166480279-guta.doc

Document

Protocol clinic na

ional Guta la adult, Chi

in

u 2009

GUTA LA ADULT

Protocol clinic na

ional

Chi

in

u 2009

Protocol clinic na


in

u 2009

2

CUPRINS

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT........................................................................................................3

PREFA

.

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

3

A. PARTEA INTRODUCTIV

.

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

4

A.1. Diagnosticul......................................................................................................................................................4

A.2. Codul bolii (CIM 10) ........................................................................................................................................4

A.3. Utilizatorii:........................................................................................................................................................4

A.4. Scopurile protocolului: .....................................................................................................................................4

A.5. Data elabor

rii protocolului ..............................................................................................................................4

A.6. Data reviziei urm

toare.....................................................................................................................................4

A.7. Lista

i informa

iile de contact ale autorilor

i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului:.....5

A.8. Defini

iile folosite n document ........................................................................................................................6

A.9. Informa

ie epidemiologic

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

6

B. PARTEA GENERAL

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

6

B.1. Nivelul institu

iilor de asisten

a medical

primar

(medici de familie) ............................................................7

B.2. Nivelul consultativ specializat (reumatolog).....................................................................................................9

B.3. Nivelul de sta

ionar (sec

iile de terapie ale spitalelor raionale

i municipale) ................................................ 12

B.4. Nivelul de sta

ionar (sec

iile de reumatologie ale spitalelor municipale

i republicane) ................................ 13

C. ALGORITMII DE CONDUIT

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

.

1

4

C. 1. Algoritm de conduit

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

...

..

.

1

4

C. 2. Descrierea metodelor, tehnicilor

i procedurilor............................................................................................ 14

C.2.1. Clasificarea gutei .................................................................................................................................... 14

C.2.2. Factori provocatori ai hiperuricemiei (acces tranzitor sau acut)........................................................... 15

C.2.3 Conduita pacientului................................................................................................................................ 16

C.2

.

3

.1

.

Anamneza..........................................................................................................................................................16

C.2

.

3

.2

.

Examenul fizic...................................................................................................................................................17

C.2

.

3

.3

.

Investiga

ii paraclinice.......................................................................................................................................18

C.2

.

3

.4

.

Diagnosticul diferen

ial al gutei .........................................................................................................................22

C.2

.

3

.4

.

1

.


ial al gutei cu forma acut

a condrocalcinozei..........................................................22

C.2

.

3

.4

.

2

.


ial al gutei cu artrita reumatoid

.

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

2

2

C.2

.

3

.4

.

3

.


ial al gutei cu artrita urogenital

.

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

2

3

C.2

.

3

.4

.

4

.


ial al gutei cu osteoartroza........................................................................................23

C.2

.

3

.4

.

5

.


ial al gutei cu artrita psoriazic

.

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

2

3

C.2

.

3

.4

.

6

.


ial al gutei cu artrita acut

septic

.

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

2

4

C.2

.

3

.4

.

7

.


ial al gutei cu flebit

.

.

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

2

4

C.2

.

3

.4

.

8

.


ial al gutei cu erizipel...............................................................................................25

C.2

.

3

.5

Criteriile de clasificare ale artritei gutoase acute ................................................................................................25

C.2

.

3

.6

Criteriile de spitalizare a pacien

ilor cu gut

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

2

5

C.2.4. Tratamentul gutei.................................................................................................................................... 26

C.2.5. Guta

i sarcina ........................................................................................................................................ 31

C.2.6. Guta

i pacien

ii vrstnici (> 75 ani). .................................................................................................... 31

C.2.5. Guta

i pacien

ii tineri (7% la b

rba

i

i >4% la femei [5, 7].

n Republica Moldova au fost eviden

iate urm

toarele rezultate privind epidemiologia

gutei: 2,5 % din popula

ie se ntlne

te hiperuricemie asimptomatic

, dar morbiditatea variaz

de

la 0,3 pn

la 2,1% .

B.

PARTEA GENERAL

Protocol clinic na


in

u 2009

7

B.

1

.

Nivelul institu

iilor de asisten

medical

primar

(medici de familie)

Descriere

Motive

Pasii

1.

Profilaxia

1.1.1. Profilaxia primar

Profilaxia primar

a gutei este

necesar

n cazul constat

rii

unor hiperuricemii

asimptomatice [2,5,10].

Obligatoriu:

Evaluarea riscului de

mboln

vire n cazul dat,

care

ine de factori genetici

(antecedentele familiale).

Evaluarea valorilor

hiperuricemiei.

1.1.2. Profilaxia secundar

Profilaxia secundar

se refer

la prevenirea unor atacuri

urm

toare dup

ce

diagnosticul de gut

a fost

stabilit [2,5,10].

M

surile

profilactice mic

oreaz

apari

ia gutei

i

progresarea procesului

patologic n evolu

ia maladiei

gutei [2,5,10].

Obligatoriu:

Infomarea popula

iei

referitor la modul s

n

tos

de via

:

-

excluderea alcoolului

pentru pacien

ii cu gut

;

-

men

inerea alimenta

iei

s

n

toase (caseta 17);

-

men

inerea masei

corporale optimale;

-

exerci

ii fizice aerobice

zilnic, nu mai pu

in de

30 minute;

Informarea popula

iei

referitor la m

surile de

prevenire a dezvolt

rii gutei

(anexa 2);

Examinarea activ

a

grupurilor de risc (caseta 9)

1.2. Screening-ul

n 2,5% de cazuri bolnavii cu

gut

nu prezint

acuze

i nu se

adreseaz

la medic, ce

dicteaz

necesitatea depist

rii

active [2,5,10].

Obligatoriu:

-

Examinarea pacien

ilor cu

anamneza eriditar

agravat

dup

25 ani (n jur de45 % de

bolnavii cu gut

au rude

bolnave cu aceast

boal

)

;

-

Examinarea pacien

ilor cu

urolitiaz

(n jur de 40% de

bolnavi cu gut

urolitiaza

apare nainte de apari

ia

artritei gutoase).

Recomandabil:

Examinarea activ

a

grupurilor de risc (caseta 9).

2. Diagnosticul

2.1. Depistarea semnelor

de hiperuricemie

asimptomatic

Diagnosticul de hiperuricemie

asimptomatic

se confirm

prin datele anamnestice,

rezultatele examenului

de laborator [10].

