173813105-referat-ulkus-dm.doc

7/26/2019 173813105-Referat-Ulkus-DM.doc

1/38

REFERAT

Penatalaksanaan Ulkus Diabetikum di RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo

Periode Janurai 2! " Desember 2#2

Pembimbing $

dr. %j. Frida&ati De'i Mustika'ati( S).*

Disusun +le,$

Anggi Anggian Dirgantara -#A2#2##

PE/D0D01A/ PR+FES0 1ED+1TERA/

SMF 0MU *EDA%

RSUD PR+F. DR MAR-+/+ S+E1ARJ+

PUR3+1ERT+

2#4


2/38

EM*AR PE/-ESA%A/

Telah dipresentasikan dan disetujui Referat dengan judul :

Penatalaksanaan Ulkus Diabetikum di RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo

Periode Janurai 2! " Desember 2#2

Disusun Oleh:

Anggi Anggian Dirgantara G1A212115

Diajukan untuk memenuhi sebagian syarat ujian kepaniteraan klinik di bagian

Ilmu edah Rumah !akit "mum Daerah #arg$n$ !$ekarj$

Disetujui dan disahkan

%ada tanggal &uni 2'1(

#engetahui)

%embimbing

dr* +j* ,ridayati De-i #ustika-ati) !p*

.I%*1/01215*1//'11*1*''1


3/38


4/38

A. ATAR *EA1A/-

Diabetes Mellitus 8D#9 merupakan suatu penyakit menahun yang

ditandai $leh kadar gluk$sa darah melebihi n$rmal dan gangguan

metab$lisme karb$hidrat) lemak) dan pr$tein yang disebabkan $leh

kekurangan h$rm$n insulin se7ara relatif maupun abs$lut* %ada umumnya

dikenal 2 tipe diabetes) yaitu diabetes tipe 1 8tergantung insulin9) dan

diabetes tipe 2 8tidak tergantung insulin9*1

Diabetes melitus merupakan penyebab kematian ke dua belas di

dunia829* %enyakit diabetes melitus dapat mengenai semua $rgan tubuh

seperti $tak 8str$ke9) ginjal 8gagal ginjal9) jantung) mata dan kaki

8amstr$ng dan a-ren7e9* !alah satu k$mplikasi menahun dari diabetes

melitus adalah ulkus diabetikum* %re;alensi penderita ulkus diabetikum di

A! sebesar 1532'< dan angka m$rtalitas sebesar 1=)0< bagi penderita

diiabetes melitus dan merupakan sebab utama pera-atan penderita

diabetes melitus dirumah sakit819* "lkus diabetikum pada penderita

diabetes melitus merupakan k$mplikasi yang berkaitan dengan m$rbiditas

akibat k$mplikasi mikr$;askuler dan makr$;askuler $leh karena diabetes

melitus89

*

6$mplikasi ulkus diabetikum menjadi alasan tersering ra-at inap

pasien diabetes melitus berjumlah 25< dari seluruh rujukan diabetes

melitus di amerika serikat dan inggris819* #enurut Institut .ati$nal

Diabetes dan %enyakit %en7ernaan dan Ginjal) 10*'''*''' penduduk

Amerika diperkirakan diketahui menderita diabetes) dan jutaan lainnya

yang dianggap beresik$ terkena penyakit itu* Di antara pasien dengan

diabetes) 15< menjadi ulkus kaki) dan 1232< dari indi;idu dengan ulkuskaki memerlukan amputasi819* !etiap tahun sekitar 5< dari penderita

diabetes dapat menjadi ulkus diabetikum dan 1< memerlukan amputasi*

ahkan tingkat kekambuhan dalam p$pulasi pasien adalah 00< dan laju

amputasi naik sampai 12


5/38

%engel$laan ulkus diabetikum men7akup pengendalian gluk$sa

darah) debridemen atau membuang jaringan yang rusak) pemberian

antibi$tik dan $bat3$bat ;askularisasi serta amputasi*

Rumah !akit #arg$n$ !$ekarj$ sendiri dimungkinkan jumlah

pasien yang mengunjungi p$liklinik diabetes melitus sangat banyak dan

memiliki berbagai ma7am k$mplikasi khususnya ulkus) $leh karena itu

peneliti tertarik sehingga diharapkan terdapat suatu upaya menurunkan

angka penderita k$mplikasi ulkus diabetikum serta langkah3langkah untuk

mengatasi k$mplikasi tersebut*

*. TUJUA/

Refrerat ini bertujuan untuk membahas mengenai ulkus diabetikummeliputi diagn$sis) eti$l$gi) serta penatalaksanaannya* %enulisan referat

ini juga membahas mengenai tatalaksana kasus ulkus diabetikum di

R!"D %r$f* Dr* #arg$n$ !$ekarj$ pada &anuari 2''> ? Desember 2'12*

5. MA/FAAT

%enelitian ini diharapkan dapat memberi data ilmiah terkait dengan

jumlah pasien ulkus diabetikum dan distribusinya menurut umur dan jenis

kelamin serta penatalaksanaan pasien ulkus diabetikum di R!"D %r$f* Dr*

#arg$n$ !$ekarj$ %ur-$kert$ peri$de &anuari 2''> 3 Desember 2'12*

*A* 2

T0/JAUA/ PUSTA1A

A. D0A*ETES ME0TUS

#. DEF0/0S0


6/38

Diabetes melitus merupakan kelainan metab$lispada end$krin

akibat defek dalam sekresi dan kerja insulin atau keduanya sehingga)

terjadi defisiensi insulin relatif atau abs$lut dimana tubuh

mengeluarkan terlalu sedikit insulin atau insulin yang dikeluarkan

resisten sehingga mengakibatkan kelainan metab$lisme kr$nis berupa

hiperglikemia kr$nik disertai berbagai kelainan metab$lik akibat

gangguan h$rm$nal yang menimbulkan k$mplikasi kr$nik pada sistem

tubuh819*

Insulin adalah h$rm$n yang disekresi $leh pankreas* %ankreas

merupakan $rganyang letaknya di belakang lambung dan memiliki

fungsi mempr$duksi en@im3en@im pen7ernaan dan h$rm$n* Insulin

memegang peranan yang sangat penting dalam pr$ses metab$lisme

karb$hidrat) yaitu bertugas memasukan gluk$sa ke dalam sel dan

digunakan sebagai bahan bakar* Insulin diibaratkan sebagai anak kun7i

yang dapat membuka pintu masuknya gluk$sa ke dalam sel) yang

kemudian di dalam sel tersebut gluk$sa akan dimetab$lisme menjadi

tenaga8>9* ila insulin tidak ada) maka gluk$sa tidak dapat masuk ke sel)

