11

抗憂鬱劑中毒的治療

加護病房查房日誌

疑似中毒病人一般處理流程

2

Secure the ABCs！Airway-Intubate if necessaryBreathing-Oxygenate/ventilate/monitor SpO2Circulation-place IV/fluids for ↓BP/telemetry/EKG

Is the patient confused, somnolent, or comatose?

Yes No

1. Check blood glucose or Give 1amp D50W IV2. Thiamine 100 mg IV3. Naloxone 0.4-2.0 mg IV

1. Brief history and physical examination2. Collect critical labs:• Serum electrolytes and glucose• Liver & renal profiles• CBC• Serum levels: EtOH, acetaminophen, salicylates•Urine drug screen with TCA

Specific toxin(s) identified or highly suspected?

Give antidote/therapyAnd

Contact Poison Control

Yes

Patient improving?

Yes1. Continue supportive care2. Psychiatry consult for Intentional ingestions

No No1. Review available data2. Detailed history and PE3. Consider coingestion(s)4. Toxicology consult

Consider nonpoisoning etiology of symptoms

Ref: The Washington Manual of Critical Care

判斷毒物時應注意

4

Ref: The Washington Manual of Critical Care

抗憂鬱劑中毒的治療

進入今天主題

5

66

簡介

1950 年到 1980 年 1980 年後

三環抗憂鬱藥(TriCyclic Antidepressant/TCA)

Selective SerotoninReuptake Inhibitors(SSRIs)

Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.

7Ref: Clinical Toxicology (2010) 48, 979–1178臺北榮總毒物中心資料 楊振昌醫師 1997.12

抗憂鬱藥在所有中毒中占第七位成人中更高達第三位

臺灣資料： 1986-1994 年期間三環抗鬱劑中毒者佔了同一時期中毒個案之 0.94%

8

Ref: Clinical Toxicology (2010) 48, 979–1178

9

Ref: Clinical Toxicology (2010) 48, 979–1178

TCA 中Amitriptyline 最多

抗憂鬱藥SSRIs 為主

10

三環抗憂鬱藥 (TCA) 中毒

Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.

1111

藥理機轉

CNS: central nervous systemGABA: gamma-aminobutyric acid

抑制 presynaptic neurotransmitter Reuptake (Norepinephrine/serotonin)

抑制 cardiac fast Na channels

阻斷1. 中樞和周邊 muscarinic acetylcholine receptors2. 周邊 α1 接受器3. 組織胺 (H1) 接受器4. CNS GABA A 接受器

Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.

1212

藥物動力學

腸胃道吸收快2-8 小時達最大濃度吸收

分佈體積大分佈

肝臟代謝半衰期 7-58 小時代謝

吸收延長到達最大濃度延長

過量時

無法用利尿或洗腎增加藥物排出

半衰期延長

Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.

1313

臨床表徵 - 抗膽鹼相關

尿液滯留

散瞳 腸阻塞高溫

竇性心動過速Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.

1414

臨床表徵 - 心臟相關

竇性心動過速

傳導異常QRS complex 延長PR/QT 延長

心收縮力下降導致低血壓

Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.

1515

臨床表徵 - 中樞相關

混亂 譫妄 幻覺

讓人想睡 癲癇昏迷

Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.

1616

藥師應建議之檢驗• 例行檢查

– 心電圖– 血醣– Acetaminophen/salicylate 濃度– 懷孕檢查

• 尿液和血液中 TCA 濃度 ?– 只能確認是否使用– 毒性和濃度不一定正相關– 藥物干擾

(carbamazepine/diphenhydramine/quetiapine)

Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.

1717

臨床處置• 暢通呼吸道，維持呼吸與循環• 補水校正低血壓• 碳酸氫鈉校正心臟血管毒性• 水分和碳酸氫鈉無效時

– Alpha 接受器的血管加壓劑• norephinephrine

Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.

1818

是否可用 physostigmine?

• 不建議使用– 因可能惡化心臟功能甚至心臟停止

Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.

1919

碳酸氫鈉使用• 時機

– QRS interval > 100 msec 或 心室心律不整• 劑量

– 1 to 2 mEq/kg 快速靜脈輸注– 不論心跳是否緩解，都建議接續使用碳酸氫鈉連續輸注

• 125-150 mEq 的碳酸氫鈉加在 1 公升的 D5W 中– 成人用 150-250 ml/hr 滴注

Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.

2020

何時減量碳酸氫鈉 ?

• 大部分毒物專家減量時間點– 心電圖改變的問題解決時– 約幾小時到幾天

• 四小時內，每小時減少 25% 的輸注量

• 若 QRS 再度延長– 再次給予快速靜脈輸注及原本輸注的量

Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.

2121

使用碳酸氫鈉要監測什麼 ?

• 動脈血氧– pH 目標 7.45-7.55

• 電解質 ( 鈉 / 鉀 )

• 體液是否過多– 病人是否水腫– 攝入與排出量

Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.

2222

使用碳酸氫鈉的證據• 主要是依據動物研究

– 碳酸氫鈉可縮短 QRS interval 、改善收縮壓和控制心室心律不整

• 並無隨機前瞻性的人體研究• 大多數有效的證據來自於臨床經驗

Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.

2323

碳酸氫鈉的好處• 增加血液中 pH

– 使藥物成中性，減少藥物和鈉離子通道結合• 增加細胞外鈉離子

– 增加心細胞膜的電化學梯度– 可減少鈉離子通道的阻斷

Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.

2424

使用血管加壓劑• 使用時機

–對輸液和碳酸氫鈉無效之低血壓• 建議使用

–直接 alpha促進劑• Norepinephrine• 可直接抵銷 TCA對於 alpha 接受器的阻斷作用

Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.

2525

腸胃道解毒• 除非腸阻塞、穿孔或無法保護呼吸道 (昏

迷 )

• 中毒 1-2 小時內–活性碳 1g/kg (最多 50 g)

Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.

2626

抗心律不整治療• 主流：碳酸氫鈉• 禁忌藥物

– Class IA (procainamide) and IC• 同樣會抑制快速鈉離子通道

– Class III (amiodarone)• 研究過少• 可能導致 QTc 延長

– Class IB (lidocaine/phenytoin)• 曾有研究• 但不建議常規使用

– 靜脈輸注鈉離子• 研究不足

Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.

2727

抗癲癇治療• 首選： benzodiazepines

– 因為中樞 GABA 接受器抑制減少• 禁忌藥物

– Flumazenil• 若同時 TCAs 和 benzodiazepines 中毒

– Flumazenil會降低癲癇閾值– 可能導致 benzodiazepine-withdrawal seizures

Ref: Mathew DH, MD Tricyclic antidepressant poisoning. In: UpToDate, Jonathan G(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.

28

藥事照顧建議

28

觀察相關症狀1鎮靜 / 癲癇 / 心跳快 /低血壓 / 傳導異常 /瞳孔擴張 / 嘴乾等

檢查評估2心電圖

( QRS duration >100 msec)

監測濃度無效

治療建議3 氣管插管 / 氧氣

循環低血壓 ( 晶體溶液 / 升壓劑 )QRS>100 msec ( 碳酸氫鈉 )

活性碳 (2 小時內 / 無腸胃道併發症 )

癲癇(benzodiazepines)