Obligatoriu:

Anamneza (caseta 9, 10);

Examenul clinic (casetele 11,

13)

;

Investiga

ii paraclinice

(tabelul 3)

Protocol clinic na


in

u 2009

8

2.2. Elucidarea semnelor

de artrit

gutoas

acut

Diagnosticul de artrit

gutoas

acut

se confirm


rezultatele examenului clinic,

investiga

iilor instrumentale

i

de laborator [10].

Obligatoriu:



13)

;

Investiga

ii paraclinice

(tabelul 3)

2.3. Recunoa

terea semnelor

gutei intercritice (n perioada

de remisie)

Diagnosticul de gut

intercritic

se confirm



investiga

iilor instrumentale

i

de laborator [10].

Obligatoriu:



13)

;

Investiga

ii paraclinice

(tabelul 3)

2.4. Eviden

ierea semnelor

de artrit

gutoas

cronic


gutoas

cronic

se confirm



investiga

iilor instrumentale

i

de laborator [10].

Obligatoriu:



13)

;

Investiga

ii paraclinice

(tabelul 3)

2.5. Decizii asupra tacticii de

tratament: sta

ionar versus

ambulatoriu

Evaluarea criteriilor de

trimitere a pacien

ilor la

medic-reumatolog

i de

spitalizare (casetele 14, 15)

3. Tratament

3.1. Tratamentul

hiperuricemiei asimptomatice

Scopul tratamentului este

de a preveni dezvoltarea gutei

[10, 15, 16].

Obligatoriu:

Dieta (caseta 17)

Modificarea stilului de

via

(caseta 8)

Consulta

ia reumatologului

dac

respectarea dietei

i

modificarea stilului de via

nu are efectul pozitiv

(caseta 20).

3.2. Tratamentul accesului

articular acut gutos


cuparea accesului articular

acut gutos

i inducerea

remisiei [10, 15, 16].

Obligatoriu: (caseta 21)

Dieta (caseta 17)

Colchicin

* n primele 24

ore de acutizare dup

schem

(caseta 21)

Recomandabil:

AINS la adresarea

tardiv

, intoleran

la

Colchicin

* s

au starea grav

a

pacientului (caseta 21)

3.3. Tratamentul gutei

intercritice (n perioada de

remisie)


men

inerea remisiei [10, 15,

16].

Obligatoriu:

Dieta (caseta 17)


via

(caseta 8)

Tratament medicamentos

(caseta 22)

3.4. Tratamentul artritei

gutoase cronice


inducerea remisiei,

normalizarea func

iei

Obligatoriu:

Dieta (caseta 17)


Protocol clinic na


in

u 2009

9

articulare

i evitarea

complica

iilor din partea

organelor interne [2, 10, 15,

16].

via

(caseta 8)


(caseta 23)

4. Supravegherea

4.1. Supravegherea

Permanent

Supravegherea permanent

va

permite controlul evolu

iei

bolii, prevenirea n timp a

complica

iilor gutei

i

inducerea remisiei

medicamentos controlate [10,

13].

Obligatoriu:

Supravegherea cu

administrarea

tratamentului antirecidiv

(caseta 45)

5. Recuperarea

5. 1. Recuperarea

Este important

pentru

men

inerea func

iei articulare

[10].

Obligatoriu:

Conform programelor

existente de recuperare

i

recomand

rilor

speciali

tilor

Tratament sanatorial n

remisiune clinic

cu sau

f

r

suport medicamentos.

* N

ot

: La momentul elabor

rii protocolului, medicamentul nu este nregistrat n Republica

Moldova

B.

2

.

Nivelul consultativ specializat (reumatolog)

Descriere

Motivele

Pa

ii

1.

Profilaxia

1.1 Profilaxia secundar

Profilaxia secundar

se refer

la prevenirea unor accese

urm

toare dup

ce

diagnosticul de gut

a fost

stabilit [2,5,10]. M

surile

profilactice mic

oreaz

apari

ia gutei

i progresarea

procesului patologic n

evolu

ia maladiei [2,5,10].

Obligatoriu:

Infomarea popula

iei

referitor la modul s

n

tos

de via

:

-

excluderea alcoolului

pentru pacien

ii cu gut

;

-

men

inerea alimenta

iei

s

n

toase (caseta 17);

-

men

inerea masei

corporale optimale;

-

exerci

ii fizice aerobice

zilnic, nu mai pu

in de

30 minute;

Informarea popula

iei

referitor la m

surile de

prevenire a dezvolt

rii gutei

(anexa 2);

Examinarea activ

a

grupurilor de risc (caseta 9)

2. Diagnosticul


de hiperuricemie

asimptomatic

Diagnosticul de hiperuricemie

asimptomatic

se confirm


rezultatele examenului

Obligatoriu:



13)

;

Protocol clinic na


in

u 2009

10

de laborator [10].

Investiga

ii paraclinice

(tabelul 3)

2.2. Elucidarea semnelor

de artrit

gutoas

acut


gutoas

acut

se confirm

prin datele

anamnestice, rezultatele

examenului clinic,

investiga

iilor instrumentale

i

de laborator [10].

Obligatoriu:



13)

;

Investiga

ii paraclinice

(tabelul 3)

2.3. Recunoa

terea semnelor

gutei intercritice (n perioada

de remisie)

Diagnosticul de guta

intercritic

se confirm

prin

datele anamnestice, rezultatele

examenului clinic,

investiga

iilor instrumentale

i

de laborator [10].

Obligatoriu:



13)

;

Investiga

ii paraclinice

(tabelul 3)

2.4. Eviden

ierea semnelor

de artrit

gutoas

cronic


gutoas

cronic

se confirm

prin datele


examenului clinic,

investiga

iilor instrumentale

i

de laborator [10].

Obligatoriu:



13)

;

Investiga

ii paraclinice

(tabelul 3)


tratament: sta

ionar versus

ambulatoriu



3. Tratament

3.1. Tratamentul

hiperuricemiei asimptomatice

Scopul tratamentului este de a

preveni dezvoltarea gutei [10,

15, 16].