yang mengakibatkan gluk$sa tetap berada di dalam pembuluh darah

yang artinya kadar gluk$sa di dalam darah meningkat8>9* 6etika

karb$hidrat diserap dari usus halus ke dalam darah) pankreas akan

terangsang untuk melepaskan insulin se7ara pr$p$sial* 6ebanyakan sel

tubuh memiliki resept$r insulin yang mengikat insulin yang beredar

dalam tubuh* Dengan adanya resept$r insulin tersebut) sel3sel dapat

menyerap gluk$sa dari aliran darah ke dalam sel* !el memanfaatkan

gluk$sa dan nutrisi lainnya sebagai energi

8/9

*

2. A/AT+M0 PA/1REAS

%ankreas merupakan $rgan yang memanjang dan terletak pada

epigastrium dan kuadran kiri atas* !trukturnya lunak) berl$bulus) dan

terletak pada dinding p$steri$r abd$men di belakang perit$neum
http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Kelainan_metabolis&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Kelainan_metabolis&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Kelainan_metabolis&action=edit&redlink=1


7/38

sehingga termasuk $rgan retr$perit$nial ke7uali bagian ke7il 7audanya

yang terletak dalam ligamentum lien$renalis8=)>9*

Gambar I* Anat$mi pankreas 11

a. *agian Pan6reas

%an7reas dapat dibagi dalam8119:

1* Caput Pancreatis berbentuk seperti 7akram dan terletak di

dalam bagian 7ekung du$denum* !ebagian 7aput meluas ke kiri

di belakang arteria san ;ena mesenteri7a superi$r serta

dinamakan %r$7essus "n7inatus*

2* Collum Pancreatismerupakan bagian pan7reas yang menge7il

dan menghubungkan 7aput dan 7$rpus pan7reatis* $llum

pan7reatis terletak di depan pangkal ;ena p$rtae hepatis dan

tempat diper7abangkannya arteria mesenteri7a superi$r dari

a$rta

(* Corpus Pancreatisberjalan ke atas dan kiri) menyilang garis

tengah* %ada p$t$ngan melintang sedikit berbentuk segitiga*

* Cauda Pancreatis berjalan ke depan menuju ligamentum

lien$renalis dan mengadakan hubungan dengan hilum lienale*

b. %ubungan

1* Ke anterior: Dari kanan ke kiri: 7$l$n trans;ersum dan

perlekatan mes$7$l$n trans;ersum) bursa $mentalis) dan gaster


8/38

2* Ke posterior:Dari kanan ke kiri: du7tus 7h$led$7hus) ;ena

p$rtae hepatis dan ;ena lienalis) ;ena 7a;a inferi$r) a$rta)

pangkal arteria mesenteri7a superi$r) mus7ulus ps$as maj$r

sinistra) glandula suprarenalis sinistra) ren sinister) dan hilum

lienale*

6. 7askularisasi

1. Arteriae

a9 a*pan7reati7$du$denalis superi$r 87abang a*gastr$du$denalis 9

b9 a*pan7reati7$du$denalis inferi$r 87abang a*mesenteri7a

7ranialis9

79 a*pan7reati7a magna dan a*pan7reti7a 7audalis dan inferi$r

7abang a*lienalis

2. Venae

Benae yang sesuai dengan arteriaenya mengalirkan darah ke

sistem p$rta

d. Aliran imfatik

6elenjar limfe terletak di sepanjang arteria yang mendarahi

kelenjar* %embuluh eferen akhirnya mengalirkan 7airan limfe n$di

ke limfe 7$elia7i dan mesenteri7a superi$r*

e. 0ner8asi

erasal dari serabut3serabut saraf simpatis 8gangli$n selia7a9 dan

parasimpatis 8;agus9*

f. Du6tus Pan6reati6us

1* Ductus Pancreaticus Mayor ( Wirsungi

#ulai dari 7auda dan berjalan di sepanjang kelenjar menuju ke7aput) menerima banyak 7abang pada perjalanannya* Du7tus ini

bermuara ke pars desendens du$denum di sekitar pertengahannya

bergabung dengan du7tus 7h$led$7hus membentuk papilla

du$deni may$r ;ateri* 6adang3kadang muara du7tus pan7reati7us

di du$denum terpisah dari du7tus 7h$led$7hus*

2* Ductus Pancreaticus Minor ( !antorini


9/38

#engalirkan getah pan7reas dari bagian atas 7aput pan7reas dan

kemudian bermuara ke du$denum sedikit di atas muara du7tus

pan7reati7us pada papilla du$deni min$r*

4. PAT+-E/ES0S

Diabetes melitus disebabkan $leh kekurangan insulin se7ara relatif

maupun abs$lut* Defisiensi insulin dapat terjadi melalui tiga jalan)

yaitu:

a9 Rusaknya sel3sel C pankreas karena pengaruh dari luar 8;irus)

@at kimia tertentu9

b9 %enurunan resept$r gluk$sa pada kelenjar pankreas

79 6erusakan resept$r insulin di jaringan perifer

Apabila di dalam tubuh terjadi kekurangan insulin maka dapat

mengakibatkan:

a9 #enurunnya transp$rt gluk$sa melalui membran sel) keadaan

ini mengakibatkan sel3sel kekurangan makanan sehingga

meningkatkan metab$lisme lemak dalam tubuh* #anifestasi

yang mun7ul adalah penderita D# selalu meras lapar atau

nafsu makan meningkat 8p$lifagia9*

b9 #enurunnya glik$genesis dimana pembentukan glik$gen

dalam hati dan $t$t terganggu*

79 #eninggkatnya pembentukan glik$lisis dan gluk$ne$genesis)

karena pr$es ini disertai nafsu makan meningkat sehingga

dapat mengakibatkan terjadinya hiperglikemia*

Gejala klasik diabetes adalah rasa haus yang berlebihan

8p$lidipsia9) sering ken7ing terutama malam hari 8p$liuria9) banyak

makan 8p$lifagia9) serta berat badan yang turun dengan 7epat819* Di

samping itu terdapat beberapa keluhan lain yaitu ada keluhan

lemah) kesemutan pada jari tangan dan kaki) 7epat lapar) gatal3

gatal) penglihatan jadi kabur) gairah seks menurun) luka sukar

sembuh dan pada ibu3ibu sering melahirkan bayi di atas empat

kil$gram* 6adang3kadang ada pasien yang sama sekali tidak

merasakan adanya keluhan) mereka mengetahui adanya diabetes

karena pada saat periksa kesehatan ditemukan kadar gluk$sa

darahnya tinggi*
http://id.wikipedia.org/wiki/Polidipsiahttp://id.wikipedia.org/wiki/Poliuriahttp://id.wikipedia.org/wiki/Polifagiahttp://id.wikipedia.org/wiki/Polidipsiahttp://id.wikipedia.org/wiki/Poliuriahttp://id.wikipedia.org/wiki/Polifagia


