移去家中的增強物（若學生不上學，在家時也不能看電視）。• 應用增強原理：對於剛開始上學或是小學低年級之分離焦慮的拒學症兒童，效果較佳。當孩子能到校表現良好行為時，即給予增強，而表現不好行為時，則給予消弱。三 .藥物治療：在急性期以藥物減輕身體症狀，讓患者能較快及容易面對困難，使用的藥物如抗焦慮劑、抗憂鬱劑、選擇性血清回收抑制劑等。嚴重問題的患者必要時需考慮住院。

其他療育方式四 . 學校諮商• 協助兒童確認他在學校內的成就以及正面的師生和同儕關係。也可指定學生一些工作（清潔、整理、發作業 ....），並且強調每天工作的重要。• 鼓勵學生再到校（我希望明天再見到你 ...），告訴學生明天會有的有趣事情。• 建立班級中的支持性方案，避免學生返校時遭受嘲笑，讓學生在返校上課時感受到正面的經驗。