Obligatoriu:

Dieta (caseta 17)


via

(caseta 8)

Recomandabil: (caseta 20)

Colchicin

* 0,5-1mg/zi

indicarea lui se face mai

ales la cazurile severe

i cu

complica

ii (caseta 20).

AINS (neselective) sau

Coxibele s

fie administrate

numai n caz de profilaxie

dac

Colchicina nu este

eficient

sau suportat

i

pentru o perioad

limit

de

4 6 s

pt

mni n prim

instan

(caseta 20).

Allopurinol n cazul

hiperuricemiei rezistente

mai mult de 900 mg/24ore,

care nu se nl

tur

cu sus-

numitele recomand

ri.





acut gutos

i induc

ia remisiei

[10, 15, 16].

Obligatoriu: (caseta 21)

Dieta (caseta 17)

Colchicin

* n primele 24


schem

(caseta 21)

Protocol clinic na


in

u 2009

11

AINS la adresarea

tardiv

, intoleran

la

Colchicin

sau starea grav

a


Recomandabil (la diagnostic

confirmat):

Glucocorticosteroizi

i/articular (caseta 21)

3.3. Tratamentul gutei

intercritice (n perioada de

remisie)


men

inerea remisiei [10, 15,

16].

Obligatoriu:

Dieta (caseta 17)


via

(caseta 8)


(caseta 22)


gutoase cronice


inducerea remisiei,

normalizarea func

iei

articulare

i evitarea

complica

iilor din partea


16].

Obligatoriu:

Dieta (caseta 17)


via

(caseta 8)

Medicamente (caseta 23)

4. Supravegherea

4.1. Supravegherea

permanent

Supravegherea

permanent

va permite

controlul evolu

iei bolii,

prevenirea n timp a

complica

iilor gutei

i

inducerea remisiei

medicamentos controlate [10,

13].

Obligatoriu:

Supravegherea cu

administrarea tratamentului

antirecidiv (caseta 45)

5. Recuperarea

5. 1. Recuperarea

Este important

pentru

men

inerea func

iei articulare

[10, 15, 16].

Obligatoriu:

Conform programelor

existente de recuperare

i

recomand

rilor speciali

tilor;

Tratament sanatorial n

remisiune clinic

cu sau f

r

suport medicamentos.

Protocol clinic na


in

u 2009

12

B.

3

.

Nivelul de sta

ionar (sec

ii de terapie ale spitalelor raionale

i municipale)

Descriere

Motivele

Pa

ii

1. Diagnostic


de artrit

gutoas

acut


gutoas

acut

se confirm

prin datele


examenului clinic,

investiga

iilor instrumentale

i

de laborator [10].

Obligatoriu:



13)

;

Investiga

ii paraclinice

(tabelul 3)

1.2. Elucidarea semnelor de

artrit

gutoas

cronic


gutoas

cronic

se confirm

prin datele


examenului clinic,

investiga

iilor instrumentale

i

de laborator [10].

Obligatoriu:



13)

;

Investiga

ii paraclinice

(tabelul 3)

Recomandabil:

-

Consulta

iile speciali

tilor

(dietolog, nefrolog, cardiolog,

fizioterapeut,

i al

ii)

la

necesitate


tratament: sta

ionar versus

ambulatoriu



2. Tratament





acut gutos

i inducerea

remisiei [10, 15, 16].

Obligatoriu:

Dieta (caseta 17)

Colchicin

* n primele 24


schem

(caseta 21)

AINS la adresarea

tardiv

, intoleran

la

Colchicin

sau starea grav

a


Recomandabil:

Glucocorticosteroizi -

i/articular sau i/v sau i/m

(caseta 21).


gutoase cronice


inducerea remisiei,

normalizarea func

iei

articulare

i evitarea

complica

iilor din partea


16].

Obligatoriu:

Dieta (caseta 17)


via

(caseta 8)

Tratamentul medicamentos

(caseta 23)

Recomandabil:

Tratamentul complica

iilor

gutei (casetele 16, 43)

Tratamentul chirurgical

(caseta 39)

Tratamentul ionoplasmic

Protocol clinic na


in

u 2009

13

(caseta 40)

B.

4

.

Nivelul de sta

ionar (sec

ii de reumatologie ale spitalelor municipale

i

republicane)

Descriere

Motivele

Pa

ii

1. Diagnosticul

1.1. Depistarea semnelor de

artrit

gutoas

acut


gutoas

acut

se confirm

prin datele


examenului clinic,

investiga

iilor instrumentale

i

de laborator [10].

Obligatoriu:



13)

;

Investiga

ii paraclinice

(tabelul 3)

1.2. Eviden

ierea semnelor de

artrit

gutoas

cronic


gutoas

cronic

se confirm

prin datele


examenului clinic,

investiga

iilor instrumentale

i

de laborator [10].

Obligatoriu:



13)

;

Investiga

ii paraclinice

(tabelul 3)

Consulta

iile speciali

tilor

dietolog, nefrolog, cardiolog,

fizioterapeut

i al

ii la

necesitate


tratament: sta

ionar versus

ambulatoriu



2. Tratamentul





acut gutos

i inducerea

remisiei [10, 15, 16].

Obligatoriu:

Dieta (caseta 17)

Colchicin

n primele 24


schem

(caseta 21)

AINS la adresarea

tardiv

, intoleran

la

Colchicin

sau starea grav

a


Glucocorticosteroizi -

i/articular sau i/v sau i/m

(caseta 21)


gutoase cronice


inducerea remisiei,

normalizarea func

iei

articulare

i evitarea

complica

iilor din partea


16].