10/38

6adar gula dalam darah meninggi ke tingkat pada saat

jumlah gluk$sa yang difiltrasi $leh sel3sel tubulus untuk di

reabs$rbsi melebihi kapasitas) gluk$sa akan mun7ul di urin

8gluk$suria9* Gluk$sa di urin menimbulkan efek $sm$tik yang

menarik air bersamanya) menimbulkan diuresis $sm$tik yang

ditandai $leh sering berkemih terutama dimalam hari 8p$liuria9 81'9*

airan yang berlebihan yang keluar menimbulkan dehidrasi yang

pada gilirannya dapat menyebabkan kegagalan sirkulasi perifer

karena darah turun men7$l$k* !el3sel kehilangan air karena tubuh

mengalami dehidrasi akibat perpindahan $sm$tik air dalam sel ke

7airan ekstrasel) sehingga tubuh mengk$mpensasi dehidrasi dengan

rasa haus berlebihan sehingga penderita banyak minum 8p$lidipsia9

81'9*

Gluk$sa sangat diperlukan $leh sel untuk metab$lisme sel

itu sendiri) -alaupun gluk$sa dalam sel menurun sel tetap

melakukan metab$lisme sehingga tubuh berusa meningkatkan

kadar gluk$sa dengan meningkatnya nafsu makan 8p$lifagi9 81'9*

Akan tetapi -alaupun terjadi peningkatan makanan) berat tubuh

turun se7ara pr$gresif akibat efek defisiensi insulin pada

metab$lisme lemak dan pr$tein* !intesis trigliserida menurun saat

lip$lisis meningkat) sehingga terjadi m$bilisasi besar3besaran asam

lemak dari simpanan trigliserida* %eningkatan asam lemak dalam

darah sebagian besar digunakan $leh sel sebagai sumber energi

alternatif* %ada metab$lisme pr$tein juga mengalami gangguan

karena terjadi defisiensi insulin sehingga terjadi penguraian pr$teinse7ara besar3besaran sehingga terjadi penurunan berat badan 8>9*

6riteria diagn$stik D# menurut ADA tahun 2''= :

1* Gejala klasik D# dengan gluk$sa darah se-aktu 2'' mgEdl

811)1 mm$lE9*

2* 6adar gluk$sa darah puasa 120 mgEdl 8=*' mm$lE9* %uasa

adalah pasien tidak mendapat asupan kal$ri sedikitnya > jam

(* 6adar gluk$sa darah 2 jam %% F2'' mgEdl 811)1 mm$lE9*

TTGO dilakukan dengan standar +O) menggunakan beban


11/38


12/38

. 1+MP01AS0

A. 1+MP01AS0 A1UT

A*1*Reaksi +ip$glikemia

Reaksi hip$glikemia adalah gejala yang timbul akibat tubuh

kekurangan gluk$sa) dengan tanda3tanda: rasa lapar)

gemetar) keringat dingin) pusing* &ika keadaan ini tidak

segera di$bati) penderita dapat menjadi k$ma* 6arena k$ma

pada penderita disebabkan $leh kekurangan gluk$sa di

dalam darah)maka k$ma disebut 46$ma +ip$glikemik819*

A*2*6$ma +iper$sm$lar +iperglikemik .$n 6et$tik 8++.696$ma +iper$sm$lar +iperglikemik .$n 6et$tik merupakan

k$mplikasi akut yang ditandai $leh hiperglikemia)

hyper$sm$lar tanpa disertai adanya ket$sis* ,akt$r yang

memulai timbulnya ++.6 adalah diueresis gluk$suria*

Gluk$suria mengakibatkan kegagalan pada kemampuan

ginjal dalam mengk$nsentrasikan urin yang akan semakin

memperberat derajat kehilangan air* +ilangnya air yang

lebih banyak dibandingkan natrium menyebabkan keadaan

hiper$sm$lar* 6eadaan dimana insulin yang tidak ter7ukupi

akan menyebabkan hiperglikemia* +iperglikemia yang

terjadi menyebabkan diuresis $sm$ti7 dan menurunnya

7airan se7ara t$tal* 6eluhan pasien ++.6 adalah rasa

lemah) gangguan penglihatan atau kaki kejang* Dapat pula

terjadi keluhan mual dan muntah*%ada beberapa pasien

datang dalam keadaan letargi) dis$rientasi) hemiparesis atau

k$ma8>9*

A*(* 6et$asid$sis Diabetik 86AD9

6et$asid$sis Diabetik adalah keadaan dek$mpensasi3

keka7auan metab$lik yang ditandai $leh hiperglikemia)

asid$sis dan ket$sis8>9* %ada 6et$asid$sis Diabetik terdapat

defisiensi insulin abs$lut atau relati;e* Gejala yang timbul

dapat terjadi se7ara tiba3tiba dan bisa berkembang dengan


13/38


14/38

.eur$pati diabetika yaitu gangguan sistem syaraf pada penderita

D#* Indera perasa pada kaki dan tangan berkurang disertai dengan

kesemutan) perasaan baal atau tebal serta perasaan seperti

terbakar819*i;* #udah timbul luka yang sukar sembuh829

;* !istem imun menurun sehingga rentan terjadinya infeksi829

*. A/AT+M0 1U0T

6ulit dibagi menjadi tiga bagian8>)1'9:

1* !uperfisialis atau epidermis

%ada lapisan ini terdapat beberapa lapisan yang menyusun epidermis yaitu

stratum k$rneum) stratum lu7idum) stratum granul$sum dan stratum

germinati;um*2* apisan dermis

Adalah lapisan dibaa-ah epidermis yang jauh lebih tebal dari pada

epidermis* apisan ini terdiri atas pars papilare yang berisi ujung serabut

saraf dan pembuluh darah dan pars retikulare yang terletak diba-ah pars

papilare dimana pada pars retikulare berisi serabut k$lagen) elastik dan

retikulin*

(* apisan subkutis

Terdiri atas jaringan ikat l$nggar yang berisi sel3sel lemak*apisan

terdalam yang banyak mengandung sel lip$sit yang menghasilkan banyak

lemak* #erupakan jaringan adip$se sebagai bantalan antara kulit dan

setruktur internal seperti $t$t dan tulang*

Gambar II* Anat$mi kulit 81>9 Gambar III* "lkus 8129

5. U1US D0A*ET01UM


15/38


16/38

merupakan suatu keadaan yang disebabkan $leh karena kekurangan darah

dalam jaringan sehingga kekurangan $ksigen819* Gangguan tersebut terjadi

melalui dua pr$ses yaitu:

