16 cirurgia citorredutora e quimioterapia intraperitoneal hipertérmica no tratamento da...
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CÂNCER COLORRETAL
CIRURGIA CITORREDUTORA E
QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL HIPERTÉRMICA
NO TRATAMENTO DA CARCINOMATOSE PERITONEAL
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CÂNCER COLORRETAL
• nº de casos novos: 28.110
• previsão de óbitos: 11.322 (40.2%)INCA/MS 2010
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. 5% a 10% sincrônica
. 20% a 50% metacrônica
. 35% a 60% dos dos casos têm doença confinada ao peritônio
CARCINOMATOSE PERITONEAL/CÂNCER COLORRETAL
INCIDÊNCIA
Chu DZ et al 1989; Jayne DG et al 2002
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CÂNCER COLORRETAL
SOB mediana em doença avançada versus tratamento sistêmico
Meyerhardt JA, Meyer RJ. N Engl J Med 2005; 352: 476-87
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a partir de 1990, a citorredução associada à
quimioterapia intraperitoneal hipertérmica tornou-se
mais um método disponível para o tratamento dos
pacientes
CÂNCER COLORRETAL/CARCINOMATOSE PERITONEAL
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Autor Nº Pts
2 anos
Sobrevida
5 anos
Sugarbaker PH, 1996 64 50% 37%
Elias D, 2001 64 54,7% 18,4%
Witkamp AJ, 2001 29 45% _
Glehen O, 2004 506 _ 19%
CARCINOMATOSE PERITONEAL / CA COLORRETAL
RESULTADOS DA CITORREDUÇÃO + QTIPH (HIPEC)*
* Estudos não controlados
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hipertermiaquimioterapia regional
citorredução extensa
BASES DA CITORREDUÇÃO E QT REGIONAL
citorreduçãoextensa
quimioterapiaregional
hipertermia
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ÍNDICE DE DISSEMINAÇÃO PERITONEAL/IDP
DETERMINAÇÃO
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Classificação Doença residual
CC-0 sem doença
CC-1 até 2,5 mm
CC-2 2,5 – 25 mm
CC-3 > 25 mm
Índice de citorredução
. Citorredução ótima:
CC-0 e CC-1
. Citorredução incompleta:
CC-2 e CC-3
CLASSIFICAÇÃO DAS CIRURGIAS QUANTO À CITORREDUÇÃO
DISSEMINAÇÃO NEOPLÁSICA PERITONEAL
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pseudomixoma peritonei. Implantes não ou pouco invasivos
mesotelioma peritoneal
estômagocólon
. Implantes invasivos ováriosarcomasoutros
CARCINOMATOSE PERITONEAL X INVASIVIDADE
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PSEUDOMIXOMA PERITONEALSOBREVIDA X MODALIDADES DE TRATAMENTO
(n=95)
(n=17)
(n=56)
Washington Hospital Center - Peritoniectomia + QT IntraperitonealMemorial Sloan-Kettering - Re-ressecções + QT SistêmicaMayo Clinic - Re-ressecções sem QT Intraperitoneal
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Sugarbaker et al. 2002
•mediana: 56 m
•3 anos: 60%
•mediana: 56 m
•3 anos: 60%
CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH
MESOTELIOMA PERITONEAL - SOBREVIDA: 37 pts
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CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH
deve ser considerada terapêutica padrão
para o pseudomixoma e o mesotelioma
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CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH
SELEÇÃO DE PACIENTES
• origem do tumor primário
• características anatomopatológicas
• estadiamento: doença restrita à cavidade
• extensão da disseminação peritoneal
• performance status
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CARCINOMATOSE PERITONEAL POR CCR
CITORREDUÇÃO + QtIPH
CONTRADIÇÕES
ABSOLUTAS RELATIVAS
KPS < 70%IDP > 20%doença extra abdominalmetas (s) hepáticas / grandes ressecções
-tumores de alto grau- linfonodos metastáticos- ca cels anel sinetes- IDP entre 14 - 20
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1) epiplectomia + peritoniectomia subdiafragmática esquerda com esplenectomia
2) peritoniectomia subdiafragmática direita
3) peritoniectomia pélvica com retossigmoidectomia (exenteração posterior na mulher)
4) colecistectomia com ressecção do pequeno omento
5) ressecção de outros segmentos colônicos
6) gastrectomia parcial ou total
7) linfadenectomia retroperitoneal e pélvica (ovário)
8) outros
EXTENSÃO DA CITORREDUÇÃO*
CIRURGIA CITORREDUTORA
*O objetivo é deixar doença microscópica (CC0). O termo peritoniectomia, embora muito usado, é impróprio
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CITORREDUÇÃO + QtIPH
CARCINOMATOSE PERITONEAL
procedimento para ser feito em centros de referência que contem com:- cirurgiões experientes em cirurgia abdomino-pélvica- anestesiologistas - oncologistas clínicos- hemoterapêutas- intensivistas
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CITORREDUÇÃO + QtIPH (2001 – 2010)
. 114 pacientes /121 procedimentos
. idade (anos): 25 - 71 (média: 48.2)
. homens: 32 (26.4%) / mulheres: 89 (73.6%)
. tempo cirúrgico: 5.4 hs a 20.5 hs (média 10.3 hs)
. óbitos pós-operatórios: 3/114 (2.6%)
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CITORREDUÇÃO + QtIPH Origem do tumor primário / 114 pacientes (2001/2009)
adenoma mucinoso: 9 (7.9%). apêndice: 44
adenoca baixo grau: 35 (30.7%)
. ovário: 34 (28.8%)
. colorretal: 22 (19.3%)
. mesotelioma: 10 (8.8%)
. sarcoma: 1 (0.8%)
. outros: 3 (2.7%)
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CITORREDUÇÃO + QtIPH 121 procedimentos (2001/2009)
. CC0 82 (67.8%)
. CC1 28 (23.1%)
. CC2 07 (5.8%)
. CC3 04 (3.3%)
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Sobrevida global / 114 pacientes
CITORREDUÇÃO + QtIPH
Seguimento ( meses)
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CITORREDUÇÃO + QtIPH
Sobrevida livre de doença / 114 pacientes
Seguimento ( meses)
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Sobrevida global por tipo de tumor / 114 pacientes
Seguimento ( meses)
Pseudomixoma + mesotelioma
CCR + outros
CITORREDUÇÃO + QtIPH
P = 0.004
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CITORREDUÇÃO + QtIPH
Sobrevida livre de doença conforme tipo histológico
Seguimento ( meses)
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Sugarbaker PH e cols 1996
n = 147 pacientes (cólon = 43 e apêndice = 104)
Variável Sobrevida de 5a p
Tu primário apêndice 69%cólon 25% <.0001
Histopatologia grau I 81%grau II ou III 30% <.0001
Citorredução completa 74%incompleta 14% <.0001
Metástases ausentes 64%(fígado ou linfonodos) presentes 25% <.0001
Volume carcinomatose moderado 71%(ca de cólon) grande 0% <.0004
TUMORES COLORRETAIS E APÊNDICECITORREDUÇÃO + QTIPH / FATORES PROGNÓSTICOS
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Verwall VJ, et al. J Clin Oncol 2003; 21:3737-43
CARCINOMATOSE POR CCR/ESTUDO PROSPECTIVO CONTROLADO
. 105 pacientes
. randomização: citorredução com QTIPH x QT sistêmica
. após seguimento de 21,6 meses:
- braço experimental: sobrevida mediana de 22,3 meses p=0,032
- braço controle: sobrevida mediana de 12,6 meses
CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH
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