Obligatoriu:

Dieta (caseta 17)


via

(caseta 8)

Tratamentul medicamentos

(caseta 23)

Recomandabil:

Tratamentul complica

iilor

gutei (casetele 16, 43)

Tratamentul chirurgical

(caseta 39)

Tratamentul ionoplasmic

Protocol clinic na


in

u 2009

14

(caseta 40)

C. ALGORITMII DE CONDUIT

C. 1. Algoritm de conduit

Tratament hipouricemiant : Indica

ii

C. 2. Descrierea metodelor, tehnicilor

i procedurilor

C.2.1. Clasificarea gutei

Caseta 1. Clasificarea gutei dup

etiopatogenie [2, 10]:

Primar

Secundar


mecanismul de acumulare a acidului uric [2, 10]:

tip metabolic

tip hipoexcretor

tip mixt


evolu

ie clinic

[10]:

hiperuricemie asimptomatic

artrit

acut

gutoas

guta intercritic

guta cronic

tofacee

Hiperuricemie

asimptomatic

Nu se trateaz

(cu excep

ie)

Criz

primar

Tratamentul crizei

Crize unice

Regim, stop diuretice

i alcool

Crize repetate

Tratament hipouricemiant

Tratamentul crizelor

Protocol clinic na


in

u 2009

15


evolu

ie [2, 10]:

artrit

gutoas

acut

artrit

intermitent

artrit

cronic

cu depozitarea paraarticular

a tofilor


forme clinice [2, 10]:

aspectul de pseudoabces, care apare mai ales la mni, cu durere deosebit de intens

,

pulsativ

atacul mediu, care se manifest

de obicei la un gutos insuficient tratat sau care a renun

at

la tratament

alte forme topografice monoarticulare: genunchi sau alt

articula

ie a membrelor

inferioare

tenosinovita gutoas

cu diferite localiz

ri, ndeosebi la gtul mnii, tendinita achilean

,

bursita olecranian

sau prepatelar

inflama

ii non-articulare, posibile la sedii diferite, care ns

reproduc tiparul de baz

al

artritei acute gutoase: inflama

ie paroxistic

sensibil

la Colchicin


severitatea unui caz de gut

n func

ie de num

rul

atacurilor acute anuale [10]:

guta sever

mai mult de 10 epizoade acute pe an

guta mai pu

in sever

5-9 epizoade acute pe an

guta moderat sever


guta u

oar


Caseta 7. Clasificarea nefrolitiazei urice [10]:

Nefrolitiaz

uric

idiopatic

1.

Sporadic

2.

Transmis

genetic

Nefrolitiaz

uric

asociat

cu hiperuricemie datorat

:

1.

Erorilor nn

scute de metabolism

a.

Gut

primar

(cel pu

in un epizod anterior de artrit

)

b.

Sindrom Lesch-Nyhan

c.

Glicogenoz

de tip I

2.

Bolilor mieloproliferative

i altor boli neoplazice

3.

Cauze nedetermiante

Nefrolitiaz

uric

asociat

cu deshidratarea extrarenal

excesiv

1.

Pe cale cutanat

2.

Prin tractul gastrointestinal

Nefrolitiaz

uric

asociat

hiperuricozuriei, f

r

hiperuricemie semnificativ

1.

Medicamente uricozurice

2.

Exces alimentar de purine

i proteine

3.

Defect c

tigat sau dobndit n reabsorb

ia tubular

de acid uric

C.2.2. Factori provocatori ai hiperuricemiei (acces tranzitor sau acut)

Protocol clinic na


in

u 2009

16

Caseta 8. Factori provocatori ai hiperuricemiei (acces tranzitor sau acut) [2, 10, 15]:

1.

Alimenta

ie, cu exces de purine (carne inclusiv de p

s

re, pe

te gras, m

runtaie)

2.

Administrarea unor medicamente (diuretice tiazidice, citostatice)

3.

Abuz de alcool (n special berea

i vinurile ro

ii seci)

4.

St

ri patologice, asociate de acidoz

sau hipercalciemie

5.

Pierdere ponderal

rapid

la hipoalbuminemie

6.

Deshidratare la expunere la temperaturi nalte

7.

Suprasolicit

ri fizice considerabile

8.

Suprar

cirea organismului

9.

Interven

ii chirurgicale

10.

Hemoragii masive

11.

Traume, stres

12.

Infec

ii acute

C.2.3 Conduita pacientului

C.2.3.1. Anamneza

Caseta 9. Recomand

ri n colectarea anamnesticului [2, 10]:

Factori provocatori ai hiperuricemiei (Caseta 8);

Determinarea predispozi

iei familiare (de la tat

la fiu);

Debutul recent al bolii (acut);

Manifest

ri clinice (Caseta 10)

Tratament anterior (antiinflamatoare nesteroidiene, Colchicin

, glucocorticosteroizi

intraarticular sau per os, tratament remisiv).

Caseta 10. Manifest

ri clinice ale gutei dup

evolu

ia clinic

[2, 10]:

Hiperuricemia asimptomatic

:

1.

La barba

i cu hiperuricemie primar

valorile uricemiei ncep s

creasc

la vrsta

pubert

ii

2.

La femei comportnd acela

i risc genetic hiperuricemia apare doar dup

menopauz

;

3.

n cazul hiperuricemiilor secundare unor defecte enzimatice specifice anomalia

biochimic

poate fi evident

nc

de la na

tere;

4.

La cei mai mul

i indivizi cu risc genetic real uricemia nu cre

te ns

nainte de interven

ia

unui/unor factori de mediu intern sau extern.

Simptomele accesului acut de gut

:

1.

Perioada prodromal

(parestezii) rar;

2.

Debut subit, de obicei noaptea;

3.

Frecvent cu cre

terea temperaturii corpului pn

la 40 C;

o

4.

Instalarea rapid

a modific

rilor inflamatorii locale articulare articula

ie tumefiat

cu

hiperemie, tegumente lucioase, tensionate, cu temperatura local

ridicat

;

5.

Durerea n articula

ia afectat

senza

ie de arsur

, violent

, insuportabil

;

6.

Monoartrit

>oligoartrit

;

7.

Ini

ial este afectat

a. metatarsofalangiana a halucelui;

8.

La 20-40% din pacien

i articula

ia genunchiului, articula

ia gleznei, cotului,

radiocarpian

caracterul accesului acela

i;

9.

Regresie rapid

a artritei pe fonul tratamentului cu Colhicin

i AINS

10.

n perioada ntre accese - persoane s

n

toase.

Guta intercritic

:

Protocol clinic na


in

u 2009

17

1.

Aceast

perioad

apare n urma primului

i urm

toarelor episoade acute de boal

i se

caracterizeaz

prin lipsa simptoamelor articulare;

2.

Durata acestei perioade este variabil

(de la 6 luni pn

la 2 ani);

3.

Hiperuricemia este prezent

n majoritatea cazurilor;

4.

Cristalele de urat eviden

iaz

n toate lichidele sinoviale la pacien

ii care nu primesc

tratamentul hipouricemiant.