1* #akr$angi$pati

#akr$angi$pati yang terjadi berupa penyempitan dan

penyumbatan pembuluh darah ukuran sedang maupun besar menyebabkan

iskemi dan ulkus* Dengan adanya D# pr$ses ster$skler$sis berlangsung

7epat dan lebih berat dengan keterlibatan pembuuh darah multiple*

Ater$skler$sis biasanya pr$Limal namun sering berhubungan dengan

$klusi arteri distal pada lutut) terutama arteri tibialis p$steri$r dan anteri$r)

per$nealis) metatarsalis) serta arteri digitalis

819

*2* #ikr$angi$pati*

#ikr$angi$pati berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh

darah perifer) sering terjadi pada tungkai ba-ah terutama kaki) akibat

perfusi jaringan bagian distal dari tungkai berkurang kemudian timbul

ulkus kaki diabetika* %r$ses mikr$angi$pati darah menjadikan sirkulasi

jaringan menurun yang ditandai $leh hilang atau berkurangnya denyut

nadi pada arteri d$rsalis pedis) tibialis dan p$plitea) kaki menjadi dingin)

atr$fi dan kuku menebal* 6elainan selanjutnya terjadi nekr$sis jaringan

sehingga timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau

tungkai8>9*

!elain pr$ses diatas pada penderita D# terjadi peningkatan +bA17

eritr$sit yang menyebabkan def$rmabilitas eritr$sit dan pelepasan $ksigen

di jaringan $leh eritr$sit terganggu) sehingga terjadi penyumbatan yang

mengganggu sirkulasi jaringan dan kekurangan $ksigen mengakibatkan

kematian jaringan yang selanjutnya timbul ulkus85)19* %eningkatan kadar

fibrin$gen dan bertambahnya akti;itas tr$mb$sit mengakibatkan tingginya

agregasi sel darah merah sehingga sirkulasi darah menjadi lambat dan

memudahkan terbentuknya tr$mb$sit pada dinding pembuluh darah yang

akan mengganggu sirkulasi darah859*

%at$fisi$l$gi pada tingkat bi$m$lekuler menyebabkan neur$pati

perifer) penyakit ;askuler perifer dan penurunan sistem imunitas yang

berakibat terganggunya pr$ses penyembuhan luka859* .eur$pati perifer

pada penyakit D# dapat menimbulkan kerusakan pada serabut m$t$rik)


17/38


18/38

berulang mengakibatkan terjadinya kerusakan jaringan diba-ah area

kalus* !elanjutnya terbentuk ka;itas yang membesar dan akhirnya ruptur

sampai permukaan kulit menimbulkan ulkus* Adanya iskemia dan

penyembuhan luka abn$rmal manghalangi res$lusi* #ikr$$rganisme yang

masuk mengadakan k$l$nisasi didaerah ini* 6adar gula dalam darah yang

meningkat menjadikan tempat perkembangan bakteri ditambah dengan

gangguan pada fungsi imun sehingga bakteria sulit dibersihkan dan infeksi

menyebar ke jaringan sekitarnya8119*

E. D0A-/+S0S

A. A/AM/ES0S : -EJAA 10/01

Anamnesa yang dilakukan merupakan tahap a-al dari

pengumpulan data yang diperlukan dalam menge;aluai dan

mengidentifikasi sebuah penyakit* %ada anamnesa yang sangat penting

adalah mengetahui apakah pasien mempunyai ri-ayat D# sejak lama*

Gejala3gejala neur$patik diabetik yang sering ditemukan adalah sering

kesemutan) rasa panas di telapak kaki) keram) badan sakit semua terutama

malam hari8159* Gejala neur$pati menyebabakan hilang atau berkurangnya

rasa nyeri dikaki) sehingga apabila penderita mendapat trauma akan sedikit

atau tidak merasakan nyeri sehingga mendapatkan luka pada kaki8(9*

!elain itu perlu di ketahui apakah terdapat gangguan pembuluh

darah dengan menanyakan nyeri tungkai sesudah berjalan pada jarak

tertentu akibat aliran darah ketungkai yang berkurang 8laudiasio

intermiten9) ujung jari terasa dingin) nyeri di-aktu malam) denyut arteri

hilang) kaki menjadi pu7at bila dinaikkan serta jika luka yang sukar

sembuh829*

*. PEMER01SAA/ F0S01


19/38

19 Inspeksi

pada inspeksi akan tampak kulit kaki yang kering dan pe7ah3pe7ah

akibat berkurangnya pr$duksi keringat* +al ini disebabkan karena

dener;asi struktur kulit* Tampak pula hilangnya rambut kaki atau jari

kaki) penebalan kuku) kalus pada daerah yang mengalami penekanan

seperti pada tumit) plantar aspek kaput metatarsal* Adanya def$rmitas

berupa 7la- t$e sering pada ibu jari* %ada daerah yang mengalami

penekanan tersebut merupakan l$kasi ulkus diabetikum karena trauma

yang berulang3ulang tanpa atau sedikit dirasakan pasien* entuk ulkus

perlu digambarkan sepertiM tepi) bau) dasar) ada atau tidak pus) eksudat)

