15tallertecnicascordocentesispdf 150729121944 lva1 app6891 (1)

7/25/2019 15tallertecnicascordocentesispdf 150729121944 Lva1 App6891 (1)

1/29

Cordocentesis, transfusin intrauterina

y otras tcnicas

Mdulo 2. Taller de tcnicas invasivas

Eugenia Antoln, Jos Luis Bartha

Madrid, mayo 2015


2/29

Tcnicas invasivas Tcnicas invasivas diagnsticas

amniocentesis

biopsia corial

cordocentesis / cardiocentesis

Tcnicas terapeticas ecoguiadas TIU

Tracocentesis

Vsicocentesis

reduccin embrionaria

reduccin fetal selectiva

shunt traco-amnitico

oclusin de cordn en gestacin monocorial con pinza bipolar

valvuloplastia

Consulta de Medicina fetal

Quirfano

evitar soluciones antispticas yodadas

administrar gammaglobulina anti-D


3/29

Cordocentesis

Indicaciones Cariotipo fetal

Anomala estructural fetal (en la actualidad PCR LA)

Fracaso / resultados no concluyentes de AC o BC

Hidrops fetal

D gentico molecular (obtencin DNA en LA o vellosidad corial)

Estudio de infecciones (PCR en LA)

Sospecha de anemia fetal (isoinmunizacin; infeccin PVB19; xitus

reciente de un gemelo MC; -talasemia)

Sospecha de trombocitopenia fetal (trombopenia aloinmune;

tombocitopenia autoinmune severa)

Diagnstico prenatal de anemia de Fanconi

Terapia fetal (TIU; administracin de frmacos)


4/29

Cordocentesis

Tcnica

en la consulta de Medicina Fetal

EG ptima > 18sem. (> 20sem.)

aguja espinal 20-22G (13-18cm); 1-3ml insercin placentaria del cordn / puncionar vena!!!

no analgesia / no profilaxis AB (benzodiacepina)

maduracin pulmonar si feto viable

confirmacin de sangre fetal

VCM > 100m3

Frmula leucocitaria (linfocitosis relativa)

curva de aprendizaje larga


5/29

Cordocentesis

Tcnica


6/29

Cordocentesis

Tcnica

1 profundidad de campo / 2 uso de zoom


7/29

Cordocentesis

Tcnica


8/29

Cordocentesis

Tcnica

puncionar la vena

retirar fiador

jeringa de insulina obtencin de sangre / vaco

rotacin de la aguja

recolocar el fiador


9/29

Cordocentesis

Riesgo de prdida fetal 2-3% (en ntima relacin con la indicacindel procedimiento):

Sangrado funicular 40% (autolimitada)

Hematoma de cordn 17%

Bradicardia fetal 3-12%

Hemorragia feto materna

Ojo en feto viable en la interpretacin del RCTG tras la

prctica de una cordocentesis!!!


10/29

Cordocentesis


11/29

Cardiocentesis

Obtencin de sangre fetal en gestaciones que van a ser

interrumpidas en EG < 18-16s.

Riesgo elevado de hematoma y taponamiento cardiaco


12/29

Transfusin intrauterina Indicacin: anemia fetal

Vs en ACM > 1.5 MoM (EG x 2)sensibilidad del 100%

F+ 12%

Mari G et al. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. Collaborative Group for Doppler Assessment of the Blood Velocity in

Anemic Fetuses. N Engl J Med 2000; 342: 9

25s.


13/29

Transfusin intrauterina

Tcnica (intravascular)

en la propia consulta de Medicina Fetal (si el feto es viable realizar la tcnica ensala de partos / quirfano)

benzodiacepina previa a la tcnica / anestesia local materna

profilaxis AB (?)

identificacin de la insercin placentaria del cordn umbilical

eleccin del punto de entrada

puncin percutnea ecoguada con aguja espinal de 20G.

parlisis fetal (vencuronio 0.1mg/Kg) en placentas posteriores

obtencin de 1ml. de sangre fetal

confirmacin de sangre fetal (VCM > 100m3 ; linfocitosis relativa)

determinacin de Hto y Hb. Si Hto < 30% TIU en el mismo procedimiento


14/29


Tcnica (intravascular)

sangre 0 Rh D negativo, pruebas cruzadas maternas, Hepatitis A, B y C, HIV, les yCMV negativos, irradiada, Hto 80%

clculo del volumen a transfundir:

VSF (volumen sanguneo fetal) (ml)= 1.046 + PFE (g) x 0.14

V a transfundir (ml)=VSF (Hto post-Hto pre)/ Hto transfundido (Hto post 40-50%)

transfusin de 20-120ml. (velocidad de perfusin 300-600ml/h)

en casos de anemia muy severa se puede combinar la va intravascular eintraperitoneal (no incrementar la volemia de manera brusca)

control bienestar fetal tras la tcnica (RCTG y Doppler)

posteriormente controles seriados de la Vmx en la ACM (intervalo de transfusionesde 1-2 semanas)

supervivencia global 84% (isoinmunizacin anti-D)(92% en no hidrpicos y 70% en hidrpicos)


15/29



16/29



17/29

Transfusin intrauterina EG 32.4s.