Simptomele artropatiei cronice:

1.

Se realizeaz

pe fonul acceselor repetate de gut

;

2.

Intervalul dintre accese se reduce sau dispare;

3.

Noduli guto

i subcutana

i (tofi indolori, den

i, configura

ii ovale, delimita

i de

esuturile adiacente, de la 1 mm pn

la 3 cm, mai frecvente la nivelul pavilionului

urechii);

4.

Sindrom algic permanent;

5.

Limit

ri func

ionale contracturi de flexie;

6.

Diformit

i ale labei piciorului - picior gutos, a mnei mn

pseudoreumatoid

;

7.

Accese trenante gutoase status gutos;

8.

Afectare renal

(accese de tubulopatie uric

acut

, urolitiaza, nefropatia uratic

cronic

).

Tabelul 1. Caracteristica evolu

iei artritei gutoase cronice [2].

Formele

evolu

iei

Criteriile determin

rii evolu

iei gutei

Frecven

a

crizelor

Num

rul

articula

iilor

afectate

Prezen

a

tofusurilor

Prezen

a

artrozei

Visceropatii

U

oar

1-

2 pe an

1-

2

Lipsecs sau

sunt mici

Lipse

te sau

minimal

Lipsesc

Medie

3-

4

2-

4

De dimensiun

medii

Medie

Nefrolitiaz

,

Ateroscleroz

Grav

Mai mult de 5

Mai mult de 4

De

dimensiuni

mari

Pronun

at

Modific

ri

pronun

ate de

nefrolitiaz

,

ateroscleroz

Tabelul 2. Radiografia n evolu

ia artritei gutoase cronice [2].

U

oar

Medie

Grav

n regiunea epifizar

poate fi remarcat

o

osteoporoz

subcondral

neinsemnat

1.

Geode n regiunile

subcondrale ale osului

2.

Osteoscleroz

subcondral

3.

Eroziuni marginale

4.

ngustarea spa

iului

articular

1.

Geode mari

2.

Eroziuni marginale

3.

Osteoliz

epifizar

4.

Osteoscleroz

subcondral

marcat

5.

ngustarea

pronun

at

a

spa

iului

articular

C.2.3.2. Examenul fizic

Caseta 11. Regulile examenului fizic n gut

[2]:

Determinarea st

rii generale;

Eviden

ierea semnelor clinice (Caseta 10);

Intensitatea durerii dup

scara vizual analog

a durerii (SVA) (anexa 3);

Num

rul articula

iilor dureroase

i tumefiate.

Protocol clinic na


in

u 2009

18

C.2.3.3. Investiga

ii paraclinice

Tabelul 3. Investiga

ii de laborator

i paraclinice n gut

[2, 10].

Protocol clinic na


in

u 2009

Investiga

iile de laborator

Semnele sugestive pentru gut

Nivel de acordare a asisten

ei medicale

Nivel AMP

Nivel

consultativ

specializat

Nivel

sta

ionar

Hemoleucograma

Leicocitoz

,

VSH

n 50% din totalul leucemiilor este prezent

hiperuricemia [10]

O

O

O

Analiz

general

a urinei

Apar schimb

ri dup

afectare renal

O

O

O

Acidul uric n ser

Hiperuricemie

O

O

O

Acidul uric n urin

nivelului acidul uric n urin

O

O

O

Proteina C-reactiv

nivelului

O

O

O

Glucoza sngelui

Hiperglicemia

este

prezent

la

15-25%

la

pacien

i cu hiperuricemie [10]

O

O

O

Testul de toleran

la glucoz

Este patologic n 17-27% ale bolnavilor cu gut

[10]

R

R

O

Ureea

i creatinina seric

Apar schimb

ri dup

afectarea renal

R

R

O

Investiga

ii biochimice ale sngelui: bilirubina,

proteina total

, albumina, ALT, AST, Fe seric

*

R

R

O

Lipidograma

Dislipidemie

R

R

O

Probele Func

ionale Renale

Apare schimb

ri dup

afectare renal

-

R

O

Coagulograma: protombina, fibrinogenul,

activitatea fibrinolitic

*

-

R

O

Echilibrul acido-bazic

Acidoza lactic

este un factor al hiperuricemiei

din cadrul efortului fizic intens [10]

-

-

R

Ca ++

Hiperparatiroidismul care determin

hipercalcemie se inso

e

te frecvent de

hiperuricemie [10]

-

-

R

Protocol clinic na


in

u 2009

20

Investiga

iile paraclinice

Semnele sugestive pentru guta

Nivel de acordare a asisten

ei medicale

Nivel AMP

Nivel

consultativ

Nivel

sta

ionar

ECG

*

O

O

O

Radiografia organelor cutiei toracice

(suspectare de patologie a organelor cutiei

toracice)

n sarcoidoz

n 8-15% de cazuri s-a remarcat

cre

terea uricemiei [10]

R

(CMF)

O

O

Radiografia articula

iilor afectate

*

R

(CMF)

O

O

Punc

ia articular

sau tofusurilor cu

examinarea microscopic

a acestor fluide

Eviden

ierea microcristalelor de urat monosodic

monohidrat n lichidul sinovial sau materialul

din tofus [2]

-

R

O

Ecografia articula

iilor

*

-

R

O

Osteodensitometria ultrasonografic

*

-

R

O

EcoCG + Doppler

*

-

R

O

USG bazinului mic

*

-

R

O

Scintigrafia cu Tehne

iu pirofosfat

*

-

-

R

Tomografia computerizat

*

-

-

R

Rezonan

a magnetic

nuclear

*

-

-

R

R recomandabil; O obligatoriu

Not

: * Rezultatele pot fi diferite dup

evolu

ia gutei

i complica

iilor ei

Not

:

Protocol clinic na


in

u 2009

21

I. Diagnosticul de laborator [2, 10].

1.

Determinarea uricemiei - hiperuricemie (N=

-

0

,18-0,38 mmol/l

i

0,27-0,48 mmol/l)

i cre

terea nivelului acidului uric n urin

(la o alimenta

ie obi

nuit

N= 250-750 mg/24 ore)

2.

Cercetarea histologic

.