edema) kalus) kedalaman ulkus8159

Gambar B* %emeriksaan pada inspeksi dan palpasi 8159

29 %alpasi

6ulit yang kering serta pe7ah3pe7ah mudah dibedakan dengan kulit

yang sehat* Oklusi arteri akan menyebabkan perabaan dingin serta

hilangnya pulsasi pada arteri yang terlibat* 6alus disekeliling ulkus

akan terasa sebagai daerah yang tebal dan keras* Deskripsi ulkus harus

jelas karena sangat mempengaruhi pr$gn$sis serta tindakan yang akan

dilakukan* Apabila pus tidak tampak maka penekanan pada daerah

sekitar ulkus sangat penting untuk mengetahui ada tidaknya pus*

kspl$rasi dilakukan untuk melihat luasnya ka;itas serta jaringan

ba-ah kulit) $t$t) tend$ serta tulang yang terlibat8159*(9 %emeriksaan !ens$rik

%ada penderita D# biasanya telah terjadi kerusakan neur$pati sebelum

tebentuknya ulkus* !ehingga apabila pada inspeksi belum tampak


20/38

adanya ulkus namun sudah ada neur$pati sens$rik maka pr$ses

pembentukan ulkus dapat di7egah* aranya adalah dengan pemakaian

nil$n m$n$filamen 1' gauge* "ji m$n$filamen merupakan

pemeriksaan yang sangat sederhana dan 7ukup sensitif untuk

mendiagn$sis pasien yang memiliki risik$ terkena ulkus karena telah

mengalami gangguan neur$pati sens$ris perifer* +asil tes dikatakan

tidak n$rmal apabila pasien tidak dapat merasakan sentuhan nil$n

m$n$filamen* agian yang dilakukan pemeriksaan m$n$filamen

adalah di sisi plantar 8area metatarsal) tumit dan dan di antara

metatarsal dan tumit9 dan sisi d$rsal8109*9

%emeriksaan BaskulerDisamping gejala serta tanda adanya kelainan ;askuler) perlu diperiksa

dengan test ;askuler n$nin;asi;e yang meliputi pungukuran $ksigen

transkutaneus) ankle3bra7hial indeL 8AI9) dan abs$lute t$e syst$li7

pressure* AI didapat dengan 7ara membagi tekanan sist$lik betis

denga tekanan sist$lik lengan* Apabila didapat angka yang abn$rmal

perlu di7urigai adanya iskemia* Arteri$grafi perlu dilakukan untuk

memastikan terjadinya $klusi arteri8109

Gambar BI* %emeriksaan sens$rik 8159

59 %emeriksaan Radi$l$gis

%emeriksaan radi$l$gi akan dapat mengetahui apakah didapat gas

subkutan) benda asing serta adanya $ste$mielitis8>9*09 %emeriksaan ab$rat$rium

%emeriksaan darah rutin menunjukkan angka lek$sit yang meningkat

bila sudah terjadi infeksi* Gula darah puasa dan 2 jam %% harus


21/38

diperiksa untuk mengetahui kadar gula dalam lemak* Albumin diperiksa

untuk mengetahui status nutrisi pasien*

5. D0A-/+S0S *A/D0/-

1* "lkus Tr$pikum

"lkus tr$pikum adalah ulkus yang 7epat berkembang dan nyeri)

biasanya pada tungkai ba-ah* %ada ulkus tr$pikum terdapat beberapa

fakt$r yang mempengaruhi terjadinya ulkus* Antara lain adanya trauma)

hygiene yang kurang) gi@i kurang dan infeksi $leh )acillus *usi*ormis*

%ada trauma seke7il apapun sangat memudahkan masuknya kuman apalagi

dengan status gi@i yang kurang sehingga luka akibat trauma yang ke7il

dapat berkembang menjadi suatu ulkus*

iasanya dimulai dengan luka ke7il) kemudian terbentuk papula

yang dengan 7epat meluas menjadi ;esikel* Besikel kemudian pe7ah dan

terbentuklah ulkus ke7il* !etelah ulkus diinfeksi $leh kuman) ulkus meluas

ke samping dan ke dalam dan memberi bentuk khas ulkus tr$pikum8(9*

2* "lkus Barik$sum

"lkus ;arik$sum adalah ulkus yang disebabkan karena gangguan

aliran darah ;ena pada tungkai ba-ah* Gangguan pada aliran ;ena dapat

disebabkan karena kelainan pada pembuluh darah seperti pada kelainan

;ena dan bendungan pada pembuluh ;ena pada pr$ksimal tungkai ba-ah*

Daerah predileksi yaitu daerah antara male$lus dan betis) tetapi 7enderung

timbul di sekitar male$lus medialis* Dapat juga meluas sampai tungkai

atas* !ering terjadi ;arises pada tungkai ba-ah* "lkus yang telah

berlangsung bertahun3tahun dapat terjadi perubahan pinggir ulkus tumbuh

menimbul) dan berbenj$l3benj$l* Tanda yang khas dari ekstrimitas dengan

insufisiensi ;ena menahun adalah edema* %enderita sering mengeluh

bengkak pada kaki yang semakin meningkat saat berdiri dan diam) dan

akan berkurang bila dilakukan ele;asi tungkai* "lkus biasanya memilki

tepi yang tidak teratur) ukurannya ber;ariasai) dan dapat menjadi luas* Di

dasar ulkus terlihat jaringan granulasi atau bahan fibr$sa* Dapat juga

terlihat eksudat yang banyak* 6ulit sekitarnya tampak merah ke7$klatan

akibat hem$siderin*


22/38

F. PE/ATAA1SA/AA/ DA/ TERAP0

%enatalaksanaan pada pasien dengan ulkus D# adalah mengendalikan kadar

gula darah dan penanganan ulkus D# se7ara k$mprehensif8129*

#; PE/-E/DA0A/ D0A*ETES

a9 Terapi n$n farmak$l$gis:

angkah a-al penanganan pasien dengan kaki diabetik adalah

dengan melakukan manajemen medis terhadap penyakit diabetes

se7ara sistemik* Diabetes melitus jika tidak dikel$la dengan baik akan

dapat menyebabkan terjadinya berbagai k$mplikasi kr$nik diabetes)

salah satunya adalah terjadinya gangren diabetik8(9* &ika kadar gluk$sa

darah dapat selalu dikendalikan dengan baik) diharapkan semua

k$mplikasi yang akan terjadi dapat di7egah) paling sedikit dihambat*

Dalam mengel$la diabetes melitus langkah yang harus dilakukan

adalah pengel$laan n$n farmak$l$gis) %erubahan gaya hidup) dengan

melakukan pengaturan p$la makan yang dikenal sebagai terapi gi@i

medis dan meningkatkan akti;itas jasmani berupa$lah raga ringan8159*

%eren7anaan makanan pada penderita diabetes melitus juga

merupakan peng$batan utama pada penatalaksanaan diabetes melitus*

%eren7anaan makanan yang memenuhi standar untuk diabetes

umumnya berdasarkan dua hal) yaituM a9* Tinggi karb$hidrat) rendah

lemak) tinggi serat) atau b9* Tinggi karb$hidrat) tinggi asam lemak

tidak jenuh berikatan tunggal* dukasi kepada keluarga juga sangat

berpengaruh akan keadaan pasien* %eran keluarga sendiri adalah

mengk$ntr$l asupan makanan) $bat3$bat gula yang dik$nsumsi setiap

hari serta men7egah semaksimal mungkin agar penderita tidak

mengalami luka yang dapat memi7u timbulnya infeksi89

*


23/38

b9 Terapi farmak$l$gis

Terapi farmak$l$gis ini pada prinsipnya diberikan jika

penerapan terapi n$n farmak$l$gis yang telah dilakukan tidak dapat

mengendalikan kadar gluk$sa darah sebagaimana yang diharapkan*

Terapi farmak$l$gis yang diberikan adalah pemberian $bat anti

diabetes $ral dan injeksi insulin* Terdapat enam g$l$ngan $bat anti

diabetes $ral yaitu8159:

19 G$l$ngan sulf$nilurea

29 Glinid

(9 Tia@$lidindi$n

9 %enghambat Gluk$sidase N

59 iguanid

09 Obat3$bat k$mbinasi dari g$l$ngan3g$langan diatas

2;. PE/A/-A/A/ U1US D0A*ET01UM

%enanganan pada ulkus diabetikum dilakukan se7ara

k$mprehensif* %enanganan luka merupakan salah satu terapi yang

sangat penting dan dapat berpengaruh besar akan kesembuhan luka

dan pen7egahan infeksi lebih lanjut* %enanganan luka pada ulkus

diabetikum dapat melalui beberapa 7ara yaitu: menghilangkan atau

mengurangi tekanan beban 8$ffl$ading9) menjaga luka agar selalu

lembab 8m$ist9) penanganan infeksi) debridemen) re;askularisasi dan

skin graft*

a9 Debridemen

Tindakan debridemen merupakan salah satu terapi penting

pada kasus ulkus diabetika* Debridemen dapat didefinisikan

sebagai upaya pembersihkan benda asing dan jaringan nekr$tik

pada luka* uka tidak akan sembuh apabila masih didapatkanjaringan nekr$tik) debris) 7alus) fistula atau r$ngga yang

memungkinkan kuman berkembang89* !etelah dilakukan

debridemen luka harus diirigasi dengan larutan garam fisi$l$gis

atau pembersih lain dan dilakukan dressing 8k$mpres9* Tujuan

dilakukan debridemen bedah adalah859:

#enge;akuasi bakteri k$ntaminasi


24/38

#engangkat jaringan nekr$tik sehingga dapat memper7epat

penyembuhan

#enghilangkan jaringan kalus

#engurangi risik$ infeksi l$kal

#engurangi beban tekanan 8$ff l$ading9

Ada beberapa pilihan dalam tindakan debridemen) yaitu

debridemen mekanik) en@imatik) aut$litik) bi$l$gik* Debridemen

mekanik dilakukan menggunakan irigasi luka 7airan fisi$l$fis)

ultras$ni7 laser) dan sebagainya) dalam rangka untuk

membersihkan jaringan nekr$tik* Debridemen se7ara en@imatik

dilakukan dengan pemberian en@im eks$gen se7ara t$pikal pada

permukaan lesi* n@im tersebut akan menghan7urkan residu residu

pr$tein809* Debridemen aut$litik terjadi se7ara alami apabila

sese$rang terkena luka* %r$ses ini melibatkan makr$fag dan en@im

pr$te$litik end$gen yang se7ara alami akan melisiskan jaringan

nekr$tik* !e7ara sintetis preparat hidr$gel dan hydr$7$ll$id dapat

men7iptakan k$ndisi lingkungan yang $ptimal bagi fag$sit tubuh

dan bertindak sebagai agent yang melisiskan jaringan nekr$tik

serta mema7u pr$ses granulasi* #enghilangkan atau mengurangi

tekanan beban 8$ffl$ading9809*

b9 %era-atan uka

%era-atan luka m$dern menekankan met$de moist &ound

%ealing atau menjaga agar luka dalam keadaan lembab85)09*

ingkungan luka yg seimbang kelembabannya memfasilitasi

pertumbuhan sel dan pr$liferasi k$lagen didalam matrik n$nselular yg sehat* uka akan menjadi 7epat sembuh apabila eksudat

dapat dik$ntr$l) menjaga agar luka dalam keadaan lembab) luka

tidak lengket dengan bahan k$mpres) terhindar dari infeksi dan

permeabel terhadap gas*Tindakan dressing merupakan salah satu

k$mp$nen penting dalam memper7epat penyembuhan lesi* %rinsip

dressing adalah bagaimana men7iptakan suasana dalam keadaan

lembab sehingga dapat meminimalisasi trauma dan risik$ $perasi*


25/38

Ada beberapa fakt$r yang harus dipertimbangkan dalam memilih

dressing yang akan digunakan) yaitu tipe ulkus) ada atau tidaknya

eksudat) ada tidaknya infeksi) k$ndisi kulit sekitar dan biaya* Ada

beberapa jenis dressing yang sering dipakai dalam pera-atan luka)

seperti: hydr$7$ll$id) hydr$gel) 7al7ium alginate) f$am) k$mpres

anti mikr$ba859*

79 %engendalian Infeksi

%emberian antibit$ka didasarkan pada hasil kultur kuman* %ada

infeksi berat pemberian antibit$ika diberikan selama 2 minggu atau

lebih* %ada beberapa penelitian menyebutkan bah-a bakteri yang

d$minan pada infeksi ulkus diabetik diantaranya adalah s.aureus

kemudian diikuti dengan streotococcus' stap%ylococcus oagulase

negati+e' ,nterococcus' corynebacterium danpseudomonas* %ada

ulkus diabetika ringan atau sedang antibi$tika yang diberikan di

f$kuskan pada pat$gen gram p$sitif* %ada ulkus terinfeksi yang

berat kuman lebih bersifat p$limikr$bial 8men7akup bakteri gram

p$sitif berbentuk 7$77us) gram negatif berbentuk batang) dan

bakteri anaer$b9 antibi$tika harus bersifat br$adspektrum)

diberikan se7ara injeksi*

d !in $ra*t

Gambar BII* !in gra*t81>9

!uatu tindakan penutupan luka dimana kulit dipindahkan dari

l$kasi d$n$r dan ditransfer ke l$kasi resipien* Terdapat dua ma7am

skin graft yaitu *ull t%icness dan split t%icness. !kin graft


26/38

merupakan salah satu 7ara rek$nstruksi dari defek kulit) yang

diakibatkan $leh berbagai hal* Tujuan skin graft digunakan pada

rek$nstruksi setelah $perasi pengangkatan keganasan kulit)