Isoinmunizacin anti-D

VPS ACM 80cm/s; no ascitis, no hidrotrax, no edema subcutneo


18/29

Transfusin intrauterina EG 33s.

VPS ACM 75cm/s;no ascitis, no hidrotrax, no edema subcutneo


19/29

Transfusin intrauterina EG 33s.

VPS ACM 75cm/s; no ascitis, no hidrotrax, no edema subcutneo


20/29



21/29


VPS ACM tras el procedimiento


22/29

Tracocentesis evacuadora

Indicaciones: hidrotrax moderado / severo Diagnstico:

Recuento linfocitario

Mejor estudio anatmico

Valora el grado de hipoplasia pulmonar (expansin tras el procedimiento)

Estudio gentico

Terapetico:

En hidrotrax severo previo a extraccin fetal (favorece la reanimacin del

RN)

Como primera opcin terapetica (si recidiva, es severo y a tensin o se

asocia a hidrops en feto previable drenaje tracoamniotico )

Reacumulacin en 24-48h.


23/29

Tracocentesis evacuadora Tcnica

puncin ecoguiada con aguja de 20G. (entrada en parrilla costal lateral o

posterior)aspiracin hasta conseguir expansin pulmonar

anestesia local materna / benzodiacepina previa a la tcnica / (no hace falta

anestesia / parlisis fetal)

se realiza de forma ambulatoria en la propia consulta de Medicina Fetal


24/29

Concepto e indicaciones: reduccin no selectiva de 1 embriones / fetos prematuridad

extrema

> 3 embriones ; = 3 embriones (TCBA; patologa materna)

Justificacin de la reduccin embrionaria:

Incidencia de PP< 32s:

1-2% nica

5-10% gemelar

25-30% triple

riesgo de paralisis cerebral (por mil supervivientes)

nica: 1.6 /1000

gemelar: 8 /1000

triple: 30 /1000

cudruple: 100/1000

Reduccin embrionaria


25/29

Tcnica: Consulta de Medicina Fetal / tcnica ambulatoria

EG ptima 10-14s. (riesgo aborto espontneo , + sencilla, TN o BC)

Va TA / aguja espinal 20G.

Anestesia local materna / benzodiacepina previa a la tcnica

Profilaxis AB (?)

inyeccin de CLK a nivel de trax / intracardiaca bajo control ecogrfico va TAaguja espinal del 20; CLK 2% (2mEq/ml.); 1-2mlasistolia 1min. antes de retirar

la aguja

reposo domiciliario 48h

control ecogrfico a la semana



26/29

Tcnica qu embriones deben ser reducidos?

posicin: el ms accesible (en cara anterior o fundus; evitar el ms prximo a

crvix riesgo de infeccin)

no se tendr en cuenta la posicin en:

discordancia biomtrica

marcadores ecogrficos / malformacin / cromosomopata

presencia de gestacin gemelar monocorial

5% de prdida de la gestacincompleta < 24sem.



27/29

Qu hacer ante un defecto congnito discordante? conservador (conducta expectante Cuidado si riesgo de xitus

intrateroen gestacin MC! )

Reduccin fetal selectiva:

anomalas severas feto superviviente con problemas graves anomalas con riesgo elevado de xitus intratero importancia en el

gemelo MC

anomalas letales? riesgo de prdida fetal

riesgo de prematuridad (ej. anencefalia polihidramnios)

impacto psicolgico

ILE?

Reduccin fetal selectiva

Bicorialinyeccin intracardiaca de ClKMonocorialoclusin de cordn umbilical


28/29

Tcnica: EG ptima < 16sem. (eco morfolgica 18-22sem.)

Aguja espinal 20G.

Anestesia local materna / benzodiacepina previa a la tcnica / (anestesia

fetal si > 24s.)

Profilaxis AB (1g de ceftriaxona im.) ECO previa para identificacin:

determinar con exactitud el feto

mismo operador

si dudas respecto a la identificacin determinacin rpida de cariotipo (FISH oQF-PCR); recomendable la documentacin del cariotipo del feto reducido

inyeccin de CLK intracardiaco bajo control ecogrfico va TA agujaespinal de 20G; 1mEq de CLK por cada semana a partir de la 10 (10mEq alas 20sem, 22 mEq a las 32sem)asistolia 1-2min. antes de retirar laaguja

reposo domiciliario 48h.

control ecogrfico a la semana

Reduccin fetal selectiva

riesgo de prdida gestacional del 5% si


29/29

Gracias por vuestra atencin!

[email protected]

15tallertecnicascordocentesispdf 150729121944 lva1 app6891 (1)

Documents