Atacul acut: hiperemie, tumefierea, infiltrarea membranei sinoviale. n celule cristale de monourat .de sodiu

Artrita gutoas

cronic

: proliferarea vilozitelor sinoviale, hipervascularizarea

i perivascularea limfocitar

i infiltrarea plasmocitar

.

Tofus: n centru schimb

ri distrofice

i necrotice a

esuturilor + masele albe de cristale de monourat de sodiu, mprejurul lor zone cu

reac

ie de inflama

ie cu proliferaea histeocitelor, celule gigantice

i fibroblaste. Tofus nconjurat cu tesutul dur conjunctiv.

II. Aspectele radiografice caracteristice n artrita gutoas

cronic

[2, 10].

1.

Proeminen

a excentric

local

a

esuturilor moi

2.

Eroziuni osoase punched-out

3.

Aspect dantelat

4.

Marginea osoas

care atrn

(overhanging margin)

5.

Calcific

ri intraosoase

6.

Interesare asimetric

7.

P

strare relativ

a spa

iului articular

8.

Lipsa demineraliz

rii

9.

Rareori artrit

mutilant

N.B! n primele atacuri acute radiografia este indicat

mai mult n scopul de a exclude alte patologii (diagnosticul diferen

ial), din cauz

c

guta

nu produce modific

ri radiografice specifice nainte ca boala s

se dezvolte cel pu

in 6-8 ani. n stadiul incipient al bolii poate fi remarcat

doar

osteoporoza epifizar

sau microgeod.

III. Ecografia articula

iilor [2].

1.

n prima zi a atacului acut semne de sinovit

acut

(l

rgirea spa

iului articular, ngro

area

esuturilor moi periarticulare)

2. Dup

7 zile ale atacului acut n condi

iile unei remisiuni complete, semnele ecografice sunt atenuate, comparativ cu prima zi

3. Peste 12 zile ale atacului acut modific

rile de mai sus nu mai sunt detectabile

IV. Scintigrafia cu Tehne

iu pirofosfat are o importan

considerabil

n diagnosticul diferen

ial al artritei gutoase. n gut

cre

te captarea

radiondicanului (Tc

99

m

)

n articula

ii (modific

ri inflamatorii, conglomerate de compu

i urici de diferite dimensiuni), n rinichi (depistarea

conglomeratelor de ura

i)

i n colona vertebral

(depistarea focarelor inflamatorii acumularea cristalelor de acid uric) [2].

V. Tomografia computerizat

permite afirmarea naturii uratice a depunerii prin aprecierea densit

ii imaginii care se situeaz

la n jur de 160

unit

i. Poate fi util

n evaluarea

i urm

rirea anumilor cazuri de gut

[2].

Protocol clinic na


in

u 2009

22

C.2.3.4 Diagnosticul diferen

ial al gutei

Caseta 12. Diagnosticul diferen

ial n gut

i alte patologii, nso

ite de artralgie specific

[2,10]:

n func

ie de prezentarea clinic

este necesar de efectuat diagnosticul diferen

iat cu

urm

toarele maladii:

1.

Condrocalcinoza

2.

Artrita reumatoid

3.

Artrita urogenital

4.

Acutizarea osteoartrozei (aceste maladii frecvent se asociaz

)

5.

Artrita psoriazic

6.

Artrita acut

septic

7.

Flebit

8.

Erizipel

C.2.3.4.1 Diagnosticul diferen


a condrocalcinozei

Tabelul 4. Diagnosticul diferen


a condrocalcinozei [10].

Semne

Guta

Pseudoguta

Sex

2-

7:1

4:1

Vrsta

40-

50 ani

Peste 60 de ani

Articula

ia de predic

ie

Metatarsofalangian

I

Genunchiul

Uricemia

Crescut

Normal

Aspect radiologic

Calcific

ri

De obicei absente

Prezente (condrocalcinoz

)

Eroziuni

Pot fi caracteristice

Adesea degenerative

Cristale

Tip

Urat monosodic monohidrat

Pirofosfat de calciu

Form

Acicular

Be

i

oare mici

Birefringen

Intens negativ

Slab pozitiv

(dup

Cohen

i Emerson, 1994)

C.2.3.4.2. Diagnosticul diferen




[2].

Semne

Guta

Artrita reumatoid

Sex

B

rba

i 97%

Femei 75%

Vrsta

40-

60 de ani

20-

40

Debut

Acut

Cronic

Redoare matinal

-

+

Afectarea articula

iilor

Predominant la picior,

prealabil haluce

Predominant articula

iile mici

la mn

Evolu

ie

Recidivant

Cronic progresiv

Tofusuri

+

-

Noduli reumatoizi

subcutana

i

-

+

Afectarea organelor interne

Rinichi

Cord, pl

mni

Hiperuricemie

+

-

Acid uric n lichidul sinovial

+

-

Factor reumatoid n ser

-

+

Imunoglobuline n ser

-

IgG, IgM

(dup

V. Cepoi, 2003)

Protocol clinic na


in

u 2009

23

C.2.3.4.3 Diagnosticul diferen




[2].

Semne

Guta

Artrita reactiv

urogenital

Sex

B

rba

i 97%

-

Vrsta

Peste 40 de ani

Pn

la 40 de ani

Debut

Acut

Subacut

Factori provocatori

Abuz alcoolic, alimentar,

stres emo

ional

Infec

ia urogenital

Durata artritei acute

1-2 s

pt

mni

1-

2 luni

Afect

ri oculare

-

+

Afect

ri urogenitale

-

+

Tenzopatie

-

+

Hipertensiune arterial

+

-

Nefrolitiaz

+

-

Hiperuricemie

+

-

Prezen

a cristalelor de acid uric n

lichidul sinovial

i membrana sinovial

+

-

Prezen

a chlamidiilor n bioptatul

ocular, uretr

-

+

Anticorpi antichlamidieni n ser

-

+

(dup

V. Cepoi, 2003)


ial al gutei cu osteoartroz


ial al gutei cu osteoartroz

[2].

Semne

Guta

Osteoartroza

Sex

B

rba

i 97%

F

r

predominarea

sexului

Debut

Acut

Lent

Artrit

recidivant

Asimetric

Simetric

Afectarea pielii

+

-

Tofusuri

+

-

Ganglioni reumatoizi subcutana

i

-

+

Osteoporoz

Geode subcondrale

Osteoporoza de focar,

osteofite marginale

Hiperuricemie

+

-

Prezen

a cristalelor acidului uric n

lichidul sinovial

i membrana sinovial

+

-

Prezen

a factorului reumatoid n ser

-

+

(dup

V. Cepoi, 2003)





[2].