memper7epat penyembuhan luka) men7egah k$ntraktur) mengurangi

lamanya pera-atan) memperbaiki defek yang terjadi akibat eksisi

tum$r kulit) menutup daerah kulit yang terkelupas dan menutup luka

dimana kulit sekitarnya tidak 7ukup menutupinya 8129* !elain itu skin

graft juga digunakan untuk menutup ulkus kulit yang kr$nik dan sulit

sembuh* Terdapat ( fase dari skin graft yaitu: imbibition'

inosculation' dan re+asculari-ation. %ada fase imbibition terjadi

pr$ses abs$rpsi nutrient ke dalam graft yang nantinya akan menjadi

sumber nutrisi pada graft selam 23> jam pertama* ,ase kedua yaitu

inosculationyang merupakan pr$ses dimana pembuluh darah d$n$r

dan resipien saling berhubungan* !elama kedua fase ini) graft saling

menempel ke jaringan resipien dengan adanya dep$sisi fibr$sa pada

permukaannya* %ada fase ketiga yaitu re+asculari-ation terjadi

diferensiasi dari pembuluh darah pada arteri$la dan ;enula 829*

e9 Tindakan Amputasi

Tindakan amputasi dilakukan bila dijumpai adanya gas

gangren) jaringan terinfeksi) untuk menghentikan perluasan infeksi)

mengangkat bagian kaki yang mengalami ulkus berulang* 6$mplikasi

berat dari infeksi kaki pada pasien D# adalah fas7iitis nekr$tika dan

gas gangren* %ada keadaan demikian diperlukan tindakan bedah

emergensi berupa amputasi* Amputasi bertujuan untuk

menghilangkan k$ndisi pat$l$gis yang mengganggu fungsi) penyebabke7a7atan atau menghilangkan penyebab yang didapat8/9*

%enanganan ulkus diabetik dapat dilakukan dalam beberapa tingkatan

sesuai dengan pembagian menurut -anger) yaitu809:

a9 Tingkat ' :

%enanganan meliputi edukasi kepada pasien tentang alas kaki khusus

dan pelengkap alas kaki yang dianjurkan* !epatu atau sandal yang

dibuat se7ara khusus dapat mengurangi tekanan yang terjadi* ila pada


27/38

kaki terdapat tulang yang men$nj$l atau adanya def$rmitas) biasanya

tidak dapat hanya diatasi dengan pengguna3an alas kaki buatan

umumnya memerlukan tindakan pem$t$ngan tulang yang men$nj$l

8eostectomy9 atau dengan pembenahan def$rmitas*

b9 Tingkat I

#emerlukan debridemen jaringan nekr$tik atau jaringan yang

infeksius) pera-atan l$kal luka dan pengurangan beban*

79 Tingkat II :

#emerlukan debridemen) antibi$tik yang sesuai dengan hasil kultur)

pera-atan l$kal luka dan teknik pengurangan beban yang lebih berarti*

d9 Tingkat III :

#emerlukan debridemen jaringan yang sudah menjadi gangren)

amputasi sebagian) im$bilisasi yang lebih ketat) dan pemberian

antibi$tik parenteral yang sesuai dengan kultur*

e9 Tingkat IB :

%ada tahap ini biasanya memerlukan tindakan amputasi sebagian atau

amputasi seluruh kaki*

4;. E7AUAS0 U1US D0A*ET01UM

%rinsip dasar yang baik penge$laan terhadap ulkus diabetikum

adalah:

a9 ;aluasi keadaan klinis luka) dalamnya luka) gambaran radi$l$gi

8benda asing) $ste$mielitis) adanya gas subkutis9) l$kasi) bi$psy

;askularisasi 8n$n in;asi;e9*

%eng$batan ulkus sangat dipengaruhi $leh derajat dan dalamnya ulkus*

+ati3hati apabila menjumpai ulkus yang nampaknya ke7il dan dangkalkarena kadang3kadang hal tersebut hanya merupakan pun7ak dari

gunung es dan pada pemeriksaan yang seksama penetrasi itu mungkin

men7apai jaringan yang lebih dalam*

b9 %engel$laan terhadap neur$pati diabeti7

%ada dasarnya pengel$laan neur$pati diabeti7 dilakukan dengan

meng$ntr$l gula darah dan pemberian $bat3$batan kausal dan

simpt$matik* %eng$ntr$lan gula darah se7ara terus menerus dan


28/38

peng$batan D# yang intensif akan menghambat pr$gresitifitas

neur$pati sebesar 0'