Semne

Guta

Artrita psoriazic

Sex

B

rba

i 97%

-

Factori provocatori

Abuz alcoolic, alimentar, stres

emo

ional

Stres emo

ional

Vrsta la debut

Peste 40 de ani

-

Articula

ia de predic

ie

MTF I

Articula

ii interfalangiene

distale

Protocol clinic na


in

u 2009

24

Spondiloartrita

Acumularea cristalelor de acid

uric n articula

ii

intervertebrale

Osificarea ligamentelor

paravertebrale

Sacroileita

-

Monolateral

sau bilateral

cu

diferite grade de afectare pe

p

r

i diferite

Afect

ri cutanate, unghiale

Pielea ce acoper

tofusurile

superficiale este

dermectaziat

, permi

nd

eliminarea unei substan

e albe,

pastoase, compus

din cristale

de urat de sodic

Pl

ci psoriazice, modific

ri

distrofice

Tofusuri

+

-

Tenzopatia

-

+

Afect

ri cardiovasculare

Hipertensiunea arterial

Ateroscleroz

Perimiocardita

Afect

ri renale

Nefrolitiaz

uric

Amiloidoza

Glomerulonefrita

Hiperuricemie

+

-

HLA-B-27

-

50-

60%

Eficacitatea tratamentului

Preparate hipouricemiante

Metotrexat

(dup

V. Cepoi, 2003 modificat)



septic



septic

[10].

Semne

Guta

Artrita acut

septic

Sex

B

rba

i 97%

-

Factori provocatori

Abuz alcoolic, alimentar

Stres emo

ional

Infec

ia bacterian

Pe fon de imunitatea sc

zut

Vrsta la debut

Peste 40 de ani

-

Tofusuri

+

-

Hiperuricemie

+

-

Septicemia

-

+

Prezen

a cristalelor acidului

uric n lichidul sinovial

i

membrana sinovial

+

-

Colhicin

Efect pozitiv

Efect negativ

(dup

Ioan Parasca, 2004 modificat)


ial al gutei cu flebita


ial al gutei cu flebita [10].

Semne

Guta

Flebit

Sex

B

rba

i 97%

-

Vrsta

Peste 40 de ani

-

Localizare

Afecteaz

articula

ii

Afecteaz

esutul perivascular

Varice membrii inferioare

-

+

Hiperuricemie

+

-

(dup


Protocol clinic na


in

u 2009

25


ial al gutei cu erizipel.


ial al gutei cu erizipel [10]

Semne

Guta

Erizipel

Sex

B

rba

i 97%

-

Vrsta

Peste 40 de ani

-

Debut

Acut

Subacut

Semne generale

Apar concomitent cu artalgii

Apar nainte cu 10-24ore pn

la apari

ia durerii n membrul

afectat

Hiperuricemie

+

-

Eficacitatea tratamentului

Preparate hipouricemiante

Preparate antibacteriene

(dup


C.2.3.5 Criteriile de clasificare ale artritei gutoase acute

Caseta 13. Criteriile de clasificare ale artritei gutoase acute (S.L.Wallace et al., 1977) [10]:

A. Prezen

a cristalelor caracteristice de acidul uric n lichidul sinovial sau

B.

Prezen

a tofusurilor, ce con

in microcristale ale acidul uric (confirmat

microscopic) sau

C. Prezen

a a 6 din urm

toarele 12 semne enumerate mai jos:

1.

Mai mult de 1 acces de artrit

acut

n anamnez

2.

Inflama

ie articular

care atinge apogeul ntr-o singur

zi

3.

Monoartrit

acut

4.

Hiperemie deasupra articula

iei afectate

5.

Afectarea unilateral

a tarsului

6.

Afectarea unilateral

a articula

iei metatarsofalangiene I

7.

Tumefierea asimetric

a unei articula

ii

8.

Tumifiere

i dureri n articula

ia metatarsofalangian

I

9.

Suspec

ie de tofusuri guto

i

10.

Imagini chistice subcondrale f

r

eroziuni la examinarea radiologic

11.

Hiperuricemie

12.

Culturi negative pentru bacterii n lichidul sinovial

N.B! La 95,5% bolnavi cu guta n stadiile incipiente se depisteaz

nu mai pu

in de 5 semne de

boal

dat

.

C.2.3.6 Criteriile de spitalizare a pacien

ilor cu gut

Caseta 14. Criteriile de spitalizare a pacien

ilor cu gut

n sec

iile de terapie a spitalelor

raionale

i municipale:

Adresare primar

cu semne clinice de gut

Adresare repetat

cu semne clinice de cronizare a bolii

Apari

ia semnelor complica

iilor gutei

Imposibilitatea ngrijirii la domiciliu

i ndeplinirii tuturor prescrip

iilor medicale la domiciliu

n cazul rezisten

ei la tratament sau evolu

ie atipic

a bolii pentru reevaluarea pacientului

Comorbidit

ile importante (obezitate, boli concomitente cronice)

Ineficien

a tratamentului remisiv

Puseu inflamator intens

i trenant pentru investiga

ii

i reconsiderare terapeutic

Caseta 15. Criteriile de spitalizare a pacien

ilor cu gut

n sec

iile de reumatologiea spitalelor

municipale

i republicane:

Protocol clinic na


in

u 2009

26

Adresare repetat

cu semne clinice de cronizare a bolii

Apari

ia semnelor complica

iilor gutei

n cazul rezisten

ei la tratament sau evolu

ie atipic

a bolii pentru reevaluarea pacientului

Ineficien

a tratamentului remisiv

Puseu inflamator intens

i trenant pentru investiga

ii suplimentare (RMN)

i reconsiderare

terapeutic

C.2.4. Tratamentul gutei

Caseta 16. Principiile de tratament a gutei [2, 5, 10, 15, 16]:

1.

Suprimarea promt

a accesului acut

2.

Profilaxia urm

toarelor atacuri

3.

Dizolvarea depozitelor tofacee

i prevenirea form

rii altora, precum

i a calculilor renali

4.