29/38

%ada ulkus diabetika ringanEsedang antibi$tika yang diberikan

dif$kuskan pada path$gen gram p$sitif* %ada ulkus terinfeksi berat

lebih bersifat p$limikr$bial* Antibi$tika harus bersifat broadspectrum

dan diberikan se7ara injeksi*

g9 %erbaikan sirkulasi

%enderita D# mempunyai ke7enderungan untuk lebih mudah

mengalami k$agulasi dibandingkan yang bukan D# akibat adanya

gangguan ;isk$sitas pada plasma) def$rmibilitas eritr$sit) agregasi

tr$mb$sit serta adanya peningkatan tr$gen dan fakt$r illbrand* Obat3

$bat yang mempunyai efek re$l$gik ben7y7lame) pent$Lyfilin dapat

memperbaiki eritr$sit disamping mengurangi agregasi eritr$sit pada

tr$mb$sit*

h9 .$n -eight bearing

Tindakan ini diperlukan karena umumnya kaki penderita tidak peka

lagi terhadap rasa nyeri) sehingga apabila dipakai berjalan maka akan

menyebabkan luka bertambah besar dan dalam) 7ara terbaik untuk

men7apainya dengan mempergunakan gips*

i9 .utrisi

,akt$r nutrisi merupakan salah satu fakt$r yang berperan dalam

penyembuhan luka* Adanya anemia dan hip$albuminemia akan sangat

berpengaruh terhadap pr$ses penyembuhan* %erlu dilakukan m$nit$r

kadar +b dan albumin darah minimal satu minggu sekali* esi) ;itamin

12) asam f$lat membantu sel darah memba-a $ksigen ke jaringan*

esi juga merupakan suatu k$fakt$r dalam sintesis k$lagen sedangkan

;itamin dan @in7 penting untuk perbaikan jaringan* in7 juga

berperan dalam resp$n imun*

9;. Pen&ulit Ulkus Diabetikum

Infeksi merupakan an7aman utama amputasi pada penderita ulkus

diabetikum* Infeksi superfi7ial di kulit apabila tidak segera ditangani

dapat menembus jaringan di ba-ah kulit) seperti tend$n) sendi) dan

tulang atau bahkan menjadi infeksi sistemik* %ada ulkus kaki terinfeksi

dan kaki diabeti7 terinfeksi 8tanpa ulkus9 harus dilakukan kultur dan

sensitifitas kuman* +ampir 2E( pasien dengan ulkus kaki diabteik

memberikan k$mplikasi $ste$mielitis* Oste$mielitis yang tidak

terdeteksi akan mempersulit penyembuhan ulkus* Gulah darah pasien


30/38


31/38

sampai dengan Desember 2'12* !ampel yang diambil berdasarkan t$tal

sampel minimal yaitu apabila sampel berjumlah besar lebih dari 1'' dapat

diambil 2'< dari t$tal sampel sehingga didapatkan jumlah sampel minimal

sebanyak 1'5 $rang8109* %engambilan sampel menggunakan teknik a7ak

bertingkat atau strati*ied random sampling81=9* !ampel yang diambil setiap

tahunnya adalah jumlah pasien pada tahun tersebut dibagi t$tal sampel

dikalikan jumlah sampel minimal*

*A* 9

%AS0 DA/ PEM*A%ASA/

A. %asil

#. Jumla, Total 1asus Ulkus Diabetikum

!ampel penelitian ini berasal dari %asien "lkus Diabetikum di

R!"D %r$f* Dr* #arg$n$ !$ekardj$ %ur-$kert$ &anuari 2''> 3 Desember

2'12* %enelitian dilakukan selama > hari* %enelitian dimulai pada tanggal

= #ei 2'1( sampai dengan 1> #ei 2'1(* &umlah yang diambil dari %asien

"lkus Diabetikum di R!"D %r$f* Dr* #arg$n$ !$ekardj$ %ur-$kert$

adalah 1(' sampel* &umlah pasien yang dieksklusi sebanyak 1' sampel) 0

sampel karena data rekam mediknya tidak ditemukan dan sampel lainnya

karena bukan merupakan pasien ulkus diabetikum)sehingga diper$leh 12'

sampel penelitian*


32/38

Dari data rekam medis didapatkan jumlah t$tal kasus %asien "lkus

Diabetikum di R!"D %r$f* Dr* #arg$n$ !$ekardj$ %ur-$kert$ peri$de

&anuari 2''> sampai Desember 2'12 seperti pada tabel *1 berikut

Tabel 9.#. Jumla, Total 1asus %asien "lkus Diabetikum di R!"D %r$f* Dr*

#arg$n$ !$ekardj$ %ur-$kert$Januari 2!"Desember 2#2

Tahun 2''> 2''/ 2'1' 2'11 2'12 T$tal

&umlah

6asus

55 >2 12= >/ 0 (//

Tabel 9.2. Jumla, sam)el )enelitian 1asus %asien "lkus Diabetikum di

R!"D %r$f* Dr* #arg$n$ !$ekardj$ %ur-$kert$Januari 2!"Desember 2#2

Tahun 2''> 2''/ 2'1' 2'11 2'12 T$tal

&umlah

6asus

20 (1 22 22 1/ 12'

Dari tabel di atas diketahui bah-a jumlah t$tal pasien ulkus

diabetikum sebanyak (// pa sien dan yang terbanyak adalah pada tahun

2'1'* !edangkan jumlah penderita terke7il adalah pada tahun 2'12*

2. 1arakteristik Sam)el *erdasarkan Jenis 1elamin

Tabel 9.4. 1arakteristik Sam)el *erdasarkan 7ariabel Jenis 1elamin

&enis

kelaminETahun

2''> 2''/ 2'1' 2'11 2'12 T$tal

aki aki 10

01*5*5

25*> terdapat 20 sampel terdiagn$sis ulkus diabetikum dimana

5(*>< pasien menjalani debridemen) sebanyak (>)5 < menjalani

amputasi) sebanyak (*>5< dilakukansin gra*tdan (*>5< diterapi se7ara


37/38

k$nser;atif* Tahun 2''/ terdapat (1 pasien terdiagn$sis ulkus diabetikum

dimana 51*0< pasien menjalani debridemen) 25*> < amputasi) (*22< diterapi se7ara k$nser;atif* Tahun 2'1'

terdapat 22 pasien terdiagn$sis ulkus diabetikum dimana 5'< pasien

menjalani debridemen) 1(*0 < amputasi) '< dilakukan sin gra*t dan

(0*< diterapi se7ara k$nser;atif* Tahun 2'11 terdapat 22 pasien

terdiagn$sis ulkus diabetikum dimana 22*=< pasien menjalani

debridemen) *5 < amputasi) *5< dilakukan sin gra*t dan 0>*22*html

12* http:EE---*s7ribd*7$mEd$7E2>/'(21E6$nsep3Dasar3"lkus3Diabetes3

#elitus313Definisi*

1(* aspadi) !* 2''0*)uu Aar "lmu Peyait Dalam ed. "V* &akarta*
http://www.scribd.com/doc/28490321/Konsep-Dasar-Ulkus-Diabetes-Melitus-1-Definisihttp://www.scribd.com/doc/28490321/Konsep-Dasar-Ulkus-Diabetes-Melitus-1-Definisihttp://www.scribd.com/doc/28490321/Konsep-Dasar-Ulkus-Diabetes-Melitus-1-Definisihttp://www.scribd.com/doc/28490321/Konsep-Dasar-Ulkus-Diabetes-Melitus-1-Definisi


38/38

1* hite * 2''=* Intermittent 7laudi7ati$n* #e& ,ngl / Med* B$l (50:1213

5'*

15* http:EEemedi7ine*meds7ape*7$mEarti7leE1/'1153treatment

10* !astr$asm$r$) !udigd$* 2''>*Dasar3Dasar Metodologi ,disi e 4* &akarta

: !agung !et$*1=* Arikunt$) !* 2''0*Prosedur Penelitian* &akarta: Rineka ipta*

1>* http:EEhealth*allrefer*7$mEpi7tures3imagesEskin3graft*html

1/* http:EE---*bedahugm*netEbedahEbedah3th$rak3dan3kardi$;askulerE
http://emedicine.medscape.com/article/190115-treatmenthttp://health.allrefer.com/pictures-images/skin-graft.htmlhttp://www.bedahugm.net/bedah/bedah-thorak-dan-kardiovaskuler/http://emedicine.medscape.com/article/190115-treatmenthttp://health.allrefer.com/pictures-images/skin-graft.htmlhttp://www.bedahugm.net/bedah/bedah-thorak-dan-kardiovaskuler/

173813105-referat-ulkus-dm.doc

Documents