Terapia bolilor asociate (vezi protocoalele respective):

hipertensiunea

obezitatea

diabetul zaharat

hiperlipidemia

Caseta 17. Administrarea dietei n gut

[5, 10, 15].

1.

Este recomandat

la to

i pacien

ii diagnostica

i cu gut

2.

Consumul a cel pu

in 2 litri de ap

pe zi

3.

Alcalinizarea urinei cu citrat de caliu (60 mEq/zi) n cazul form

rii periodice a pietrelor

4.

Ob

inerea unei mase corporale ideale

5.

Restric

ii la alimentarea cu produse bogate n purine (80 ml/min

200300 mg zilnic

6080 ml/min

100200 mg zilnic

3060 ml/min

50100 mg zilnic

1530 ml/min

50100 mg n zilele alternative

conform dializei 50100 mg s

pt

mnal

Reac

ii adverse apar rar, n forme de: tulbur

ri digestive (gre

uri, vrs

turi, diaree), reac

ii

alergice, manifest

ri hematologice (leucopenie, trombocitopenie), n aceste cazuri doza este

sc

zut

i n cazul persisten

ei reac

iei adverse - Allopurinolul se suspendeaz

.

Contraindica

ii dup

Gomor

i Szebenyi, 1990 [10]:

1.L

a copii, exceptnd cei suferinzi de tumori

i de bolile enzimatice rari

2.L

acta

ia

3.G

ravidele, cu excep

ia cazurilor n care beneficiul a

teptat este mai mare ca riscul fetal

4.

n hemocromatoz

i boli hepatice severe

5.

ni

ierea n timpul atacului de gut

(nu are efect antiinflamator

i se opune remisiunii

atacului)

6.

n caz de efecte toxice sau de hipersensibilitate sever

Caseta 26. Tratamentul pacien

ilor cu hipersensibilitate la Allopurinol [5]:

Agen

ii uricosurici ar trebui s

fie administra

i n prima instan

.

n cazul n care ace

tea

sunt ineficien

i, atunci Allopurinolul poate fi administrat pentru fiecare din pacien

i n parte. Unii

pacien

i au reac

ii ncruci

ate la un metabolit al Allopurinolului.

Tiopurinolul* de asemenea poate fi administrat n aceste situa

ii. Doza zilnic

pentru

ob

inerea normouricemiei este cuprins

ntre 150-200 mg

i 600-800 mg. Toleran

a lui

i efectele

adverse sunt identice cu ale Allopurinolului.

* N

ot

: La momentul elabor

rii protocolului, medicamentul nu este nregistrat n Republica

Moldova

Caseta 27. Agen

ii uricosurici [5]:

Agen

ii care elimin

acidul uric (uricosurici) nu prea sunt utiliza

i.

Persoanele supuse investig

rii: pacien

ii cu atacuri recurente de gut

, n care acidul uric

nu se produce n exces.

Recomand

ri:

Agen

ii uricosurici sunt utiliza

i doar n caliatate de medicamente de linia a dou

n

tratarea gutei cronice, care se asociaz

cu producerea

i excre

ia unei cantit

i minime de urat,

precum

i n situa

ii de rezisten

sau intoleran

a Allopurinolului.

Agen

ii uricosurici comport

riscul litiazei renale, de aceea sunt contraindica

i la cei care

au avut n anticedente urolitiaz

[10].

Sunt recomandate apele minerale cu con

inutul nalt de bicarbona

i [10].

Medicamentele recomandabile sunt:

Sulfinpirazona* este comercializat

n comprimate de 100 mg.

Se recomand

n doze de 200800 mg/zi la pacien

ii cu func

ii renale normale, repartizate n

dou

prize. Este eficient

n reducerea frecven

ei atacurilor de gut

i n reducerea tofusurilor

guto

i, nivelelor de ura

i plasmatici.

Protocol clinic na


in

u 2009

30

Efectele secundare: efectele secundare gastrointestinale au loc la 1015% din pacien

i.

Inhibarea func

iei trombocitelor poate provoca hemoragii gastrointestinale. Afec

iunea

m

duvei spinale este un efect secundar rar ntlnit, ns

foarte serios.

Probenecidul* - este comercializat n comprimate de 250

i 500 mg. Ini

ial doza zinic

este de 500 mg, cu cre

terea progresiv

, n func

ie de rezultatul terapeutic, pn

la 2.0 g/zi. S-

a dovedit a fi eficient

n sporirea exre

iei uratului

i reducerea concentra

iei uratului

plasmatic, asigurnd func

ia renal

normal

(creatinin

plasmatic

de 75 ani).

Caseta 31. Epidemiologia

i patogenia gutei la vrstnici (> 75 ani) [5].

1.

Guta devine din ce n ce mai r

spndit

n rndul pacien

ilor vrstnici.

2.

Manifest

rile clinice devin foarte atipice, cu includerea multiplelor articula

ii n zona

minilor, n special la femei.

3.

Dezvoltarea timpurie a tofusurilor duce adesea la osteoartroza deformant

nodular

, f

r

s

fie precedat

de artrit

gutoas

acut

.

Protocol clinic na


in

u 2009

32

4.

Utilizarea diureticilor

i perfuzia renal

inferioar

sunt factori de risc majori pentru unii

pacien

i.

Caseta 32. Tratamentul pacien

ilor vrstnici (> 75 ani) [5].

Tratamentul gutei la pacien

ii vrstnici este dificil, deoarece func

ia renal

scade cu

vrsta. O metod

mai simpl

pentru pacien

ii vrstnici este de a utiliza formula recalcul

rii

clearence-lui creatininei : 135 - vrst

(ani) 20 ml/min.

Aceast

reducerea a clearence-ului creatininei este provocat

de o mic

orare paralel

a

masei musculare. Concentra

iile plasmatice a creatininei, n mod normal, nu cresc odat

cu

naintarea n vrst

de pn

la 100 ani

i sunt o m

sur

inadecvat

a func

iei renale la subiec

ii n

vrst

.

n consecin

, aproape to

i pacien

ii aparent s

n

to

i, cu vrst

n jur de 80 de ani, sufer

de insuficien

renal

n stadiul doi (US National Kidney Foundation) (clearence-ul createninei

166480279-guta.doc

Documents